View
47
Download
9
Category
Preview:
Citation preview
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
WOC DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA AF
(ATRIUM FIBRILASI)
DI RUANG ICCU RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
OLEH KELOMPOK 1 :
1. AGUNG DEKDIONO
2. RIO HAFID
3. DEFI SINTA TWINANSIH
4. EVA OKVITASARI
5. WAWAN EKO
6. ERNA SUSILOWATI
7. DANI EKO SETIAWAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG
2015
LEMBAR PENGESAHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
WOC DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA AF
(ATRIUM FIBRILASI)
DI RUANG ICCU RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
CE RUMAH SAKIT CE PENDIDIKAN
(………………………………………………) (………………………………………………)
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN KASUS ATRIUM FIBRILASI
DI RUANG CEMPAKA RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG
Pengkajian dilakukan = 10 Agustus 2015 Jam = 07.30 WIB
Tanggal masuk = 06 Agustus 2015 Reg = 676312
Ruang/kelas = ICCU
No Kamar = 05
Diagnosa = Fibrilasi Atrial
1. Identitas
Nama = Ny. K Bahasa = Jawa
Umur = 62 th Pendidikan = SMP
Jenis Kelamin = Perempuan Pekerjaan = IRT
Agama = Islam Alamat = Bago,Ngantru,
Tulungagung
Suku/Bangsa = Jawa/Indonesia Ditanggung oleh = Sendiri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama/Alasan masuk rumah sakit
1) Alasan masuk rumah sakit
Px mengatakan nafas terasa sesak dan badan lemas
2) Keluhan utama :
Sesak nafasb. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
Px mengatakan selama 2 hari nafas terasa sesak tidak kunjung sembuh kemudian
oleh keluarga pasien dibawa ke UGD RSUD dr. ISKAK Tulungagung pada tanggal 6 Agustus
2015 jam 17.30. Setelah dilakukan tindakan kepetawatan px di pindah ke ruang ICCU untuk
mendapatkan perawatan intensif
c. Riwayat penyakit/kesehatan lalu
Hipertensi, DM, Jantung
d. Riwayat kesehatan keluarga
Hipertensi, DM, Jantung
3. Pola aktivitas sehari-hari
Sebelum di RS Di RS
a. Pola tidur/istirahat
- Waktu tidur
- Waktu bangun
- Masalah tidur
- Mempermudah tidur
- Mempermudah bangun
21.30
04.00
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
21.00
04.30
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
b. Pola eliminasi
1. Pola BAB
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Frekuensi
- Kesulitan BAB
- Upaya mengatasi
2. BAK
- Spontan/ Alat Bantu
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Frekuensi
- Jumlah
- Kesulitan BAK
- Upaya mengatasi
Kuning
Khas
Lembek
1x/hari
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
Spontan
Kuning
Khas
Cair
5-6x/hari
Tidak terkaji
Tidak ada
Tidak ada
Kuning
Khas
Lembek
2x selama di RS
Tidak ad
Tidak ada
Kateter
Kuning
Khas
Cair
Sewaktu-waktu
± 2000 cc/hari
Tidak ada
Tidak ada
c. Pola Makan dan Minum
1. Makanan
- Oral/ NGT
- Frekuensi
- Jenis
- Diit
- Pantangan
- Alergi
- Masalah makan
- Cara mengatasi
Oral
3x / hari
Nasi, lauk, sayur
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Oral
3x / hari
Bubur, lauk, sayur
DM b2 1900
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
2. Minuman
- Oral/ NGT
- Frekuensi
- Jenis
- Diit
- Pantangan
- Masalah minum & cara
mengatasi
Oral
4-5x/hari
Air putih/teh
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Oral
Sewaktu-waktu
Air putih
Ada
Minuman terlalu
manis
Tidak ada
d. Kebersihan diri
- Mandi
- Keramas
- Oral hygiene
- Pemeliharaan kuku
- Ganti pakaian
2x / hari
3x / minggu
2x / hari
1x / minggu
2x / hari
Hanya di lap
4 hari tidak keramas
Hanya berkumur
Tidak dilakukan
1x / hari
e. Pola kegiatan/aktivitas
- Merokok
- Jamu
- Alcohol
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
4. Data Psikososial
a. Pola komunikasi
Pasien bisa berkomunikasi dengan baik dan jelas
b. Rekreasi
Hobby: Nonton tv
c. Orang terdekat Px
Anak Pasien yaitu Ny.An.
d. Dampak dirawat di rumah sakit
Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa dan jauh dari keluarga dan bedrest
e. Interaksi social
Pasien hanya berinteraksi dengan anaknya dan orang yang menjenguknya
f.
Keluarga yang bisa dihubungi
Anak Pasien yaitu Ny. An
5. Data Konsep Diri
a. Gambaran diri = Pasien tampak berbaring ditempat tidur, terlihat lemah, aktivitas minimal..
b. Harga diri = Pasien dalam keadaan lemah dan bisa menerima penyakitnya.
c. Identitas diri = Pasien bernama Ny. Kasiyatun umur 62 tahun
d. Ideal diri = Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, dan bisa kembali
kerumah
e. Peran = Pasien adalah nenek dari 3 cucu
6. Data Spiritual
a. Ketaatan beribadah = Pasien selalu berdoa
b. Keyakinan terhadap sehat/sakit = Pasien yakin sakitnya adalah cobaan tuhan
c. Keyakinan terhadap penyembuhan = Pasien yakin akan sembuh
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum/kesan umum
Pasien tirah baring, k/u lemah, kesadaran composmetis.
b. Tanda-tanda vital
TD = 120/70 mmHg R = 26x/menit
Suhu = 36 oC TB = 160 cm
Nadi = 80x/menit dgn TPM BB = 60 kg
c. Pemeriksaan kepala/leher
1) Kepala dan rambut
o Bentuk kepala = simetris
Ubun-ubun = datar
Kulit kepala = sedikit kotor
o Rambut
Penyebaran = rata, ketombe (+), tidak mudah dicabut
Bau = tidak enak
Warna = putih beruban
o Wajah
Warna kulit = pucat
Struktur wajah = simetris
2) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan = lengkap dan simetris
Kelopak mata = tidak anemis
Konjungtiva dan sclera = tidak pucat dan sclera putih
Kornea dan iris = tidak terdapat kekeruhan
Pupil = isokor
Ketajaman penglihatan = baik
Tekanan bola mata = tidak ada nyeri tekan
3) Hidung
Tulang hidung dan septumnasi = simetris
Lubang hidung = tidak ada polib dan bersih
4) Telinga
Bentuk telinga = simetris
Ukuran = normal
Kelengkapan = lengkap
Lubang telinga = bersih tidak ada serumen yang mengeras
Ketajaman pendengaran = baik, dibuktikan pasien dapat menjawabspontan.
d. Mulut dan faring
Keadaan bibir = kering
Keadaan gusi ldan gigi = tidak ada tanda infeksi dan terdapat caries
Keadaan lidah = sedikit kotor (sisa makanan)
Oropharing = normal
e. Leher
Posisi trachea = simetris berada di tengah
Tiroid = tidak ada pembesaran
Suara = tidak ada perubahan suara
Kelenjar lymphe = tidak ada pembesaran
Vena jugularis = tidak ada distensi
Denyut nadi carotis = teraba
f. Pemeriksaan payudara dan kulit
Ukuran dan bentuk payudara = normal dan simetris
Warna payudara dan aerola = sawo matang
Kelainan payudara dan putting = tidak ada
Axila dan clavicula = tidak ada kelainan
g. Pemeriksaan thorax/dada
- Inspeksi thorax = bentuk simetris, normal
- Pernapasan = normal
Frequensi = 20x / menit
Irama = teratur
Tanda kesulitan nafas = tidak ada
- Pemeriksan paru
Palpasi getaran suara = simetris kiri dan kanan
Perkusi = sonor kanan dan kiri, tidak ada pembesaran paru
- Auskultasi Paru
Suara nafas = vesikuler
Suara ucapan = normal
Suara tambahan = ronkhi (-), whhezing (-)
- Pemeriksaan Jantung
Pulsasi = tidak tampak, teraba pada apek
Ictus cordis = tidak terlihat, teraba pada ics 5 midclaviculasinestra
Batas jantung =
Batas kanan = pada sternalis kanan
Batas kiri = 2 cm garis midclavicula sinistra
ICS VI
Bising/murmur = tidak ada
Frek denyut jantung = 80x / menit dgn TPM
- Auskultasi
BJ I = lup
BJ II = dup
BJ Tambahan = tidak ada
h. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
Bentuk abdomen = simetris
Benjolan/masa = tidak ada
Bayangan p. darah = tidak ada
- Auskultasi
Peristaltic usus = 9-10x / menit
BJA = tidak ada
- Palpasi
Tanda nyeri tekan = nyeri tekan perut bagian bawah
Benjolan/masa = tidak ada benjolan
Tansa asites = tidak ada asites
Hepar = tidak ada pembesaran
Lien = tidak ada pembesaran
Titik Mc. Burney = tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
Suara abdomen = timpani
Pem. Abdomen = tidak ada pembesaran
i. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitar
- Genetali
Kelainan internal = hasil USG: Ginjal kanan :nefrosis (-), batu (-), massa (-)
Ginjal kiri : nefrosis (-), batu (-), massa (-)Buli : batu (-), massa (-), penebalan prostat,Prostat pembesaran Grade I
Kelainan eksternal = suprapubik teraba lembek (residu urin)
- Anus
Lubang anus = normal tidak ada kelainan
Kelainan = tidak ada
j. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Kesimetrisan otot = simetris
Pemeriksaan odem = tidak ada odema
Kekuatan otot = 5 5
5 5
Kelainan ekstremitas dan kuku = kuku pucat
k. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran = composmetis
Tanda rangsang otak = normal
Syaraf otak = tidak ada gangguan
Fungsi motoric = normal
Fungsi sensorik = normal
Reflek fisiologi = reflek patella +
Reflek patologis = negatif
l. Pemeriksaan Status Mental
Kondisi emosi = stabil
Orientasi = baik
Proses berpikir = baik
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan faal hemostasi 10 Agustus 2015
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai – normal
PT 9,8 10-14
PT % 104,6 70%-130%
INR 0,89 1,0-1,5
APTT 19,5 22-30
b. Pemeriksaan urine
Item Name Result Reference Unit
Red blood cell 19135* 0-3 / HPF
White blood cell 156* 0-5 / HPF
Squamous ephitelia 0 0-82 / LPF
Crystal 0 0-28 / uL
Bacteria 109* 0-7 / uL
Budding Yeast 0 0-1 / LPF
Hyaline cast 0 0-1 / LPF
Ion – squamous 0 0-1 / LPF
Mucs 0 0-18/LPF
Perm 0 0-28/uL
WBC Clum 0 0-6/uL
Unclassified Cast 0 0-2/uL
Lev WBC 3+
Ket Ketone 1+
Nit Nitrite Pos
UBG Urobilinogen Normal
Bil Bilirobin Neg
BLD ocoolt blood 3+
c. Pemeriksaan DL 10 Agustus 2015
parameter hasil satuan Nilai
rujukan
parameter hasil satuan Nilai
rujukan
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
10.4
3.57
32.4
90.8
29.1
32.1
g/dl
10^6/ul
%
fL
pg
g/dl
11.0-16.5
3.8-6.0
35.0-50.0
81.0-99.0
27.0-31.0
33.0-37.0
LYMPH%
MONO%
EO#
BASO#
NEUT#
LIMPH#
18.7
7.4
0.29
0.04
8.68
2.28
%
%
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
0-00-.8
0-0.2
1.5-7.0
1.0-3.7
0.16-1.0
RDW-SD
RDW-CV
NRBC %
NRBC#
WBC
EO%
BASO%
NEUT%
40.7
12.4
0.0
0.00
12.20
2.4
0.3
71.2
fL
%
%
10^3/ul
10^3/ul
%
%
%
35.0-47.0
11.5-14.5
4.0-10.0
0-7.0
0-1.0
40.0-74.0
19.0-48.0
3.0-9.0
MONO#
IG%
IG#
PLT
PDW
MPV
RLCR
PCT
0.99
0.3
0.0
292
10.4
9.9
23.4
0.290
10^3/ul
%
10^3/ul
10^3/ul
fL
fL
%
%
150-450
9.0-13.0
7.2-11.1
15.0-25
0.150-
0.400
0.2-2.0
d. Pemeriksaan Serum 10 Agustus 2015
Jenis pemeriksaan hasil satuan Normal range flag metode
BUN
Creatinin
Natrium
Kalium
Clorida
Calcium
10.4
0.66
138
3.66
100.2
9.4
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mg/dl
6-20
0.67-1.5
135-145
3.5-5.5
96-106
8.6-10.2
L
Kinetic
Enzy col
ISE indirek
ISE indirek
ISE indirek
O-CPC
e. Pemeriksaan lain
1) USG
2) Obs. TTV
f. Penatalaksanaan dan terapi
- Cardael 5 mg 0-0-1
- Spirola 25 mg 1-0-0
- Alprazolam 0,5 mg
- Laxadin 0-0-1
- Car Q 3x100 mg
- Glolobay 50 mg 0-0-1
- ASA 80 mg 1x1
- CPG 75 mg 1x1
- Atorvastatin 40 mg 0-0-1
- Furosemid 40 mg-0-0
1. Infus
- Nacl 500 ml = 20 tpm
ANALISA DATA
No Kelompok Data Pohon Masalah Masalah
1 Ds = Pasien mengatakan
nafas masih terasa sesak
Do =
- K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 4-5-6
- Terpasang infus pada
tangan sebelah kiri
- Terpasang nasal kanul 4
lpm
- Aritmia
- Dispnea
- Perubahan EKG
- TTV :
Atrium fibrilasi slow
Aliran darah jantung menurun
metabolisme terganggu
sesak nafas
penurunan curah jantung
Penurunan
curah jantunh
- TD : 109/67 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 84 x / menit
- RR : 26 x / menit
2 Ds = Pasien mengatakan
tidak boleh banyak bergerak
Do =
- K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- Terpasang TPM
pada kaki sebelah kanan
- TTV:
- TD : : 109/67 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 84 x / menit
kelainan katup atrium
resistensi atrium dextra
vol. Atrium meningkat
pengosongan atrium inadekuat
atrium fibrilasi
dipasang TPM
pembataan gerak
hambatan mobilitas fisik
Hambatan
mobilitas
fisik
3. DS : Pasien mengatakan
badan lemas
DO :
- K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- Px bedrest
- Px berbicara dg pelan
- Px terpasang led
- TTV
- TD : : 109/67 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 84 x / menit
Suplai darah jaringan menurun
Metabolisme anaerob
Asidosi metabolik
Penimbunan asam laktat dan ATP menurun
fatique
intoleransi aktifitas
intoleransi
aktifitas
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl Diagnosa Keperawatan TTD
1 10/08/2015 Penurunan curah jantung b/d sesak nafas ditandai
dengan
Ds = Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak
Do =
- K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 4-5-6
- Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
- Terpasang nasal kanul 4lpm
- Aritmia
- Dispnea
- Perubahan EKG
- TTV :
- TD : 109/67mmHg
- S : 36,50 C
-N : 84 x / menit
-RR : 26 x / menit
2
3.
10/10/2015
10/10/2015
Hambatan mobilisasi fisik b/d pembatasan gerak ditandai dengan
Ds = Pasien mengatakan tidak boleh banyak
bergerak
Do =
- K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- Terpasang TPM pada kaki sebelah kanan
- TTV:
- TD : : 109/67 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 84x / menit
Intoleransi aktivitas b/d fatique ditandai dengan
DS : px mengatakan badan lemas
- DO : K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- Px bedrest
- Px berbicara dg pelan
- Px terpasang led
- TTV
- TD : : 109/67 mmHg
- S : 36,50 C
-N : 84 x / menit
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Rencana tindakan Rasional
1 Penurunan curah jantung
b/d sesak nafas
Ds = Pasien mengatakan
nafas masih terasa sesak
Do =
- K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 4-5-6
- Terpasang infus pada
tangan sebelah kiri
- Terpasang nasal kanul
japen :
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1 x 24
jam sesak
berkurang
japan :
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 2 x 24
- TTV normal
- k/u baik
- nafas normal
- pola nafas
efektif
- O2 terpenuhi
1. BHSP
2. Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
3. Monitor balance cairan seperti I/O dan BB
4. Monitor gangguan irama jantung
5. Beri posisi yang nyaman
1. Membina hubungan saling percaya antara px dan perawat
2. Mengetahui perubahan status pasien
3. Mengetahui perfusi ginjal
4. Mengetahui dekompensasi jantung
5. Memberikan posisi yang nyaman
4lpm
- Aritmia
- Dispnea
- Perubahan curah jantung
- TTV :
- TD : 109/67 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 84x / menit
- RR : 26 x / menit
jam sesak hilang
2 Hambatan mobilisasi fisik
b/d pembatasan gerak
Ds = Pasien mengatakan
tidak boleh banyak bergerak
Do =
- K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- Terpasang TPM
pada kaki sebelah kanan
- TTV:
- TD : : 109/67 mmHg
japen :
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1 x 24
jam px dapat
beraktivitas dg
sedikit bantuan
japan :
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 2x24
- k/u baik
- aktivitas
tanpa bantuan
- ttv normal
- tpm dilepas
1. BHSP
2. Monitoring ttv
3. Kaji kemampuan px dalam mobilisasi
4. Latih px dalam pemenuhan ADL scr mandiri sesuai kemampusan
5. Kolaborasi dg fisioterapi
6. Kaji kekuatan otot px
1. Membina hubungan saling percaya antara px dan perawat
2. Mengetahui perkembangan px
3. Mengetahui kemampuan px dalam beraktivitas
4. Membantu px dalam melakukan aktivita secaraq mandiri
5. Mempercepat penyembuhan
6. Mengetahui kekuatan otot px
- S : 36,50 C
- N : 84x / menit
jam px dapat
beraktivitas dg
tanpa bantuan
3 DS : px mengatakan badan
lemas
- DO : K/U : lemah
- Kesadaran : CM
- Px bedrest
- Px berbicara dg pelan
- Px terpasang led
- TTV
- TD : : 109/ 67 mmHg
- S : 36,50 C
N : 84 x / menit
japen :
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1 x 24
jam lemas
berkurang
japan :
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 2 x 24
jam px tidak lemas
lagi
- k/u baik
- aktivitas
tanpa bantuan
- TTV normal
- TPM dilepas
1. BHSP
2. Bantu px dalam mengidentifikasi aktivitas yang bisa dilakukan
3. Beri motivasi px untuk melakukan aktivitas
4. Bantu px membuat jadwal latihan diwaktu luang
5. Beri pemenuhan nutrisi yang cukup
1. Membina hubungan saling percaya antara px dan perawat
2. Mengetahui perkembangan aktivitas px
3. Meningkatkan motivasi px
4. Membantu meningkatkan aktivitas px
5. Pemenuhan energi terprnuhi
TINDAKAN KEPERAWATAN
No Dx Tanggal /Jam Implementasi TTD
I 10 -08-2015
08.00 - Menyapa px , menanyakan keluhan px
- Mencatat tanda dan gejala penurunan curah
jantung
- Memonitor balance cairan
- Memonitor gangguan irama jantung
- Memberi posisi yang nyaman : semi fowler
II 10 -08-2015
08.00 - Menyapa px , menanyakan keluhan px
- Memonitoring ttv
- TD : 109/67 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 84 x / menit
- RR : 26 x / menit
- Mengkaji kemampuan px dalam bermobilisasi
- Melatih px dalam pemenuhan ADL secara mandiri
sesuai dengan kemampuan
- Kolaborasi dengan fisioterapi
- Mengkaji kekuatan otot px
III 10 -10-2015
08.00 - Membina hubungan saling percaya antara px dan
perawat
- Mengetahui perkembangan aktivitas px
- Memberi motivasi px untuk melakukan aktivitas
- Membantu px untuk membuat jadwal latihan
dalam waktu luang
- Memberi pemenuhan nutrisi yang cukup
CATATAN PERKEMBANGAN
No
DXJam Evaluasi TTD
I 13.30 S = Pasien mengatakan sesak berkurangO=
K/U :cukup
Kesadaran : CM
GCS : 4-5-6
Terpasang nasal kanul 3lpm
Terpasang infus di tangan kiri\ TTV : TD : 88/54 mmHg
N : 78x /menitRR : 26x /menit
A = penurunan curah jantung belum teratasiP = intervensi 1-5 dilanjutkan
II 13.30 S = Pasien mengatakan boleh miring kanan dan miring
kiri
Do =
K/U :cukup
Kesadaran : CM
Sudah tidak terpasang TPM
TTV : TD : 88/54 mmHgN : 78x /menitRR : 26x /menit
A : hambatan mobilitas fisik belum teratasiP : intervensi 1-6 dilanjutkan
III 13.30 S = Pasien mengatakan badanya lemas
K/U : lemas
Kesadaran : CM
Px bedrest
Px berbicara dengan pelan
Terpasang led
TTV : TD : 88/54 mmHgN : 78x /menitRR : 26x /menit
A = intoleransi aktivitas belum teratasi
P = Rencana tindakan dilanjutkan
Recommended