View
782
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
CIRURGIA I
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
Isabel Novais
2006 - 2007
TRAUMA Porquê?
A “guerra” do Século XXI
Os números da “Guerra do Trauma”! 3,2 milhões de morte por trauma 3000 mortes/dia 30000 feridos graves/dia Nos países em vias de desenvolvimento, as mortes em
acidentes de viação já são superiores às mortes por doenças infecciosas
Atinge principalmente a população jovem É a principal causa de morte antes dos 35 anos, nos
países industrializados Em 2020 será a segunda ou terceira causa de morte,
em todos os países
O que se tem feito: 1988:uma investigação do “Royal
College of Surgeons” chega à conclusão que 1/3 das mortes por trauma que ocorrem após a entrada no hospital, podem ser evitadas
Falha de diagnóstico Hipóxia Hemorragia continuada Atraso na indicação cirúrgica
TRAUMA
Mortalidade trimodal Minutos iniciais
Lesões neurológicas Lesões vasculares 40% evitáveis com programas de prevenção
Primeiras Horas Problemas respiratórios Problemas circulatórios Mortes maioritariamente evitáveis
Dias ou Semanas Sépsis ARDS
TRAUMA
O que se tem feito: Presença de médicos mais diferenciados
na recepção e tratamento inicial dos traumatizados graves
Cursos avançados de trauma
TRAUMA
O que falta!
ORGANIZAÇÃO
TRAUMA
Organização: Prevenção
Cinto de segurança Cadeiras para crianças Capacete nos motociclos Restrição de alcool Segurança dos veículos Educação / formação
Comunicações Equipamento Formação Articulação e hierarquização das estruturas e
serviços
TRAUMA
Tratamento pré-hospitalar Variável de país para país Variável dentro do mesmo país Falta de formação com uniformização de
procedimentos Falta de comunicação entre profissionais no
pré-hospitalar e hospitalar
TRAUMA
Admissão hospitalar Noite Profissionais júnior, menos experientes Falta de equipes de trauma organizadas
Atraso nos procedimentos Atraso nos diagnósticos Atraso no tratamento Diminuição da sobrevida
Conhecimento deficiente da patofisiologia do trauma Atraso no diagnóstico
TRAUMA
ORGANIZAÇÃO - Como se consegue? Cursos de trauma Uniformização de procedimentos Equipes de trauma Formação generalizada a todos os
médicos, enfermeiros e técnicos de saúde
TRAUMA
BIBLIOGRAFIA Trauma Resuscitation – The Team Approach
C. Gwinnutt e P. Driscoll
(Programa Europeu de Trauma) ATLS – Advanced Trauma Life Support for
Doctors Curso Avançado de Trauma
REANIMA
Equipe de trauma Grupo de pessoas, com a formação adequada
para lidar com indivíduos politraumatizados,que trabalham em conjunto
Organização Horizontal: cada membro da equipe tem tarefas específicas atribuídas, que se vão desenrolar simultâneamente
Imprescindível um “lider” de equipe Diminuição dos tempos de reanimação Melhoria da sobrevida Diminuição do “stress” nos procedimentos
iniciais
TRAUMA
FASE PRÉ-HOSPITALAR Assegurar a via aérea, controlar
hemorragias externas, imobilização do doente e transporte imediato para o hospital mais adequado
Avisar o hospital com antecedência da chegada do doente
Obter e transmitir informações relativas ao doente e circunstâncias do trauma
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
ADMISSÃO HOSPITALAR
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
3 Fases Avaliação primária e reanimação Avaliação secundária Tratamento definitivo
Regras Gerais No máximo, 6 elementos em contacto directo com o
doente Precauções universais em todos os doentes
Luvas Aventais Óculos/Viseiras
Todos os doentes devem ser assumidos com seropositivos
Mobilização de doentes 5 pessoas Protecção da coluna cervical Maca rigída
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO
Objectivo: identificar e tratar imediatamente qualquer condição que ameace a vida
Tarefas a cumprir: Assegurar a via aérea e o controle da coluna
cervical Assegurar a ventilação Assegurar a circulação Avaliar disfunção do SNC Exposição do traumatizado
A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Dysfunction of the CNS E: Exposure and Environment
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO
A: Assumir sempre que há lesão da coluna
cervical Não mobilizar a cabeça ou o pescoço 2 indivíduos:
1 imobiliza a coluna cervical 1 fala com o doente
A causa mais frequente de obstrução da via aérea é a língua Elevação do mento Protusão da mandíbula Guedel
Elevação do mento e luxação da mandíbula
A:
Tubos de Guedel
A:
A: Outras causas de obstrução da via
aérea: Vómito Debris
Aspiração da cavidade oral com aspirador rigído
SNG Se não houver reflexo faríngeo Não introduzir por via nasal se trauma facial
ou da base do crâneo
A: O2 a 100% - máscara de alto débito a 12/15
l/min Inspecção do pescoço
Tumefacções e feridas Enfisema subcutâneo Desvio da traqueia Distensão das veias cervicais Crepitação laríngea
Colocar colar cervical e imobilizador cervical Excepto em doentes que não se consegue imobilizar
Imobilização cervical
A:
B: 5 condições de risco imediato de vida
Pneumotoráx hipertensivo Tamponamento cardíaco Ferida torácica aberta Hemotoráx maciço “Volet costal” (Retalho costal móvel)
Avaliar: FR Esforço respiratório Inspecção do toráx bilateralmente
B: Pneumotoráx Hipertensivo:
“Abocath” 14 no 2º EIC, LMC Dreno torácico
Hemotoráx maciço (>1500 cc): Dreno torácico Rx toráx
Feridas torácicas abertas: Encerramento com penso de Ashermann Dreno torácico
Tamponamento cardíaco: Aspiração por punção percutânea sub-xifóide
PNEUMOTORÁX
B:
PNEUMOTORÁX
B:
PNEUMOTORÁX HIPERTENSIVO
B:
PNEUMOTORÁX HIPERTENSIVO
B:
HEMOTORÁX
B:
COLOCAÇÃO DE DRENO TORÁCICO
B:
Colocação de dreno torácico
B:
RETALHO COSTAL MÓVEL (“VOLET COSTAL”)
B:
PERICARDIOCENTESE
B:
C: Controle das hemorragias externas com
compressão directa Não fazer torniquetes ou garrotes
Monitorizar: FC; TA;ECG
Avaliar indicadores de CHOQUE Coloração da pele Pele fria e suada Tempo de reposição capilar FC TA Nível de consciência
C:
2 acessos venosos Acesso venoso central
Femural Evitar subclávia por risco de lesão iatrogénica
torácica Colheitas de sangue
Grupo e reserva de sangue Hemograma completo Função renal e electrólitos,glicose Teste de gravidez
C:
Administarção de fluidos Cristalóides / colóides
500 – 1000 cc cristalóides (30’) 300 – 500 cc colóides (30’)
Fluidos aquecidos
D:
Avaliação rápida do nível de consciência Pôr a língua de fora Mexer os dedos dos pés Apertar os dedos do médico
Avaliação do tamanho e reactividade das pupilas
ESCALA DE GLASGOW Olhos abertos
Espontâneamente 4 À voz 3 À dor 2 Sem resposta 1
D:
ESCALA DE GLASGOW Resposta verbal
Orientada 5 Confusa 4 Inapropriada 3 Incompreensível 2 Nenhuma 1
D:
ESCALA DE GLASGOW Resposta motora
Obedece a ordens 6 Localiza a dor 5 Flexão normal ao estímulo doloroso 4 Flexão anormal ao estímulo doloroso 3 Extensão ao estímulo doloroso 2 Nenhuma 1
D:
D:
Causas de alteração do estado de consciência:
Traumatismo cerebral Diabetes / Insulina Venenos Alterações psiquiátricas Choque Alcool Epilepsia Infecção Opiáceos Alterações metabólicas
E:
A roupa tem que ser removida na totalidade para que o doente possa ser totalmente examinado
Cortar as roupas, para mobilizar o doente o menos possível
Aquecer o ambiente A hipotermia faz aumentar a morbilidade
e mortalidade
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
UMA EQUIPE DE TRAUMA BEM TREINADA DEVE COMPLETAR OS OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA EM 7 MINUTOS
OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Assegurar e estabilizar a via aérea Estabilização da coluna cervical Avaliação e correcção dos distúrbios ventilatórios Controle de hemorragias externas Avaliação do estado hemodinâmico do doente Inserção de 2 catéteres periféricos de grande volume Colheitas de sangue e envio para o laboratório Avaliação do estado de consciência do doente Estabelecimento de contacto com o doente Remoção de toda a roupa do doente Manter o doente quente Registo dos parâmetros vitais iniciais e monitorização Inserção de SNG
Só quando os problemas relacionados com a via aérea, a ventilação e a hipovolémia estão corrigidos se pode passar à avaliação secundária
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
Considerar analgesia do doente
Morfina EV
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Objectivos: Examinar o doente na sua totalidade Colher uma história clínica completa Assimilar e integrar todas as
informações, clinicas, laboratoriais e imagiológicas
Formular um plano de tratamento
Em qualquer altura que haja deterioração do estado do doente, a avaliação secundária deve ser suspensa e re-iniciada a avaliação primária
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exames radiológicos: Rx toráx Rx bacia Rx coluna cervical
Devem ser visualizadas as 7 vértebras cervicais e a junção C7-T1
RX TORÁX
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
RX CERVICAL
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Estado neurológico Escala de coma de Glasgow Resposta pupilar Avaliação de sinais de lateralização Exame do SNP
Avaliação motora Avaliação sensitiva
Choque neurogénico Redução do tónus simpático Redução do tónus vasomotor Vasodilatação periférica Hipotensão
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Couro cabeludo As lacerações a este nível podem originar grandes
perdas de sangue, com consequente hipovolémia
Base do crâneo Equimose sobre a mastóide – sinal de Battle Perda de LCR pelo ouvido ou nariz
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Olhos Exame antes do edema Pesquisa de corpos estranhos Pesquisa de reflexos
Face Apenas as lesões que causem obstrução da
via aérea têm que ser tratadas de imediato Fracturas do 1/3 médio da face Fracturas da base do crâneo Fracturas da mandíbula (perda da
estabilidade da língua)
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Pescoço
Qualquer laceração que ultrapasse o platisma necessita ou de avaliação por exames subsidiários ou de tratamento cirúrgico
Nenhuma laceração cervical deve ser explorada digitalmente ou com qualquer instrumento
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Toráx Equimoses Feridas Assimetria de movimentos entre os 2 hemitoráx Palpação do esterno Palpação ao longo de cada arco costal Ressaltos costais, crepitação, enfisema
subcutâneo Auscultação e percussão para avaliação de
assimetrias
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Toráx Lesões que obrigatóriamente têm de ser
excluídas: Contusão cardíaca Contusão pulmonar Ruptura diafragmática Perfuração esofágica Ruptura da aorta torácica Pneumotoráx Hemotoráx
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Abdómen O objectivo desta avaliação é determinar se é ou
não necessária uma laparotomia A avaliação de todo o abdómen inclui o períneo
e a bacia Deve ser sempre realizado toque rectal
Tonicidade do esfíncter Traumatismo anal ou rectal Fracturas pélvicas Posição da próstata Presença de sangue de origem intestinal
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Abdómen Sinais suspeitos de lesão uretral no sexo
masculino Equimose em redor do escroto Sangue ao nível do meato uretral Próstata em localização elevada (toque
rectal) Fractura de ramo púbico Incapacidade de urinar
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Abdómen Equimoses e feridas Avaliação da profundidade das feridas
Não introduzir quaisquer objectos a través delas
Cobrir vísceras expostas
Palpação abdominal sistematizada Àreas específicas de dor/defesa
Abdómen Suspeitar de Hemorragia intra-abdominal
Fractura dos arcos costais anteriores mais inferiores, quer à direita (figado), quer à esquerda (baço)
Instabilidade hemodinâmica Marcas do cinto de segurança na parede
abdominal anterior Equimoses ou marcas de estiramento sobre a
parede abdominal anterior
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Extremidades Imobilização
Diminuição do movimento da fractura Diminuição da dor Diminuição da hemorragia Diminuição do risco de embolia gorda Diminuição do edema e destruição tecidular
secundária Todas as feridas associadas a fracturas expostas
devem ser limpas e cobertas com penso oclusivo
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Região dorsal Cuidados na mobilização quando há
suspeita de lesão medular Avaliação do risco de desnvolvimento de
úlceras de pressão Doentes com lesões medulares Doentes idosos
HISTÓRIA CLÍNICA Fornecedores
Cuidados pré-hospitalares Familiares Médico de família Registos hospitalares
Elementos importantes – AMPLE A – alergias M - medicamentos P – história médica passada (Past medical history) L – Ùltima refeição (Last meal) E – Circunstâncias do acidente (Events ...)
ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO
Questões que devem ser respondidas após a avaliação secundária:
A função respiratória do doente é satisfatória ?
O estado circulatório do doente é satisfatório ?
São necessários outros exames imagiológicos ?
ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO
Questões que devem ser respondidas após a avaliação secundária:
Qual a extensão das lesões e prioridades de tratamento ?
Há alguma lesão que não tenha sido identificada ?
É necessário fazer a profilaxia anti-tetânica ?
É necessário iniciar antibióticos ? É necessário analgesia ?
ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO
Monitorização contínua dos parâmetros vitais
Reavaliações repetidas
O TRATAMENTO DEFINITIVO SÓ SE PODE INICIAR DEPOIS DO DOENTE TER SIDO ADEQUADAMENTE AVALIADO E REANIMADO
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
NENHUM DOENTE DEVE SAIR DO LOCAL ONDE LHE FOI PRESTADA A ASSISTÊNCIA INICIAL SEM IDENTIFICAÇÃO
AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
Recommended