El traumatizado en urgencias ( Carlos Haya )

EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS

Protocolos

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Protocolos

Juan Carlos Rodríguez Rodríguez (Director)

SEGUNDA EDICIÓN



© Juan Carlos Rodríguez Rodríguez et al, 2.a Edición, 2000

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ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna

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por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid

España

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E-Mail: [email protected]

ISBN: 978-84-7978-432-4 Depósito legal: M. 9.721-2000

Diseño de cubierta: Ángel Calvete

Fotocomposición: Fer, S. A.

Impresión: Edigrafos

Encuademación: Rústica Hilo


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mailto:[email protected]

AUTORES

Gonzalo Bentabol Manzanares Médico de Familia. Urgencias Hospital Regional Universitario (HRU) Carlos Haya. Málaga.

Francisco de Paula Cabrera Franquelo Médico de Familia. Urgencias. HRU Carlos Haya. Málaga.

Francisco M. Domínguez Picón Médico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.

José M.a

Fernández Cubero Médico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.

Joaquín Linares Escudero DUE. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.

Carlos López Vargas Médico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.

Héctor Muñoz Maldonado Médico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.

Rafael Navidad Vera Médico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.

Pedro Rodríguez-Villasonte González Médico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.

VIl http://bookmedico.blogspot.com


VIII EL URAUMAUISAD EN URGENCIAS

Juan Carlos Rodríguez Rodríguez Médico de Familia. Director Médico. Clínica de la Encarnación. Málaga. Ex-médico de Urgencias HRU Carlos Haya.

Raimundo Seara Valero Médico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.

Francisco Javier Uerol Fernández DUE. Urgencias HRU Carlos Haya. Málaga.


CONTENIDO

Prólogo ......................................................................... XI

1. Atención prehospitalaria al politraumatizado. Rafael

Navidad Vera, Juan C Rodríguez Rodríguez 1

2. Valoración intrahospitalaria del politraumatizado. Juan

C Rodríguez Rodríguez 17

3. Uraumatismo craneoencefálico. José M a Fernánde z

Cubero, Juan C Rodríguez Rodríguez 35

4. Uraumatismo facial. José M a Fernández Cubero 57

5. Uraumatismos raquimedulare s . Héctor M uñ o z Mal-

donado , José M a Fernández Cubero 69

6. Uraumatismo t orácico y t raq ueobronq uial. Gon zal o

Bentabol Manzanares, Juan C Rodríguez-Rodríguez,

Francisco M Domínguez Picón 89

7. Uraumatismo abdominal. Raimundo Seara Valero 105

8. Uraumatismo pélvico y hematoma ret roperi toneal .

Francisco M Domínguez Picón 119

9. Uraumatismo urológico. Francisco M Domínguez Picón 133

10. Uraumatismo de extremidades. Pedro Ro drígue z-

Villasonte González 149

11. Uraumatismo en el embarazo. Francisco M Domínguez

Picón 157

12. Síndrome de aplastamiento. Carlos A López Vargas 169

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X EL URAUMAUISAD EN URGENCIAS

13. Lesiones por onda expansiva. Carlos A López Vargas ... 177

14. Politraumatismo en el paciente de edad avanzada.

Francisco de Paula Cabrera Franquelo, Juan C Ro-

dríguez Rodríguez 187

15. Quemados. Raimundo Seara Valero 193

16. Ahogamiento no consumado. Francisco de Paula

Cabrera Franquelo 203

17. Analgesia, sedación y relajación del traumatizado en

urgencias. Juan C Rodríguez Rodríguez 207

18. Uécnicas de inmovilización de pacientes traumatizados.

Joaquín Linares Escudero, Francisco J Temí Fer-

nández, Juan C Rodríguez Rodríguez 221

19. Diagramas .......................................................................... 237

Índice ........................................................................................ 265



PROLOGO

Esta nueva edición del manual «El Uraumatizado de Urgencias, Protocolos», es la expresión del trabajo y experiencia que desde hace once años desarrolla un grupo estable de médicos en el área de Urgencias de un hospital de nivel terciario, con el objetivo de proporcionar una Atención Integral al paciente traumatizado guiada por los principios de nivel de atención, nivel de gravedad y nivel de intensidad de los cuidados, todo ello con fluidez, claridad y coordi- nación. Así, se han conseguido dos objetivos: continuidad con la fase prehospitalaria e integración multidisciplinaria todo ello coordi- nado por un equipo médico de Urgencias.

El desarrollo del manual por temas específicos y los diagramas de flujo, facilitan el estudio y la práctica de cada actuación. Asimismo el formato favorece su utilización.

Esperamos que esta publicación sea de utilidad a todos los médicos que estén implicados en la atención y coordinación del enfermo politraumatizado, en especial en las Áreas de Urgencias.

Por último expresar mi agradecimiento al doctor Juan Carlos Rodríguez por invitarme a prologar este libro.

Salvador Fernández Jiménez Jefe de Sección de Urgencias Hospital General Carlos Haya Málaga

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UEMA 1

Atención prehospitalaria

al politraumatizado

Rafael Navidad Vera, Juan C Rodríguez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos constituyen, tras el SIDA, la primera causa de muerte en adolescentes y adultos jóvenes y la tercera para cualquier grupo de edad, causando la pérdida de gran cantidad de años potenciales de vida productiva. cupan un lugar privilegiado en esta carrera, como principales causas de muerte traumática, los accidentes de tráfico, seguidos por los laborales y las precipitaciones.

Nuestro principal objetivo debe ser proporcionar al accidentado el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera más ventajosa, basándonos en tres premisas fundamentales:

1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al máximo nivel in situ

2. Uransporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario más adecuado para su tratamiento definitivo.

3. Medio de transporte adecuado, con personal capacitado, que permita continuar la asistencia y estabilización del paciente hasta su llegada al hospital.

Los componentes de esta asistencia deben estar coordinados e incluidos en un sistema, a través de una sucesión ordenada y pla- nificada de medidas.

Producido un accidente, el primer eslabón de la cadena es la actuación de la población. Debe facilitársele al máximo la llamada de auxilio, con un rápido y fácil acceso al sistema para el usuario

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2 EL URAUMAUISAD EN URGENCIAS

durante las 24 horas del día, con un número único, de pocas cifras (061 o el 112 Europeo) y gratuito, con instrucciones claras sobre lo que deben comunicar al centro coordinador.

La respuesta que se dé estará dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones, siguiendo un esquema operativo claro de acuerdo al tipo, número y gravedad de los accidentados. La persona que recibe la información debe saber hacer las preguntas adecuadas, con una recogida correcta de los datos, y tomar una deci- sión acorde a los medios de que disponga el sistema y de la acce- sibilidad física y temporal al lugar del suceso.

Los profesionales sanitarios encargados de la emergencia deben tener un entrenamiento específico, con un reciclaje periódico, actuando según un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual. La coordinación con los servicios del orden y seguridad ciudadana, mediante protocolos conjuntos de actuación, es pri- mordial.

OBJETIVOS

El objetivo de la atención prehospitalaria es la aproximación de los cuidados hospitalarios al ambiente extrahospitalarío, garanti- zando la recuperación yio el mantenimiento de las funciones vitales, iniciando de forma precoz el tratamiento de las lesiones primarias, evitando las lesiones secundarias y continuando los cuidados durante el traslado.

MANEJO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

La muerte traumática es muy precoz, de tal forma que el 60% se produce en un intervalo menor a quince minutos. Sin embargo, gran número de ellas podrían ser evitadas. Hasta un 30% de los traumatizados fallecen por causas potencial mente evitables.

El retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de la posibilidad de supervivencia del paciente. De la secuencia clásica de valoración inicial, resucitación, valoración secundaria y tratamiento definitivo, en el medio extrahospitalario sólo es posible desarrollar las tres primeras, quedando el tratamiento definitivo para el hospital.

A nivel extrahospitalario se tienen recursos limitados, existen


AUENCIÓN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD 3

riesgos añadidos para la integridad del paciente y del equipo, así como una gran tensión ambiental.

Secuencia extrahospitalaria

Comienza con la activación del equipo, siguiendo órdenes del centro de coordinación, el cual debe saber su estado de operativi- dad en todo momento. Este equipo debe poseer una dotación y entrenamiento básicos, con un emplazamiento adecuado.

Continúa con la aproximación del mismo al lugar del accidente y al paciente, efectuando una valoración inicial en busca de situaciones de amenaza vital e iniciando maniobras de resucitación y mantenimiento de las funciones vitales si fuera necesario; y en un segundo tiempo, rescate y movilización del accidentado del lugar del accidente.

Posteriormente, y tras la primera valoración, se toma la decisión de evacuación y tratamiento inmediato, en aquellas situaciones que lo requieran.

Más tarde se efectúa una segunda valoración mas detallada, con un examen físico completo «de la cabeza a los pies», iniciando el tratamiento de las lesiones específicas detectadas y la esta- bilización del paciente, previo a cualquier traslado.

A continuación se clasificarán los accidentados, agilizando su traslado asistido hasta el hospital apropiado. Durante el traslado se continuarán las medidas de reanimación y la frecuente evaluación del paciente.

Se terminará con la entrega del traumatizado en el área de urgencias del hospital al equipo receptor, acompañado de un breve historial clínico con los datos obtenidos (hora, lugar y mecanismo del accidente, valoración clínica realizada y las medidas de rea- nimación que han sido precisas).

Fase 1. Llegada y primera asistencia

Recogeremos de la persona que llama la máxima información posible sobre el siniestro: lugar y tipo de accidente, número y gravedad de los afectados, presencia en la zona de servicios de seguridad y de rescate, con el fin de desplazarnos con el equipo adecuado. Se decidirá la rápida puesta en marcha de un equipo móvil, en un intervalo de tiempo no superior a los tres minutos desde la llamada.



Aproximación El acceso al lugar se hará con la mayor prudencia posible, adoptando medidas de seguridad tanto para el paciente como para cada uno de los miembros del equipo, a fin de reducir los riesgos al mínimo y evitar un segundo accidente.

A nuestra llegada realizaremos una valoración sobre el lugar del siniestro y su entorno y trabajaremos coordinadamente con los servicios de seguridad y protección. No es posible ni deseable la diso- ciación entre la actuación médica y la de los otros equipos de rescate presentes. Las habilidades y los materiales necesarios para rescatar a estos pacientes son complejos, necesitando personal especializado.

Las reglas básicas serán:

— Establecer inmediatamente la estrategia a seguir. — Señalizaciones, que evitarán posibles accidentes secunda-

rios, limitando el acceso al lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate.

— Dejar los vehículos de asistencia a distancia, apartados del lugar de circulación, evitando el riesgo de nuevos accidentes.

— Seguridad para el equipo rescatador y el paciente, empleando todas las medidas necesarias a tal fin.

— No acceder al interior del vehículo accidentado hasta que éste no se haya asegurado y estabilizado.

Valoraremos también la situación por si se precisan mas equipos de emergencias o vehículos para el traslado, y, si existen varios heridos, el riesgo vital de cada uno de ellos. El coordinador debe estar perfectamente informado de la situación existente y de los potenciales problemas que pudieran surgir.

Valoración primaria Solucionados los problemas de la aproxi- mación, se realiza la valoración inicial del paciente y se obtiene una primera idea del mecanismo lesional. Consiste en un rápido examen que determine su situación, en la que no debe emplearse más de dos minutos, identificando las situaciones de amenaza vital y, de manera simultánea, se inicia el tratamiento de las lesiones. Su importancia es tal que no se interrumpirá salvo que exista una situa- ción de parada cardiorrespiratoria (PCR) u obstrucción de vía aérea.

Uendremos en cuenta los siguientes principios básicos:

1. La atención al paciente debe ser inmediata y prioritaria sobre su extracción, a menos que el retraso en ésta suponga peligro para la vida del mismo o del personal de salvamento.



2. Uodo paciente inconsciente es subsidiario de tener fracturas en columna cervical o dorsal, por lo que actuaremos como si éstas existieran, movilizando a la víctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento de las previas.

Realizaremos un método de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención hacia las lesiones más aparatosas. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atención en la permeabilidad de la vía aérea, y en una ventilación y circulación eficaces.

Seguiremos la siguiente sistemática de valoración, que siempre se realiza simultáneamente, en tanto es una labor de equipo:

Vía aérea, columna cervical y conciencia

Nos aproximaremos de frente, para evitar que el paciente gire la cabeza para mirarnos, mientras otro miembro del equipo estabiliza la columna cervical; al mismo tiempo intentaremos la comunicación oral preguntándole sobre su estado y tranquilizándolo. Si no con- testa, comprobaremos la permeabilidad de la vía aérea, explorando la cavidad oral y la faringe para excluir la obstrucción de la misma. Palparemos la posición de laringe y tráquea en la línea media del cuello.

Desde este primer momento se debe iniciar la administración de oxígeno a altos flujos, ya sea mediante mascarilla, Ambú con bolsa reservorio de oxígeno y cánula faríngea si estuviera indicada.

La inmovilización de estos pacientes, y especialmente los que tienen lesiones craneales o faciales, es prioritaria.

Situaciones importantes a descartar en esta fase:

— Cuerpos extraños en vía aérea. — Fracturas maxilofaciales y mandibulares. — Rupturas de laringe y tráquea. — Lesión de columna cervical.

Control de hemorragias de consideración

La premisa principal es cohibir la hemorragia mediante compre- sión directa de la herida. Cubriremos ésta con un apósito estéril y vendando la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si la hemorragia es imposible de cohibir, haremos la compresión en una zona proximal de la arteria que la irriga.



La realización de torniquetes proximales a la herida, en ocasiones producen más daño, sin conseguir en algunos casos el efecto deseado. De tener que aplicarlo, mejor es un manguito de presión que otros elementos con poca superficie (cuerdas, pañuelos, etc.), aflojándolo cada poco tiempo para volver a apretarlo. Por lo general, salvo en amputaciones traumáticas de extremidades, no debemos usar torniquetes.

Respiración y circulación

Valoraremos el adecuado intercambio gaseoso, lo que requiere una adecuada función pulmonar, una adecuada pared torácica y una adecuada función diafragmática. Estas estructuras serán eva- luadas de forma bilateral, por inspección, palpación, auscultación y percusión.

Realizaremos una rápida evaluación del estado hemodinámico del paciente palpando los pulsos tanto centrales (carotídeo o femoral) como periféricos, bilateralmente, valorando los signos de perfu- sión periférica y el relleno capilar. En los pulsos valoraremos ampli- tud, frecuencia y ritmo.

Búsqueda de posibles lesiones

Lesiones externas del cráneo, alteración pupilar, licuorrea y hemorragias por oídos yio nariz.

Cuello: valoraremos posición de la tráquea, estado de las venas del cuello, presencia de enfisema subcutáneo, tumefacción yio signos de trauma directo, comprobando la respuesta del paciente a la palpación suave de la columna cervical.

Uórax: la búsqueda de heridas succionantes, contusiones, deformidad, movimientos paradójicos y dolor al respirar. Auscultaremos en este momento los campos anteriores entre línea media axilar y medioclavicular de ambos hemitórax. Si estos sonidos fueran anormales o desiguales en ambos hemitórax, realizaremos percusión en busca de timpanismo (neumotórax) o matidez (hemotórax). Si en la inspección encontráramos lesiones abiertas se cubrirán éstas, y en sospecha de neumotórax a tensión se descomprimirá (véase técni- ca más adelante).

Valoración somera del abdomen y pelvis: contusiones, penetra- ciones, distensión, dolor e inestabilidad pélvica.

Extremidades: deformidades, pulsos, sensibilidad y motilidad. La espalda se valora en el momento de pasar el enfermo a la

tabla de transporte, buscando signos de traumatismo.



Evaluaremos las funciones neurológicas de manera somera, considerando únicamente el estado de alerta, la respuesta a estí- mulos verbales y dolorosos y el tamaño y reacción pupilar, sin olvidar que la falta de alerta se puede deber a fallo en la oxigenación yio perfusión cerebral o a posibles intoxicaciones exógenas (alcohol, medicamentos o drogas de abuso). La Escala de coma de Glasgow es un método rápido, simple y con carácter pronóstico.

Esta pauta básica de actuación se modificará según las circunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rápidamente al paciente de la forma más segu- ra posible.

Triage

Una vez rescatado y realizada la primera valoración al paciente, la forma de actuar va a variar dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de varias o una única víctima.

El triage es un método de selección de pacientes que valora el interés conjunto de las víctimas, clasificándolas de acuerdo al beneficio esperado de la atención médica, dando prioridad en la atención a aquellos pacientes graves pero recuperables, según su gravedad, sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.

El triage nos permite seleccionar también el hospital al que se trasladará al accidentado, en función de la calidad y cantidad de medios técnicos y personales necesarios para la atención al politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a luga- res improcedentes.

Fase 11. Tratamiento inmediato y evacuación del paciente crítico

Existen situaciones críticas, identificadas claramente tras la valo- ración inicial, que requieren una resucitación y evacuación inmediata.

Ante una situación crítica hay que tomar una decisión inmediata en un ambiente que no es el idóneo. El tratamiento de dicha situa- ción, siempre que nos sea posible, lo vamos a aplicar en el momen- to en que se detecta, ganando minutos de la famosa «hora de oro». Avisaremos al hospital de la llegada del enfermo crítico, sin olvidar durante el transporte las prioridades ABC.

Las situaciones que nos obligarán a tomar decisiones inmediatas, son:



1. bstrucción de vía aérea no resuelta. 2. Situaciones con inadecuada ventilación: heridas torácicas

penetrantes, volet costal importante, neumotórax a tensión, traumatismo torácico cerrado.

3. Parada cardiorrespiratoria traumática. 4. Shock de la causa que sea. 5. Uraumatismo craneoencefálico con descenso de nivel de

conciencia importante yio focalidad neurológica.

Fase 111. Segunda valoración

Uras colocar al paciente en lugar seguro, se realizará la evalua- ción secundaria, que incluye la revisión precisa del mecanismo lesional. Uiene especial importancia, al poder descubrir lesiones graves que pasaron desapercibidas inicialmente o el agravamien- to de una situación inicialmente más leve. No debe tardarse en ella

más de cinco minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que ha de ser realizada a la vez que se prepara éste o durante el mismo.

Emplearemos un criterio predeterminado, realizando un ordena- do y minucioso examen de la cabeza a los pies, en busca de lesiones no apreciadas en la primera valoración.

Sistemática a seguir en esta valoración:

1. Signos vitales

El equipo tomará la tensión arterial, el pulso y la valoración del ritmo respiratorio, valorando el relleno capilar.

2. Breve Historia

Realizada con ayuda de los testigos u otros implicados en el accidente, así como del propio accidentado. Recogeremos hora y carac- terísticas del accidente, los posibles problemas médicos previos, estado físico previo a la llegada del equipo, así como la descripción

del mecanismo del accidente. La inspección ocular del lugar nos puede orientar en la búsqueda de lesiones específicas determinadas por dicho mecanismo. Una caída de varios metros, un traumatismo por onda expansiva, una incarceración o aplastamiento prolongados, una proyección al exterior desde un automóvil, o un accidente de automó- vil o motocicleta a alta velocidad, tienen la consideración de potencial gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven a un accidente con víctimas mortales.



3. Examen completo de la cabeza a los pies Cabeza y cuero cabelludo: identificando fracturas, hematomas,

otorragia, otorrinorrea, epistaxis, tamaño, simetría y reflejos pupilares, lesiones oculares y hemorragias conjuntivales y lesiones faciales que potencialmente pueden obstruir la vía aérea, la cual volveremos a evaluar.

Cuello Lo inmovilizaremos con collarín cervical y tabla corta o larga, si no se realizó previamente. Su examen incluye tanto la ins- pección como la palpación y la auscultación, para detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea

o fractura laríngea. Palparemos el pulso central (ritmo y calidad) y buscaremos soplos, sugestivos de lesión carotídea.

Tórax Inspección tanto por cara anterior como dorsal, buscando posibles segmentos inestables del tórax, con movimientos paradójicos, heridas penetrantes, deformidades y contusiones, y revisión el sellado de heridas soplantes. Auscultación repetida de los sonidos respiratorios en todos los campos. Palpación de toda la pared torácica, revisando costilla a costilla, esternón y clavículas, buscando inestabilidad, hundimientos y crepitaciones.

Abdomen Buscaremos signos de traumatismo, no perdiendo tiempo auscultando ruidos intestinales. Lo importante es decidir si el abdomen es normal o patológico, buscando signos de irritación peritoneal. Si existe distensión o es doloroso pueden aparecer signos de hipovolemia rápidamente. Si se presentan lesiones abiertas las cubriremos con apósito estéril húmedo y no intentaremos reintrodu- cir las vísceras.

Pelvis y extremidades Buscaremos contusiones y deformidades, palpando los huesos largos en busca de dolor, crepitación y movilidad anormal. Valoraremos posibles fracturas pélvicas com- primiendo con las palmas de las manos, en sentido anteroposterior, sobre espinas ilíacas anterosuperiores y sínfisis púbica. Valora- remos pulsos distales para descartar lesión vascular y el tono muscular y sensibilidad en los miembros fracturados sugestivo de sín- drome compartimental, compromiso neurológico o isquemia, tanto antes como después de inmovilizarlos.

No debemos olvidar la posibilidad de que existan fracturas en columna torácica y lumbar con o sin afectación neurológica, que podrían estar enmascaradas por otras lesiones, para lo cual valoraremos el mecanismo del trauma y los hallazgos de la exploración.

Examen neurológico Valorando cambios en el estado de conciencia, alteraciones sensitivas y motoras focales, capacidad de res-



puesta, junto al estado de pupilas y sus reflejos, tomando como referencia la primera valoración. Lo más práctico es tener una hoja de Escala de Glasgow temporal en la que anotar los cambios precoces y la tendencia en su estado neurológico.

Realizaremos evacuación inmediata llegado este momento si encontramos en esta segunda valoración:

1. Dolor y distensión abdominal. 2. Inestabilidad pélvica. 3. Fractura bilateral de fémur. 4. Signos de shock, dificultad respiratoria o descenso del nivel

de conciencia.

Existe la posibilidad de que aparezcan nuevos síntomas suge- rentes de otros problemas igualmente graves o de inestabilidad clí- nica, por lo que repetiremos cada fase de la valoración inicial.

Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesiónales sen- cillas que facilitan la información a dar al hospital sobre la situación del paciente desde su recogida hasta su ingreso. Estos índices son rápidos y fáciles de hacer, sin retrasar las actuaciones terapéuticas, siendo utilizados a nivel extrahospitalario la Escala del coma de Glasgow y el Urauma Score modificado.

Fase 1V. Medidas de urgencia en el lugar del accidente. Estabilización

Actualmente se prefiere la estabilización in situ tras la evaluación secundaria, en la que se asegura un aporte suficiente de líquidos y de medicación, se completan las medidas de inmovilización de columna y miembros, y se inicia el tratamiento.

La evacuación inmediata sin estabilización sólo es justificable si el encargado de la atención inicial es personal paramédico, ante situaciones no controlables o un paciente con un traumatismo grave producido a escasa distancia de las puertas de un hospital.

Un neumotórax a tensión precisa urgente descompresión, con- virtiéndolo en un neumotórax simple, comunicando cavidad pleural y exterior mediante aguja o catéter endovenoso corto, realizando la punción a nivel del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular. Esto evita la posible amenaza vital durante la segunda valoración y el transporte.

Las lesiones abiertas succionantes pueden ocasionalmente producir colapso pulmonar o neumotórax a tensión por mecanismo de



válvula. Lo evitaremos mediante colocación de apósito estéril de gasa vaselinada o un tejido no poroso que se asegura a la pared torácica por tres lados quedando el cuarto libre, lo que evita la entrada de aire durante la inspiración, permitiendo su salida en la espiración.

Si sospechamos hemotórax masivo nos dedicaremos a practicar una correcta oxigenación y una adecuada reposición de volumen junto a su inmediato transporte al hospital.

Movilización del traumatizado

La retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su emplazamiento en un medio más favorable (preferiblemente el ve- hículo asistencial) se realiza empleando el equipamiento instrumental que sea necesario, pero manteniendo en todo momento las medidas de resucitación y los cuidados precisos. Para ello nos remi- timos al capítulo específico.

Fase V. Transporte

Realizados la valoración y el tratamiento anteriores tendremos al paciente con: una vía aérea permeable y con ventilación adecuada, con 1 ó 2 vías venosas canalizadas y perfundiendo líquidos (según la

estabilidad del paciente), con los puntos de hemorragia externa con- trolados y las fracturas reducidas o al menos inmovilizadas. El tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los doce minutos.

Llegado este punto, el paciente será trasladado en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. El control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta.

Aspectos fundamentales Hacia dónde (destino), vehículo a emplear y asistencia durante el traslado.

1. Destino El hospital elegido no va a ser necesariamente el más próximo, sino aquel que disponga de todos los medios técnicos para la resolución definitiva de las lesiones que padezca el traumatizado. El centro coordinador de urgencias colaborará, valorando las lesiones y necesidades del paciente, así como los servicios que ofrece cada centro, su cercanía y capacidad física actual.

Sin embargo, existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo, siempre y cuando en éste exista personal capacitado para solucio- nar la emergencia.



2. Medio de transporte Elegiremos el medio más adecuado, terrestre o aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e incluso del tipo de carretera y lugar en que nos encontremos.

— Terrestre: es la ambulancia, que debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia durante el traslado.

— Aéreo: helicóptero, con base en un hospital de Nivel III. En caso de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rura- les alejadas. Para ser eficiente precisa el apoyo de transporte terrestre adecuado.

3. Asistencia durante el traslado Dada la dificultad de actuación con un vehículo en movimiento, debemos intentar la estabilización del paciente y demás medidas de soporte vital avanzado lo mejor posible antes del inicio del transporte.

De cualquier forma, debemos ser capaces de continuar la tera- péutica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones, repitiendo la valoración ordenada y completa.

Mantendremos un continuo contacto con el hospital, informando al equipo receptor de las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. Finalmente haremos entrega del paciente al equipo médico del hospital receptor, en la sala de críticos prevista en cada centro, acompañado de información completa, verbal y escrita, de la actua- ción extrahospitalaria.

PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL ENFERMO POLITRAUMATIZADO

La parada cardiorrespiratoria debe ser identificada durante la

valoración inicial. Excepto en el caso de lesiones masivas destruc- tivas o ante la ausencia prolongada de signos vitales, la irreversibi- lidad del paro cardiaco no puede establecerse en el reconocimien- to primario. Por lo general son pacientes jóvenes, sin patología grave previa, que tienen buena respuesta a maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo.

La causa habitual será la hipoxia, tanto de origen respiratorio como de origen circulatorio.

Respiratorio Uanto por obstrucción aguda de vía aérea como por ineficaz ventilación. Muchas de estas víctimas se recuperarán con rapidez si no han permanecido anóxicos mucho tiempo.



Circulatorio Esta inadecuada circulación puede ser causada por:

1. Aporte deficiente de sangre al corazón:

— Secundario a aumento de presión intratorácica que disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento.

— Por shock hipovolémico hemorrágico, o tercer espacio (quemados).

2. Sístole cardiaca inadecuada:

— Urastornos del ritmo cardiaco debidos a contusión miocár- dica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis, etc.

— Fallo de bomba secundario a contusión miocárdica o el propio IAM.

EL shock hipovolémico (o síndrome del corazón vacío) es la causa circulatoria más común de PCR en el politraumatizado.

Aspectos a destacar en el manejo de estos pacientes

1. Uodo equipo que realice RCP avanzada debe haber establecido la responsabilidad de cada miembro y quién tomará el mando en las decisiones.

2. La causa de la parada ha de ser encontrada y tratada de forma inmediata.

3. Uan importante como el tratamiento inmediato adecuado es el rápido transporte y la notificación al hospital de nuestra llegada y de las circunstancias en que se encuentra el paciente.

4. Para un tratamiento adecuado, a ser posible, actuarán tres personas: uno ventila y mantiene la estabilidad y alineación del cuello; otro realiza cardiocompresión; y el tercero busca y trata la causa.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Por lo general nos encontramos con un paciente mal perfundido

y que a menudo presenta cianosis periférica, acompañado de hipo- tensión, taquicardia y unas venas periféricas colapsadas, con disnea, confusión mental y un relleno capilar mayor de dos segundos.



A nivel extrahospitalario se recomienda una división sencilla, de acuerdo al estado de las venas yugulares:

Venas del cuello ingurgitadas

1. Fallo de bomba: shock cardiogénico por afectación miocárdi- ca o arritmias severas.

2. bstrucción del sistema vascular: neumotórax a tensión, taponamiento o embolismo pulmonar.

Venas no ingurgitadas o vacías:

1. Hipovolemia relativa: secundario a dilatación del sistema vascular. Principalmente se trata del shock medular.

2. Hipovolemia absoluta: shock hemorrágico, o por tercer espacio (quemados).

En el 95% de los casos el shock es hipovolémico, siendo el traumatismo abdominal y las fracturas costales bajas, que pueden asociarse a rotura del bazo y del hígado, las causas más frecuentes.

tros focos frecuentes son la fractura de pelvis compleja y la de huesos largos, que pueden llegar a producir pérdidas de más de dos litros de sangre en las primeras horas.

Tratamiento del shock

Medidas generales

1. xígeno a altas concentraciones por mascarilla o por intu- bación endotraqueal. Revisar colocación de tubo endotraqueal tras cada movilización.

2. Colocar al paciente en Urendelenburg y en tabla de estabili- zación espinal.

3. Administración de fluidos intravenosos. 4. Rápida evacuación del paciente al hospital, con reevaluacio-

nes frecuentes. 5. Control de sangrado externo con compresión directa del

punto de sangrado, fijadores neumáticos de fracturas de extremidades, etc.

6. Prevenir la hipotermia yatrógena, a la que es más susceptible el politraumatizado, usando material de protección y cubriendo al paciente tras las valoraciones.

— En neumotórax a tensión, drenaje urgente.


AUENCIÓN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAU1SAD 15

— En taponamiento, líquidos y cargar y correr. — En caso de venas no ingurgitadas o vacías, paso de fluidos a

chorro; es hemorrágico en el 99% de los casos.

Para la valoración del aporte de fluidos iv habrán de considerarse una serie de factores:

— Para víctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es inviable, se iniciará el aporte en el lugar del accidente, tras la valo- ración inicial.

— En los demás casos, siempre que sea posible, se iniciará el aporte en la ambulancia, antes de iniciar la marcha, ya que existen mejores condiciones de luz, de equipamiento, soluciones iv a mejor temperatura, se evita la pérdida de vías con la movilización y, sobre todo, no se pierde tiempo de la primera hora («hora de oro»).

— El mejor expansor es la sangre, pero no se dispone de ella en el ámbito extrahospitalario, por lo que nos parece adecuado mane- jar el Ringer-lactato o el suero fisiológico, en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de sangre perdida hasta su llegada al hospital.

— En pacientes pediátricos, como regla general, no se van a iniciar fluidos iv salvo en situaciones desesperadas o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso.

— Preferentemente usaremos vías periféricas, utilizando caté- teres gruesos cortos (núm.14-16), y canalizaremos dos vías. Como norma práctica, hemos de ser capaces de canalizar una vía venosa en menos de dos minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rápido para no retrasar el tratamiento etiológico.

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Valoración intrahospitalaria del politraumatizado

Juan C Rodríguez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

A pesar del desarrollo de los equipos de emergencia, las urgencias hospitalarias continúan siendo el eslabón más importante en la atención inicial del politraumatizado. Es deseable la elaboración de protocolos específicos de asistencia con el fin de unificar criterios y establecer una continuidad en el tratamiento, desde la recogida del traumatizado en el lugar del accidente, hasta la ubicación final del mismo.

Uambién hemos de tener en cuenta que la sistemática de actua- ción no es la misma cuando el paciente es traído al hospital por un equipo de emergencia, por una ambulancia no medicalizada o por particulares. En el primero de los casos el paciente ya habrá recibido los primeros cuidados, mientras que en el resto de ellos habremos de iniciar la valoración desde el primer punto.

VALORACIÓN INICIAL

Esta primera valoración está enfocada a identificar y tratar rápi- damente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital.

Consiste en una rápida valoración del paciente con el fin de diagnosticar situaciones amenazantes para la vida, para así poder iniciar su tratamiento inmediato. Está basada en los ya clásicos estándares de la reanimación cardiopulmonar A, B, C y D.

17


UEMA 2

Dado que la atención intrahospitalaria del politraumatizado es realizada por un equipo (médicos, AUS, auxiliares, celadores, etc.) generalmente experimentado y conjuntado, estos puntos son realizados simultáneamente.

De esta valoración inicial, que no debe durar más de 60 segundos, puede depender la vida del paciente, por lo que la efectuaremos sistemática y ordenadamente. Antes de comenzar es importante que el personal implicado en la atención se proteja convenientemente ante el riesgo de contraer enfermedades transmisibles. Entre las medidas de protección existentes se recomienda el uso de gafas protectoras, mascarillas, guantes y batas impermeables.

Fase I. Evaluación global e inmediata

A Y B Vía aérea Respiración Control de columna cervical (Uabla 2.1)

Mientras un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical mediante un collarín del tamaño apropiado (indicado en todo traumatizado con lesiones por encima de las clavículas o con disminu- ción del nivel de conciencia), se valorará en primer lugar la presencia o ausencia de respiración y posteriormente la dinámica

respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo respiratorio) si el paciente no estuviera en apnea. Si existiera compromiso respiratorio comprobaremos la permeabilidad de la vía aérea para descartar la presencia de cuerpos extraños (restos de alimentos, piezas dentarias, sangre, coágulos, etc.) como causa del mismo.

La posición de la tráquea debe ser explorada mediante inspec- ción y palpación, a fin de asegurar su integridad.

Tabla 2.1. Vía aérea. Respiración. Control de columna cervical

1. Poner collarín cervical si está indicado.

2. Valorar:

— Presencia o ausencia de respiración. — Frecuencia, ritmo y trabajo respiratorios. — Permeabilidad de la vía aérea (cuerpos extraños). — Posición de la tráquea (inspección y palpación). — Simetría torácica yio movimientos respiratorios. — Signos de traumatismo torácico.



La simetría de la caja torácica y de los movimientos respiratorios nos descartará una patología torácica que requiera tratamiento inmediato.

Apreciar signos de traumatismo torácico nos pondrá en guardia

ante posibles incidencias posteriores. Si existiera una herida torácica soplante, se taponará con una gasa estéril con povidona iodada o con nitrofurazona, dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un neumotórax a tensión, de tal manera que ejerza un efec- to válvula permitiendo la salida de aire pero no su entrada.

C Circulación (Uabla 2.2)

Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia por lo que, una vez valorada la vía aérea, es de suma importancia hacer una rápida evaluación del estado hemodinámico. Para ello, con la simple valoración del pulso y los signos de perfusión periférica, tendremos datos fiables del mismo.

Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien perfundido, nos indica estabilidad hemodinámica, mientras que un pulso débil y rápido con signos de mala perfusión periférica son datos de hipovolemia, lo que nos debe alertar ante un posible deterioro brusco. La ausencia de pulsos centrales (carotídeo o femoral) sin lesiones locales que los puedan comprometer (hematomas, heridas, etc.) nos indica la rápida instauración de medidas de resucita- ción con el fin de reponer volumen perdido. Una demora de varios minutos en esta situación puede llevar al paciente a un deterioro irreversible. Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mínimo de 80 mmHg de tensión arterial sistólica (UAS); si se palpa pulso femoral, tendrá un mínimo de 70 mmHg de UAS; y si se palpa pulso carotídeo, un mínimo de 60 mmHg de UAS.

1. Pulso.

— Ausente.

Tabla 2.2. Circulación

— Si pulso radial: UAS > 80 mmHg. — Si pulso femoral: UAS > 70 mmHg. — Si pulso carotídeo: UAS > 60 mmHg.

2. Signos de perfusión. 3. Signos de hemorragia externa.


VAL RACIÓN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD 19

La presencia de una hemorragia externa de consideración nos obliga a una inmediata actuación, efectuando un taponamiento compresivo de la misma.

D Déficit neurológico

La afectación del nivel de conciencia en un politraumatizado puede ser consecuencia directa de un traumatismo craneoencefáli- co (UCE) o facial severo, pero también puede serlo porque exista un compromiso respiratorio o circulatorio (hipoxemia), o por la acción de drogas depresoras del sistema nervioso central (alcohol, otras

drogas de abuso). Es importante descartar otras causas de depre- sión del nivel de conciencia que no sean consecuencia del UCE, que exijan un rápido tratamiento de las mismas.

La valoración del nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow (EG) (Uabla 2.3) en este momento es de gran utilidad, ya que es un procedimiento sencillo, rápido y muy sensible para detectar cambios evolutivos en los UCE.

El tamaño y la reactividad pupilar también deben ser explorados. Aunque exista un traumatismo ocular que pueda explicar una asi- metría pupilar, hay que descartar que ésta sea debida a una lesión intracraneal.

Se debe realizar una inspección visual de la cabeza, cara y cuello en busca de signos de traumatismo.

Tabla 2.3. Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

4 = adecuada

3 = a orden verbal

2 = al dolor

1 = ninguna

5 = adecuada

4 = desorientada

3 = palabras inadecuadas

2 = palabras incomprensibles

1 = ninguna

6 = obedece órdenes

5 = localiza dolor

4 = retirada anormal

3 = flexión anormal

2 = extensión

1 = ninguna

Total =

Fase II. Acceso a sistemas de soporte vital

Uras la rápida valoración inicial tendremos una aproximación global del estado del paciente, iniciando en este momento las



Tabla 2.4. Acceso a la vía aérea

1. Evitar el prolapso lingual.

a) Maniobra frente-mentón. b) Maniobra de elevación mandibular.

2. Limpieza orofaríngea. 3. Cánulas faríngeas. 4. Vía aérea definitiva.

a) Intubación orotraqueal. b) Intubación nasotraqueal.

5. Vías quirúrgicas.

a) Punción cricotiroidea. b) Cricotiroidotomía. c) Uraqueostomía.

maniobras necesarias para mantenerlo en las mejores condiciones posibles.

Acceso a la vía aérea (Uabla 2.4)

Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas. Debe hacerse con rapidez, ya que la hipoxia se tolera pocos minutos. En caso de ausencia de ventilación espontánea iniciaremos de inmediato las maniobras de reanimación con el fin de permeabilizar la vía aérea.

a) Evitar el prolapso de la lengua

Es la primera maniobra a realizar. En situaciones de disminución del nivel de conciencia y cuando el paciente se encuentra en decú- bito supino, la hipotonía de los músculos de la lengua hacen que ésta caiga hacia atrás obstruyendo la vía aérea. Si esto ocurriera, procederemos a realizar las siguientes maniobras:

1. Maniobra frente-mentón De elección en todos aquellos pacientes en los que no se sospeche lesión de columna cervical. Se realiza colocando una de las manos del reanimador sobre la frente de la víctima y los dedos de la otra mano debajo de la mandíbula, desplazando entonces la frente hacia atrás, traccionando de la mandíbula hacia arriba y adelante. Esta técnica se desaconseja en politraumatizados.



2. Maniobra de elevación mandibular De elección en pacientes con sospecha de lesión de columna cervical (signos de traumatismo por encima de las clavículas o disminución del nivel de conciencia). Se realiza colocando una de las manos del reanimador sobre la frente del traumatizado con el fin de fijar y estabilizar la cabeza, y con la otra, cogiendo la mandíbula con los dedos pulgar (dentro de la boca, sobre los incisivos inferiores) e índice (por debajo del ángu- lo mandibular), en forma de gancho, procediendo a elevarla.

b) Limpieza orofaríngea

El alto riesgo de compromiso de la vía aérea en los traumatizados con disminución del nivel de conciencia nos obliga a realizar una inspección visual de la cavidad oral para descartar la presencia de cuerpos extraños. En otras ocasiones la vía aérea del paciente puede estar inundada de sangre, moco, coágulos, secreciones bronquia- les, contenido gástrico, etc., siendo necesaria su extracción mediante un sistema de aspiración; para ello utilizaremos sondas estériles que pueden ser introducidas tanto por la boca como por la nariz.

c) Cánulas faríngeas

Pueden ser introducidas a través de la boca o de la nariz, evitando el prolapso lingual. En nuestro medio la más utilizada es la cánula orofaríngea o tubo de Guedel. Existen de varios tamaños, por lo que previamente se seleccionará el mismo encontrando una cánula que tenga una longitud similar a la distancia entre la comi- sura bucal y el lóbulo del pabellón auricular del mismo lado del paciente. Se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girándolo 180° cuando aproximemos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posición correcta.

La introducción de una cánula faríngea evita la protrusión de la lengua y, por tanto, puede sustituir a las maniobras frente-mentón o elevación mandibular.

d) Vía aérea definitiva (Uabla 2.5)

La intubación endotraqueal es la mejor manera de asegurar y aislar la vía aérea comprometida en un politraumatizado, siendo la técnica de elección. No debe demorarse nunca, incluso es prudente adelantarla en algunas ocasiones. Es mucho más sencillo extubar a un paciente al que no se le han encontrado lesiones severas


VAL RACIÓN INURAH SPIUALAR1A DEL P LIURAUMAUISAD 23

— Apnea.

Tabla 2.5. Criterios de intubación

— Escala de coma de Glasgow < 8. — Dificultad respiratoria una vez analgesiado el paciente si lo necesitara:

• Disnea. • Uso de los músculos accesorios. • Respiración superficial.

posteriormente, que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipóxico tras un deterioro agudo.

1. Intubación orotraqueal La más comúnmente empleada. La inocuidad de esta técnica ha sido demostrada suficientemente incluso en pacientes con inestabilidad de columna cervical; en estos casos, una segunda persona estabilizará manualmente la misma, observando la alineación cervical mientras dure el procedimiento. Se realiza con ayuda de un laringoscopio, precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamaño adecuado. Para ello, y como norma general, utilizaremos tubos del número 8 en mujeres y del 8,5 en varones. En pacientes pediátricos utilizaremos tubos sin neumotaponamiento y calcularemos su tamaño bien por la regla de sumar 4 a la edad en años y dividirlo por cuatro (4 + edad en añosi4), o bien por el tamaño del dedo meñique del paciente, escogiendo el que más se aproxime a él.

2. Intubación nasotraqueal Algunos autores consideran la intu- bación nasotraqueal como la más idónea en politraumatizados, pero precisa personal entrenado y no está exenta de riesgos. No es útil en pacientes en apnea, puede producir hemorragias en pacientes con traumatismos severos de tercio medio de macizo facial o trastornos de la coagulación, y está contraindicada cuando existe sospecha de fractura de base de cráneo.

e) Vías aéreas quirúrgicas

Cuando la intubación endotraqueal no ha sido posible y sigue

siendo necesaria una vía aérea definitiva, se procederá a abrirla mediante técnicas quirúrgicas. Éstas se realizan en situaciones de emergencia y deben ser llevadas a cabo por personal experto.

1. Punción cricotiroidea Es la medida más rápida y sencilla pero es transitoria, permitiéndonos entre 30-45 minutos de tiempo



adicional para realizar la intubación. Se lleva a cabo insertando un angiocatóter del número 14 (no más pequeño) a través de la membrana cricotiroidea, conectándolo a una fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. Existen sistemas comercializados que facilitan su reali- zación. En caso de no disponer de ellos, al tubo de oxígeno se le puede realizar un orificio entre la fuente de 02 y el catéter, tapándo- lo durante un segundo y liberándolo durante cuatro segundos. Cuando existe obstrucción glótica deben utilizarse flujos bajos.

2. Cricotiroidotomía Para la realización de una cricotiroidotomía existen sistemas especialmente preparados. En situaciones de emergencia extrema y no disponiendo de equipo adecuado, se puede realizar una incisión de 1 cm sobre el cartílago cricoides introdu- ciendo el mango del bisturí, girándolo posteriormente 90

s para así

poder insertar la cánula de traqueotomía. En cualquier caso, debe realizarse por personal experimentado.

3. Traqueostomía Se realiza muy rara vez y como último recurso ya que no es una técnica adecuada para situaciones de emergencia. Requiere tiempo, un ambiente quirúrgico y a menudo se asocia a sangrado profuso.

Acceso a la circulación

A todo paciente traumatizado se le deben canalizar vías venosas. Se canalizarán vías venosas periféricas con angiocatéteres de grueso calibre (núm.14 ó 16), una vía si el paciente está estable, y dos si está inestable. Las venas de elección son la cefálica del antebrazo y la basílica antecubital, debiendo evitarse la canalización de vías en miembros afectos de traumatismos. Existen angiocatéteres de gran calibre (6-8 french) diseñados para canalizar grandes vasos, en especial femorales o yugulares, permitiendo un aporte considerable de fluidos en poco tiempo, especialmente indicados en pacientes con shock hipovolémico. Canalizar una vía central en este momento no está indicado.

Se aprovechará la canalización de las vías para la extracción de las muestras de sangre y realizar las siguientes determinaciones: pruebas cruzadas, coagulación (actividad de protrombina, UPUA), hemograma; glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometría arterial y determinación de tóxicos si fuera posible (alcohol, otras drogas de abuso). Las pruebas cruzadas, el estudio de coagulación y el hemograma son prioritarios, de tal manera que si la muestra de sangre inicialmente fuera escasa, serían las únicas que se man-



darían a analizar. Se recomienda utilizar la gasometría arterial precozmente, ya que algunos autores han demostrado que el exceso de bases (EB) al ingreso es indicador del pronóstico. Un EB menor de -6 se ha asociado a mayor número de unidades de sangre per- fundidas, a una mayor estancia en unidades de cuidados intensivos, a mayor número de complicaciones y a una menor supervivencia.

Mientras tanto, el personal de enfermería controla y monitoriza cuidadosamente al paciente (Uabla 2.6).

Tabla 2.6. Actuación de enfermería

— Uaponamiento compresivo de hemorragias de consideración. — Coloca collarín cervical si está indicado. — Desnuda al paciente. — Monitoriza electrocardiográficamente. — Monitoriza la Sat 02 mediante pulsioximetría. — Aplica oxígeno suplementario mediante mascarilla. — Canaliza una o dos vías venosas de grueso calibre. — Extrae sangre para analítica.

Fase III. Control de Sistemas Vitales

Control de oxigenación y ventilación

Uodo traumatizado recibirá, aunque aparentemente no lo nece- site, un aporte suplementario de oxígeno. Las formas de asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas son mediante Ambú (preferiblemente con bolsa reservorio de aire), mascarilla (Ventimask), y ventilación mecánica.

Control del volumen

Los objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado hipovolémico son el control de la hemorragia y el mantenimiento del transporte de oxígeno a los tejidos.

La administración de fluidos intravenosos es el tratamiento fundamental de la hipovolemia. Hoy día predomina la tendencia del empleo de cristaloides en la fase inicial del tratamiento de pacientes politraumatizados, concretamente el uso de Ringer Lactato o suero salino isotónico. El suero salino isotónico tiene como desventaja, frente al Ringer Lactato, que provoca acidosis hipercloré- mica cuando se administra en grandes cantidades.



Los fluidos hipertónicos o hipertónicos-hiperoncóticos se están utilizando con buenos resultados en la reanimación inicial del politraumatizado, sobre todo en el ámbito extrahospitalario. No está demostrado que mejoren la supervivencia a largo plazo, aunque en el caso del suero salino hipertónico (7,5%) parece que la mejora cuando se emplea en pacientes con traumatismo craneoen- cefálico.

El único fluido que aumenta tanto la precarga como la capacidad transportadora de oxígeno es la sangre, por lo que es el fluido ideal para reponer volumen perdido. Se acepta que los concentrados de hematíes deben ser transfundidos cuando tiene lugar una pérdida de sangre superior al 30% del volumen sanguíneo total, fundamentalmente por su capacidad transportadora de oxígeno. En situaciones de extrema urgencia puede emplearse sangre isogrupo sin cru- zar, siendo aconsejable, si la situación lo permite, esperar a que la sangre pueda ser cruzada para evitar posibles complicaciones. Uno

de los problemas que presentan los concentrados de hematíes es que el alto hematócrito y viscosidad aumentada dificultan su rápida administración. Esto puede corregirse mezclándolos con suero salino isotónico durante su infusión.

Es importante tener en cuenta que en las fases iniciales de los procesos hemorrágicos, la hemoglobina (Hb) y el hematócrito (Hto) no se alteran, por lo que se hace necesario realizar determinaciones seriadas para poder objetivar cualquier cambio. Las recomendaciones para la realización de transfusión de concentrado de hematíes que se siguen actualmente son las siguientes:

1. Si la Hb es superior a 10 gidl, rara vez está indicada. 2. Si la Hb es menor de 7 gidl, normalmente está indicada. 3. Si la Hb es mayor de 7 gidl pero menor de 10 gidl, se valorará

la situación clínica.

Es obvio que existen algunas situaciones en las que no se puede esperar a las determinaciones analíticas para sentar la indica- ción de una transfusión. En caso de transfusiones masivas (más de un volumen completo), hay que tener presente la posible aparición de alteraciones de la coagulación, que pueden llegar a requerir tratamiento mediante plaquetas, plasma fresco congelado o criopreci- pitado, no recomendándose su uso rutinario para prevenirlas.

El ritmo de reposición aconsejado en el politraumatizado hipo- volémico es de 1 litro de cristaloides cada 10 ó 15 minutos hasta conseguir una UA sistólica igual o superior a 100 mmHg. Se trans-



fundirán concentrados de hematíes tras una infusión inicial de 2 litros de cristaloides y presencia de signos de shock. Se mantendrá la pauta de dos unidades de concentrado de hematíes cada 2 litros de cristaloides mientras persista la inestabilidad hemodinámica.

Diversos estudios indican que la infusión de gran cantidad de

fluidos puede ser perjudicial ante hemorragias activas (al aumentar la UA, se perpetúa el sangrado), aconsejándose no mantener una UAS superior a 100 mmHg y transfundir concentrado de hematíes para evitar la hemodilución. Sin embargo, las recomendaciones más aceptadas hoy día indican seguir las pautas clásicas hasta que aparezcan estudios más concluyentes.

Dadas las pérdidas de calor que tienen lugar en el politraumatizado, es deseable precalentar los fluidos a 42°C para prevenir la hipotermia y el riesgo de coagulopatías. La sangre o sus productos pueden calentarse también mezclándolos con soluciones salinas calientes.

Control de hemorragia externa

Se realizará de inmediato un taponamiento externo compresivo ante toda hemorragia de consideración. No está indicado el uso de pinzas hemostáticas, ya que pueden dañarse estructuras vasculares o nerviosas. Uampoco está indicado el uso de torniquetes por la isquemia distal y potencial lesión tisular que pueden ocasionar; su única indicación es la amputación traumática de miembros.

Fase IV. Consideraciones diagnósticas urgentes

Descartar situaciones potencialmente letales

Existe una serie de situaciones que debemos identificar durante esta evaluación y que pueden Nevar a la muerte del paciente en

pocos minutos si no actuamos con prontitud y con decisión.

a) Neumotórax a tensión

Lo sospecharemos ante todo paciente con signos de traumatismo torácico, disnea y taquipneas progresivas, shock, ingurgitación yugular, asimetría torácica y timpanismo a la percusión en el hemitórax afectado. La solución de esta situación amenazante para la vida es tan simple como introducir un sistema de drenaje de neu-



motórax con válvula y, si no se dispone de ello, un angiocatéter del núm. 14 en el segundo espacio intercostal línea medioclavicular del hemitórax afectado, lo que permitirá la expansión del pulmón afectado. Posteriormente se colocará un tubo de drenaje torácico.

b) Taponamiento pericárdico

Debe sospecharse ante heridas penetrantes entre la línea medioaxilar izquierda y medio clavicular derecha, en pacientes con hipotensión, tonos cardiacos apagados y estasis yugular (tríada de Beck). De diagnóstico difícil, ya que las condiciones y el ambiente del área de reanimación cuando se atiende a un paciente crítico no son las idóneas para finuras diagnósticas.

c) Procesos que requieran TORACOTOMÍA INMEDIATA

En pacientes con parada cardiaca o deterioro agudo presencia- do y sospecha de herida cardiaca, de grandes vasos, o embolismo aéreo, deberá realizarse una toracotomía de emergencia.

d) Procesos que requieran LAPAROTOMÍA INMEDIATA

Ante un traumatismo abdominal penetrante con fuerte sospecha de lesión de tronco arterial, en pacientes que todavía presenten algún signo vital, se deberá realizar una laparotomía de emergencia. Asimismo, también son subsidiarios de laparotomía inmediata todos aquellos traumatismos abdominales cerrados que presenten shock hipovolémico con abundante cantidad de líquido libre intraperitoneal en la ecografía abdominal portátil o con punción-lavado peritoneal positiva.

Radiología de urgencia

Existen exploraciones radiológicas que no admiten demora en la valoración inicial del paciente politraumatizado. Son de obligada

realización, ya que son parte importante en la valoración inicial, pero no deben interferir en ésta.

a) Radiografía anteroposterior de tórax

Nos permite descartar hemo-neumotórax, valorar a grandes ras- gos el mediastino y ver cualquier patología pulmonar o torácica asociada, así como la situación del tubo endotraqueal en caso de haber realizado intubación.



b) Radiografía anteroposterior de pelvis

La importancia de la radiografía anteroposterior de pelvis viene dada porque los traumatismos de pelvis son consecuencia de accidentes graves, ya que son necesarias fuerzas violentas para fractu- rar el anillo pélvico.

c) Radiografía lateral de columna cervical

Si existe traumatismo por encima de las clavículas o disminución del nivel de conciencia, la radiografía lateral de columna cervical es de obligada realización. Debe verse obligatoriamente de C1 a C7-D1.

d) Tomografía computadorizada de cráneo

Se realizará de urgencia ante todo traumatismo craneoencefáli- co que presente signos de focalidad neurológica o hipertensión intracraneal. Hay que tener en cuenta que la salida del paciente crí- tico a zonas desprotegidas puede ser un factor de riesgo añadido. Por ello se adoptarán todas las medidas necesarias para que el paciente esté lo más seguro posible durante el traslado.

e) Ecografía abdominal

En traumatismos abdominales cerrados con inestabilidad hemo- dinámica se realizará ecografía abdominal portátil, a pie de cama. En caso de no disponer de equipo de ecografía se realizará pun- ción-lavado peritoneal.

Fase V. Monitorizacion de funciones vitales

Uoma de constantes vitales, tensión arterial, frecuencia cardía- ca, frecuencia respiratoria, temperatura. Monitorización electrocar- diográfica continua, control constante de la saturación de oxígeno mediante la oximetría de pulso. Si el paciente lo requiriese, se pro- cederá a realizar sondaje vesical (contraindicado en caso de sospecha de rotura uretral), control de diuresis, y sondaje nasogástrico u orogástrico (de elección ante sospecha de fractura de base de cráneo). Asimismo, se realizará gasometría arterial (insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, etc.) si no hubiera sido posible realizarla anteriormente, y ajuste de parámetros ventilatorios, si fuera preciso. Se realizará un sedimento urinario en todo traumatismo abdominopélvico, y test de embarazo en las traumatizadas en edad



fértil. Se efectuará también un electrocardiograma a todos los pacientes, especialmente si existe traumatismo torácico. En el paciente inestable se canalizará una vía central y se determinará la presión venosa central.

Se determinará el Urauma Score Revisado (Uabla 2.7) en este momento si previamente no lo hubiera realizado el equipo de emergencias extrahospitalario.

Tabla 2.7. Trauma Score Revisado

Frec. resp.

10-24 = 4 25-35 = 3 >35 = 2

1-9 = 1 0 = 0

TA sistólica

>89 = 4 70-89 = 3 50-69 = 2

1-49= 1 0 = 0

Glasgow

13-15 = 4 9-12 = 3

6-8 = 2 4-5 = 1

3 = 0 Total =

SEGUNDA EVALUACIÓN

La segunda evaluación es un rápido pero completo examen físi- co con el fin de identificar cuantas lesiones sean posibles. No debe comenzarse hasta que se haya completado la valoración inicial yio tratados todos aquellos procesos que impliquen un compromiso vital. Es el momento de aplicar la «E» que sigue al A B C D, termi- nando de desvestir completamente al paciente y valorándolo en su totalidad,«de la cabeza a los pies», sin olvidar las zonas no expues- tas. Deben retirarse todos los vendajes e inmovilizaciones que hayan sido aplicados por otros equipos de emergencia, para poder efectuar una correcta evaluación.

Sistemática de valoración:

a) Signos vitales UA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, Sat 02.

b) Breve historia Recoger, si fuera posible, los pormenores del accidente, antecedentes personales (alergias, última comida, toma previa de alguna medicación), estado físico a la llegada del equipo de rescate y gestos efectuados por éstos.

c) Examen completo de la cabeza a los pies:



— Cabeza Inspección y palpación. Examinar fosas nasales, boca, oídos, ojos, en busca de lesiones o secreciones anormales. Explorar el tamaño y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera posible, y la presencia de lentes de contacto. Buscar contusiones, hematomas, crepitación ósea, signos de fractura craneal o facial. Reevaluar la vía aérea, y descartar lesiones que potencialmente puedan comprometerla. Se realizará una otoscopía para evaluar la integridad del tímpano o presencia de sangre ante todo traumatismo craneoencefálico.

— Cuello Inspección y palpación. Retirar cuidadosamente el collarín cervical, si las circunstancias lo permiten, para obtener una buena visualización. Heridas, laceraciones, contusiones, enfisema subcutáneo, simetría traqueal, deformidades, pulsos carotídeos. Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en busca de lesiones o deformidades. No olvidar volver a colocar el collarín cervical hasta haber descartado lesión.

— Tórax Inspección, auscultación, palpación y percusión. Inspección para evaluar asimetrías, movimientos anormales, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes. Auscultación de campos anteriores y laterales. Palpación cuidadosa por si existiera enfisema subcutáneo, crepitación o dolor. La percusión del tórax nos indicará la posible existencia de neumotórax o hemotórax. Revisar el sellado de heridas soplantes.

— Abdomen Inspección, auscultación y palpación. El objetivo del examen abdominal es detectar lesiones que requieran tratamiento quirúrgico urgente, no hacer un diagnóstico específico.

— Pelvis, periné, recto y vagina Presionar las palas ilíacas para descartar inestabilidad pélvica es una maniobra que debe realizarse con extremo cuidado, ya que no sólo puede aumentar el dolor del paciente, sino producir o aumentar lesiones subyacentes en caso de fracturas; es deseable no realizar esta maniobra si se dispone de equipo de radiología. Inspección de restos de sangre, heridas, hematomas, desgarros. Se realizará tacto rectal a todo politraumatizado, valorando el tono del esfínter (traumatismos medulares), la presencia de sangre en la luz intestinal, la posición de la próstata y la indemnidad de las paredes rectales. En la mujer se realizará, ante traumatismos pélvicos, tacto vaginal para descartar la presencia de sangre o laceraciones vaginales.

— Espalda No debe olvidarse realizar una minuciosa explora- ción en búsqueda de posibles lesiones. A nivel raquídeo buscaremos anormalidades a la palpación de todas y cada una de las apó-



fisis espinosas vertebrales, valorando signos de dolor, crepitación o movilidad anormal.

— Extremidades Valorar pulsos distales, coloración, temperatura, deformidades, déficit, heridas.

— Neurológico Nueva valoración de la escala de coma de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como referencia la primera evaluación.

REEVALUACIÓN

Una de las claves del correcto tratamiento del politraumatizado

radica en la constante reevaluación del mismo, ya que lesiones no aparentes pueden manifestarse tardíamente. Hay que recordar que si el paciente presenta signos de hipovolemia la causa puede estar en el tórax, abdomen, pelvis o fracturas de huesos largos. El traumatismo craneoencefálico no produce shock hipovolémico. En algunos casos, la hipotensión severa puede ser debida a un shock medular, lo que hemos de tener en cuenta cuando no aparezcan otros signos de shock.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Una vez evaluados los traumatismos concretos se aplicarán los

protocolos o pautas de actuación específicos, aplicándose el tratamiento definitivo. No hemos de olvidar aplicar profilaxis antitetánica yio antibiótica cuando esté indicado. Asimismo se cumplimentará el parte de esencia cuando el paciente salga del área de críticos para efectuarle los cuidados definitivos.

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Traumatismo craneoencefálico José M

a Fernández Cubero, Juan C Rodríguez Rodríguez

RESUMEN

Debido a la elevada frecuencia de los traumatismos craneoen- cefálicos (UCE), el médico que trata con pacientes politraumatizados se enfrenta a estas lesiones prácticamente todos los días. Dada la gran importancia de los mismos, el médico que tiene el primer contacto con el paciente tras el accidente, y que generalmente no es experto en el manejo integral de las lesiones craneoencefálicas, debe desarrollar un conocimiento práctico para su tratamiento.

INTRODUCCIÓN

El UCE sigue siendo la primera causa de muerte e incapacidad en las primeras cuatro décadas de la vida y constituye un grave problema sanitario dada su elevada incidencia entre la población acti- va y las terribles secuelas que origina.

En estos últimos años se han producido nuevos avances signifi- cativos en áreas como la neuromonitorización, mecanismos básicos de la lesión secundaria, rehabilitación neuropsicológica, farmaco- logía, etc., que cristalizarán en una mejoría de los resultados con- seguidos hasta ahora en el manejo y tratamiento de estos pacien-

tes. Si bien puede existir confusión entre los términos traumatismo

craneal y traumatismo craneoencefálico, se entiende por este último

35


UEMA 3

todo trauma craneal que tiene repercusión neurológica (pérdida de conciencia, amnesia postraumática yio, focalidad.).

Aunque no nos corresponde a los profesionales médicos actuar sobre las causas, sí podemos modificar sus consecuencias mejorando:

1. La asistencia in situ 2. Las condiciones de traslado. 3. La actuación sobre las lesiones establecidas. 4. Disminuyendo las complicaciones: hipoxia, hipotensión, ane-

mia, hipoglucemia, hipercapnia, etc., que se presentan con frecuencia en el politraumatizado-traumatismo craneoencefálico, y van a condicionar lesiones cerebrales secundarias.

FISIOPATOLOGÍA

Básicamente existen dos mecanismos de lesión neurológica en el traumatismo craneoencefálico (UCE):

1. Daño cerebral primario, atribuible al propio traumatismo, es decir, consecuencia del efecto biomecánico del impacto sobre las estructuras craneales.

2. Daño cerebral secundario, generado posteriormente y debido a todos los factores antedichos que inciden sobre un cerebro previamente lesionado.

Daño cerebral primario

En los traumatismos cerrados, las lesiones se producen por el efecto de las fuerzas de cizallamiento, que actúan preferentemente en zonas donde el cráneo se pone en contacto directamente con el encéfalo (lóbulo frontal y temporal).

En los abiertos, las lesiones son producidas, además, por el impacto directo.

Uodo traumatismo craneal, si es suficientemente intenso, provoca una pérdida de conciencia (hablamos entonces de UCE) de dura- ción variable, que se puede recuperar total o parcialmente. Pos- teriormente, y dependiendo de la gravedad de las lesiones, el paciente puede ir desarrollando signos y síntomas neurológicos derivados de éstas.


URAUMAUISM CRANE ENCEFÁLIC 37

El daño cerebral primario es directamente responsable de las lesiones específicas craneoencefálicas que más adelante estudia- remos (Uabla 3.1).

Tabla 3.1. Lesiones primarias

1. Lesiones óseas. — fracturas craneales.

2. Lesiones encefálicas difusas. — Conmoción. — Lesión axonal difusa.

3. Lesiones encefálicas focales. — Contusión. — Hemorragia intracraneal. — Hemorragia meníngea.

• Hematoma epidural. • Hematoma subdural. • Hemorragia subaracnoidea.

— Hemorragias y laceraciones cerebrales. • Hematoma intraparenquimatosa. • Lesiones por empalamiento. • Lesiones por arma de fuego.

DAÑO CEREBRAL SECUNDARIO

Instantes después del UCE se produce un aumento de flujo san- guíneo cerebral (FSC) que puede superar hasta 250 veces el valor basal. Esta fase coincide con elevación de la presión arterial media sistémica (PAM) por vasoconstricción periférica. Esta situación es transitoria, pero, si el traumatismo es severo, se pierde la capacidad de regulación vasomotora cerebral y aumenta la permeabilidad capilar, que junto con el aumento del FSC favorece la instauración de edema cerebral. La prevalencia de alteraciones de la autorre- gulación en la fase aguda es superior al 50%.

Diferentes alteraciones sistémicas y metabólicas, relativamente frecuentes en el paciente traumatizado, como hipoxia, hipoglucemia, hipercapnia, acidosis, fiebre, anemia, etc., aumentan el FSC y secundariamente la presión intracraneal (PIC). Por otro lado, la hipotensión arterial disminuye la presión de perfusión cerebral



(PAM - PIC), produciendo isquemia y edema secundario, duplicán- dose la mortalidad. La isquemia cerebral es considerada como el principal mecanismo productor de daño cerebral secundario en pacientes con UCE severo.

LESIONES ESPECÍFICAS

Fracturas del cráneo

El significado fundamental de una fractura de cráneo radica en el hecho de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal. Muchas fracturas de cráneo no se asocian a lesiones cerebrales y por tanto, por sí mismas no son causa de déficit neurológico.

Fractura no desplazada (no deprimida)

No requieren un tratamiento específico y su manejo está dirigido hacia la lesión subyacente. Aquella fractura que cruce un surco vascular debe hacernos sospechar la posibilidad de una hemorragia epidural.

Fractura deprimida

Cuando el desplazamiento del fragmento supera el espesor de la tabla craneal, puede requerir intervención quirúrgica con el fin de reducir del riesgo de secuelas, tales como episodios convulsivos. Su manejo está dirigido hacia la lesión cerebral subyacente.

Fractura abierta del cráneo

Se define como aquella en donde existe comunicación entre los tegumentos y el tejido cerebral por rotura de la duramadre.

Fractura de la base del cráneo

En general no son aparentes en las radiografías del cráneo. Han de sospecharse por la clínica y confirmarse con la UAC. La salida de LCR por un oído (otorrea) o la nariz (rinorrea), la presencia de equimosis en la región mastoidea (signo de Battle) o periorbitarias (ojos de mapache), o la existencia de hemotímpano, sugieren fractura de la base.



Lesiones cerebrales difusas

Se originan por un movimiento rápido de aceleración-desacele- ración de la cabeza, que determina una interrupción de la función cerebral más o menos extensa en la mayoría de las áreas del encé- falo. Así, en los casos leves se produce una alteración temporal de la función neurológica (conmoción), mientras que en los casos más severos la alteración neurológica se prolonga en el tiempo o incluso se hace permanente (lesión axonal difusa). Estas lesiones no requieren cirugía.

Conmoción

Alteración transitoria de la función neurológica. En su forma más leve existe confusión temporal o amnesia, más frecuentemente pér- dida pasajera de la conciencia con recuperación total de la misma en minutos o pocas horas. Uras recuperar el sensorio, el paciente

puede quejarse de cefaleas, náuseas, vómitos o mareos. El mecanismo fisiopatológico de la conmoción cerebral es des-

conocido, aunque se apunta como posible una alteración en la transmisión de los impulsos nerviosos, encontrándose una disminu- ción de la actividad colinesterásica cerebral.

Lesión axonal difusa

Se caracteriza por un estado de coma profundo, de días o semanas. Presenta una elevada mortalidad y en su génesis juega un papel importante el edema cerebral vasogénico, los cambios isqué- micos y la degeneración axonal. Uambién se denomina lesión tron- coencefálica.

Lesiones cerebrales focales

El daño ocurre en un área relativamente localizada del encéfalo. Estas lesiones pueden requerir cirugía urgente, pues causan con

frecuencia efecto de masa ocupante de espacio.

Contusión

La sintomatología dependerá del tamaño, número y localización de las lesiones. Lo más frecuente es que se acompañe de pérdida de conciencia más o menos prolongada y de focalidad neurológica cuando se localiza en áreas motoras o sensitivas del encéfalo. Si la contusión es extensa y se asocia con edema a su alrededor puede



crear efecto de masa y causar herniación por compresión del tron- coencéfalo.

Estas lesiones serán tributarias de tratamiento quirúrgico urgente cuando provoquen efecto de masa importante.

Hemorragia intracraneal

Debido a la variedad en la localización, tamaño y rapidez de ins- tauración, no existe un cuadro típico de presentación.

Hemorragias meníngeas

a) Hematoma epidural Generalmente se asocian a fracturas lineales del cráneo sobre las áreas parietal o temporal, que cruzan los surcos de la arteria meníngea media, de manera que suelen deberse a la laceración de ésta. En un pequeño porcentaje el origen es un seno venoso de la duramadre. Es una entidad muy grave, que

requiere evacuación urgente en la mayoría de los casos, ya que puede provocar la muerte en corto plazo de tiempo por compresión efecto masa y herniación. La secuencia clínico-semiológica suele ser: pérdida momentánea de la conciencia, recuperación temporal de la misma, depresión del sensorio secundaria, midriasis progresiva homolateral (al hematoma) que se hace fija, desarrollo de hemi- paresia heterolateral, descerebración y muerte cerebral. El tratamiento es, pues, quirúrgico, si bien en aquellos casos en que son pequeños y sin clínica neurológica, la cirugía puede diferirse (en algunos casos se reabsorben espontáneamente), con seguimiento y vigilancia estricta del paciente. La lesión cerebral subyacente suele ser mínima, por lo que presentan un buen pronóstico si la evacuación es precoz.

b) Hematoma subdural Entidad grave y más frecuente que los anteriores. Resultan, la mayoría de las ocasiones, de la rotura de las venas comunicantes (venas puente) entre la corteza cerebral y la duramadre, aunque pueden surgir por laceración cerebral o rotura de arterias corticales. Suelen asociarse con lesiones cerebrales subyacentes severas, y su incidencia es mayor en pacientes alcohólicos, caquécticos, ancianos y aquellos en tratamiento con fármacos anticoagulantes:

— Hematoma subdural agudo, aquel cuya sintomatología aparece dentro de las primeras 24 horas desde el traumatismo.

— Hematoma subdural subagudo, cuando lo hace entre las 24 horas y las 2 primeras semanas.



— Hematoma subdural crónico, aquel que lo hace tras las dos

primeras semanas.

Los hematomas subagudos y crónicos son difíciles de diagnosticar en los siguientes casos:

— Con frecuencia no se asocia la sintomatología del enfermo al traumatismo previo, debido al tiempo transcurrido.

— Habitualmente, los primeros síntomas son equívocos: cambio de carácter o de personalidad, cefalea, amnesia, etc., sin signos claros de focalidad.

c) Hemorragia subaracnoidea No requiere un tratamiento inmediato y por sí sola no pone en peligro la vida del paciente. Determina clínica de irritación meníngea y el tratamiento no difiere del de cualquier hemorragia subaracnoidea no traumática.

Hemorragias y laceraciones cerebrales

a) Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia localizada dentro del tejido cerebral que, dependiendo del tamaño, situación y rapidez de instauración, condicionará la clínica del cuadro.

b) Lesiones por empalamiento El estudio radiológico es esencial para determinar el ángulo de incidencia y la profundidad de pene- tración.

c) Lesiones por arma de fuego La mortalidad y las secuelas son importantes. Al igual que las anteriores, la clínica dependerá de las zonas afectadas, y la intervención quirúrgica de urgencia debe ser la norma.

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TCE

Es frecuente que el paciente con un UCE sea un politraumatiza-

do. La evaluación inicial no difiere en nada de la referida en el tema: manejo general del politraumatizado, dando prioridad a la situación respiratoria y hemodinámica. Como norma general, todo paciente con UCE es portador de una lesión de una columna cervical mientras ésta no sea descartada.

Es necesario realizar una valoración neurológica inicial rápida y sencilla (determinar el nivel de conciencia, valorar la respuesta pupilar y buscar signos de focalidad o lateralidad de miembros).

Debemos valorar:



Nivel de conciencia

Es una observación muy importante, que las lesiones expansi- vas producen, con mucha frecuencia, y como primer signo, la alte- ración del nivel de conciencia. La valoración del grado de coma en pacientes con UCE es fundamental, y para ello se precisa una escala que tenga una buena sensibilidad, sea sencilla en su aplicación y conlleve al mínimo error entre diferentes observadores. La escala de coma de Glasgow (ECG) se considera la mejor para evaluar el UCE, a pesar de que valore escasamente los signos de disfunción del tronco cerebral. Se emplea para la evaluación inicial del UCE y en el seguimiento del paciente mediante valoraciones periódicas, ya que modificaciones en la escala de Glasgow tienen enorme importancia en el manejo del UCE grave (Uabla 3.2).

Tabla 3.2. Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular Puntos

1. Espontánea 4 2. A órdenes verbales 3 3. Al dolor 4. Ninguna respuesta

2 1

Mejor respuesta verbal 1. rientada y adecuada 5 2. Desorientada 4 3. Palabras inadecuadas 3 4. Sonidos incomprensibles 2 5. Ninguna respuesta 1

Mejor respuesta motora

1. A órdenes verbales 6

2. Responde a estímulos dolorosos con: Localiza dolor 5

Retirada en flexión 4 Flexión anormal 3 Extensión 2 Ninguna respuesta 1

Total posible 15

Mínimo posible 3



Respuesta pupilar

Cuando una lesión ocupante de espacio (L E) aumenta la pre- sión intracraneal (PIC) y se hernia el uncus, se produce un estira- miento del tercer par y, con ello, alteraciones en el tamaño y reflejo pupilar. En el 95% de los casos estas anomalías tienen lugar en el mismo lado de la lesión, siendo un dato de gran importancia que orienta hacia la localización de la misma. El primer cambio objetiva- do en el proceso de herniación cerebral suele ser la presencia de anisocoria por midriasis de la pupila del lado de la lesión. Si la herniación no se resuelve y ésta progresa, aparece anisocoria arreactiva y, finalmente, ambas pupilas se sitúan en posición central, siendo de tamaño intermedio y con arreactividad bilateral.

Focalidad motora en miembros

Se observarán los movimientos espontáneos de las extremidades: si el movimiento es mínimo, se evalúa la respuesta motora a un estimulo doloroso. El retraso en el inicio del movimiento, respuesta motora disminuida o la necesidad de un estimulo doloroso más intenso, constituye una alteración significativa. El componente

motor de la escala de coma de Glasgow es útil a esta finalidad.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO CRANEAL-CRANEOENCEFÁLICO

1. Uomando como base la escala de coma de Glasgow, pode-

mos clasificar los traumatismos craneoencefálicos en:

— Urauma severo: E. Glasgow menor o igual a 8 puntos. — Urauma moderado: E. Glasgow entre 9 y 12 puntos. — Urauma menor: E. Glasgow entre 13 y 15 puntos.

Independientemente de esta escala, debe considerarse que un paciente que presente cualquiera de los siguientes signos sufre un UCE severo:

— Anisocoria. — Déficit motor lateralizado. — Fractura abierta del cráneo con exposición de masa encefáli-

ca o salida de LCR.



— Deterioro neurológico (descenso del Glasgow > 2 puntos respecto a la puntuación previa).

— Fractura deprimida de la bóveda del cráneo.

2. Por otra parte, dividimos a los traumatismos craneales-cra- neoencefálicos en función del riesgo de padecer una lesión intracraneal según la clínica y la exploración física en:

Bajo riesgo Incluimos en este grupo pacientes con:

1. Asintomáticos. 2. Cefalea. 3. Mareos. 4. Hematoma, laceración o scalp de cuero cabelludo. 5. Ausencia de criterios de moderado o alto riesgo.

Moderado riesgo Se incluye aquellos pacientes que presentan:

1. Historia de pérdida transitoria de conciencia. 2. Intoxicación por alcohol o drogas. 3. Cefalea progresiva. 4. Vómitos persistentes. 5. Amnesia postraumática. 6. Politraumatismo que impide adecuada valoración clínica del

UCE. 7. Urauma facial severo. 8. Sospecha de niño maltratado. 9. Edad menor de 2 años, excepto lesión trivial.

Alto riesgo Pertenecen a este grupo aquellos pacientes que presentan:

1. Disminución del nivel de conciencia actual o progresivo no claramente debido a otras causas.

2. Signos neurológicos de focalidad. 3. Hundimiento o herida penetrante craneal. 4. Sospecha de fractura de base de cráneo (otorrea, hemotímpa-

no, rinorrea, hematoma en anteojos, hematoma retroauricular). 5. Convulsiones postraumáticas. 6. Respiración irregular o apneica.

MANEJO DE PACIENTE CON TCE

El manejo del paciente con UCE debe ir enfocado a la preven-

ción y el tratamiento del daño cerebral secundario.



Al ser frecuente que el paciente con UCE sea un politraumatizado, la evaluación inicial del mismo debe seguir la pauta de manejo inicial del politraumatizado, dando por tanto prioridad a la situación respiratoria y hemodinámica.

I. MANEJ INICIAL DE LAS SIUUACI NES DE AMENASA VIUAL

— Vía aérea y estabilización de columna cervical Colocaremos un collar cervical del tamaño adecuado hasta descartar lesión de columna cervical. Se valorará la permeabilidad de la vía aérea y la indi- cación de intubación endotraqueal, que es la forma definitiva y segu- ra de aislamiento de la vía aérea y que en el UCE está indicada si:

1. Pausas de apnea o respiración irregular. 2. Como en todo paciente y de modo general, cuando exista

disnea y trabajo respiratorio aumentado. 3. Escala de Glasgow total menor de 8 puntos. 4. Escala de Glasgow motora menor de 5 puntos.

La intubación endotraqueal en el UCE debe ser cuidadosa, a ser posible evitando la hiperextensión del cuello (posible lesión cervical asociada). No olvidar que es más fácil extubar a un paciente tras comprobar que no necesitaba ventilación mecánica que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipóxico o tras un deterioro agudo.

— Ventilación y oxigenación Pondremos siempre una mascarilla para aporte suplementario de oxígeno o una adecuada FÍ 2 (fracción inspiratoria de oxígeno) en el respirador, caso de precisar ventilación mecánica, para asegurar una buena oxigenación al paciente. Si el paciente se conecta a ventilación mecánica, es conveniente tener en cuenta lo siguiente:

1.°) No inducir hiperventilación sin que exista evidencia de aumento de la PIC. La hiperventilación reduce el flujo sanguíneo cerebral por producir vasoconstricción arteriolar. La isquemia provoca a su vez edema cerebral y el edema aumenta la PIC, perpe- tuando el daño al cerrarse el círculo vicioso. Cuando está indicada, la efectividad de esta medida es máxima en las primeras 20 horas, ya que posteriormente el PH cerebral tiende a equilibrarse por mecanismos de transporte activo. Por ello, no está clara la utilidad de continuar manteniendo hiperventilación pasadas 24 horas de su inicio. Los niveles de PaCCfe óptimos se sitúan entre 25-30 mmHg (nunca menos de 25 mmHg, ya que por debajo de este nivel la



vasoconstricción es tan intensa que podríamos provocar hipoxia en zonas no lesionadas).

2.°) Es importante mantener al paciente adaptado al respirador, utilizando sedorrelajacion si es preciso.

II. HEM DINÁMICA

Básicamente podemos encontrarnos ante dos posibilidades:

— Paciente inestable hemodinámicamente Como axioma general, «el UCE no es causa de hipotensión arterial», ello sólo ocurre en pacientes con situación de grave deterioro cerebral (muerte clínica cerebral) o bien en aquellos pacientes que tengan lesiones craneales con sangrado profuso y muy abundante (lesión de alguna arteria, grandes lesiones en cuero cabelludo). Ninguna de estas dos situaciones es frecuente, por lo que, ante todo paciente politraumatizado con UCE asociado y con hipotensión arterial o taquicardia importante, debemos sospechar hipovolemia, resultante de un foco de sangrado ajeno al UCE. Ningún enfermo inestable hemodinámi- camente debe abandonar la sala de reanimación sin haber filiado posibles causas de sangrado.

Un caso especial lo presentan aquellos pacientes hipotensos, bien perfundidos y bradicárdicos, en los que la sospecha de shock neurogénico debe ser barajada. El diagnóstico no ofrece dudas en el paciente consciente. En el paciente en coma el diagnóstico es mucho más difícil. En este grupo de pacientes también deben descartarse posibles fuentes de sangrado.

— Paciente estable hemodinámicamente La única urgencia vital que nos obliga a una actuación médica inmediata, previa a la reali- zación de la UAC de cráneo, es la presencia de signos de herniación del uncus. En este caso la administración de un diurético osmótico (Manitol) estaría indicado para evitar un desenlace fatal, realizando a continuación UAC urgente. Si no presenta signos de herniación cerebral, podemos realizar una valoración neurológica completa y proceder posteriormente a la realización de las técnicas de imagen según el caso. No olvidemos elevar la cabeza del paciente 30° y en posición neutra para favorecer el drenaje venoso y disminuir la PIC.

III. UÉCNICAS DE IMAGEN A S LICIUAR EN PACIENUES C N UCE

a) A píe de cama sin mover al paciente del área de reanimación:

— Radiografía simple de tórax anteroposterior Se realizará con aparato de rayos portátil.



Radiografía lateral de columna cervical bligada también en todo UCE. Debemos procurar que se realice correctamente, ya que tenemos que visualizar desde C1-C7, incluyendo, aunque ello es difícil, la unión C7-U1. En pacientes conscientes y colaboradores debe realizarse también la proyección URANS RAL para visualizar la odontoides.

— Radiografía antehopostehor de pelvis Necesaria en todo paciente politraumatizado. En aquellos pacientes con UCE sin evidencia de lesiones y hemodinámicamente estables puede obviarse.

b) Uécnicas de imagen específicas en el UCE

— Radiografía simple de cráneo La radiografía simple de crá- neo es barata y muy sensible para algunas lesiones óseas; sin embargo, es de muy poco rendimiento para la identificación de lesiones intracraneales. Aunque existe cierta controversia en cuan- to a su uso rutinario en el traumatismo craneal, frente a la UAC de cráneo las únicas ventajas son: su bajo coste y mayor capacidad para identificar fracturas lineales sin desplazamiento. Su desventaja principal es que no da información sobre las estructuras del interior del cráneo, siendo además menos útil que la UAC en la identifi- cación de algunas fracturas faciales y de la base del cráneo.

Por otra parte, los pacientes sin alteración del nivel de conciencia y con la exploración física normal (grupo de pacientes de bajo riesgo) no se benefician de la práctica sistemática de la radiografía simple de cráneo en cuanto a morbimortalidad. Está indicada en el traumatismo facial severo y en caso de sospecha de niño maltratado.

— TAC de cráneo De elección en el UCE. Una vez que el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico, puede salir del área de reanimación y pasar a la sala de radiología para realizar UAC de cráneo, si procede. Los pacientes incluidos en el grupo de bajo riesgo no son tributarios de UAC. Se trata de pacientes que no han tenido pérdida de conciencia y que han sufrido un traumatismo craneal (no UCE por definición). En el grupo de moderado riesgo la indicación de UAC queda a criterio del médico, reco- mendándose su realización en todo paciente con escala de coma de Glasgow inferior a 15. En el grupo de alto riesgo la UAC es obligado. Indicamos la realización de UAC en todo paciente que en su evolución presente algún deterioro neurológico y lo repetimos a las 24-48 horas en el UCE severo con focos contusivos múltiples o en aquellos con hemorragia intraventricular para detectar una posible hidrocefalia obstructiva.



— Resonancia magnética nuclear (RMN) La RMN no es una técnica de urgencia en el UCE. Presenta algunas ventajas sobre la UAC en el UCE, sobre todo en la identificación de edema cerebral, focos isquémicos, hemorragias subagudas y lesiones pequeñas. No es una práctica de rutina en el UCE, quedando restringida a casos muy concretos. En cualquier caso, la RMN no es una técnica de urgencia en el UCE.

ACTITUD A SEGUIR EN PACIENTES CON TCE

TCE de bajo riesgo

Si no presentan otras lesiones asociadas que requieran ingreso hospitalario u observación, se envían a su domicilio siempre que una segunda persona pueda observar la evolución del paciente en las próximas horas. Debe informarse por escrito sobre signos o sín- tomas de alarma, ante la presencia de los cuales debe consultar de nuevo al hospital.

TCE de riesgo moderado

Deben permanecer en observación al menos 24 horas, aunque hoy día, si no hay sintomatología neurológica (por ejemplo, sólo hay perdida transitoria de conciencia), se ha realizado UAC de cráneo siendo éste normal, no tienen otras lesiones asociadas que requieran ingreso hospitalario, y el domicilio no se encuentra muy alejado del hospital, el periodo de observación tiende a reducirse (al menos debe permanecer 12 horas).

Si existe sintomatología neurológica evidente, el periodo de observación debe prolongarse y valorar la indicación de UAC craneal de control a las 12-24 horas.

TCE de alto riesgo

Incluimos aquí aquellos pacientes pertenecientes al grupo de alto riesgo además de todo aquel UCE que, por sus hallazgos en la UAC o por su evolución durante el periodo de observación hospitalaria, nos indique una potencial severidad (un paciente de moderado riego puede convertirse en alto riesgo durante su evolución en el área de reanimación o encame).



MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

CON TCE MODERADO-SEVERO

Podemos distinguir:

Monitorización general

Común a todo paciente traumatizado, que incluye vigilancia de:

1. Situación respiratoria.

2. Estado hemodinámico. 3. Equilibrio ácido-base 4. Equilibrio hidroelectrolítico. 5. Hemograma y coagulación.

Monitorización específica

Hace referencia a la evaluación continuada de la situación neu- rológica del paciente. Dentro de ella podemos distinguir:

Monitorización clínica

Valoración periódica y continuada de la escala de coma de Glasgow, detectando cualquier variación que pudiera indicar deterioro del paciente. Una vez más, recordar la importancia que tienen la presencia de hipertensión arterial y la bradicardia en estos pacientes y que su aparición brusca puede ser un signo precoz indicativo de deterioro cerebral. Dentro de la monitorización clínica incluimos el control de la PaCCk, manteniéndola en un rango idóneo si el paciente está en ventilación mecánica, en caso de evidencia clara de aumento de la PIC.

Monitorización de la presión intracraneal (PIC)

Mediante la implantación de sensores de PIC, que pueden ser epidurales, subdurales e intraventricular. Ello nos permite:

1. Conocer el nivel inicial de PIC. 2. Detectar cualquier aumento de la PIC, debiendo descartar

posibles lesiones de nueva aparición o empeoramiento de las ya existentes, valorando la realización de UAC de cráneo de control.

3. Nos da una información inmediata sobre la eficacia del tratamiento farmacológico aplicado.



Las indicaciones de colocación de sensor PIC son:

1. Escala de Glasgow total menor de 8 puntos. 2. Después de cirugía descompresiva. 3. Existencia de pequeños hematomas no quirúrgicos. 4. Presencia de hematoma intraparenquimatoso sin indicación

quirúrgica, excluyendo aquellos casos en que la situación del paciente sea irreversible.

5. Empleo de barbitúricos.

Monitorización de la saturación yugular de oxígeno

La medición de la saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular es una técnica prometedora no exenta aún de problemas técni- cos, permitiéndonos diferenciar entre isquemia-edema cerebral (bajas saturaciones) o vasodilatación-hiperperfusión (altas saturaciones) como causas de aumento de la PIC.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL TCE

Manitol

Es un diurético osmótico, que actúa a tres niveles:

1. Reduce el líquido intersticial, acelerando la reabsorción de edema.

2. Disminuye la viscosidad sanguínea. 3. Disminuye la agregación plaquetaria.

Su acción es rápida y fugaz, obteniéndose el efecto máximo a los 40 minutos de la infusión en bolo.

Dosis

Se comienza con un bolo de 1-2 gikg, dosis que puede repetirse cada 6 horas. Existen otras pautas de tratamiento, administrando 0,5-1 gikg, repitiendo la dosis cada 2-3 horas.

Efectos secundarios

Son fundamentalmente derivados de la depleción de volumen, pudiendo producir:

1. Hipotensión arterial. 2. Situación hiperosmolar. 3. Urastornos hidroelectrolíticos.


URAUMAUISM CRANE ENCEFALIC 51

Contraindicaciones

A) Absolutas:

1. Hipovolemia. 2. Hipematremia. 3. Anuria. 4. Situación hiperosmolar ( smol 315 m sm).

B) Relativas

Lesiones hemorrágicas cerebrales.

Indicaciones

1) Herniación cerebral Ante todo paciente hemodinámicamen- te estable, con signos de herniación cerebral (anisocoria, signos de decorticacion-descerebracion), se le debe administrar manitol en

bolo rápido, realizando a continuación UAC de cráneo urgente. En estos casos y aunque el paciente tuviera una lesión hemorrágica, está indicado su empleo, intentando bajar, aunque momentánea- mente, la PIC, resolviendo la herniación. La cirugía urgente, con la evacuación del hematoma, es el resultado definitivo. Si la lesión hemorrágica no tuviera indicación quirúrgica, no se repite la dosis de manitol, empleando furosemida en un intento de bajar la PIC.

2) Edema cerebral o contusión no hemorrágica Es la indica- ción mas clara del empleo de manitol.

Monitorización

Es fundamental, cuando se emplea manitol (sobre todo a dosis altas), una monitorización estricta de las constantes hemodinami- cas, equilibrio hidroelectrolítico y osmolaridad, teniendo en cuenta las contraindicaciones señaladas. La efectividad del manitol se puede comprobar bien por el descenso de la PIC en aquellos pacientes con sensor de PIC, bien por la mejoria clínica del paciente (pupilas y escala de Glasgow).

Furosemida

Es un diurético de asa. Uiene la ventaja, sobre el manitol, de que su efecto sobre la osmolaridad es menos marcado, aunque puede producir trastornos electrolíticos (deplección de sodio y potasio). Como desventaja, es menos efectivo que el manitol en el tra-



tamiento de edema cerebral. Se ha demostrado un efecto inhibidor de la producción del LCR.

1ndicaciones

Lesiones hemorrágicas cerebrales.

Dosis

40-80 mg cada 8-12 horas.

Efectos secundarios

Hipovolemia, hiponatremia, hipopotasemia.

Contraindicaciones

Hipovolemia y trastornos electrolíticos.

Barbitúricos

Cuando el manitol y la furosemida están contraindicados o no son efectivos en la disminución de la PIC, puede intentarse el empleo de barbitúricos, siempre que haya sido descartado por UAC craneal patología quirúrgica. El más usado es el Pentobarbital, que actúa diminuyendo el flujo sanguíneo y el consumo de oxigeno cerebral, reduciendo secundariamente la PIC.

Dosis

Se comienza con un bolo de 4-6 mgikg, comprobando su efecto sobre la PIC. Si se observa un descenso tras el bolo, se continúa

con una perfusión de 2-5 mgikg. hora. La dosis ideal (bastante variable) es aquella que logra una mayor bajada de la PIC con los mínimos efectos secundarios. Si, tras el bolo, no se logra disminu- ción de la PIC, no se administra la perfusión continua, debiendo valorarse otras alternativas.

Efectos secundarios

1. Hipotensión. 2. Arritmias cardiacas. 3. Hipotermia.

Monitorización

Es obligado, la colocación de un sensor de PIC, ya que perde- mos la posibilidad de evaluación neurológica del paciente. Se sus-



penderá el barbitúrico cuando la temperatura rectal sea de 34,5 °C. Por último, es fundamental la monitorización hemodinámica y EKG del paciente, valorando la disminución de la dosis o la retirada de la droga si la presión arterial cae por debajo de 100 mmHg (en algunos casos se puede continuar con el barbitúrico asociando drogas vasoactivas).

Corticoides

Son eficaces para disminuir el edema cerebral en los procesos tumorales o inflamatorios, pero en el edema debido al traumatismo no parecen ser útiles, ni siquiera a altas dosis.

Otras medidas

— Profilaxis antibiótica Uoda fractura abierta debe ser tratada en prevención de infecciones secundarias (cefuroxima, 750 mg IVi8 h).

— Profilaxis de crisis convulsivas Uema no exento de controversia, pero la tendencia actual es realizar tratamiento profiláctico con Fenitoína o Fenobarbital en los UCE severos.

— Fluidos hipertónicos Como alternativa al manitol, diversos autores emplean soluciones salinas hipertónicas (3%), habiendo demostrado un incremento de la presión de perfusión cerebral (PPC), del volumen intravascular, de la microcirculación y, por consiguiente, descenso de la PIC.

— Analgesia, sedación y relajación El excesivo tono simpático en la dinámica vascular cerebral y sus efectos sobre la PIC deben ser controlado, con una adecuada sedación y analgesia. El control del dolor y de la sedación debe ser realizado con opiáceos (fentanil, morfina), y con benzodiacepinas (Midazolam) o Propofol, respectivamente. No se recomienda el uso rutinario de relajantes musculares, ya que no es infrecuente encontrarnos un paciente en parálisis consciente, es decir, relajado pero no sedado, lo que favorece el aumento de la PIC. Asimismo, el uso continuado de relajantes no despolarizantes prolonga significativamente los días de ventilación mecánica, las complicaciones extracraneales y aumenta la morbilidad.

Drenaje de LCR

Es un procedimiento útil, pero dependiente de la colocación de un sensor intraventricular. Es de eficacia escasa cuando en la



génesis de la hipertensión intracraneal no participa un aumento de producción de LCR o hidrocefalia obstructiva.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A HOSPITAL DE 3.

er NIVEL

Como norma general, todos aquellos pacientes cuyas lesiones

excedan la capacidad de los recursos físicos y humanos que el hospital pueda ofrecer, deben ser trasladados a centros de 3.

er nivel

(Neurocirugía con guardia de presencia física), debiendo evitarse demoras en procedimientos diagnósticos que no vayan a cambiar el curso del tratamiento inmediato. El pronóstico está directamente relacionado con el tiempo transcurrido desde el accidente hasta que se realiza el tratamiento definitivo.

Criterios de derivación:

— Escala de coma de Glasgow < 14. — Lesiones penetrantes o fractura-hundimiento. — Fracturas abiertas yio salida de LCR. — Signos de focalidad. — UCE asociado a otros traumatismos.

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57 EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS

Traumatismo facial José M.

a Fernández Cubero

INTRODUCCIÓN

La cara, al ser una zona que se halla siempre al descubierto,

está más expuesta a los traumatismos. Aunque a menudo estas lesiones son espectaculares, incluso las más importantes raras veces son fatales. Sin embargo, cuanto más graves son, tanto mayor es la posibilidad de que haya lesiones acompañantes que pongan la vida en peligro.

La importancia de los traumatismos faciales radica en la dificul tad que puede suponer el acceso a la vía aérea de estos pacientes, ya que las estructuras que conforman la boca yio nariz pueden ver se seriamente afectadas, complicando por tanto el primer paso del ABC de todo politraumatizado.

Otro aspecto fundamental es la detección y control de la hemo rragia, que pueda comprometer la vida del paciente.

La detección de algunos traumatismos faciales es a veces difícil por la frecuente asociación de lesiones más severas que precisan atención prioritaria. Intentar una óptima valoración del traumatismo facial es, por tanto, el objetivo de este capítulo.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

La clasificación debe ser simple para realizar una valoración rápida.

57


TEMA 4

a) Afectación de los tejidos blandos:

Lesiones:

— Superficiales (abrasiones, quemaduras de 1 .er

grado). — Intradérmicas (abrasiones, quemaduras de 2.0 grado).

— Subdérmicas (contusión, quemaduras de 3.er

grado, lacera ciones).

Heridas:

— Simples (afectan a una o más de las distintas estructuras de la piel).

— Complejas (afectan, además de a la piel, a los vasos, nervios yio estructura de los conductos).

b) Afectación ósea

Debemos valorar:

Pérdida ósea:

— Fractura.

— Avulsión traumática.

Clases de fracturas:

— Cerradas o abiertas. — Con o sin desplazamiento. — Estable o inestable. — Conminuta o lineales.

Localizador: de la fractura:

— Tercio inferior de la cara (mandíbula en cualquier zona).

— Tercio medio de la cara (desde la punta de los incisivos has

ta las pupilas, donde se incluyen las fracturas de Le Fort

tipo

I y II).

— Tercio superior de la cara (desde las pupilas hasta la línea de

implantación del cabello, donde se incluyen las fracturas de

Le Fort tipo III, de la gabela, senos frontales y nasoetmoida

les). http://bookmedico.blogspot.com

TRAUMATISMO FACIAL 59

DESCRIPCIÓN DE LAS FRACTURAS MÁS FRECUENTES

Fracturas de mandíbula

Las fracturas de la mandíbula son producidas fundamental mente por golpes directos, muy raramente se producen de forma patológica por quistes o tumores de la misma.

Pueden clasificarse en:

— Fractura del reborde alveolar. — Fractura del hueso en sí, es decir, del cuerpo, de las ramas,

de los cóndilos o de las apófisis coronoides.

En general pueden ser.

a) Aisladas

— Fracturas simples.

— Dos o más fracturas unilaterales. — Fracturas bilaterales.

b) Combinadas. Fractura de mandíbula combinada con fractu ras del tercio medio de la cara. La localización más frecuente de la línea de fractura es el ángulo mandibular (31%), seguidas de las condilares (18%).

Fracturas del maxilar superior

Son fracturas serias porque pueden estar afectadas estructuras adyacentes importantes (cavidad nasal, antro maxilar, órbita y cere bro). La fuerza, dirección y localización del golpe determina la extensión de la fractura.

Clasificación:

a) Fractura horizontal: fractura de Le Fort I. El cuerpo maxilar está separado del macizo facial por encima del nivel del paladar y bajo el hueso malar. Ha sido llamado «maxilar flotante». Puede existir fractura accesoria en la línea media del paladar con equimo sis; la fractura maxilar puede ser unilateral, en cuyo caso no es un Le Fort I y debe ser difenciada de la fractura alveolar. Se asocian con maloclusión.

b) Fractura piramidal: fractura de Le Fort II. Presenta un com ponente vertical a través de la apófisis ascendente y apófisis pira


60 EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS midal, extendiéndose hacia la región maxilar posterior e interesan do huesos nasales y etmoides. El tercio medio de la cara está muy inflamado, incluyendo nariz, labios y ojos. Existe inyección subcon juntival por extravasación sanguínea. Debemos buscar dos signos importantes, como son la rinorrea y licuorrea, que nos harían sos pechar una fractura de cráneo con el eventual riesgo de meningitis postraumática.

c) Fractura transversal: Fractura de Le Fort III (Figs. 4.1 y 4.2). También llamada disyunción craneofacial. La fractura cruza ambas órbitas, base nasal, etmoides y arcos cigomáticos. Existe separa ción de la sutura cigomaticofrontal; usualmente existe una fractura del arco cigomático con desplazamiento hacia arriba o hacia abajo del hueso malar. Los signos de afectación del globo ocular son importantes signos neurológicos que hay que buscar, así como una posible otorragia que debe sugerirnos fractura de la fosa media.

Figuras 4.1 y 4.2.

Fractura malar

Son fracturas que requieren un traumatismo intenso y directo por la gran plasticidad (resistencia plástica) del hueso. La localiza ción más frecuente de la línea de fractura es la sutura cigomático temporal seguida del reborde infraorbitario. Son usualmente unila terales y conminuta, aunque no suelen estar desplazadas por el equilibrio de fuerzas de los m. temporal y masetero. El diagnóstico es clínico y semiológico, siendo patognomónico una depresión cutánea sobre el arco cigomático. Una fractura típica de cigoma es la denominada fractura en trípode (Fig. 4.3), caracterizada por la diástasis de sus tres líneas de sutura.



Figura 4.3.

Es importante resaltar que determinadas fracturas del malar pueden ocasionar trastornos de la motilidad ocular que nos confun dan con signos de focalidad neurológica.

Fractura de huesos nasales

Lesión muy frecuente que puede comprometer el tabique nasal o las porciones óseas y cartilaginosas. Las fracturas del dorso se deben a golpes laterales con desviación de la nariz en el sentido del trau matismo, o a impactos frontales que ocasionan lesiones conminuta y aplanamiento nasal. Existe dolor y epistaxis, equimosis, desviación del dorso de la nariz, obstrucción nasal e hinchazón periorbitaria.

MANEJO DEL TRAUMATISMO FACIAL

Diagnóstico del traumatismo facial

a) Diagnóstico de sospecha

— Traumatismo craneoencefálico.

— Traumatismo de columna cervical. — Traumatismo en la mitad superior del tórax.

b) Diagnóstico evidente

— Existencia de deformidad facial. — Signos de contusión facial. — Hemorragia facial. http://bookmedico.blogspot.com


Detección y control de situaciones de amenaza vital

Ante todo traumatismo facial, lo primero que debemos hacer es detectar de forma inmediata problemas de amenaza vital. Como en todo traumatizado, vía aérea, respiración y circulación son los tres aspectos prioritarios hacia los cuales debemos dirigir nuestra aten ción.

a) Asegurar vía aérea permeable. Es fundamental una limpieza adecuada de la cavidad orofaringe (con el dedo, pinzas o aspira ción) ya que no es rara la obstrucción de la misma yio de la vía

aérea inferiores por el desplazamiento de estructuras o aspiración de secreciones, sangre, dientes, fragmentos óseos, etc., que pasen desapercibidos, comprometiendo la estabilización del paciente. Asimismo, si el paciente tiene disminución del nivel de conciencia, puede ser necesaria la colocación de cánula orofaríngea para impedir que la lengua se desplace hacia atrás obstruyendo la via aérea (véase valoración inicial del politraumatizado).

b) Respiración, Como en todo traumatizado, es fundamental valorar la ventilación del paciente, procediendo, si fuese necesario, a la intubación traqueal. Debemos tener presente:

— Intubación orotraqueal (IOT). La IOT debe ser la primera que intentemos, al ser la más utilizada y por tanto aquella en la que tenemos más experiencias, además de ser la menos traumática. En determinados traumatismos severos del tercio inferior donde es imposible realizarla (fractura bilateral de ramas ascendentes de mandíbula con impactación de frag mentos) debemos optar por la intubación nasotraqueal o la traqueotomía.

— Intubación nasotraqueal. No indicada en el traumatismo facial severo de 1i3 medio.

— Cricotiroidotomía (no en menores de 15 años). — Traqueotomía. Siempre como último recurso.

En pacientes con traumatismo facial severo, en los que a priori no se decide intubación, se llevará a cabo una vigilancia estrecha de la adecuada permeabilidad de la vía aérea y ventilación del enfermo durante las primeras horas del traumatismo, procediendo a intuba ción (en cualquiera de las formas según el caso) ante la presencia de insuficiencia respiratoria (atendemos a los criterios de valora ción inicial al politraumatizado).

Otro fenómeno importante que puede comprometer la vida del



paciente es la broncoaspiración, ya que el vómito puede ser un evento relativamente frecuente en estos pacientes y su posibilidad aumenta si existe TCE asociado con disminución del nivel de con ciencia. Debemos valorar la colocación de sonda gástrica (naso u orogástrica).

c) Control de la hemorragia y estabilización hemodinámica. En principio, el control de la hemorragia se realizará mediante compre sión directa de la zona sangrante y colocación de vendaje compre sivo.

En caso de afectación de la arteria carótida interna o externa, rama facial o maxilar, se deberá practicar si es posible ligadura inmediata (cirugía). Posteriormente se valorará arteriografia yio embolización si procede.

La reposición de la volemia se llevará a cabo según pautas ya

descritas en el protocolo de valoración inicial del politraumatizado.

Prevención de lesiones de columna cervical

Debido a la frecuente asociación de traumatismo facial con el traumatismo de columna cervical, procederemos a colocar collar cervical que mantendremos hasta descartar patología de la misma.

Analgesia

Mediante derivados opiáceos IV o subcutáneos. Es de gran importancia para poder realizar a continuación una adecuada valo ración de las lesiones, disminuyendo en lo posible las molestias para el enfermo.

Valoración de lesiones asociadas

Es fundamental descartar:

— Lesión del SNC.

— Lesión de C. cervical. — Lesiones de la mitad superior del tórax.

Dada la frecuente asociación del trauma facial con este tipo de lesiones se deberá realizar una exploración neurológica, cervical y torácica que, completada con la radiológica convencional de urgen cias (Rx lateral de C. cervical y Rx tórax), nos orientarán en la sala



de urgencia hacia estas lesiones asociadas. Una vez detectadas, si existieran, se procede a la aplicación del protocolo específico según el caso.

Valoración de lesiones faciales

Para facilitar la valoración adecuada de las lesiones se procede a la irrigación de la cara y ojos con suero fisiológico, eliminando san gre, cuerpos extraños, etc., para tener una buena exposición de la región facial. A continuación, iniciamos una exploración sistemática de los distintos territorios de la cara.

a) Inspección de la cara. Buscaremos:

— Abrasiones (localización, tamaño y profundidad) y tatuajes. — Contusiones (tamaño y localización). — Heridas (tipo, longitud, profundidad y localización). — Fracturas (frecuentemente sospechadas por signos indirectos

como deformidad facial, hematomas, etc.).

b) Exploración íntraoral. Debemos determinar el estado de las distintas piezas dentarías, así como confirmar la ausencia o no de algunas de ellas por si se hubiera producido la deglución o aspira ción de las mismas, que pudieran comprometer la reanimación del paciente.

c) Exploración facial.

— Valoración ósea:

De forma didáctica, el macizo facial se divide en tercios para rea lizar una exploración sistemática.

1) Tercio inferior

— Determinar el plano de oclusión dental. — Valorar las distintas piezas dentarias de forma individualiza

da, buscando equimosis alveolar. — Palpación y movilización de los distintos segmentos de la

arcada mandibular. — Palpación del ángulo mandibular y trígono. — Exploración de los cóndilos. Para ello aplicar ambos meñi

ques en el conducto auditivo externo con los pulpejos hacia la pared anterior del mismo. Si al abrir la boca se deja de perci bir el cóndilo (sale de la articulación temporomandibular) exis te una buena movilidad del mismo. En caso contrario, habrá fractura subcondilar.



— Valoración radiológica. Proyecciones: posterior anterior, late

ral y oblicua (desenfilada) de mandíbula.

2) Tercio medio

Valorar la existencia de equimosis:

— Equimosis central en la bóveda palatina. Debe hacernos sos pechar fractura de maxilar.

— Equimosis lateral en paladar duro, indica posible fractura alveolar.

— Palpación y movilización, en sentido supero inferior, anterior posterior y lateral de los distintos segmentos de la arcada maxilar. La existencia de desplazamientos o crepitación es indicativo de fractura de Le Fort tipo II yio tipo I.

Exploración del malar:

— La existencia de hiposfagma yio hematoma en monóculo debe sugerirnos fractura malar.

— Palpación del reborde infraorbitario (sutura Zg Mx). — Palpación del reborde lateral (sutura ZG Fr). — Palpación del cuerpo malar (pómulo). — Arco cigomático: la existencia de depresión bajo la piel es

patognomónico de fractura, o bien valorar la alineación cigo matico temporal (con depresores linguales).

— Valoración radiológica. Proyecciones PAiL de huesos facia les, water’s (occipito mentoniana), submento vertex (proyec ción en jarra) y especiales de órbita.

3) Tercio superior

— Valorar la emisión de sangre o líquido claro por fosas nasales (probable fractura de senos etmoidales, tabique nasal, hue sos propios o lámina cribosa del etmoides).

— Palpación del puente nasal y senos piriformes. — Palpación del reborde supraorbitario y senos frontales. — Auscultar globo ocular para detectar posible existencia de

soplo (fístula carótido cavernosa). — Valoración radiológica. Proyección de huesos propios, frontal

de órbitas y PAiL de cráneo. — Junto a las radiografías convencionales, la TAC craneal

selectivo completa el estudio del traumatizado facial; además, nos aporta información sobre la posible afectación de las estructuras intracraneales.



Valoración de los elementos nobles

Una vez realizada la valoración ósea es necesario determinar el estado de los elementos nobles que están en íntima relación con el esqueleto facial:

1. Pares craneales relacionados con estructuras facíales.

— ii, iii, IV y VI par craneal: La aparición de diplopia yio visión borrosa, debe sugerirnos la afectación de al menos uno de ellos. El atrapamiento del recto interno en el seno etmoidal o del recto inferior en el seno maxilar, pueden ocurrir en las lesiones denominadas blow outo por estallido de la órbita, la cual se produce como consecuencia de un golpe directo sobre el globo ocular determinando un aumento de presión intracavitario con rotura de las regiones más débiles de la misma (lámina papirácea del etmoides y techo del seno maxi lar, que constituyen la pared medial e inferior de la órbita, respectivamente).

— Vpar. Determinar la sensibilidad de sus tres ramas (oftálmi ca, maxilar y mandibular), así como la existencia del reflejo corneal. La motilidad se examina buscando la contracción de los maseteros y temporales, así como provocando la apertu ra bucal contra resistencia para valorar a los pterigoideos (si hay afectación de alguno de los pterigoideos, se producirá una desviación hacia el lado sano).

— Vil par. Determinar la sensibilidad (gusto) de los 2i3 anterio res de la lengua y la motilidad de la musculatura de la mími ca.

2. Conducto de Stenon y parótida. Sospechar su afectación ante heridas en región maseterina yio emisión de secreción serosa por ella.

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Traumatismos raquimedulares Héctor Muñoz Maldonado, José M.

a Fernández Cubero

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos raquimedulares (TRM) son todas aquellas lesio nes traumáticas que afectan, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras de la columna vertebral con su eje espinal, en cualquiera de sus niveles. Hay una serie de hechos que los hacen peculiares;

— Posibilidad de daño neurológico por lesión medular traumáti ca (LMT).

— Frecuente asociación con otros traumatismos (25 60%), es pecialmente TCE.

— Dificultad para su diagnóstico temprano en politraumatizados con alteración del nivel de conciencia.

— Necesidad de optimizar las técnicas de movilización inmovili zación durante su manejo intra y extrahospitalario.

Los TRM son más frecuentes en varones jóvenes (25 35 años) y la causa principal son los accidentes de tráfico (50%), seguidos de los laborales, deportivos (especialmente por inmersión), domésticos y precipitaciones voluntarias.

La zona más frecuentemente afectada es C5 C7, seguida de la char nela dorsolumbar (D10 L2). El 50% de las LMT derivan en tetraplejía.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Debemos sospechar la existencia de TRM en los siguientes casos:

69


TEMA 5

— En general, en todo politraumatizado. — En todo traumatizado con alteración del nivel de conciencia,

incluyendo aquellos que se encuentren bajo los efectos de alcohol o drogas.

— Impactos de alta energía. — Traumatismos por encima de las clavículas. — Lesiones esqueléticas múltiples. — Síntomas y signos de TRM:

D Dolor espontáneo o a la palpación. D Contracturas musculares y deformidades. D Hematomas, heridas y abrasiones. D Déficits neurológicos, motores yio sensitivos. D Alteraciones neurovegetativas, bradicardia + hipotensión. D Disfunciones esfinterianas, priapismo (signo infrecuente

pero altamente sugestivo).

La exploración clínica de la columna está muy limitada por el principio básico de inmovilización, y en la columna cervical también por el collarín, que debe colocarse en el manejo inicial de estos pacientes. El examen de la espalda requiere un mínimo volteo de la víctima, por lo que aconsejamos llevarlo a cabo aprovechando las diversas maniobras obligadas durante su manejo, como cambios de camilla, traslado a la mesa de rayos. Deben tenerse en cuenta las lesiones próximas dolorosas que pueden «distraer» al paciente y ocultar la expresión clínica de los TRM.

La exploración neurológica es de gran importancia para esta blecer la severidad de la LMT y el nivel dañado, así como para seguir la progresión de la misma, por lo que debe ser sistematizada y seriada. Se inicia con la valoración del nivel de conciencia y pares craneales bajos (que pueden verse afectados en lesiones cervicales altas). Sus cuatro pilares básicos son:

— Fuerza y tono muscular. — Reflejos osteotendinosos (ROT) y cutáneos. — Sensibilidad superficial y profunda. — Funciones autonómicas.

Puede ser difícil de interpretar en pacientes con alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica secundaria a TCE y en aquellos con ventilación mecánica (que suelen precisar sedación y parálisis muscular farmacológica). Debe ser lo más completa posi


TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES 71

ble, no omitiendo la exploración perineai: contracción voluntaria del esfínter anal, así como su tono y reflejo, sensibilidad y reflejos cutá neos como el cremastérico y bulbocavernoso. Para determinar el nivel sensitivo podemos ayudarnos de esquemas o figuras con los dermatomas (Fig. 5.1) y así, junto con los otros datos de la explora ción (motora y vegetativa), conoceremos el nivel medular lesionado.

Figura 5.1. Dermatomas.



La LMT completa es la interrupción funcional total de la médula

espinal (la sección anatómica completa es posible, pero infrecuen te). Sus consecuencias se manifiestan en el territorio correspon diente al nivel lesionado y por debajo de él:

— Parálisis flácida (para tetraplejía). — Arreflexia completa (ROT y cutáneos). — Anestesia completa bilateral (superficial y profunda). — Disfunción neurovegetativa: hipotermia, alteraciones hemo

dinámicas y esfinterianas.

Esta situación neurológica se conoce como shock medular y debe diferenciarse del shock neurogénico de origen medular secun dario a la LMT (por encima de De), que es una situación hemodiná mica provocada por las alteraciones neurovegetativas que se pro ducen en estos casos.

La presencia inicial de shock medular no implica necesariamen te la existencia de LMT completa, ya que pueden quedar zonas no destruidas que posteriormente recuperarán su función en mayor o menor grado, originándose alteraciones neurológicas más o menos parcheadas. De forma inversa, la presencia inicial de cierta activi dad refleja, como priapismo e incluso algún ROT, no descarta la lesión completa.

Los hallazgos clínicos que sugieren lesión medular cervical com pleta en pacientes con nivel de conciencia alterado son:

— Ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos en los cuatro miembros.

— Gestos faciales a estímulos dolorosos por encima de las clavículas.

— Arreflexia. — Esfínter anal sin tono. — Respiración abdominal o diafragmática. — Priapismo. — Hipotensión + bradicardia, especialmente en ausencia de

hipoxia e hipovolemia.

Las LMT incompletas se manifiestan de diferentes formas en fun ción de la topografía lesional, determinando diferentes cuadros clíni cos (síndromes medulares) según los tractos espinales afectados.

Las lesiones que pueden originar daño medular son:

— Intrínsecas (por dentro de la duramadre):

D Hematoma subdural.



D Hemorragia subaracnoidea. D Contusión medular. D Edema medular. D Sección medular anatómica (poco frecuente). D Hematomielia (hemorragia intraparenquimatosa). D Desgarros durales, a veces con avulsiones radiculares.

— Extrínsecas:

D Hematoma epidural. D Compresión por fragmentos óseos y discos.

Los términos «conmoción» y «concusión» medular se refieren a un trastorno funcional postraumático, transitorio y reversible.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Radiología simple

Es un punto bisagra en el manejo de pacientes con TRM, ya que va a condicionar la realización de otros estudios como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), la adopción de distintas actitudes terapéuticas y la necesidad de emplear, mante ner o suspender las técnicas de movilización inmovilización.

En líneas generales, su sistemática de estudio abarca tres pun tos fundamentales:

— Alineación (Fig. 5.2):

D Curvas fisiológicas. D Líneas. D Delimitación del canal medular.

— Partes óseas:

D Cuerpo vertebral. D Arco vertebral.

— Partes no óseas:

D Espacios articulares. D Partes blandas.

Columna cervical

Proyecciones

Las tres proyecciones básicas son: lateral, anteroposterior (AP) y transoral (TO), y están indicadas cuando exista sospecha de TRM.



Figura 5.2. Alineación del raquis cervical en la Rx lateral.

LA = Línea anterior de los cuerpos vertebrales. LP = Línea posterior de los cuerpos vertebrales. LE = Línea espinolaminar. CM = Canal medular.

La radiografía (Rx) lateral es la que suele aportar más informa

ción, y puede hacerse de forma portátil en pacientes inestables. Debe visualizarse desde Ci hasta el platillo superior de Di, lo que en ocasiones es difícil, por lo que en estos casos será necesario frac cionar de los brazos axialmente, emplear la posición de nadador modificada o recurrir a la TC.

La Rx AP aporta menos información pero complementa a la late ral, por lo que debe realizarse de forma rutinaria.

La Rx TO requiere la colaboración del paciente, ya que la boca debe estar abierta, por lo que no puede realizarse en aquellos con alteración del nivel de conciencia. Es muy útil para valorar la zona occipitoatloaxoidea con la apófisis odontoides y la articulación atloodontoidea.



Valoración sistemática

Alineación

La pérdida de la lordosis fisiológica puede ser un signo indirecto de lesión vertebral. Una angulación mayor de 110 entre dos vérte bras contiguas puede Indicar fractura inestable, así como el despla zamiento de una vértebra superior sobre una inferior mayor de 3 mm. Las luxaciones interapofisarias producen anterolistesis de la vértebra superior sobre la inferior con un decalaje menor del 25% del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral en las dislocaciones unilaterales, e incluso mayor del 50% en las bilaterales. La distancia entre la línea posterior de los cuerpos vertebrales y la línea es pinolaminar delimita el canal medular y no debe ser menor de 13 mm.

Partes óseas

Las líneas de fractura pueden observarse en los cuerpos, pedí culos, láminas y apófisis. En fracturas por compresión la altura ante rior del cuerpo vertebral es menor que la posterior en más de 3 mm; distancias menores pueden no ser patológicas. El aumento de la distancia interpedicular en la Rx AP es un signo indirecto de fractu ra sagital del cuerpo. En traumatismos por hiperextensión se pro duce rotura del ligamento longitudinal anterior y avulsión de un frag mento del borde anteroinferior del cuerpo, produciéndose fractura en «gota de lágrima» (Fig. 5.3) con luxación posterior del mismo y posible daño medular (fractura muy inestable con escasa expresión

Figura 5.3. Fractura «en gota de lámina»



radiológica). Cuando esto ocurre en el borde anterosuperior, la frac tura suele ser estable. En ambos casos deben distinguirse de otras posibilidades no traumáticas como calcificaciones ligamentosas, alteraciones degenerativas y núcleos de osificación. La fractura de los arcos del Atlas (Jefferson) puede verse en la proyección TO y lateral. En la TO existe un desplazamiento hacia fuera de las masas laterales con asimetría y aumento de la distancia entre éstas y la odontoides. Las fracturas de la odontoides pueden ser (Fig. 5.4):

— Tipo I: por encima de la base (habitualmente estables). — Tipo II: de la base (inestable). — Tipo III: base y cuerpo (inestable)

En ausencia de una clara línea de fractura existen signos indi rectos:

— Anulación de la pared anterior del axis (lateral). — Desdoblamiento de la pared posterior del axis (lateral). — Separación interespinosa C1 C2 (lateral). — Angulación lateral de la odontoides (TO).

La fractura de los pedículos del Axis («del ahorcado») (Fig. 5.5) se puede acompañar de luxación C2 C3 con anterolistesis del Axis.

Partes no óseas

Podemos encontrar diversos signos patológicos:

— Aumento o disminución del espacio intervertebral. — Falta de paralelismo, ensanchamientos, bostezos y asi

metrías de las interapofisarias. — Ensanchamiento del espacio interlaminar.

— Aumento o disminución de la distancia entre dos espinosas.

La luxación de la odontoides puede sospecharse cuando el

espacio preodontoideo es mayor de 3 mm (Rx lateral) y existe asi metría entre la odontoides y las masas laterales del Atlas (TO).

Figura 5.4. Fracturas de odontoides.



Figura 5.5. Fractura «del ahorcado»

Es importante observar las partes blandas prevertebrales en busca de posibles hematomas prevertebrales:

— Borramiento de las líneas grasas prevertebrales. — Distancia entre el borde anteroinferior de C3 y el luminograma

faríngeo mayor de 5 mm. — Por debajo de la laringe, la distancia entre el borde anterior de

los cuerpos vertebrales y el luminograma de la tráquea es

mayor que el diámetro anteroposterior de aquéllos.

Columna dorsal y lumbar

Proyecciones

Las proyecciones básicas son AP y lateral, y en ocasiones obli cuas de la columna lumbar, pero en cualquier caso es imprescindi ble visualizar la transición dorsolumbar por la frecuencia de lesiones en este tramo. Para ver las primeras dorsales es necesario utilizar la proyección de nadador modificada cuando es posible. En pacien tes inestables, la Rx de tórax realizada en la sala de críticos (portá til) puede orientarnos hacia la existencia de lesiones dorsales, por lo que no se debe olvidar el estudio de la columna en esta proyección. Están indicadas cuando existe sospecha de TRM a estos niveles,



en pacientes con traumatismos múltiples (hasta el 70 80% se aso cian con otras lesiones) o con lesión cervical (frecuente asociación con lesiones raquídeas a distintos niveles) y cuando la Rx portátil de tórax muestre alguna anormalidad.

Valoración sistemática

Sigue el esquema general descrito. Deben tenerse en cuenta las desviaciones anómalas no traumáticas (escoliosis, hipercifosis, etc.), por mala posición del paciente en la mesa de rayos o por exis tir previamente.

Las fracturas estallido (36%) son conminutas y de máxima ines tabilidad; como signos indirectos podemos encontrar aumento de las distancias interpedicular e interespinosa. Las fracturas «en cuña» son más frecuentes entre Di y Dio, habitualmente estables y menores del 25% de la altura del cuerpo vertebral; cuando son mayores o a varios niveles (frecuentes en personas osteoporóticas) pueden determinar una cifosis acentuada. Las fracturas en diábolo se ven en la Rx lateral como una disminución de la altura en la zona central del cuerpo vertebral. Las fracturas de las apófisis transver sas lumbares son frecuentes y su principal significado consiste en su asociación con lesiones renales. El resto de lesiones son simila res a las de la columna cervical.

Tomografía computarizada (TC)

Normalmente requiere un traslado adicional del paciente a otra sala de rayos y, por tanto, nuevas movilizaciones. La realización de cortes finos puede alargar el tiempo de exploración, aunque los nue vos equipos son más rápidos y además permiten reconstrucciones sagitales y coronales. Debe realizarse sobre una zona concreta de la columna determinada previamente por la exploración yio radio logía simple. Aporta la ventaja de darnos información sobre las par tes blandas del cuello y cavidades torácica y abdominal. Sus indi caciones con carácter urgente son:

— Lesiones detectadas o sospechadas en las radiografías con riesgo de lesión neurológica (inestables) o con LMT estable cida, susceptibles de estabilización o descompresión quirúr gica urgente.

— Cuando no se visualizan determinadas zonas en la radiología simple, particularmente C1 C2 y Ce Di en pacientes con TCE



grave; en estos casos aconsejamos realizarla de forma ruti naria, dada la frecuente asociación de estas lesiones, dificul tad para valorarlas clínicamente, imposibilidad para realizar la proyección TO y para evitar nuevos traslados.

— En pacientes con radiografías normales y signos de LMT, sobre todo cuando puede establecerse un nivel sensitivo. No obstante, en estos casos es preferible la RM.

Resonancia magnética (RM)

Su principal ventaja sobre la TC es la excelente definición de la médula, canal medular, raíces, discos, ligamentos y otras partes blandas, incluso algunas estructuras vasculares.

Sus desventajas son:

— Peor definición de lesiones óseas. — Mayor tiempo de exploración, lo que la limita en traumatiza

dos muy inestables. — Derivadas del campo magnético:

D Contraindicada en pacientes con objetos metálicos, como prótesis, marcapasos.

D Riesgo de mal funcionamiento de los equipos de monitori zación y soporte vital.

D No disponibilidad durante 24 horas en muchos centros.

Está especialmente indicada (con carácter urgente) cuando existe déficit neurológico incompleto o en progresión, secundario a compresión medular por hematoma extradural, hernia discal o frag mento óseo desplazado que puedan plantear la necesidad de cirugía urgente.

MANEJO Y TRATAMIENTO

El principio básico es mantener un alto índice de sospecha, con siderando que en un paciente politraumatizado con alteración del nivel de conciencia existe un TRM hasta que no se demuestre lo contrario, instaurando y manteniendo todas las medidas de movili zación inmovilización necesarias hasta que se descarte con seguri dad.



Manejo prehospitalario

Rescate e inicio de soporte vital

— En accidentes automovilísticos, iniciar ABC (evaluación rápi da de la vía aérea, ventilación y circulación, primeras medidas de soporte vital y tratamiento de las situaciones de amenaza vital inmediata) antes de la extracción y movilización (salvo situaciones de alto riesgo con peligro de incendio, explosio nes, nuevos accidentes, etc.):

D 1.0: ABC + collarín cervical. D :T: Tabla corta, férulas espinales o corsés de extricación. D 3.0: Extracción. En víctimas atrapadas, continuar ABC en

espera del equipo de extricación.

— En motoristas, colocar el paciente en decúbito supino con el eje corporal alineado:

D Retirar el casco entre dos personas con técnica adecuada. D ABC + collarín cervical.

— En cualquier caso, con el paciente en decúbito supino sobre plano duro con el eje corporal alineado: ABC + collarín. Las únicas excepciones a esta regla son las heridas cervicales penetrantes con lesión vascular que requieran hemostasia y la necesidad imperiosa de establecer una vía aérea quirúrgi ca, ya que ambos casos son prioritarios sobre la colocación del collarín.

Evacuación y traslado

— Transferir al paciente a tabla espinal larga o camilla «de tije ra» y posteriormente a la camilla de la ambulancia, conti nuando con las medidas instauradas. También puede utili zarse el colchón de vacío.

— Es importante asegurar los sistemas de fijación, acolchar las

zonas duras y colocar férulas laterales cervicales adicionales al collarín, ya que éste no limita convenientemente los movi mientos de lateralización. Completar la retirada de la ropa.

— Continuar soporte vital. — Si se produce vómito, NO lateralizar el cuello:

D Volteo en bloque. D Presión cricoidea (actualmente debatida). D Limpieza manual.



D Aspiración mecánica. D Intubación traqueal si es preciso, independientemente de

otras indicaciones.

— Transferencia al hospital:

D Idealmente intercambiar camillas y tablas. D En caso contrario, utilizar camilla de tijera. D Extremar medidas de movilización inmovilización.

Manejo en la sala de emergencias

Recepción del paciente

— Pacientes que no han recibido atención extrahospitalaria:

D ABC + collarín. D Si es necesario un cambio de camilla, se realizará con

camilla de tijera tras estas primeras medidas.

— Pacientes manejados inicialmente por equipos extrahospita larios:

D Continuar y optimizar ABC. Monitorización. D Realizar «inventario» de los procedimientos instaurados

(TOT, vías, fluidos, sedación y analgesia, etc.), compro bando que el collarín es de una talla apropiada y que se ajusta al cuello sin producir compresiones.

D Exploración clínica completa, suspendiendo transitoria mente los sedantes, relajantes musculares y analgésicos opiáceos (periodo ventana) para una correcta valoración.

D Analítica de rutina y gasometría si se considera indicada. D Posteriormente será transferido, si es necesario, con cami

lla de tijera.

Estudio radiológico

— Las situaciones de amenaza vital inmediata (PCR, obstruc ción de la vía aérea, neumotorax a tensión, taponamiento car diaco, hemorragia grave, etc.) tienen prioridad absoluta sobre cualquier estudio radiológico.

— En pacientes inestables yio que requieran cirugía abdominal o torácica de emergencia sólo se practican, en principio, Rx portátiles (tórax AP, cervical lateral y pelvis) mientras son estabilizados, por lo que el estudio más detallado de la colum



na deberá diferirse necesariamente. Únicamente se trasla darán a la sala de rayos cuando sea imprescindible para el tratamiento inmediato, como en el caso de sospecha de com presión medular con déficit neurológico progresivo.

— A los que son trasladados a TAC con TCE grave y sospecha de hematoma intracraneal, deben practicárseles cortes de Ci C2 y de las vértebras que no se visualicen en la Rx simple o en el scout cervical, habitualmente Ce Di, si la situación clíni ca lo permite.

— El paciente estable puede ser trasladado a la sala de rayos para el estudio radiológico que precise, manteniendo todas las medidas de inmovilización y extremando los cuidados durante las movilizaciones.

— ¿Cuándo podemos retirar el collarín cervical u otros disposi tivos de inmovilización? Cuando se descarte la existencia de TRM, y esto sólo ocurre cuando se cumplen todas las condi ciones siguientes:

D El paciente está consciente, orientado y colaborador, sin efectos derivados del alcohol, drogas, sedantes o analgé sicos potentes.

D No hay síntomas ni signos de TRM ni lesiones que puedan enmascararlo.

D Estudio radiológico completo normal. D Realizaremos una exploración exhaustiva antes de la reti

rada definitiva.

Tratamiento

Manejo de la vía aérea

Un manejo inadecuado, con maniobras intempestivas, puede empeorar o producir una LMT. Por otro lado, la permeabilidad de la vía aérea es una prioridad vital y de nada sirve una inmovilización perfecta si el paciente sufre hipoxia por un inadecuado o tardío con trol de la misma. Es necesario un equilibrio entre ambos extremos, actuando con prudencia y sentido común, sabiendo en qué momen to hay que asumir determinados riesgos necesaria y obligatoria mente. Las particularidades de este manejo en pacientes con sos pecha o posibilidad de TRM son:

— Entre las maniobras manuales de apertura de la vía aérea sólo está indicada la elevación del mentón (maniobra «dedos mentón»).



— Posteriormente se colocará una cánula de Guedel sin mani

pular el cuello. — Deben evitarse movimientos bruscos durante la limpieza

manual de la cavidad oral, extracción de cuerpos extraños y retirada de dentaduras postizas.

— La aspiración mecánica de secreciones faríngeas y traquea les debe ser suave y cuidadosa, ya que pueden provocar en estos pacientes bradiarritmias reflejas, incluso PCR, sobre todo cuando coexiste hipoxia.

— La elección de una técnica para establecer una vía aérea defi nitiva depende principalmente de la experiencia del médico:

D La más empleada es la intubación orotraqueal (IOT), que puede practicarse con una mínima extensión y con el collarín puesto. Diferentes autores aconsejan realizarla con una segunda persona que mantiene el cuello traccionado e

inmovilizado, así como el uso de relajantes musculares no despolarizantes como el bromuro de vecuronio o rocuronio, si se precisan.

D La intubación nasotraqueal (INT) a ciegas no requiere manipulación del cuello ni parálisis muscular, pero necesi ta más tiempo, su técnica está menos difundida, no es fac

tible en pacientes con apnea y está contraindicada si se sospecha fractura de la base del cráneo.

D La intubación traqueal bajo visión directa con fibrobroncos copio o laringoscopio de fibra óptica puede ser ideal, pero habitualmente no se encuentran disponibles en estos casos. D

La imposibilidad de intubar la tráquea obliga a establecer una vía aérea quirúrgica (punción cricotiroidea, cricotiroi dotomía otraqueostomía de urgencia) con gran morbilidad y alto riesgo de producir o empeorar la LMT.

Problemas respiratorios en la LMT

La insuficiencia respiratoria aguda por parálisis de los músculos respiratorios es la principal causa de muerte precoz en pacientes con LMT, siendo más severa cuanto más alto es el nivel afectado:

— Por encima de Cs se produce parálisis diafragmática e inter costal con insuficiencia respiratoria severa, que suele reque rir ventilación mecánica precozmente.

— Entre Cs y Ds se conserva la movilidad diafragmática, existien do diferentes grados de afectación intercostal según el nivel



lesionado. Salvo que concurran otras causas (trauma toráci co, broncoaspiración, etc.) no suelen provocar deterioro res piratorio en los primeros momentos, aunque la mayoría nece sitará soporte ventilatorio posteriormente. No obstante, en los pacientes que mantienen una ventilación aceptable a costa de un incremento del trabajo respiratorio, debe plantearse la intubación precoz, incluso sin deterioro gasométrico im portante.

— Por debajo de D5 no suele producirse fracaso respiratorio, salvo factores añadidos.

El edema pulmonar secundario a LMT es de origen multifactorial (cardiogénico y no cardiogénico) y, aunque no suele aparecer en las primeras 10 horas, es conveniente recordar que la sobrecarga de volumen durante la reanimación es una causa frecuente.

La distensión gástrica es muy frecuente y puede influir negati vamente en la ventilación del paciente, por lo que suele ser nece saria una sonda oro o nasogástrica, que debe colocarse sin flexio nar el cuello y preferiblemente después de la Rx lateral de cuello.

En los pacientes con vía aérea permeable y ventilación efectiva:

— Suministrar oxígeno con mascarilla al 40% y flujos de 10 12 litros.

— Vigilar frecuencia y dinámica respiratorias. — Monitorizar saturación de O2 (por pulsioximetría o invasiva si

hay hipoperfusión periférica). — Gasometrías seriadas, necesarias para evaluar el resto de

parámetros respiratorios.

Los criterios clínicos y gasométricos para indicar ventilación mecá nica no difieren de los generales, aunque se tiende a instaurarla pre cozmente, sobre todo en portadores de lesiones cervicales altas.

Problemas hemodinámicos en la LMT

Nos referiremos principalmente al shock neurogénico de origen medular:

— Es de carácter distributivo, siendo el resultado de la abolición del control simpático sobre el sistema cardiovascular.

— Aparece normalmente en LMT completas por encima de D5 y se caracteriza clínicamente por hipotensión + bradicardia.

— Habitualmente cursa con escasos signos de hipoperfusión pe riférica y aceptable tolerancia por parte del paciente, lo que lo diferencia del shock hipovolémico (el más frecuente), además



de la frecuencia cardíaca (FC). No obstante, ambos pueden solaparse en pacientes con LMT y lesiones sangrantes.

— Debe sospecharse en todo politraumatizado con hipotensión + bradicardia, en ausencia de hipovolemia e hipoxia.

— El tratamiento inicial se realiza con aporte de volumen a través de dos vías periféricas de grueso calibre para expan dir moderadamente la volemia. En pacientes con collarín, la vía venosa central de elección es la subclavia.

— Existe una gran predisposición a la sobrecarga de volumen y al edema pulmonar, por lo que es necesaria una estrecha vigilancia hemodinámica. Es necesario tener en cuenta que la PVC aumenta lentamente durante la infusión de fluidos, experimentando un brusco ascenso cuando la sobrecarga ya es inevitable. Por ello, algunos autores aconsejan la deter minación de la presión capilar pulmonar (PCP) de forma tem prana con catéter de Swan Ganz.

— Cuando con estas medidas no se consigue remontar la situa ción, con riesgo de edema pulmonar, es necesario el empleo de drogas vasoactivas como dopamina o dobutamina a las dosis necesarias para mantener TA y diuresis.

— La bradicardia no suele ser severa y habitualmente se tolera bien, aunque puede ser necesario el empleo de atropina IV a dosis de 0.7 mg, hasta un máximo de 3 mg.

Tratamiento específico de la LMT

El mejor tratamiento no quirúrgico del que disponemos es ase gurar un aporte adecuado de sangre oxigenada al tejido medular dañado con las medidas anteriores.

El uso de megadosis de corticoides, aunque sigue siendo deba tido, parece mejorar el edema y la isquemia medular, por lo que debe emplearse lo más precozmente posible, idealmente en las dos primeras horas, y siempre antes de las 6 8 horas. Empleamos un bolo IV de 30 mgikg de metilprednisolona en 100 ce de suero fisioló gico o glucosado al 5% en 15 min. Tras una pausa de 45 min se ini cia perfusión continua de 5,4 mgikgih durante las 23 horas restantes.

Se ha descrito mayor incidencia de hemorragias digestivas altas e infecciones.

Otras medidas

— Analgesia y sedación. La agitación del paciente con LMT puede empeorar las lesiones existentes.



— Protección gástrica con ranitidina u omeprazol. — En TRM abiertos debe realizarse profilaxis antibiótica, habi

tualmente con cefalosporinas de 3.a

generación (ceftriaxona IV 1 gi12 24h).

— Cura y sutura de heridas, con especial precaución en las del cuero cabelludo que requieran movilizar el cuello (occipitales, temporales), que deberán diferirse hasta realizar el estudio radiológico, salvo necesidad de realizar hemostasia.

— Profilaxis antitetánica. Tratamiento ortopédico y quirúrgico

Durante el manejo de estos pacientes es necesario solicitar valo ración del traumatólogo yio neurocirujano para la indicación conjun ta de diversos estudios radiológicos y actitud terapéutica a seguir. Una vez definido el tipo de lesión, su estabilidad y el grado de com promiso medular, si lo hubiere, será el especialista correspondiente el que establezca el tipo de tratamiento y el momento de realizarlo:

— Las lesiones asociadas con riesgo vital inminente tienen prio ridad sobre la lesión raquídea.

— Las heridas penetrantes deben ser exploradas y tratadas en el quirófano de urgencias.

— Las lesiones completas (como transección medular, compre siones extremas con obliteración del canal medular, destro zos medulares) no son, en principio, subsidiarias de interven ción urgente.

— Cuando existe déficit neurológico incompleto y progresivo

debido a compresión medular, la indicación quirúrgica urgen te es incuestionable:

D Fragmento óseo. D Hernia discal masiva o fragmento discal. D Hematoma epidural. D Luxación vertebral cervical en la que, a pesar de trata

miento ortopédico (tracción), el déficit neurológico continúa progresando. En la columna dorsal, algunos autores reco miendan cirugía de entrada por la escasa eficacia de las medidas ortopédicas.

— Cuando el déficit incompleto permanece estable, puede indi carse la descompresión urgente o diferir la cirugía en función de la situación clínica del paciente y del medio quirúrgico dis ponible en ese momento.



— Los pacientes con TRM sin déficit neurológico se man

tendrán con las medidas ortopédicas indicadas (cama con tabla, collarín, tracciones).

Destino del paciente

Unidad de cuidados intensivos

— Los que hayan precisado cirugía no raquídea urgente, para continuar su tratamiento y completar los estudios que se pre cisen, entre ellos el de un posible TRM.

— Postoperatorio de cirugía raquídea urgente de descompre sión medular.

— Pacientes Inestables con LMT (habitualmente por encima de D5) no subsidiaria de cirugía urgente que:

D Requieran soporte respiratorio yio hemodinámico. D Tengan alto riesgo de fracaso respiratorio yio hemodinámico. D Tengan otras lesiones que requieran estos cuidados.

Área de observación

— Pacientes estables con LMT no subsidiaria de cirugía urgen te, con riesgo de complicaciones u otras lesiones asociadas que aconsejen un periodo de vigilancia estrecha antes de su ingreso en planta.

— No disponibilidad de camas en UCI.

Planta .

Pacientes estables con bajo riesgo de complicaciones, cuando se indique ingreso por el especialista correspondiente.

Alta

— Pacientes sin LMT, fracturas ni luxaciones: contracturas musculares, esguinces cervicales y contusiones.

— En pacientes sin LMT, con fracturas estables (como los acuña mientos dorsales en osteoporóticos), subluxaciones o con sín tomas sensitivos por irritación radicular, solicitaremos valora ción por traumatólogo, que indicará alta o ingreso en planta.

— Tratamiento ambulatorio:

D Reposo en cama dura o con tabla en los pacientes con traumatismos dorsales y lumbares.

D Calor local.



D Collarín cervical hasta revisión. Puede obviarse durante el descanso nocturno si impide el sueño. En los pacientes que no lo toleran, puede intentarse uno más blando o indi car su retirada, ya que en estos casos puede ser incluso perjudicial.

D Corsé dorsolumbar si se indica por traumatología. D Analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. D Remitir a su traumatólogo para revisión en 7 10 días. In

dicación de volver a urgencias si aparecen síntomas neu rológicos.

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Traumatismo torácico

y traqueobronquial

Gonzalo Bentabol Manzanares, Juan C. Rodríguez Rodríguez, Francisco M. Domínguez Picón

TRAUMATISMO TORÁCICO

INTRODUCCIÓN

Las lesiones torácicas causan una de cada cuatro muertes en

los pacientes traumatizados. Muchos de estos pacientes mueren después de llegar al hospital, y algunas de estas muertes se po drían evitar con un diagnóstico y tratamiento precoz.

Menos del 10% de los traumas cerrados requieren intervención quirúrgica y tan sólo el 30% de las lesiones penetrantes, toraco tomía. El resto de las lesiones pueden ser tratadas con procedi mientos sencillos que deben formar parte de las habilidades de todo médico que trabaje en áreas de urgencia, ya que la responsabilidad del tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes que sufren lesiones torácicas recae sobre ellos y no en el cirujano torácico de un centro especializado.

Los traumatismos torácicos pueden desarrollar hipoxia tisular, hipercapnia y acidosis, fundamentalmente por hipovolemia, altera ción de la relación ventilacióniperfusión pulmonar (contusión, hema toma, etc.), y cambios en la relación de la presión intratorácica (neu motorax a tensión, neumotorax abierto, etc.). En la primera evaluación hay que detectar problemas que amenazan la vida del paciente (obstrucción de la vía aérea, neumotorax a tensión, tapo namiento cardiaco, neumotorax abierto), que deben ser tratados de

89


TEMA 6

forma inmediata sin perder el tiempo en la realización de pruebas complementarias.

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

Heridas de partes blandas

La exploración de las heridas torácicas mediante sondaje no es aconsejable, porque se pueden dañar estructuras subyacentes y

causar hemorragia, neumotorax o lesiones succionantes. El cierre de la herida sin controlar una hemorragia más profunda puede per mitir el desarrollo de un hematoma en la pared torácica.

Las lesiones pequeñas con abertura de tórax pueden actuar como válvulas unidireccionales causando neumotorax a tensión, siendo ésta una emergencia vital que precisa drenaje inmediato con una aguja en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular del hemitórax afectado.

Las heridas abiertas o succionantes de tórax deben ser cubier tas inmediatamente con una gasa vaselinada, dejando uno de los bordes abiertos para que pueda escapar aire y no se convierta en un neumotorax a tensión. Más tarde se colocará un tubo de drena je torácico.

Fracturas costales

— Fracturas simples. Debe sospecharse la presencia de una fractura costal si después de un traumatismo torácico existe dolor espontáneo y a la palpación localizado sobre una costilla. Los pacientes deben ser estudiados con dos radiografías de tórax obte nidas con una diferencia de 4 6 horas para descartar hemotórax yio neumotorax. Aun sin daño pulmonar, el dolor de la fractura puede interferir la ventilación de forma importante. El tratamiento más correcto es la analgesia para permitir al paciente una adecuada ventilación y una tos eficaz. Las medidas de fijación externas están actualmente en desuso. Requieren ingreso hospitalario todos aque llos pacientes que presenten tres o más fracturas costales.

— Fracturas 1.a

y :.a

costillas. Son provocadas por traumatismos severos y su existencia debe hacer pensar en posibles lesiones aso ciadas de aorta, troncos supraaórticos y los bronquios principales, motivo por el que los pacientes siempre deberán ser ingresados.



TRAUMATISMO TORÁCICO Y TRAQUEOBRONQU1AL 91

— Fracturas costales bajas (9.

a a 1:.

a). Realizar ecograf ía abdo

minal para descartar lesiones hepáticas o esplénicas asociadas. — Fracturas de esternón. Se asocian con frecuencia a lesión

cardiovascular, particularmente contusión miocárdica. Son habi tualmente transversales y a menudo existe una significativa inesta bilidad torácica. La radiografía lateral del tórax es de gran ayuda para confirmar el diagnóstico.

— Tórax inestable (volet). Aparece tras las fracturas costales con más de un foco de fractura en cada arco costal. Se caracteriza por un movimiento paradójico hacia dentro en la inspiración (p. intra pleural < p. atmosférica) y hacia fuera durante la espiración (p. in trapleural > p. atmosférica). La principal causa de disfunción pul monar, no obstante, parece ser la contusión pulmonar subyacente, que cuando se combina con la reducida eficiencia ventilatoria y con el aumento de trabajo respiratorio del tórax flácido causa insufi ciencia respiratoria progresiva. El movimiento paradójico de la pared torácica es especialmente grave si la parte inestable es ante rior yio existe una fractura transversal del esternón. Los pacientes con tórax flácido de grado leve o moderado pueden ser manejados sin asistencia ventilatoria, procurando un adecuado alivio del dolor mediante analgesia general yio epidural, frecuente estimulación de la tos, fisioterapia respiratoria, restricción de líquidos intravenosos, y oxigenoterapia para mantener PO2 > 70. El único criterio de intu bación es la insuficiencia respiratoria no controlada por estas medi das.

LESIONES PULMONARES

Contusión pulmonar

Constituye una complicación común del traumatismo torácico cerrado. Se diagnostica a partir de aumentos de densidad en las radiografías de tórax, que pueden ponerse de manifiesto desde el ingreso, o aparecer a las 12 72 horas después. Más tarde pueden desarrollarse zonas de cavitación. La hipoxemia también puede retrasarse hasta 4 6 horas después del traumatismo.

El tratamiento comprende el mantenimiento de una ventilación adecuada y la prevención de la sobrecarga liquida. Los pacientes con hipoxia significativa deben ser intubados dentro de la primera hora después del trauma.



Laceración pulmonar

Es ésta una lesión que suele producirse por espículas de costi llas fracturadas y otras fuerzas desgarrantes como proyectiles, armas blancas, etc.

Los hematomas pulmonares son causados por el sangrado en el parénquima pulmonar lacerado. Suelen resolverse espontánea mente en un lapso de dos semanas; sin embargo, si por alguna otra razón es necesaria una toracotomía, puede ser prudente resecar un lóbulo gravemente afectado, ya que si el hematoma se infecta tien de a formar abscesos pulmonares.

Las hemorragias importantes tras un traumatismo contuso por laceración pulmonar son poco frecuentes. Sin embargo, la hemop tisis continua puede ser mal tolerada y ocasionar la muerte por inun dación alveolar. El drenaje postural puede ser útil y debe hacerse broncoscopia diagnóstica yio terapéutica. Si la hemorragia intra bronquial grave continúa, está indicada una toracotomía.

En pacientes con herida torácica penetrante (particularmente aquellas producidas por proyectiles de alta velocidad), en especial cuando existe neumotorax y hemoptisis, puede producirse la entra da de aire a las venas pulmonares laceradas a través de fístulas broncovenosas, provocando embolia gaseosa. Esto es más fre cuente en enfermos sometidos a ventilación mecánica.

Hemotórax

En la mayoría de los casos es causado por lesiones en el parén quima pulmonar y suelen ser leves. La hemorragia intratorácica con hemotórax masivo indica lesión pulmonar muy grave o daño de las arterias sistémicas (intercostales y mamaria interna en el 85% de los casos).

Se coloca un tubo torácico de drenaje de grueso calibre en linea medioaxilar en el quinto o sexto espacio intercostal. Es preciso vigi lar el ritmo de la hemorragia que determinará la indicación de tora cotomía si existe:

— Pérdida de sangre superior a 300 ccihora durante tres horas. — Más de 1.500 ce. en 24 horas. — Shock que no se corrige en ausencia de otras lesiones.

Si el hemotórax persiste en la radiografía y el drenaje es mínimo debemos pensar, tras comprobar que el tubo está bien colocado y


TRAUMATISMO TORÁCICO Y TRAQUEOBRONQUIAL 93

es permeable, que el hematoma se ha organizado, valorando reali zar una toracotomía.

Neumotorax

El neumotorax abierto debe ser recubierto por gasa vaselinada, como se ha indicado anteriormente, y el neumotorax a tensión debe ser aliviado rápidamente con un angiocatéter del núm. 14 en el segundo espacio intercostal linea medio clavicular del hemitorax afectado. Posteriormente podremos valorar radiológicamente el tamaño del neumotorax.

Debe colocarse un tubo torácico de grueso calibre (32 CH) en los neumotorax traumáticos mayores de 2 cm y en los de menor tamaño si el paciente se encuentra en ventilación mecánica.

Si el neumotorax no es controlado (no existe reexpansión yio fuga mantenida), y se ha descartado fallo en el sistema de aspira ción, hay que realizar una broncocospia diagnóstica para descartar lesión traqueobronquial o atelectasia asociada. Caso de no con trolarse el neumotorax, se valorará toracotomía. Si el pulmón pue de ser totalmente reexpandido, la fuga de aire suele cesar en 24 48 horas.

Neumomediastino

A menudo se asocia a enfisema subcutáneo. El crujido sobre el corazón durante la sístole (signo de Hamman) se detecta en apro ximadamente el 50% de los pacientes con neumomediastino.

La incapacidad que provoca el neumomediastino es escasa, o nula en el adulto. Se asocia a lesiones de laringe, faringe, árbol tra queobronquial y esófago. Siempre debe considerarse la existencia de un neumotorax asociado.

Obstrucción de la vía aérea

Suele deberse a cuerpos extraños o secreciones. A veces los traumatismos maxilofaciales graves o la fractura de vías respirato rias altas pueden obstruir de forma aguda la vía aérea.

El tratamiento consiste en eliminación del cuerpo extraño, as piración de secreciones y establecimiento de vía aérea con tubo endotraqueal. Rara vez es necesario recurrir a una traqueoto mía.



Lesiones diafragmáticas

Son causadas, la mayoría de las veces, por lesiones penetran tes (arma de fuego, arma blanca en región torácica inferior o abdo minal superior). En el 80% de los traumatismos cerrados tienen lugar en el lado izquierdo. Este tipo de lesiones no sólo provocan problemas respiratorios o cardiovasculares, sino que también pue den provocar obstrucciones y estrangulaciones de las visceras abdominales herniadas, además del posible daño directo a órganos abdominales (hígado, bazo). De aquí que la reparación quirúrgica haya de ser inmediata.

Debemos sospechar lesión diafragmática en todas las lesiones penetrantes en tórax por debajo del quinto espacio intercostal y rea lizar ecografía abdominal o punción lavado peritoneal diagnósticos. Pensar en rotura diafragmática ante cualquiera de estos signas radiológicos: derrame pleural, elevación diafragmática, luminogra ma intestinal o en el contorno de la sonda nasogástrica en un hemitórax.

El diagnóstico se establece por ecografía yio TAC. En ausencia de estas técnicas puede ser útil realizar un tránsito gastrointestinal con contraste baritado.

LESIONES DE GRANDES VASOS

Los pacientes que sufren una rotura traumática de la aorta torá cica mueren pocos minutos después, en el 80 90% de los casos. Los que sobreviven, es debido a que presentan íntegra la adventi cia que consigue contener el hematoma. No obstante, fallecen has ta un 40% en las primeras 24 horas.

La mayoría de las lesiones se localizan en el istmo aórtico inme diatamente distal a la salida de la arteria subclavia izquierda, como resultado de traumatismos cerrados.

El diagnóstico temprano no siempre es fácil, se debe descartar siempre ante la fractura con desplazamiento de las dos primeras costillas. En ocasiones ocurren lesiones vasculares con pocas lesio nes extemas.

Los hallazgos clínicos son poco valorables y pueden incluir alte raciones en pulsos femorales, hipertensión en extremidades supe riores, soplo sistólico sobre precordio o región interescapular y cam bios en la voz por daño del nervio recurrente.



La radiografía de tórax es el primer indicador de lesiones vas

culares ntratorácicas de importancia. Entre los hallazgos radioló gicos que nos deben hacer sospechar lesión vascular, se encuen

tran:

— Ensanchamiento mediastínico mayor 8 cm. — Contomo aórtico oscurecido o agrandado. — Casquete apical izquierdo. — Hemotórax izquierdo. — Desplazamiento hacia abajo del bronquio principal izquierdo. — Desplazamiento de tráquea o esófago (SNG) a la derecha. — Desplazamiento de las líneas paravertebrales.

Desdichadamente, los cambios radiológicos no siempre se hacen valorables en las primeras horas, por lo que en pacientes con alto grado de sospecha es necesaria la realización de estudios radiológicos seriados cada 4 6 horas durante el primer día, o recu

rrir a la TAC de tórax con contraste. El diagnóstico definitivo precisa una aortografía para valorar la

aorta y resto de vasos adyacentes. No obstante, la ecocardiografía transesofágica ha demostrado ser tan eficaz como la aortografía, siendo una técnica menos cruenta y más rápida cuando se dispone de ella.

En caso de confirmarse, se debe realizar una toracotomía para reparación quirúrgica. Mientras tanto debe mantenerse controlada la tensión arterial sistólica entre 100 120 mmHg con vasodilatado res, B bloqueantes o ambos, si fuese necesario.

En enfermos inestables, debe ser realizada aortografía directa mente sin otras pruebas complementarias previas.

LESIONES ESOFÁGICAS

La lesión del esófago por un traumatismo extemo es extrema damente rara, excepto en el caso de heridas penetrantes. El enfer mo presenta disfagia, dolor torácico y fiebre. Debemos sospecharlo ante un paciente con traumatismo torácico con dolor o shock des proporcionado a la lesión aparente. En la radiografía de tórax se puede apreciar neumomediastino, derrame pleural o ambos.

Ante la sospecha, debe realizarse un esofagograma con bario diluido (hasta un 25% de falsos negativos cuando se emplea sin diluir), o una esofagoscopia.



La reparación quirúrgica debe realizarse dentro de las primeras

12 horas de producirse la lesión. Si se retrasa más de 24 horas, no se aconseja un cierre primario. Se intente o no la reparación, es importante el drenaje completo y continuo del estómago y del mediastino adyacente.

LESIONES DEL CONDUCTO TORÁCICO

Son lesiones generalmente ocasionadas por un traumatismo

penetrante, que se manifiestan por un quilotórax, que suele ser derecho. El tratamiento consiste en drenaje con tubo torácico duran te varios días, con lo que se produce el cierre de la fístula quilosa. Si la pérdida es grande y persistente, puede ser necesaria una tora cotomía.

LESIONES CARDÍACAS

Heridas penetrantes

Las heridas por arma blanca afectan en general a una sola

cámara, por lo habitual tienen trayecto evidente y con frecuencia quedan selladas, de modo que el drenaje del hemopericardio aso ciado salva a menudo la vida del paciente.

Las heridas por arma de fuego tienen más probabilidad de atra vesar el corazón de un lado a otro, de producir lesiones intracardía cas (válvulas, tabique, etc.) y de que el sangrado sea continuo. Además el trayecto es impredecible y puede dañar otras estructu ras. Los principales problemas de estas heridas son la hemorragia y el taponamiento pericárdico.

Ante todo paciente con herida penetrante torácica entre las líneas medio clavicular derecha y medioaxilar izquierda, debemos sospe char una lesión cardiaca, mientras no se demuestre lo contrario.

Taponamiento cardiaco

Se manifiesta clínicamente por una disminución de la tensión arterial, aumento de presión venosa, tonos cardiacos apagados y pulso paradójico. Estos síntomas no son específicos, por lo que para llegar a un diagnóstico definitivo, necesitaremos técnicas auxi



liares. La radiografía de tórax y el electrocardiograma descartan otros procesos con manifestaciones clínicas similares como el neu motorax a tensión y la contusión cardiaca. La ecocardiografía es el método diagnóstico de elección.

El tratamiento consiste en administrar fluidos intravenosos para

aumentar la presión venosa y mejorar el gasto cardiaco, y a conti nuación realizar una pericardiocentesis con una aguja por vía sub xifoidea, mejorando inmediatamente la situación del enfermo tapo nado.

Contusión cardiaca

Alrededor del 25% de los traumatismos torácicos cerrados pre sentan contusión miocárdica.

Habitualmente resulta de la compresión aguda del corazón entre el esternón y la columna, aunque también se debe al impacto en el tórax de fuerzas cinéticas transmitidas a la viscera y a la columna de sangre.

El ventrículo derecho es más vulnerable por su cercanía al esternón; sin embargo, las altas presiones en el ventrículo izquier do hacen que las lesiones valvulares más frecuentes sean la aórti ca y la mitral. La reducción del gasto cardiaco es una consecuencia inmediata de las contusiones cardiacas severas, en proporción directa a la masa miocárdica afectada.

La lesión pericárdica y el hemopericardio con o sin taponamien to puede ocurrir hasta una semana tras el trauma, e incluso desem bocar años después en pericarditis crónica constrictiva.

Las manifestaciones clínicas vienen definidas por las lesiones asociadas y pueden desarrollarse desde alteraciones sutiles de la función miocárdica o de la conducción, hasta arritmias graves y muerte súbita.

El electrocardiograma puede ser normal en el 30% de las con tusiones miocárdicas. La arritmia más común es la taquicardia sinu sal. Igualmente son frecuentes alteraciones de la conducción del tipo de bloqueo de rama derecha. Se registran anomalías de la onda T y segmento ST similares a las observadas en la cardiopatía isquémica y, en casos de daño importante, se registran ondas Q de necrosis.

Los valores séricos de enzimas presentan un comportamiento similar al del infarto agudo de miocardio y dependen de la extensión de la lesión, si bien aquí presenta más valor la isoenzima MB por



que la creatinfosfocinasa (CPK) total está elevada siempre en los politraumatizados.

La radiografía de tórax tiene valor para observar ensancha miento mediastínico o alteraciones de la silueta cardíaca, así como de estructuras asociadas. El ecocardiograma nos sirve para valorar el estado de las cámaras cardiacas, anormalidades del tabique, integridad funcional de valvas, existencia o no de taponamiento car diaco y fracción de eyección.

El enfermo debe ser monitorizado en toda contusión miocárdica al menos 24 horas. El manejo de estos enfermos no difiere sustan cialmente de los pacientes con cardiopatía isquémica.

OTRAS MANIFESTACIONES

Atelectasia

Se debe a la disminución de la ventilación eficaz que se presen ta prácticamente siempre después de un traumatismo torácico. Si a pesar del tratamiento conservador la atelectasia progresa, habrá que valorar la necesidad de realizar una broncoscopia diagnóstica y terapéutica. Puede ser la única manifestación de una rotura bron quial.

Neumonía

Es una complicación común de las lesiones torácicas, en par ticular cuando inicialmente hubo una contusión pulmonar.

Empiema

Es raro y suele presentarse sólo cuando la reexpansión del pulmón no ha sido inicialmente completa. Otros factores comunes que lo pueden originar son la contaminación de heridas por proyec til, infección yatrógena o el escape persistente de aire del pulmón con contaminación final del espacio pleural.

Enfisema subcutáneo

Se asocia a lesiones de la vía aérea y pleurales. Si son intensos pueden producir un aspecto grotesco al enfermo. Sin embargo, rara



vez tienen alguna importancia fisiológica y no causan otros proble mas. El enfisema subcutáneo persistente suele deberse a descom presión inadecuada de un neumotorax; cuando esto ocurre hay que pensar que el neumotorax no está resuelto.

Si existe dificultad respiratoria, unatraqueotomía con cierre laxo de la piel y fascia alrededor permiten una adecuada ventilación y, a su vez, el escape de aire del mediastino y tejido celular subcutáneo.

Embolia gaseosa

Es una lesión común en traumatismos torácicos penetrantes y en ocasiones se observa en los contusos. Indica una fístula bron covenosa. Debe sospecharse firmemente ante alguna de las siguientes circunstancias:

— Paciente con traumatismo penetrante torácico y signos neu

rológicos focales sin lesión obvia craneal. — Colapso cardiovascular súbito tras instaurar ventilación

mecánica en un enfermo con traumatismo torácico. — Extraer espuma con la sangre del enfermo: una situación lími

te con pronóstico infausto.

El tratamiento consiste en toracotomía para reparar la lesión. Puede ser útil, además, la oxigenoterapia hiperbárica.

Asfixia traumática

Se caracteriza por un llamativo tinte rojizo intenso sobre cara, cuello, hombros y parte superior del tórax de un enfermo que ha sufrido una grave lesión contusa o aplastamiento. Se debe a la ele vada presión venosa temporal que fuerza la salida de sangre al teji do intersticial.

Como consecuencia de la extravasación de glóbulos rojos en el cerebro y pulmones, pueden aparecer trastornos neurológicos yio ventilatorios. Es esencial una temprana asistencia ventilatoria.

APÉNDICE

Colocación de tubo torácico

El área más conveniente es a un lado entre los pliegues axilares anterior y posterior, puesto que así se evitan los músculos pectoral


100


mayor y dorsal ancho, y sólo hay que pasar a través del serrato anterior y los músculos intercostales. La altura adecuada es a nivel del pezón (quinto espacio intercostal) o por arriba, para evitar lesio nes diafragmáticas.

Se hace una incisión de 3 cm de largo y se profundiza hasta la fascia profunda. Se introduce una pinza roma grande en la muscu latura hacia el espacio pleural y se abre para hacer un orificio lo bas tante grande para introducir el tubo torácico. Después se introduce un dedo en el espacio pleural y se mueve alrededor para tener la seguridad de que está libre, a fin de poder introducir el tubo sin penetrar en el parénquima pulmonar. A continuación se toma la punta de la sonda torácica con la pinza y se introduce por el orificio dirigiéndola nacia atrás y arriba hasta que el agujero más proximal del tubo esté bastante penetrado en el tórax; luego se fija y se conecta de forma estéril a una unidad de aspiración, vigilando el correcto funcionamiento de la válvula de seguridad y con sistema de columna de agua, siempre que sea posible.

En los enfermos traumatizados se recomiendan sondas de diá metro grande (32 CH) para evitar que la sangre puede coagularse en su interior y disminuir su eficacia.

Indicaciones de toracotomía en traumatismos torácicos

— Traumatismo penetrante (arma de fuego, arma blanca, etc.). — Taponamiento cardiaco. — Rotura arco aórtico. — Hemotórax masivo. — Hemoptisis severa. — Perforación o rotura de esófago. — Perforación o rotura de tráquea y bronquios principales. — Rotura diafragmática (abordaje abdominal). — Gran destrucción de la pared torácica.

TRAUMATISMO TRAQUEOBRONQUIAL

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos de tráquea y bronquios son lesiones poco fre

cuentes pero muy graves, por lo que es necesario un alto grado de



sospecha para llegar a un diagnóstico y tratamiento precoz, que disminuya las complicaciones y aumente la supervivencia.

Estas lesiones pueden pasar inadvertidas al presentarse en politraumatizados graves y son más solapadas cuanto más distal es su localización en el árbol traqueobronquial.

Son lesiones asociadas a traumatismos de cuello y tórax. Asimismo, al ser consecuencia de traumas violentos y severos, es habitual la presencia de lesiones asociadas.

ETIOLOGÍA

Los traumatismos abiertos presentan menos problemas diag

nósticos, al ponerse de manifiesto en la exploración de las heridas de cuello y tórax. La presencia de una herida soplante en cuello es

indicativa de rotura traqueal. En los traumatismos cerrados de tórax pueden producirse roturas traqueobronquiales por diferentes meca nismos, que pueden actuar solos o combinados:

— Fuerzas bruscas de desaceleración. — Compresión entre el esternón y la columna dorsal. — Torsión del árbol traqueobronquial. — Aumento brusco de la presión intraluminal por traumatismos

torácicos con la glotis cerrada.

La tráquea cervical puede romperse en traumatismos directos y por maniobras de intubación; en estos casos, la rotura afecta a la

zona membranosa traqueal. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS

Los datos clínicos más constantes en los pacientes con trau

matismo traqueobronquial son la insuficiencia respiratoria y el enfi sema subcutáneo. Otros síntomas que pueden aparecer en estos pacientes son hemoptisis, cianosis y shock. En las lesiones de trá quea cervical pueden apreciarse deformidades, desviaciones y cre pitaciones a la palpación cuidadosa de los cartílagos traqueales.

Las radiografías de tórax suelen poner de manifiesto la presen cia de neumotorax, neumomediastino, hemotórax y fracturas cos tales (sobre todo de las tres primeras costillas).



DIAGNÓSTICO

Los hallazgos clínicos y radiológicos no son patognomónicos y

por ello no es fácil sospechar la presencia de roturas traqueobron quiales, salvo en las raras ocasiones en que se aprecia discontinui dad en la columna de aire traqueobronquial.

Los datos más sugestivos de rotura del árbol traqueobronquial son la presencia de neumotorax que no reexpande tras drenaje correcto y la existencia de enfisema cervical profundo.

En los pacientes intubados con rotura traqueal los datos clínicos están ausentes, pues el paciente se encuentra sedado y con la vía aérea permeable. Sin embargo, junto a la presencia de fugas espi ratorias, existen datos radiológicos específicos:

— Tubo endotraqueal con desviación distal a la derecha. — Hiperdistensión del balón para evitar fugas (diámetro superior

a 2,8 cm). — Disminución de la distancia entre el balón y la punta del tubo

endotraqueal (menor de 1,2 cm).

Ante la sospecha de rotura traqueobronquial, la fibrobroncosco pia y la tomograf ía computerizada son los métodos de elección para establecer el diagnóstico y la localización de la lesión.

TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

El tratamiento depende del tipo y localización de la lesión. En general, se considera la reparación quirúrgica precoz como el método de elección para disminuir la mortalidad y prevenir las complicaciones: neumotorax a tensión, mediastinitis, fístula bron copleural empiema, sepsis, estenosis traqueobronquiales, atelec tasia lobar, neumonías recurrentes, bronquiectasias, fibrosis pul monar.

Como hemos comentado, estas lesiones son debidas a trau mas severos, por lo que en la asistencia inicial se atenderá prioritariamente a mantener la vía área permeable, una ventilación eficaz, y a la estabilización hemodinámica. Junto a ello, se identi ficarán las posibles lesiones coexistentes y se establecerán las prioridades terapéuticas en función del riesgo vital de cada una de ellas.



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TRAUMATISMO TORÁCICO Y TRAQUEOBRONQU1AL 103



Traumatismo abdominal

Raimundo Seara Valero

INTRODUCCIÓN

El paciente con traumatismo abdominal sigue siendo en la ac

tualidad un reto diagnóstico, y ello pese a la incorporación de técni cas diagnósticas tales como la ecografía y la tomografía axial com putarizada. El objetivo en las áreas de urgencia debe ser:

— Reconocer la necesidad de realizar una laparotomía más que establecer las lesiones específicas de estructuras intraabdo minales.

— Descartar la necesidad de la intervención quirúrgica para evi tar laparotomías innecesarias y poder dar prioridad al trata miento de otras lesiones asociadas.

La valoración de un paciente con traumatismo abdominal en el área de urgencias es un reto diagnóstico de gran importancia, dado que la mayoría de las muertes evitables en el paciente politrauma tizado se deben al diagnóstico yio tratamiento inadecuado de las lesiones abdominales.

La dificultad diagnóstica de las lesiones abdominales, así como la conducta terapéutica a seguir, viene determinada, entre otros motivos, por:

— Presencia de lesiones asociadas que distraigan de la valora ción del abdomen o bien interfieran con ella, tales como trau matismo torácico, pélvico o raquimedular.

105


TEMA 7

— Existencia de disminución del nivel de conciencia, bien debi da a traumatismo craneoencefálico asociado o secundaria a la acción de sustancias que deprimen el nivel de conciencia, tales como alcohol, drogas de abuso, administración de analgésicos mayores, etc., que interfieren con la exploración clínica del abdomen.

— Experiencia del equipo médico encargado de la atención al paciente politraumatizado.

— Dotación técnica de medios diagnósticos del centro receptor.

CLASIFICACIÓN

Los traumatismos abdominales pueden clasificarse en abiertos o cerrados, sobre la base de que se respete o no la integridad del peritoneo y la cavidad peritoneal se ponga en contacto o no con el medio externo.

Traumatismo abdominal abierto

Un traumatismo abdominal abierto está definido por la solución

de continuidad del peritoneo, existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio extemo.

Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son debidos a heridas por arma blanca o por arma de fuego, y más rara mente a lesiones accidentales por noxas punzo cortantes.

Desde el punto de vista anatómico, la región abdominal se

extiende desde la línea mamaria hasta el pliegue glúteo en el plano anterior, y desde el vértice de las escápulas a glúteos en el plano posterior.

La localización de la herida no prejuzga con certeza el tipo de lesiones, aunque ayuda a sospecharlas. Así, las heridas de abdo men superior y de tórax bajo pueden producir, además de lesiones abdominales, lesiones diafragmáticas, pleuropulmonares, mediastí nicas y miopericárdicas. Las heridas de flanco o espalda tienen más posibilidades de interesar órganos retroperitoneales y estructuras vasculares, y las heridas en hipogastrio, de provocar lesiones colo rrectales, vesicales y, en la mujer, además de genitales internos.

Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumental mente, con el objetivo de delimitar la integridad o no del peritoneo. La exploración digital no ofrece garantías y puede ocasionar errores


TRAUMATISMO ABDOMINAL 107

en la interpretación de los hallazgos. Si se demuestra que el pe ritoneo no está afectado, con la limpieza y sutura de la herida, y pro filaxis antitetánica si procede, el paciente puede ser dado de alta.

Herida por arma de fuego

Todo traumatismo abdominal abierto producido por arma de fuego debe ser explorado mediante laparotomía.

Herida por arma blanca

Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan proto colos de actuación destinados a evitar en lo posible laparotomías innecesarias. Diversos estudios indican que la laparotomía en pacientes sin seleccionar son «blancas» hasta en un 60%, y deter minan un 15 20% de morbilidad. Ello es debido a que un tercio de las heridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo ha cen sin producir una lesión tratable desde el punto de vista quirúr gico.

Ante una herida abdominal por arma blanca con afectación del peritoneo, los criterios de laparotomía inmediata, sin necesidad de otros estudios diagnósticos, lo constituyen la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos:

1. Shock o TA sistólica menor de 90 mmHg pese a medidas de reanimación (infusión de 3 litros de cristaloides en un tiempo de una hora o menos).

2. Hemorragia incontrolada por la herida. 3. Hemorragia digestiva alta o baja. 4. Neumoperitoneo. 5. Evisceración de estructuras abdominales por la herida, ya

sean visceras macizas, asas intestinales o epiplón. 6. Signos de irritación peritoneal, definidos por la presencia de

uno o más de los siguientes signos:

— Ausencia de ruidos abdominales. — Defensa a la palpación abdominal. — Blumberg positivo.

En los pacientes hemodinámicamente estables en los que no hay ninguno de los criterios anteriores se puede adoptar una pos tura expectante, con:



1. Observación al menos durante 48 horas. 2. Hemogramas seriados. 3. Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4

horas las siguientes. 4. Valoración clínica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6

horas las siguientes. 5. No es necesaria la realización de lavado peritoneal ni de

otras medidas diagnósticas complementarias, excepto que se trate de heridas por arma blanca en la región del tórax bajo.

En este grupo de pacientes durante su observación pueden apa

recer signos clínicos que indiquen la necesidad de realizar una lapa rotomía. No se ha demostrado que la laparotomía demorada con respecto al momento de la lesión, en este grupo, conlleve un aumento de la morbi mortalidad.

En principio no está indicado el uso de profilaxis antibiótica en las heridas por arma blanca, salvo que exista perforación de visce ra hueca.

Heridas de tórax bajo por arma blanca

Externamente el tórax bajo se extiende desde la línea mamaria, en el plano anterior, y desde el vértice de las escápulas en el plano posterior, hasta los rebordes costales inferiores. Las heridas en esta región, además de las posibles lesiones torácicas, se acompañan de lesiones de estructuras intraabdominales, mientras no se de muestre lo contrario.

En ausencia de signos de irritación peritoneal (lo cual no es raro), puede ser difícil la detección de las lesiones abdominales, que implican la rotura del diafragma. La lesión aislada del diafragma puede pasar desapercibida incluso hasta meses y años. En su diagnóstico la radiografía de tórax tiene escaso valor, pero se ha de sospechar si se encuentran los siguientes signos:

— Hemidiafragma elevado. — Borramiento del diafragma. — Herniación de estructuras abdominales. — Derrame pleural o atelectasías laminares homolaterales.

En ausencia de signos físicos de lesión intraabdominal está indi cado realizar ecografía abdominal para descartarla.

Si el paciente está hemodinámicamente inestable y no es posible realizar una ecografía portátil a pie de cama, se ha de realizar un



lavado peritoneal. En este caso, y a diferencia de lo que ocurre cuan do se utiliza en el diagnóstico del traumatismo abdominal cerrado, se

considerará positivo si tiene más de 10.000 hematiesimm3

(para traumatismos cerrados se considera 100.000 hematiesimm

3).

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

En todo paciente politraumatizado ha de considerarse presente la lesión abdominal hasta que no se demuestre lo contrario. Los mecanismos por los que se puede producir la lesión son:

— Compresión con aplastamiento de un órgano contra la pared abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se pro ducen las perforaciones de viscera hueca al determinar aumento de la presión intraluminal.

— Desaceleración que origina fuerzas de cizallamiento que afectan a las partes fijas del órgano que quedan inmóviles en tanto que el resto del órgano sigue en movimiento, siendo típicas las lesiones de los hilios, así como las del duodeno, del recto sigma y de la aorta abdominal.

Pauta de actuación

El primer objetivo es asegurar la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación adecuada, estabilización de la columna cervical e iniciar el tratamiento del shock, si procede. En una segunda fase y formando parte de la revisión sistemática del paciente, se ha de realizar una exploración clínica con inspección de las posibles heri das o contusiones, auscultación de ruidos abdominales, percusión y palpación en busca de signos de irritación peritoneal, siendo obli gatorio el tacto rectal y vaginal. Debe examinarse siempre el meato uretral.

Es necesario realizar:

— Analítica

D Hemograma y coagulación. D Bioquímica con amilasa. D Orina con sedimento y test de embarazo en mujeres en

edad fértil. D Pruebas cruzadas.



— Radiología inicial

Tórax. Habitualmente el tórax se realiza en decúbito y mediante aparato portátil. El tórax en bipedestación con el objeto de visualizar neumoperitoneo es imposible de realizar en la mayor parte de los pacientes politraumatizados. Hay que fijarse en los hallazgos que pueden orientar hacia posibles lesiones abdominales, tales como la existencia de fracturas de las últimas costillas, presencia de derra me pleural, situación anómala de la sonda gástrica, integridad de los hemidiafragmas, etc.

Pelvis. Se ha de valorar la existencia de fractura de pelvis, frac

tura de cuerpos vertebrales, líneas del psoas, distribución de los gases, etc. La existencia de fractura de pelvis, debe hacer pensar en la posible existencia de hematoma retroperitoneal asociado.

— Sondajes

Gástrico, con la finalidad de aspirar su contenido y así reducir el volumen y la presión gástrica, disminuyendo el riesgo de una posi ble broncoaspiración. Si se aspira sangre, puede orientar hacia el diagnóstico de lesiones del tracto gastrointestinal superior, descar tado que ésta provenga de lesiones de la esfera orofacial o de la orofaringe.

Vesical. Siempre que no esté contraindicado. Permite descom primir la vejiga, hacer un control de la diuresis y, si aparece hema turia, orientarnos hacia el diagnostico de posibles lesiones renoure terales o vesicales.

Técnicas diagnósticas especiales

La valoración clínica es sobre todo útil en los pacientes cons cientes, colaboradores y sin otras lesiones asociadas al trauma abdominal. En estos pacientes una exploración normal es suficien te para descartar inicialmente una lesión intraabdominal, siendo necesario repetir la exploración frecuentemente en las primeras 12 horas. Si la exploración indica un abdomen agudo, es suficiente para la realización de una laparotomía sin necesidad de recurrir a ningún otro tipo de exploración complementaria.

Desafortunadamente, en la práctica diaria no es infrecuente que la exploración clínica del abdomen no arroje datos concluyentes, bien por la coexistencia de otras lesiones extraabdominales que interfieren con la valoración clínica, tales como traumatismo toráci co, pélvico o raquimedular, bien por la presencia de disminución del



nivel de conciencia, ya sea por traumatismo craneoencefálico o baja perfusión cerebral por hipovolemia, o bien por la acción de drogas o fármacos que disminuyan el nivel de conciencia o modifiquen la percepción del dolor.

Por este motivo es necesario la ayuda de técnicas diagnósticas, tales como la punción lavado peritoneal, la ecografía abdominal y la TAC abdominal, con el objetivo de determinar la necesidad de rea lizar una laparotomía, proponiéndose por diferentes grupos de tra bajo algoritmos de actuación que buscan optimizar el tratamiento del paciente politraumatizado.

Punción lavado peritoneal

Descrita en 1965 y utilizada hasta la actualidad. Para su realiza ción se precisa la colocación previa de sonda gástrica y vesical.

Existen tres técnicas: abierta, cerrada y semicerrada. Todas se han de realizar con anestesia local con adrenalina, abordaje en línea media, 2 cm por debajo del ombligo, salvo si existe fractura de pelvis, cirugía abdominal previa o embarazo, circunstancias que dis minuyen su rentabilidad diagnóstica además de obligar a un abor daje en línea media pero a 2 cm por encima del ombligo. El tiempo

de ejecución oscila entre los 10 minutos de la técnica cerrada a los 30 minutos de la técnica abierta.

Criterios de lavado peritoneal positivo:

— Aspiración inicial de 10 ce de sangre. — Recuento de hematíes superior a 100.000 ce. — Recuento de leucocitos superior a 500 ce. — Bacterias o bilis en el líquido de lavado. — Amilasa superior a 20 UliI. — Salida de líquido de lavado por sonda vesical o tubo torácico.

Sus ventajas principales son la alta sensibilidad y especificidad, así como su rapidez en la ejecución.

Su principal inconveniente es que genera indicaciones de lapa rotomías innecesarias por identificación de lesiones no significati vas clínica ni quirúrgicamente; no es útil en el diagnóstico de lesio nes retroperitoneales ni de lesiones de viscera hueca.



Disminuye su rentabilidad en cirugía previa, embarazo o fractu ra de pelvis, y habitualmente queda líquido de lavado intraperito neal, lo cual puede inducir a interpretaciones erróneas si se realiza ecografía o TAC posteriormente.

Ecografía abdominal

Ha desplazado a la punción lavado peritoneal en nuestro medio, al igual que en otros centros hospitalarios. Se ha de contar con la presencia de un radiólogo experimentado, teniendo en este caso

una alta sensibilidad y especificidad en la detección de líquido libre intraperitoneal (a partir de cantidades superiores a 100 ce), con la ventaja adicional de permitir la detección de lesiones de órganos sólidos (hígado, bazo y ríñones), ofreciendo una valiosa ayuda diagnóstica en el caso de lesiones pleurales, miopericárdicas y diafragmáticas. Otras ventajas son la posibilidad de realizarla en

las áreas de reanimación a pie de cama, con los ecógrafos portá tiles y, al ser una técnica inocua e incruenta, permitir estudios seriados.

Entre sus inconvenientes destaca el ofrecer escasa ayuda en la detección de lesiones de viscera hueca, así como escasa informa ción del espacio retroperitoneal, disminuyendo su utilidad en el caso

de que exista enfisema subcutáneo, obesidad importante, meteo rismo, o que el radiólogo tenga escasa experiencia.

Tomografía axial computarizada

Utilizada de forma sistemática en la valoración del traumatismo

abdominal en aquellos pacientes hemodinámicamente estables y que tienen asegurada la permeabilidad de la vía aérea, así como la ventilación.

Es necesaria la administración de contraste intravenoso y con traste oral.

Habitualmente se realiza lejos del área de reanimación, «áreas desprotegidas», demorándose su realización e interpretación entre los 60 a 120 minutos. Requiere un radiólogo experimentado.

Permiten realizar un estudio abdominopélvico, con alta sensibi lidad y especificidad en la detección de líquido libre intra y retrope ritoneal y en la detección y clasificación de lesiones de órganos intra y retroperitoneales. Asimismo es útil en la detección de aire extraluminal y de lesiones vasculares.

Ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de los órganos



sólidos y, basándose en ello y en la posibilidad de estudios secuen

ciales, decidir actitudes terapéuticas.

SITUACIONES ESPECIALES

Paciente con disminución del nivel de conciencia

Tras asegurar una adecuada permeabilidad de la vía aérea y la ventilación, en el paciente con disminución del nivel de conciencia debe descartarse lesión de órganos intraabdominales. La técnica de elección depende de la situación hemodinámica del paciente, estan do claro que en pacientes inestables la ecografía abdominal a pie de cama, o en su defecto la punción lavado peritoneal, son las de primera elección.

Es el paciente inestable, con disminución del nivel de conciencia

y con una ecografía portátil o lavado peritoneal positivo, el que plan tea la duda sobre el momento adecuado para descartar lesión intra craneal que justifique el bajo nivel de conciencia. Lo prioritario es realizar una laparotomía, salvo que exista evidencia de aumento de la presión intracraneal o focalidad neurológica, en las que se reco

mienda que antes de la laparotomía se realice una TAC craneal si ello es posible.

En el paciente hemodinámicamente estable con disminución del nivel de conciencia hay que descartar lesiones craneales asociadas mediante una TAC craneal. Si el paciente precisara una craneos tomía urgente, es obligatorio realizar una ecografía abdominal yio punción lavado peritoneal para descartar lesión intraabdominal. Si el paciente no tiene lesiones neuroquirúrgicas susceptibles de cirugía urgente, se puede realizar ecografía abdominal y, en función de los hallazgos, una TAC abdominopélvica con administración de con traste oral e intravenoso.

Paciente inestable con ecografía abdominal o punción lavado negativa

Debido a la alta sensibilidad de ambas técnicas para la detec ción de hemoperitoneo, se debe inicialmente confiar en este re sultado y buscar la causa del shock en la existencia de lesiones asociadas. Aun así, es conveniente tener presente y recordar la posibilidad de que estemos ante un falso negativo.



Habrá que descartar el taponamiento cardiaco, un neumotorax a tensión, la lesión de grandes vasos, gran atricción de partes blandas o lesión medular, y obrar en consecuencia en cada uno de los casos.

La asociación con una fractura de pelvis y la posible existencia de un hematoma retroperitoneal es una situación compleja y de toma de decisiones difíciles.

Una primera evaluación negativa no descarta la presencia de lesión intraabdominal. Si es negativa, es conveniente repetir la exploración transcurridas unas horas, lo cual es posible mediante los estudios secuenciales con ecografía portátil a pie de cama.

Hemos de recordar que una laparotomía en blanco es preferible a no realizar un diagnóstico de lesión intraabdominal.

Paciente hemodinámicamente estable con ecografía o punción lavado peritoneal positivo y exploración abdominal equívoca

Está indicada la realización de una TAC abdominopélvica. Con la introducción de la ecografía abdominal y la TAC abdomi

nopélvica, y con ellas la posibilidad de diagnóstico específico de la lesión, se ha modificado el planteamiento terapéutico, adoptando actitudes expectantes en el caso de las lesiones traumáticas leves, sobre todo de hígado y bazo y siempre que no existan lesiones aso ciadas que supongan una indicación urgente de laparotomía. Entre éstas, las que pueden ser puestas de manifiesto mediante la TAC son la presencia de gas extraluminal compatible, rotura de viscera

hueca, así como la fuga de contraste oral. Igualmente nos informa sobre la existencia de posibles lesiones retroperitoneales.

Aquellos pacientes en los que se decide una actitud expectante deben ser estrechamente vigilados, con reposo absoluto y un estre cho control clínico y analítico mediante hemogramas seriados y la realización de ecografías o TAC seriados. Durante la evolución pue den aparecer criterios, como la evidencia de sangrado o la aparición de sepsis, que hagan necesaria la intervención quirúrgica.

Lesiones de estómago e intestino delgado

Habituales en los traumatismos abdominales abiertos por arma blanca o de fuego. Infrecuentes en el caso de traumatismos abdo minales cerrados, sobre todo la del estómago, asociándose en la



mayoría de los casos a otras lesiones ntraabdominales que indican la necesidad de una laparotomía, siendo diagnosticadas en la revi sión de la cavidad abdominal.

Existen dos tipos de lesiones del intestino delgado: la perfora ción y la lesión mesentérica isquémica. Las lesiones aisladas de yeyuno son difíciles de diagnosticar inicialmente, siendo un proble ma cuando se deciden actitudes terapéuticas conservadoras, no siendo infrecuente que se descubran en el paciente que desarrolla una sepsis en las 24 48 horas tras el traumatismo, determinando una alta mortalidad por este diagnóstico tardío. El uso de la punción

lavado peritoneal, con el hallazgo de más de 500 leucocitos, bacte rias o fibras, y la TAC abdominopélvico con contraste oral, son las técnicas diagnósticas de elección. Se debe asociar antibioterapia profiláctica.

Lesiones del páncreas y duodeno

Su diagnóstico es difícil de realizar, causando el retraso en su diagnóstico y tratamiento adecuado un alto riesgo de mortalidad. De escasa frecuencia, habitualmente se asocian a lesiones de otros órganos ntrabdominales, y suelen ser lesiones asociadas entre sí en la mitad de los casos. Él mecanismo de lesión suele ser por un traumatismo de gran violencia con compresión directa. No es infre cuente verlas asociadas a fracturas vertebrales en la charnela dor solumbar, lo que debe mantenernos vigilantes ante su posible exis tencia.

En el caso del páncreas, si se trata de lesión aislada, el diagnós tico preoperatorio no es lo habitual, no siendo útiles ni la determina ción de amilasa en sangre ni en el líquido de lavado peritoneal. Sí son de ayuda los hallazgos en la TAC abdominopélvica, sobre todo en los tomógrafos helicoidales, con contraste oral e intravenoso, siendo conveniente TAC seriadas cuando existe una alta sospecha por hiperamilasemia mantenida. Lo habitual es el diagnóstico tardío debido a la aparición de complicaciones tales como fístulas, absce sos subfrénicos o pseudoquiste pancreático.

En el caso del duodeno, la lesión viene determinada por su escasa movilidad, el mecanismo de doble válvula que constituye el píloro y el ángulo de Treitz, con aumento de presión en su interior y posible estallido, así como por su proximidad a los cuerpos verte brales, que le hace especialmente susceptible a las lesiones por aplastamiento.



La clínica, en el caso de lesión aislada, es inespecífica, sobre todo en la lesión de las porciones retroperitoneales. La radiología simple de abdomen puede orientar al diagnóstico por la presencia de retroneumoperitoneo (aire paravertebral derecho descendiendo a lo largo del psoas o dibujando el riñon derecho) o borramiento del psoas. El diagnóstico lo ofrece el uso de TAC con contraste oral hidrosoluble que detecta la fuga del contraste, en caso de perfora ción o de obstrucción, en caso de hematoma.

Todas las lesiones son quirúrgicas, debiéndose realizar profila xis antibiótica.

Lesiones del colon y recto

Las lesiones del colon son casi siempre producidas por trauma tismo penetrante, y raramente por traumatismo cerrado. Suelen ser diagnosticadas en el transcurso de una laparotomía, en la que siem pre debe investigarse el colon.

Las lesiones del recto son difíciles de diagnosticar, debido a su localizacion retroperitoneal y estar en la pelvis menor, con lo que tanto el lavado peritoneal como la ecografía no son útiles, así como la TAC abdominopélvica con contraste oral.

La exploración diagnóstica más sencilla es el tacto rectal, y ante la presencia de sangre o signos que hagan pensar la posibilidad de un traumatismo a este nivel, la sigmoidoscopia es diagnóstica. Se puede utilizar la TAC con triple contraste.

Lesiones del diafragma

En el traumatismo cerrado, la presión intraperitoneal puede aumentar de 100 a 400 veces, con una transmisión brusca hacia las cúpulas diafragmaticas que determinan su lesión. La localizacion de lesiones en el hemidiafragma izquierdo son más frecuentes.

El diagnóstico preoperatorio es difícil. Afortunadamente la mayoría de las ocasiones se asocian a lesiones intraabdominales que requieren cirugía, siendo detectadas en la obligatoria revisión quirúrgica de los hemidiafragmas.

El problema aparece cuando se producen como lesiones aisla das o en asociación a lesiones espiénicas o hepáticas susceptibles de tratamiento conservador. En estos casos, el diagnóstico es sumamente difícil, pues la exploración clínica, así como la punción lavado y la ecografía abdominal, suelen ser de poca ayuda. No es infrecuente que pasen desapercibidas, pudiendo en el curso de los



años siguientes presentarse como un cuadro de herniación o incar ceración de visceras abdominales a su través.

El uso de la radiografía de tórax continúa siendo una importan te ayuda en el diagnóstico, sobre todo cuando existe herniación de estructuras abdominales, pudiendo apreciarse la sonda gástrica por encima del diafragma o bien la existencia de neumotorax junto con neumoperitoneo o retroneumoperitoneo. En ausencia de los datos anteriores, el uso de radiología de tórax seriada es de alta rentabilidad cuando existe una alta sospecha, por la presencia de fracturas costales bajas, derrame pleural, atelectasias básales y elevación o borramiento del diafragma. En estos casos, la asocia ción de estudios con TAC toracoabdominal con contraste oral, así como el uso de la resonancia magnética, proporcionan el diagnós tico definitivo.

CONCLUSIÓN

Como conclusión es importante tener presente que:

1. Una primera evaluación negativa no descarta la presencia de lesión intraabdominal (relativamente frecuente en el caso de lesión viscera hueca). Si es negativa, es necesario repetir la explo ración transcurridas 3, 6 y 12 horas, y preferentemente por la mis ma persona.

2. Los signos y síntomas de la lesión intraabdominal pueden ser enmascarados o no tenidos en cuenta por la existencia de lesiones en otra parte del cuerpo, así como por la presencia de

coma o disminución del nivel de conciencia (drogas, alcohol, hipo tensión, etc.), resultando necesario recurrir a técnicas diagnósticas complementarias, y siendo de elección en nuestro medio la eco grafia abdominal.

3. Ante un shock inexplicable, descartadas la patología toráci ca, el sangrado externo, la gran atrición de partes blandas o la le sión medular, ha de existir una alta sospecha de lesión intraabdo minal

4. En todo paciente con historia de traumatismo abdominal en el que es evidente una clínica de abdomen agudo o bien el hallaz go radiológico de neumoperitoneo, está indicada la realización de una laparotomía sin recurrir a otras pruebas diagnósticas.

5. Una laparotomía en blanco es preferible a no realizar un diagnóstico de lesión intraabdominal.



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Traumatismo pélvico y hematoma retroperitoneal

Francisco M. Domínguez Picón

INTRODUCCIÓN

En el adulto, el anillo pélvico es una resistente estructura ósea formada por los huesos ilíacos que se articulan por detrás con el hueso sacro mediante una anfiartrosis, fuertemente unidos por los ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores, ligamentos ileo lumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos. Hacia delante forman las ramas púbicas que se unen en la sínfisis del pubis mediante un

disco fibroso constituyendo una anfiartrosis a la que da estabilidad el ligamento inferior de la sínfisis del pubis.

En el anillo pélvico existen visceras propiamente pélvicas y por tanto extraperitoneales como son: recto, vejiga, uretra posterior o útero y vagina, en la mujer. Además existe una estrecha relación con órganos intraabdominales, ya que la pala ilíaca sirve de con tención para el paquete intestinal. Otras importantes estructuras rela cionadas con la pelvis son los nervios: ciático, pudendos y raíces nerviosas lumbares inferiores y sacras. Las estructuras vasculares son las causantes de la complicación más grave del traumatismo pélvico, cuando resultan dañadas: la hemorragia retroperitoneal. Ello es debido a que la pelvis posee una rica red venosa, así como importantes vasos arteriales: arterias y venas ilíacas, sacra lateral, circunfleja ilíaca, ramas glúteas, obturatriz, pudendas, hemorroidal media, vesical inferior y, en la mujer, arteria uterina y ovárica.

Aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan frac turas estables evolucionan favorablemente con inmovilización y

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TEMA 8

analgesia. En el resto de los casos, van a presentarse complicacio nes por lesiones pélvicas asociadas, de las cuales la más grave y potencialmente mortal es la hemorragia retroperitoneal. Además, las situaciones de shock hipovolémico pueden verse agravadas por posibles lesiones sangrantes extrapélvicas coexistentes, ya que son pacientes que han sufrido severos traumatismos. Es por ello que durante la asistencia a estos pacientes siempre se debe buscar la presencia de otras posibles lesiones, a veces tanto o incluso más graves: craneales, raquimedulares, torácicas, abdominales, etc. Será necesario poner en marcha medidas de asistencia precoces y bien protocolizadas desde el mismo lugar del accidente que contri buyan a disminuir la morbi mortalidad de estos pacientes y la posi bilidad de pasar lesiones no diagnosticadas.

Actualmente las causas que con mayor frecuencia provocan este tipo de lesiones son los accidentes de circulación y, dentro de ellos, más en peatones atropellados que en ocupantes de vehícu los, le siguen las precipitaciones y los aplastamientos.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tipo I. Fracturas parciales o estables

Afectan a un solo hueso y se mantiene la continuidad del rebor de pelviano.

1. Fracturas por arrancamiento.

— Fractura de la espina ilíaca anterosuperior. — Fractura de la espina ilíaca anteroinferior. — Fractura de la espina ilíaca posterosuperior. — Fractura de la tuberosidad isquiática

2. Fracturas aisladas de ramas púbicas.

— Fractura de rama isquiopubiana — Fractura de rama iliopubiana. — Fractura unilateral de ambas ramas pubianas.

3. Fractura del ala ilíaca.

4. Fractura del sacro.

— Fractura del ala del sacro.

— Fractura transversa del sacro.


TRAUMATISMO PÉLVICO Y HEMATOMA RETROPERITONEAL 121

Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan en sujetos jóvenes que sufren potentes contracciones de las masas musculares, en ejercicios violentos, con arrancamiento de las tube rosidades óseas. En ocasiones no es fácil diferenciar una fractura por arrancamiento de una apófisis normal, en estos casos resulta

útil la comparación con el lado contralateral. Su tratamiento consis te en reposo y analgésicos.

Las fracturas aisladas de las ramas púbicas son consecuencia de traumatismos directos sobre esa región. La fractura unilateral de ambas ramas pubianas es una de las fracturas más frecuentes. El reposo, no cargando el peso del cuerpo sobre el lado afecto hasta que la abducción de la cadera no produzca dolor, es suficiente para la curación.

Los pacientes con fracturas de la sínfisis del pubis o próximas a la misma tienen un alto riesgo de presentar lesiones asociadas de uretra o vejiga, por lo que debe investigarse dicha eventualidad. En los pacientes con fractura unilateral de ambas ramas pubianas o con fractura sin desplazamiento próxima a la articulación sacro ilía ca, es necesario un cuidadoso análisis de la placa radiográfica para asegurar que no se trata de una fractura inestable.

Las fracturas transversas del sacro son poco frecuentes y no suelen asociarse a otras complicaciones; puede resultar difícil de diagnosticar en la proyección estándar de pelvis; en estos casos es necesario realizar proyecciones cefálicas (a 350) o especiales de sacro. Las fracturas verticales de sacro se acompañan con fre cuencia de otra fractura del anillo pélvico, por lo que son inesta bles y con frecuencia se asocian a lesiones en las raíces nervio sas.

Tipo II. Fracturas totales o inestables

1. Fractura bilateral de ambas ramas púbicas, fractura en hor cajadas. Es la más frecuente de las fracturas inestables y tie ne un elevado riesgo de presentar lesiones asociadas.

2. Fractura unilateral anterior y posterior. Fractura de ambas ramas púbicas homolateral asociada a fractura del ala del sacro, disyunción sacroilíaca o fractura del ilion homolateral.

3. Fractura bilateral o cuádruple fractura. Fractura bilateral de ambas ramas púbicas y fractura bilateral del ala del sacro o del ilion.



4. Fractura en asa de cubo. Fractura homolateral de ambas ra mas púbicas y fractura contralateral del ala del sacro o del ilion.

5. Luxación pélvica. Diástasis del pubis y de una o ambas arti culaciones sacroilíacas.

Las fracturas inestables de pelvis son consecuencia de trauma

tismos violentos, por ello su presencia denota un politraumatismo grave. Son las que más frecuentemente se asocian a complicacio nes, siendo habitual la coexistencia de lesiones a otros niveles tan to o más graves que el propio traumatismo pélvico. Esto motiva el que sean las que planteen mayores problemas diagnósticos y terapéuticos.

Tipo III. Fracturas acetabulares

1. Fractura de la columna anterior. Se evidencia por desviación medial de la línea iliopubiana.

2. Fractura de la columna posterior. Se observa desviación medial de la línea ilioisquiática.

3. Fractura de la ceja posterior. Se aprecia alteración de la ali neación de la ceja cotiloidea con fragmento óseo desprendi do. Es frecuente su asociación a luxación posterior de la cabeza femoral.

4. Fracturas complejas de ambas columnas:

— Fractura transversa. Interrupción de las líneas iliopubiana e ilioisquiática y de ambas cejas acetabulares.

— Fractura en T. Fractura transversa y de la lámina cua drigémina que llega al agujero obturador.

— Fractura oblicua. Fractura de la columna anterior en su mitad inferior, de la columna posterior a nivel acetabular y del ala ilíaca.

Las fracturas acetabulares son el resultado de traumatismos vio lentos. Para su diagnóstico correcto son necesarias proyecciones oblicuas, además de la Rx simple anteroposterior. La mayoría de ellas requieren tratamiento quirúrgico para evitar la posibilidad de artritis postraumática y de rotura del cartílago acetabular, la TC resulta de gran utilidad para un buen estudio topográfico de la lesión a la hora de decidir el tratamiento más adecuado.



ESTUDIO RADIOLÓGICO EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO PÉLVICO

Radiología simple

En proyección anteroposterior de pelvis es útil para detectar la mayor parte de las fracturas pélvicas. Las fracturas acetabulares son las más difíciles de visualizar, siendo necesarias proyecciones oblicuas internas y externas, si bien no siempre son posibles de realizar en personas politraumatizadas que no permiten estas movi lizaciones. Hasta 1988 el estudio radiológico simple de pelvis se indicaba en función de los síntomas, hallazgos exploratorios y mecanismo de la lesión. Gillot et al. estudiaron la utilidad del estu dio sistemático, en traumatismos cerrados, de la Rx AP de pelvis. Encontraron que, ante la presencia de fractura de pelvis, era mayor la incidencia de lesiones asociadas de tórax y abdomen y los reque rimientos de transfusión sanguínea en las primeras 24 horas. La presencia de fractura pélvica es un buen predictor de la gravedad del traumatismo y del riesgo de complicaciones hemorrágicas, obli gando en estos casos a un tratamiento precoz y agresivo. Es por lo que la incluimos como parte del estudio radiológico básico en la Sala de Urgencias, junto a la Rx de tórax y columna cervical, en todo paciente politraumatizado.

La radiología simple de abdomen es de poca utilidad en el trau matismo pélvico, ya que no aporta datos de interés. Sólo en algunos pacientes con hematoma retroperitoneal se aprecian signos indi rectos, como el borramiento de la línea del psoas.

Ecografía abdominal

Resulta de gran utilidad en el paciente politraumatizado porque permite evidenciar la presencia de líquido libre como indicador de hemorragia intraperitoneal. En los pacientes con fractura de pelvis la presencia de líquido libre puede ser consecuencia de lesiones ntraabdominales asociadas, filtración de un hematoma retroperito neal, o ambas. La ecografía también permite valorar la estructura de visceras macizas: bazo, hígado y ríñones, aunque aporta poca infor mación sobre el retroperitoneo, frecuentemente por interposición de aire intraluminal intestinal. En los pacientes inestables se puede realizar a pie de cama en la sala de urgencias con equipos portáti les, evitando traslados fuera del área de reanimación y los riesgos



que ello comporta. Al ser una técnica incruenta y no invasiva se puede repetir como control y seguimiento clínico, no interfiriendo con otras técnicas diagnósticas como la tomografía computerizada abdominal, cosa que sí ocurre con el lavado peritoneal al introducir líquido en la cavidad abdominal. Su mayor inconveniente radica en que su sensibilidad y especificidad dependen de la experiencia del médico explorador, ya que éste debe ser capaz de interpretar los patrones de eco y valorar si son reales o artefactos; también debe controlar la dirección del transductor para conseguir la imagen ópti ma. En nuestra experiencia se ha mostrado tan útil que ha despla zado al lavado peritoneal diagnóstico. Sociedades científicas y de especialidad en Europa y América están incluyendo en los conteni dos de formación de cirujanos y médicos de urgencias la cualifica ción en ecografía de urgencias.

Tomografía computarizada (TC)

Permite un buen estudio tanto de las posibles lesiones abdomi nales como del retroperitoneo; debe hacerse con contraste oral e intravenoso. Tiene el inconveniente de que obliga a trasladar al paciente fuera del área de reanimación y dificulta un estrecho con

trol del mismo durante su realización, por lo que puede no ser acon sejable en politraumatizados hemodinámicamente inestables, que por otro lado son los que requieren una mayor aproximación diagnóstica a los posibles focos hemorrágicos. La TC de la articula ción coxofemoral es el método diagnóstico que permite un mejor estudio de los pacientes con fractura acetabulares a la hora de pla nificar el tratamiento.

Arteriografía

Es la mejor técnica para el estudio de los pacientes con sospe cha de hematoma retroperitoneal e inestabilidad hemodinámica en los que no se encuentra otra lesión hemorrágica extrapélvica. Junto a su utilidad diagnóstica, al localizar el vaso sangrante, permite el tratamiento mediante embolización selectiva del mismo. Se aborda por la arteria femoral y se prosigue hasta llegar a la bifurcación de la aorta, y mediante la inyección de contraste se estudia la red vas cular buscando los puntos de hemorragia. Las sustancias utilizadas en la embolización selectiva de los vasos sangrantes son esferas de poliestireno, hilos de metal o esponjas de gelatina hemostática.



Uretrografía y cistografía

Están indicadas en los pacientes con sospecha de lesión uretra vesical. Nunca se llevarán a cabo antes de una arteriografía porque dificultaría la interpretación de los hallazgos del estudio arteriográfi co, por tanto se aplazará hasta descartar la existencia de un hema toma retroperitoneal que pueda comprometer la estabilidad hemo dinámica del paciente. Estos estudios radiológicos se describirán en detalle más adelante, dentro de los traumatismos de uretra y vejiga.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Hemorragia retroperitoneal

La hemorragia o hematoma retroperitoneal es la complicación más frecuente y la principal causa de muerte en pacientes con trau matismo pélvico. La pelvis está en contacto con abundantes plexos venosos y arteriales, como ya hemos señalado, por lo que debemos sospechar la existencia de hematoma retroperitoneal en todo paciente politraumatizado con fractura de pelvis. Un hecho impor tante es que no se ha encontrado una correlación entre el tipo de fractura y el daño vascular, si bien son las fracturas inestables con desplazamiento superior a 0,5 cm las que se asocian con mayor probabilidad a severas hemorragias. Estos enfermos requieren un estrecho control de su situación hemodinámica y seguimiento seria do de hemoglobina y hematócrito para detectar esta eventualidad precozmente.

Los hematomas retroperitoneales se pueden dividir en tres tipos, según su localización anatómica:

1. Tipo I. Zona centro medial. Son consecuencia de traumatis mos abdominales de páncreas, duodeno o grandes vasos. Estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía para reparación quirúrgica de las lesiones viscerales o vasculares.

2. Tipo II. Zona de los flancos. Debidos a lesiones renales, de la porción retroperitoneal de colon o rotura traumática del psoas. En estos casos sólo será necesario recurrir a cirugía en algunos casos, si se presenta: hematoma pulsátil, hema toma rápidamente expansivo, estallido renal o rotura del pedículo vasculorrenal.



3. Tipo III. Zona pélvica. Secundarias a lesiones vasculares en pacientes con fractura de pelvis. Estos hematomas no deben ser manejados mediante cirugía, ya que la apertura del retro peritoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades de conseguir la hemostasia, y el riesgo de infección secun daria es elevado. Sólo en casos de sangrado por lesión en vasos mayores: —aorta, ilíacas o femoral— está indicada la hemostasia quirúrgica.

Rotura vesical

La rotura de la vejiga en los pacientes con fractura de pelvis puede ser consecuencia de la violencia del traumatismo o produci da por los fragmentos óseos de la misma. Son los pacientes con fracturas inestables y los que presentan líneas de fractura próximas al pubis en los que existe mayor riesgo de que se presente.

La rotura vesical puede ser extraperitoneal o intraperítoneal, esta última más frecuente. Los signos clínicos de sospecha en un paciente con lesión vesical pueden ser: hematuria, masa suprapú bica, imposibilidad o dificultad para la micción y signos de irritación peritoneal. En los politraumatizados con descenso del nivel de con ciencia puede resultar poco llamativa, siendo importante su sospe cha ante la presencia de fractura pélvica. La cistografía será la prue ba diagnóstica de elección.

Lesiones de uretra

La causa más frecuente de rotura de la uretra membranosa son los traumatismos de pelvis, no siendo infrecuente que además se acompañen de rotura vesical. Es por tanto necesario buscar signos clínicos de daño uretral en los pacientes con fractura de pelvis, sobre todo si va a ser necesario realizar un sondaje uretral, ya que al introducir la sonda podemos convertir una rotura parcial en com pleta. Son signos de sospecha de lesión uretral: sangre en el mea to uretral, orina hematúrica, dificultad o imposibilidad para la mic ción, elevación de la próstata en el tacto rectal, distensión vesical y dificultad para realizar el sondaje uretral.

Ante la sospecha de una lesión uretral se realizará una uretro grafía y cistografía retrograda. Es necesario recordar que no deben practicarse estos estudios previos a una arteriografía para diagnós tico de hematoma retroperitoneal, pues no permitiría una adecuada


TRAUMATISMO PÉLVICO Y HEMATOMA RETROPER1TONEAL 127

valoración del estudio arteriográfico. Si fuese necesario el drenaje vesical, ante la sospecha de daño uretral y si la situación clínica no permite ni demorar el sondaje ni realizar la uretrografía y cistografía retrógradas, se recurrirá al drenaje suprapúbico hasta realizar un adecuado estudio radiológico de uretra y vejiga.

Desgarros del recto, útero y vagina

Dada la estrecha relación de estos órganos con la cintura pélvica, los fragmentos óseos de una fractura pueden producir desgarros a ni vel de recto, útero o vagina. La presencia de sangre en el tacto rectal o en la exploración ginecológica, en el caso de pacientes politrauma tizadas, nos indicarán la existencia de una de estas complicaciones.

Lesiones nerviosas

La pelvis tiene relación con estructuras nerviosas que pueden resultar lesionadas en los traumatismos que originan fractura de la misma. El nervio ciático es el que resulta dañado con mayor frecuen cia y en relación con fracturas del ilion, fracturas de la escotadura ciá tica, fracturas desplazadas del isquion y luxación posterior de cadera. El nervio obturador puede resultar lesionado en fractura luxación cen tral de cadera. El nervio femoral es el que se afecta con mayor fre cuencia y en relación con luxaciones anteriores de cadera. En las fracturas del sacro pueden resultar afectadas las raíces sacras.

Tromboflebitis de las venas pélvicas

La riqueza de plexos vasculares que existen en la pelvis plantea el riesgo no sólo de hemorragias, sino también la posibilidad de que se produzcan tromboflebitis. Esto es debido tanto al daño que sobre las paredes vasculares origine el traumatismo, como por las largas inmovilizaciones a las que se ven sometidos los pacientes con frac turas pélvicas. Aunque son complicaciones más tardías, son impor tantes por el riesgo asociado de tromboembolismo pulmonar.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO DEL HEMATOMA RETROPERITONEAL

Como hemos referido, la complicación más grave y frecuente en

el paciente con traumatismo de pelvis es la hemorragia retroperito



neal. Si bien no todos los casos van a presentar una hemorragia severa, considerando como tal a aquella, que a pesar de una repo sición de volumen con sangre y cristaloides, mantiene al enfermo en una situación hemodinámica inestable con tendencia a la hipoten sión, oliguria, mala perfusión tisularyio caída del hematocrito seria do. Pero es más, los pacientes con fractura de pelvis y hemodiná mica inestable pueden tener un foco hemorragico extrapélvico, ya que son pacientes que han sufrido un traumatismo severo, que compromete aún más el estado hemodinámico.

El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con fractura de pel vis y hematoma retroperitoneal severo resulta complejo. Ya hemos visto los distintos métodos diagnósticos y revisaremos a continua ción los terapéuticos: pantalones neumáticos antishock, fijación interna y externa de la fractura y la arteriografía con embolización. La hemostasia quirúrgica no suele ser posible, ya que la causa más común de sangrado retroperitoneal es la rotura de las superficies

óseas, huesos esponjosos muy vascularizados, junto al desgarro de los plexos vasculares, muy abundantes en la pelvis.

Traje neumático antishock

En la década de los años setenta se comenzaron a emplear este tipo de prendas que aplican una presión neumática controlada sobre los miembros inferiores y el abdomen; actualmente su utiliza ción es controvertida. En pacientes con focos hemorrágicos por encima del diafragma su uso está contraindicado, ya que aumenta la hemorragia. Mattox et al. encontraron un aumento de la mortali dad por el uso de estas prendas, así como el riesgo de síndrome compartimental o herniación del paquete intestinal. Tiene la ventaja de ser un método incruento y de fácil aplicación, sobre todo en el medio extrahospitalario. En los pacientes con shock hipovolémico debido a hematoma retroperitoneal sin otro foco hemorragico Flint et al. han demostrado su utilidad para contribuir al control del san grado mientras se realiza el traslado a un centro hospitalario. También estaría indicado para estabilizar una fractura inestable de pelvis hasta poder realizar una fijación externa si hay riesgo de hemorragia retroperitoneal grave.

El procedimiento de retirada de las prendas neumáticas anti shock debe hacerse de forma gradual. El desinflado se inicia por el compartimento abdominal, mientras se controla la presión arterial. Se mantiene el desinflado siempre que el descenso de la presión



sistólica no sea mayor de 5 mmHg; en caso contrario, se detiene y se aumenta el ritmo de infusión de líquidos hasta estabilizar la situa ción hemodinámica. Entonces se continúa desinflando consecutiva mente el compartimento abdominal y los de las extremidades, siem pre controlando la presión arterial.

Fijación de la fractura

La fijación interna de la fractura requiere experiencia en este tipo de intervenciones, siendo además muy cruenta y con alta inci dencia de infecciones postoperatorias.

La fijación externa resulta más útil en el control de pacientes con hemorragia retroperitoneal y fracturas inestables del anillo pélvico. La colocación del fijador es rápida, pudiendo estar terminada en unos quince minutos; los pernos del fijador se unen por delante de modo que, si es necesario, permitan le realización de TC o arterio grafía. Es el método más rápido y útil para estabilizar una fractura inestable de pelvis; sólo estaría contraindicado en casos de fractu ras muy fragmentadas en las que no se consiguiese una inmovili zación adecuada. El uso de fijadores externos para estabilizar una fractura pélvica estaría indicado aun cuando sea necesario practicar una laparotomía, colocándose antes o durante el acto quirúrgico, de forma que se reduce el volumen pélvico y, consiguientemente, la hemorragia retroperitoneal.

Para Gruen etal. la reducción abierta con fijación interna puede mejorar los resultados a largo y medio plazo de las fracturas pélvi cas inestables, una vez controladas las posibles lesiones hemorrá gicas, frente al tratamiento conservador con reposo y tracción o fija ción externa.

Arteriografía y embolización

La arteriografía con embolización selectiva del vaso sangrante

se ha mostrado como el método más eficaz en el control de la hemorragia retroperitoneal en pacientes con fractura pélvica. Las indicaciones de arteriografía en los pacientes con traumatismo pél vico son:

— Necesidad de transfundir más de 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas.

— Necesidad de transfundir más de 6 unidades de sangre en las primeras 48 horas.



— Paciente inestable sin líquido libre o lavado peritoneal nega

tivo. — Gran hematoma retroperitoneal descubierto en la laparo

tomía.

ACTUACIÓN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CON TRAUMATISMO PÉLVICO

La radiografía anteroposterior de tórax y pelvis y lateral de columna cervical nos permite, en la misma sala de Urgencias, demostrar la presencia de patología a estos niveles. Si el paciente está consciente y con signos de traumatismo pélvico yio abdominal o inconsciente, tendremos que valorar la posibilidad de hemorragia intraabdominal yio pélvica. En estos casos se realizará una eco grafía portátil o lavado peritoneal con técnica supraumbilical. La pre sencia de líquido libre o lavado peritoneal positivo (considerando como tal: más de 10 mi de sangre aspirada de cavidad peritoneal, más de 100.000 hematíesimm

3, más de 500 leucocitosimm

3 o bilis,

bacterias, o fibra en líquido de lavado) debe interpretarse con cau tela por la alta incidencia de falsos positivos debidos a la filtración de sangre desde el hematoma retroperitoneal a la cavidad intraabdo minal. La práctica del lavado peritoneal supraumbilical con técnica abierta disminuye los falsos positivos. Además es frecuente la co existencia de hemorragia por lesión de visceras intraabdominales, lo que, unido al hecho de que la laparotomía en blanco aumenta la morbi mortalidad de las hemorragias retroperitoneales, hace muy compleja la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en estos pacientes.

Los politraumatizados hemodinámicamente inestables con líqui do libre intraabdominal en la ecografía portátil o lavado peritoneal positivo, deberían ser sometidos a laparotomía ante el riesgo de lesiones intraabdominales que requieran tratamiento quirúrgico. En los traumatizados con líquido libre o lavado positivo que estén en situación hemodinámica estable se realizará una TC abdominal para establecer el tipo de lesiones y evitar laparotomías en blanco. Los casos de fractura de pelvis con inestabilidad hemodinámica y sin evidencia de líquido libre o lavado peritoneal negativo se some terán a estudio mediante arteriografía y embolización selectiva de las lesiones hemorrágicas.



En todos los casos se debe investigar la posibilidad de lesiones sangrantes a nivel torácico, reposición adecuada de pérdidas por otras lesiones externas antes del ingreso, así como la posibilidad de shock de origen medular.

Aun cuando la eventualidad más grave para la vida en el paciente con traumatismo pélvico es la hemorragia retroperitoneal, debemos tener presentes otras posibles y frecuentes lesiones aso ciadas al mismo; es el caso de las roturas de uretra y vejiga. Para ello buscaremos signos de lesión uretral, en el paciente consciente esperaremos la micción espontánea y solicitaremos un sedimento

de orina para determinar si existe hematuria macro o microscópica. En el paciente inconsciente se puede intentar el sondaje vesical por personal experimentado, si no hay ningún signo de lesión uretro vesical, que se abandonará ante la menor resistencia. En los casos en que se sospeche daño uretrovesical, imposibilidad para la mic ción o resistencia en el sondaje, se practicará una uretrografía y cis tografía retrógradas. Ya se indicó que estas técnicas radiológicas deben posponerse hasta comprobar que la situación hemodinámi ca no hará necesario un estudio arteriográfico urgente. En el caso de no poder realizar la uretro cistografía, y si fuese necesario eva cuar un globo vesical, se optará por el drenaje suprapúbico hasta la estabilización hemodinámica y el correcto estudio radiográfico de uretra y vejiga.

Por último, hay que recordar la necesidad de practicar en todos los casos un tacto rectal que permite valorar la presencia de sangre como dato de lesión de recto, la elevación de la próstata como sig no de traumatismo uretral y la pérdida de tono del esfínter anal en las lesiones medulares. En la mujer se completa la exploración con la valoración ginecológica en busca de hemorragias que indiquen lesión de útero o vagina.

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Traumatismo urológico


INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas del sistema urinario no son especialmente frecuentes, se presentan en el 3 al 10% de los pacientes con traumatismos cerrados o abierto, que ingresan en un Servicio de Urgencias. Si bien es habitual que se asocien a otras lesiones, y dada su escasa sintomatología, existe un alto riesgo de que inicialmente puedan pasar desapercibidas. Una detección precoz de estas lesiones contribuye a disminuir su morbi-mortalidad, generalmente resultado de un diagnóstico tardío que impide establecer el tratamiento adecuado en el momento oportuno.

Las lesiones urológicas se dividen en altas —riñon y uréter— y bajas —vejiga y uretra—. Su estudio siempre se hace de forma re- trógrada, comenzando por uretra, siguiendo por vejiga y concluyen- do con uréter y riñon.

TRAUMATISMO DE RIÑÓN

El riñon es un órgano retroperitoneal envuelto por la fascia perirrenal que limita y contiene la sangre en casos de hemorragia y tiene importantes relaciones con otras visceras. El riñon derecho se relaciona con el duodeno, el lóbulo derecho hepático y el ángulo hepático del colon. El riñon izquierdo está próximo al estómago, páncreas, bazo y ángulo esplénico del colon.

133


TEMA 9

Espacios topográficos de interés, sobre todo en las heridas penetrantes, son: la región de los flancos y zonas lumbares. El flanco se sitúa entre la línea axilar anterior y posterior, desde el 6.° espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. La zona lumbar comienza por detrás de la línea axilar posterior, desde la punta de la escápula hasta la cresta ilíaca.

El riñon es un órgano bastante móvil, mientras que el pedículo vascular está fijo a la aorta, al igual que el uréter al retroperitoneo. Esto motiva que los traumatismos con mecanismos bruscos de desaceleración puedan romper el pedículo vascular y la unión ure- teropélvica. En los niños el riesgo es mayor, al carecer de grasa retroperitoneal y tener menor desarrollo músculo-esquelético que proteja al riñon, por lo que en menores con hematuria postraumáti- ca es necesario un estudio completo del sistema urinario.

Un hecho relevante en los traumatismos renales es su escasa sintomatología, lo que unido a la frecuencia de lesiones asociadas incluso más evidentes, hacen difícil su diagnóstico. Aunque la mayoría de los traumas renales son limitados y rara causa de muerte, si no se diagnostican y tratan adecuadamente ocasionan una elevada morbilidad por las complicaciones tardías: hipertensión arterial, hidronefrosis, pseudonefrosis traumática, atrofia renal y litia- sis renal.

Clasificación

Según el mecanismo de lesión, los traumatismos pueden ser:

Traumatismos cerrados. Son los más habituales, bien por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleración, como ocurre en las precipitaciones y accidentes con vehículos a motor. Al ser un órga- no retroperitoneal bien protegido es necesario un traumatismo vio- lento que justifica la presencia frecuente de lesiones añadidas, a veces más graves que el propio traumatismo renal para la supervivencia del paciente.

Traumatismos penetrantes. Son menos frecuentes que los cerrados y se acompañan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con más probabilidad dañan el riñón, seguido de las heridas en región lumbar. En estos casos, si el paciente está hemodinámica- mente estable, el método de estudio de elección es la TC con doble


TRAUMATISMO UROLÓGICO 135

contraste, aunque un elevado número de pacientes requieren lapa- rotomía urgente por la inestabilidad hemodinámica y la presencia de líquido libre intraperitoneal en la ecografía portátil o lavado peritoneal positivo.

Según el grado de daño renal se clasifican en:

— Tipo I: Lesión leve.

L Laceración cortical superficial. L qequeño hematoma perirrenal subcapsular. L qequeña contusión renal.

— Tipo II: Lesión grave.

L Laceración corticomedular. L Gran hematoma perirrenal. L Desgarro del sistema colector.

— Tipo III: Lesión muy grave.

L Rotura renal. L Lesión del pedículo vásculo-renal.

Signos y síntomas de traumatismo renal

Los datos indicativos de lesión renal pueden ser muy escasos, y suelen ser las lesiones asociadas, cuando están presentes, mucho más evidentes. Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedículo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la íntima que originan trombosis vascular; estos pacientes pueden presentar como único síntoma dolor costovertebral jun- to al antecedente traumático. Otro aspecto a tener en cuenta es que las posibilidades de revascularización en las lesiones vasculo- rrenales están en relación al tiempo transcurrido entre el daño y el diagnóstico.

Signos locales debidos al traumatismo. Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesión renal. Como podemos ver, todos ellos son muy ines- pecíficos.

Hematuria. Es el mejor indicador de lesión renal y, aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente; y son los pacientes



con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente. De hecho, no existe una correla- ción entre la intensidad de la hematuria y la gravedad del traumatismo renal. Otro dato a considerar es el hecho de que la presencia

de hematuria puede ser causada por lesión a otro nivel del sistema urinario, por lo que los estudios abarcarán riñón y resto de sistema excretor urinario. No se puede aislar el estudio de un traumatismo renal del resto de la vía urinaria.

Dado el interés de la hematuria como indicador de lesión en el sistema urinario es aconsejable realizar sedimento de orina a todo paciente con:

— Traumatismo severo. — Traumatismo abdominal. — Sospecha de traumatismo renal o del sistema excretor. — qacientes en coma. — Traumatismos con mecanismos violentos de desaceleración.

El diagnóstico de hematuria mediante tiras reactivas de orina debe comprobarse por sedimento, en el caso de ser positivo, ante el riesgo de falsos positivos debido a hemoglobinuria o mioglobinuria.

Shock hipovolémico. En lesiones de pedículo vascular o grandes laceraciones renales puede, originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha señalado la presencia de shock hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave. La presencia de shock es inespecífica y, por tanto, debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles: torácico, abdominal, etc., incluso la posibilidad de shock por lesión medular.

Diagnóstico radiológico en los pacientes con traumatismo renal

Radiografía simple de abdomen. El borramiento de la línea del psoas puede indicar la existencia de un hematoma retroperitoneal o un urinoma. Debe obtenerse previamente a cualquier estudio con medios de contraste intravenosos.

Ecografía abdominal. qermite el estudio morfológico del riñón, no aportando dato sobre la función. Tiene gran utilidad en los pacientes en situación hemodinámica inestables, ya que puede practicarse a pie de cama informando sobre la presencia de líquido



libre y posibles lesiones coexistentes en órganos intraabdominales. No interfiere con la interpretación de hallazgos de otros estudios posteriores, como la TC abdominal, lo que es una ventaja sobre la punción lavado peritoneal que introduce líquido en abdomen. En las lesiones con expresión ecográfica por alteraciones de la estructura renal permite un fácil seguimiento por ser una técnica no invasiva y fácil de repetir. Su mayor inconveniente radica en que no permite la valoración funcional renal ni del sistema excretor urinario. Se ha mostrado más sensible en el diagnóstico de las lesiones con hematoma perirrenal que en las lesiones parenquimatosas.

Pielografía intravenosa (PIV). Con ella es posible el estudio, tan- to de la morfología y perfusión renal, como de la función e integridad del sistema excretor. La existencia de una qIV normal en un paciente con hematuria permite descartar lesión renal, no siendo necesarios más estudios, por lo que es la técnica ideal para la evaluación de pacientes con sospecha de traumatismo renal cerrado. En

pacientes inestables no está indicada por el riesgo que supone trasladar al paciente fuera del área de reanimación y por ser poco probable la excreción renal de contraste en pacientes con presión arterial sistólica menor a 90 mmHg. En estos casos se ha propuesto la radiografía de un disparo tras administrar un bolo de contraste de 150 mi; sin embargo, su utilidad ha resultado muy limitada, ya que sólo resulta útil si se aprecian ambos riñones, de lo contrario se obtiene poca información. Hay que tener en cuenta que pacientes en los que haya sido necesario un aporte importante de volumen en la reanimación inicial, pueden concentrar mal el contraste, y no ser posible el diagnóstico urográfico. Los hallazgos radiológicos anormales en la qIV son:

— Excreción disminuida de contraste. Es un hallazgo inespecí-

fico. — Extravasación de contraste. Sugiere una laceración del

parénquima que afecta al sistema colector. La extravasación masiva con un buen nefrograma es indicativa de rotura en la unión ureteropélvica.

— Nefrograma parcial. Los defectos parciales del nefrograma son debidos a infartos segmentarios o laceraciones.

— Ausencia de nefrograma unilateral. La causa más común es la lesión del pedículo vascular o la rotura renal. quede deberse en ocasiones a grandes contusiones o graves laceraciones.



La presencia de alteraciones en la qIV obliga a una mejor valo- ración de la lesión mediante TC y en algunos casos arteriografía. De todas formas resulta muy útil, sobre todo si no se dispone de TC, como estudio inicial y despistaje de daño renal.

Tomografía computerizada con doble contraste. Consiste en la TC tras administración de contraste oral e intravenoso, siendo la técnica más sensible y específica para el estudio de los traumatismos renales. En los traumatismos penetrantes es de elección dado el alto porcentaje de falsos negativos que en estos casos tiene la qIV. La TC también informa sobre posibles lesiones abdominales coexistentes, en los pacientes inestables es aconsejable la eco- grafía portátil o el lavado peritoneal para evaluar la indicación quirúr- gica ante un posible traumatismo abdominal asociado. Como hemos dicho con la TC es posible el estudio tanto anatómico como funcional del riñon, permitiendo el diagnóstico de hematomas peri- rrenales, hematomas subcapsulares, contusiones intrarrenales, laceraciones e infartos del parénquima así como la delimitación de la extensión de la lesión.

Arteriografía. Está indicada en pacientes con datos de lesión del pedículo vasculorrenal, ya que hace posible tanto el diagnóstico como la evaluación de las posibilidades de revascularización. qermite identificar lesiones en la arteria renal y sus ramas, fístulas arteriovenosas, laceraciones del parénquima y trombosis de la vena renal. En los pacientes en situación hemodinámica inestables hace posible, junto al estudio de las lesiones sangrantes retroperitoneales, el tratamiento con embolización selectiva de las mismas. El empleo de la TC ha disminuido su uso.

Actuación en el paciente con traumatismo renal

Aunque la hematuria es el signo más frecuente en el paciente con traumatismo renal, debemos recordar que puede existir daño renal, incluso severo, sin hematuria. En este sentido, recordemos lo expuesto en el apartado de signos y síntomas.

Si el paciente se encuentra en situación hemodinámica inestable, durante la reanimación se practicará una ecografía abdominal portátil o lavado peritoneal para evaluar posibles lesiones intraabdominales asociadas, y si existe hemoperitoneo demostrado estará indicada la laparotomía. En caso contrario, y si no hay causa externa o torácica de sangrado, se realizará una arteriografía y emboli- zación selectiva si se identifica el punto hemorrágico.



Los pacientes hemodinámicamente estables deben ser estudiados mediante qIV, la TC con doble contraste se practicará inicialmente o para una correcta evaluación del tipo y extensión de la lesión tras una qIV patológica. La indicación inicial de qIV o TC de- penderá de los recursos del hospital, así como del protocolo establecido en el mismo. En los pacientes con alta sospecha de lesión renal estaría indicado la TC inicialmente, si se dispone de ella, ya que es el método más sensible y específico para establecer y delimitar el tipo de daño renal. En los pacientes con hematuria en el contexto de un politraumatismo y para evaluación de riñon y vía excretora podría iniciarse el estudio con uretro-cistografía retrograda, completándose con qIV o TC en función de los hallazgos.

En los pacientes con sospecha de lesión del pedículo vascular renal, como puede ser un riñon excluido en la qIV, estará indicado el estudio mediante arteriografía.

Los pacientes con traumatismo leve o grado I recibirán un tratamiento conservador con vigilancia, reposo y correcta hidratación.

En los casos de traumatismo grave, grado II, existe cada vez mayor acuerdo en su tratamiento inicial sin intervención quirúrgica. Se mantiene un estrecho seguimiento y tratamiento de las posibles complicaciones mediante drenaje percutáneo de los urinomas, que

puedan presentarse, cirugía reparadora diferida de laceraciones parciales o grandes hematourinomas.

Actualmente la cirugía de urgencias se reserva para algunos pacientes con graves traumatismos de grado III, como es el caso de grandes estallidos que impiden la estabilización hemodinámica del paciente. Como hemos señalado, la mayor parte puede controlarse

con embolización selectiva o cirugía reparadora diferida, siendo cada vez más conservador el tratamiento. La reparación de roturas del pedículo vasculorrenal suele ser poco exitosa y requiere una gran experiencia del urólogo en este tipo de cirugía. En los pacientes con trombosis de la arteria renal la tendencia más generalizada es a la reparación quirúrgica, si lleva menos de 12 horas de evolución. En caso contrario se vigilará la evolución y si aparecen, como es habitual, complicaciones, sólo quedará el recurso de la nefrectomía.

Los pacientes con traumatismo penetrante por arma de fuego deben ser sometidos a laparotomía por la alta asociación de lesiones en otros órganos y aparatos. En caso de heridas por arma blanca en paciente hemodinámicamente estable, sería adecuado su valoración mediante TC antes de decidirse por la intervención quirúrgica.



TRAUMATISMO DEL URÉTER

La rotura ureteral es poco frecuente y generalmente causada por enfermedades urológicas (cálculos, tumores, radioterapia, etc.), o de origen yatrogénica como consecuencia de accidentes quirúrgicos (cirugía ginecológica, urológica, digestiva, etc.). Los traumatismos rara vez lesionan el uréter y, en estos casos, suelen ser penetrantes.

Clínica y diagnóstico

Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desapercibidas fácilmente, hasta que se diagnostican por sus complicaciones: urinoma o hidronefrosis. qodemos sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patología relacionada con el uréter, fiebre inexplicable, ausencia de peristal- tismo, escape de orina por la herida, hematuria.

La técnica diagnóstica más útil es la qIV, que muestra, como signo de trauma ureteral: extravasación de contraste en el lugar de la lesión u obstrucción proximal. En ocasiones puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la qIV, para localizar y determinar la extensión de la lesión. En los pacientes con traumatismo penetrante el diagnóstico suele ser intraoperatorio, en estos casos la inyección de índigo carmín o el azul de metileno puede ayudar a la exploración y localización del punto de rotura.

Tratamiento

Está determinado por el tipo y magnitud del daño ureteral, loca- lización (superior, medio o inferior), momento del diagnóstico (inmediato o diferido), así como por las posibles lesiones asociadas.

Las diferentes opciones quirúrgicas incluyen, entre otras: canali- zación ureteral con catéter doble J, sutura ureteral directa (uretero- ureterostomía), ureteroneocistotomía (reimplante vesical con técnica antirreflujo, en roturas del uréter pelviano), trasureteroureterostomía, sustitución por segmento de intestino, autotrasplante renal.

TRAUMATISMO DE VEJIGA

Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. queden



ser consecuencia de los fragmentos óseos de la fractura o, lo que es más habitual, por estallido debido a la violencia del trauma. La frecuente asociación a fractura pélvica nos obliga a considerar los riesgos presentes en estos pacientes y que se expusieron en el apartado inicial del capítulo.

Clasificación

Contusión. Lesión habitualmente autolimitada. Rotura intraperitoneal. Es la situación más grave por el riesgo de

peritonitis, que depende del estado de esterilidad de la orina y del tiempo que se tarde en drenarla de la cavidad abdominal. El mecanismo más habitual es el traumatismo con vejiga distendida.

Rotura extraperitoneal. Es menos grave al no existir el riesgo de peritonitis, está relacionada con daño directo por fragmentos óseos, o por efecto de la violencia del traumatismo con contrapulsación de la pelvis.

Menos frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por armas de fuego.

Signos y síntomas clínicos

Éstos pueden ser pocos evidentes y quedar enmascarados por otras lesiones más severas que pueda presentar el paciente; por ello es necesario sospecharla en traumatismos abdominales y

sobre todo si existe fractura de pelvis. El signo más frecuente es la hematuria; otros síntomas son: dolor local, imposibilidad para la micción, masa suprapúbica y signos de peritonitis, cuando la rotura es intraperitoneal.

Diagnóstico

El método diagnóstico de elección es la cistografía retrógrada.

Se introduce contraste y se realizan placas Aq, lateral, oblicuas y postevacuación. La uretra debe estar intacta, por lo que antes se realizará una uretrografía retrograda, salvo que el paciente esté previamente sondado. Si el paciente no puede movilizarse no se realizarán las placas en proyección lateral, aunque en todos los



casos se hará una placa simple precediendo a la administración de 400 mi de contraste hidrosoluble al 30%. La placas postevacuación y una distensión vesical adecuada, son imprescindibles para evitar que pequeñas roturas pasen desapercibidas.

Debemos recordar que en el caso de que pueda ser necesario realizar una arteriografía, la cistografía debe posponerse hasta la realización de la misma, pues puede dificultar la adecuada valora- ción angiográfica. Es probable que en los pacientes con hematuria el estudio urológico deba completarse con qIV o TC para la correcta evaluación de integridad del tracto urinario superior.

Los hallazgos cistográficos más habituales, en caso de lesión vesical, son:

— Deformidad en los límites de la vejiga por compresión extrín-

seca de un hematoma, sin extravasación de contraste. Es indicativo de contusión vesical.

— Extravasación del contraste al espacio perivesical; más raramente se extiende hacia el periné y el escroto. Es propio de roturas extraperitoneales.

— El material de contraste escapa hacia peritoneo, entre las asas intestinales y hacia las gotieras paracólicas. Es diagnós- tico de rotura intraabdominal.

Tratamiento

Los pacientes que presentan contusión vesical evolucionan bien

con reposo, analgesia y vigilancia de su evolución. En los casos de roturas extraperitoneales, la actitud más gene-

ral es el drenaje vesical con sonda y cobertura antibiótica, durante un periodo de unos 10 días. Debe comprobarse la cicatrización por cistografía antes de retirar la sonda vesical. Rara vez es necesaria la reparación quirúrgica.

Los pacientes con rotura intraabdominal deben ser sometidos a laparotomia para reparación quirúrgica, drenaje urinario y protec- ción antibiótica.

Los pacientes con traumatismos penetrantes requieren tratamiento quirúrgico, habitualmente no solo del daño vesical, sino tam- bién de las lesiones asociadas, que suelen ser las que ponen en peligro la vida del paciente.



TRAUMATISMO DE URETRA

La uretra femenina es más corta y, por tanto, menos susceptible de resultar lesionada que en el hombre. queden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior, según afecten a la uretra por debajo o por encima del diafragma urogenital. La uretra anterior está formada por la porción peneana y bulbosa, mientras la posterior se divide en membranosa y prostática. En ambos casos las lesiones pueden ser completas o incompletas, hecho determinante a la hora de establecer el tratamiento y el pronóstico.

Etiología

Las lesiones de uretra anterior suelen ser consecuencia de golpes directos en caídas a horcajadas o de traumatismos penetrantes. Otras causas son: las técnicas de sondaje y endoscópica, así como maniobras de automanipulación.

Las lesiones de uretra posterior son el resultado de traumatismos con fracturas de pelvis, y por ello aparecen en politraumatis- mos graves. Además, son las que tienen mayor riesgo de causar secuelas con perdida de la continencia urinaria y de la erección, ya que el mecanismo de la continencia y la inervación autónoma están en relación con la uretra prostática, membranosa y el diafragma urogenital.

Clínica

En las lesiones por debajo del diafragma urogenital, uretra anterior, puede observarse dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal. Las lesiones por encima del diafragma urogenital, uretra posterior, presentan una elevación de la próstata en el tacto rectal, por arrancamiento de la misma de la uretra membranosa.

Son signos comunes a la rotura de uretra, independientemente de su localización: sangre en el meato, hematuria, imposibilidad para la emisión de orina y distensión vesical.

Diagnóstico

La prueba diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de lesión uretral es la uretrografía retrograda. qara realizarla se introduce, sin lubricante, una sonda de Foley 14 ó 16 hasta que el



globo de la misma queda a 2-3 cm del meato. Se infla con 1 -2 mi de suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra peneana. Se inyectan 25 a 30 mi de contraste al 30% con una jerin- ga de irrigación y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y

Sandler). Si el paciente es un politraumatizado que no deba movilizarse, la exploración se realizará en decúbito supino, y desplazando el pene en dirección oblicua hacia el muslo derecho o izquierdo podemos explorar la uretra en toda su longitud.

En los pacientes con integridad de la uretra se completa la exploración con una cistografía retrógrada para valorar las posibilidad de lesión a ese nivel. Si existe una lesión uretral, el estudio de la vejiga se realizará mediante cistografía por punción suprapúbica. Si el estudio uretro-cistográfico no ha permitido localizar el origen de una hematuria, será necesario completar la evaluación del aparato urinario superior mediante qIV o TC. La qIV aporta pocos datos sobre la uretra: deformación en lágrima de la vejiga, en hematomas pélvicos, elevación de la base de vejiga, en roturas de uretra membranosa. qor ello, la uretrografía y cistografía retrógradas se reali- zarán antes de la qIV.

Los hallazgos que podemos encontrar en la uretrografía son los siguientes:

— Flujo retrógrado a través de la uretra hasta el interior de la vejiga, en caso de ausencia de lesión uretral.

— Extravasación de contraste en el espacio pélvico extraperitoneal. Cuando está rota la uretra membranosa e intacto el diafragma urogenital.

— qaso de contraste hacia el espacio pélvico extraperitoneal y hasta el periné, indica rotura de uretra posterior y del diafragma urogenital.

— Si hay extravasación con flujo de contraste hacia la vejiga, la rotura es incompleta. En caso de que no llegue contraste a la vejiga, la lesión uretral será completa.

Actuación inicial y tratamiento

En el paciente inconsciente los signos pueden ser poco llamativos o inexistentes; en estos casos, la exploración del periné, del meato urinario y el tacto rectal pueden aportar datos para sospecharla. La posibilidad será mayor si el paciente presenta una fractura de pelvis.

Si el paciente está consciente se esperará la micción espontá-



nea antes de intentar un sondaje uretral. Si está inconsciente y sin datos que indiquen daño de la uretra, se puede intentar el sondaje, que abandonaremos ante la menor resistencia.

Cuando sospechemos lesión de la uretra nunca debe intentarse el sondaje uretral: el intento de colocar una sonda puede convertir una rotura incompleta en completa. En el mejor de los casos, que la sonda sobrepase el desgarro, la uretra sufre desvasculari- zaciones, se impide el drenaje del hematoma, se facilita la infección con el riesgo de fistulización tras la retirada y la posibilidad de atra- vesar el desgarro drenando sangre y orina por debajo de la prósta- ta. qor tanto, cuando se sospeche un traumatismo uretral, se prac- ticará una uretrografía y cistografía retrógrada para comprobar la integridad de la vía urinaria inferior.

El diagnóstico y tratamiento del traumatismo uretral se diferirá hasta estabilizar otras posibles lesiones más graves que puedan comprometer la vida del accidentado, en caso de ser necesario la evacuación de la vejiga y, hasta que sea posible su estudio adecuado, se empleará el drenaje suprapúbico.

El tratamiento definitivo de estas lesiones estará determinado por la localización y extensión de la lesión, así como por la posibilidad de otras lesiones de tratamiento prioritario. Dependiendo de ello y de la experiencia del urólogo, se puede optar por cistostomía suprapúbica y reparación primaria o diferida.

TRAUMATISMO ESCROTAL Y TESTICULAR

El testículo está rodeado por una membrana fibrosa, la albugí- nea, que engloba al epidídimo. Éste recoge el contenido de los tubos seminíferos a través de la red testicular; según se aleja del testículo forma el conducto deferente que, unido a los vasos san- guíneos, linfáticos y nervios, forman el cordón espermático que sale por el conducto inguinal. Bajo la piel del escroto se encuentra el dartos, fina capa de músculo liso, que está separado por una capa grasa del cremáster. Éste es el músculo que rodea al testículo y procede de la musculatura abdominal, en la migración embrionaria de la gónada, por lo que se contrae junto con ésta en el esfuerzo para taponar el conducto inguinal evitando la heniación intestinal. Entre el testículo y el cremáster se encuentra la túnica vaginal con la capa visceral y la capa parietal, ya que es una invaginación embrionaria del peritoneo.



La vascularización depende de las arterias del cordón espermá- tico para el testículo y epidídimo, y de ramas de las pudendas externas e internas para el escroto y pene.

Los traumatismos genitales pueden ser abiertos o cerrados, y ser consecuencia de golpes directos o en el contexto de un politraumatismo asociado a traumatismo pélvico. Según las caracterís- ticas del mecanismo traumático habrá que sospechar la posibilidad de lesiones asociadas de uretra.

Diagnóstico

Al ser un órgano externo, la inspección y palpación aportan datos suficientes para detectarlo. La integridad o no del testículo es determinante para establecer la actitud terapéutica, lo que no siempre se puede establecer con la exploración física, debido a que el dolor y el hematoma impidan valorar adecuadamente el contorno escrotal. La ecografía es muy útil para determinar si existe rotura de testículo, ya que es fácil su estudio con equipos que tengan buena resolución de campos cercanos. Los hallazgos ecográficos en pacientes con traumatismo escrotal pueden ser.

— Hematoma escrotal: sangre en el interior de la piel. — Hematocele: colección hemática en escroto con testículo

intacto. — Disrupción por rotura testicular. — Extravasación de orina en escroto por rotura uretral.

Clasificación y tratamiento del traumatismo escrotal

1. Contusión. Hematoma limitado al escroto; es suficiente con reposo y frío local.

2. Laceración sin infección. Las heridas se tratan con desbridamiento y sutura; la piel del escroto se puede utilizar para reparar defectos del pene, ya que tiene buen poder de recuperación.

3. Laceración con infección. Se desbrida y se deja curar por segunda intención con tratamiento antibiótico.

Clasificación y tratamiento del traumatismo testicular

1. Contusión. No hay alteración del testículo clínica ni ecográfi- ca; se trata con frío local, suspensión y analgésicos.



2. Laceración. La rotura del testículo requiere reparación quirúrgica precoz. Si no es posible el estudio ecográfico de urgencia, ante hematomas que no permitan la exploración o alteraciones del contorno escrotal, se impone la actitud quirúrgica.

3. Avulsión. El tratamiento se reduce a hemostasia y tratamiento de la herida. Graves roturas testiculares pueden obligar a la orquidectomía. En ambos casos se pueden colocar, posteriormente, prótesis con fines estéticos.

TRAUMATISMO DEL PENE

Los traumatismos del pene son raros y la causa más frecuente son las lesiones penetrantes por armas de fuego o arma blanca.

Tabla 9.1. Escala del traumatismo renal de la Asociación Americana de Cirugía Traumatológica

1

Grado 1

— Hematuria macro o microscópica con estudios urológicos normales. — Contusión o hematoma subcapsular sin desgarro del parónquima.

Grado II

— Hematoma perirrenal con desgarro cortical menor de 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria

Grado III

— Desgarro cortical mayor de 1 cm sin extravasación urinaria.

Grado IV

— Desgarro parenquimatoso a través de la unión córtico-medular hasta el sistema colector.

— Isquemia por trombosis de una arteria renal segmentaria sin desgarro parenquimatoso.

Grado V

— Trombosis de la arteria renal — Rotura por estallido renal — Rotura del pedículo vasculorrenal.

1

Moore EE, Shackford SR, qachter HL, McAninch JW, Browner BD, Champion HR et al. Organ injury scaling: Spleen, liver and kldney. J Trauma 1989; 29: 1664- 1666.



La exploración física del miembro permite evidenciar el tipo y alcance de la lesión. Salvo en heridas superficiales, es aconsejable realizar una uretrografía retrógrada para comprobar la integridad de la uretra.

La atención al paciente que ha sufrido un traumatismo en el pene debe prestar atención al mantenimiento de la potencia sexual y, por tanto, será importante considerar el aspecto externo, tanto por motivos estéticos como por las deformidades que puedan dar lugar a impotencia.

Si la lesión afecta a los cuerpos cavernosos deben ser explorados y suturados. En general, si no hay una pérdida importante de sustancia, las lesiones penetrantes del pene suelen resolverse satisfactoriamente.

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Traumatismo de extremidades

Pedro Rodríguez-Villasonte González

INTRODUCCIÓN

En una Urgencia de tipo general el protocolo de actuación en un traumatismo de extremidades se encamina hacia un tratamiento inmediato de la fractura (con frecuencia esta actuación se incluye en el manejo global de un paciente politraumatizado), por lo que no abordaremos el tratamiento específico de las fracturas, sino el manejo inicial de un traumatismo, su diagnóstico y la detección de posibles lesiones vasculonerviosas asociadas.

PAUTA DE ACTUACIÓN

Ante un paciente que ingresa por un traumatismo y con sospecha de fractura ósea, los pasos a seguir son los siguientes:

1. Valoración general del paciente siguiendo protocolo general. 2. Exploración de pulsos periféricos y exploración neurológica de

la extremidad distalmente al lugar en que sospechamos la fractura. 3. Inmovilización de la fractura mediante férula y/o vendaje con

el fin de disminuir el daño de la fractura y aliviar el dolor del paciente. En caso de fracturas severamente anguladas se coloca el miembro en la posición más anatómica posible sin intentar reducir la fractura. Si hubiera una fractura abierta se colocan apositos estéri- les sobre la herida antes de inmovilizar.

149


TEMA 10

4. Control de las hemorragias mediante vendajes compresivos. 5. Explorar exhaustivamente en busca de otras fracturas menos

evidentes y exploración de partes blandas. Debemos buscar:

— Localización del dolor. — Limitación funcional de la extremidad afectada. — Alteración neurovascular.

6. Estudio radiológico, si la situación clínica del paciente lo permite. La radiología comprenderá toda la longitud del hueso lesionado y las articulaciones de cada extremo. Se realizarán dos proyecciones. En caso de luxación de articulación con compromiso vasculonervioso, se reduce la luxación antes de hacer la explora- ción radiológica.

Se debe registrar en la historia toda deformidad evidente, situa- ción y tamaño de las contusiones, abrasiones o tumefacción.

En caso de existencia de una fractura de extremidad inferior causada por caída o aplastamiento hay que buscar la presencia de una fractura de pelvis.

Si hubiera fractura de talón por caída, hay que buscar fracturas asociadas en la columna vertebral.

En algunos tipos de fracturas, y especialmente en aquellas complicadas con lesión vascular, una vez efectuada la valoración de la fractura se procederá a la inmovilización por tracción continua.

En caso de fractura abierta se procederá de la siguiente forma:

— Lavado de la herida mediante irrigación, previa anestesia de la zona.

— Desbridamiento de tejidos desvitalizados. — Tratamiento de la fractura. — Cierre de la herida si es pertinente. — Cobertura antibiótica. — qrofilaxis antitetánica.

Tras la reducción de una fractura o de una luxación se harán

evaluaciones repetidas de la extremidad, vigilando la función vascular para prevenir la isquemia de la extremidad. qor ello se hará una cuidadosa prescripción de analgésicos.

Términos descriptivos de una fractura

Una fractura se define de acuerdo a:

1. Localización. 2. Extensión.



TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES 151

3. Configuración. 4. Relación de los fragmentos de la fractura entre sí. 5. Relación de la fractura con el medio externo. 6. qresencia o ausencia de complicaciones.

Localización

— Diafisaria. — Metafisaria. — Epifisaria. — Intraarticular.

Extensión

— Completa. — Incompleta.

Configuración

— Transversal. Ob icua. — Espiral. Ob minuan

Relación de los fragmentos entre sí

— Sin desplazamiento. — Con desplazamiento (lateral, angular, girado, extraviado,

acabalgado, impactado).

Relación de la fractura con el medio externo

— Abierta. — Cerrada.

Complicaciones

— Complicada. — No complicada.

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones generales de las fracturas (aparte de la hemorragia y shock hipovolemico vistos en el protocolo general) hay dos que, por su importancia, conviene destacar: el embolismo graso, y el síndrome compartimental.



Embolismo graso

Es una entidad que, aunque relativamente poco frecuente, puede constituir una grave complicación.

Ocurre fundamentalmente en pacientes con fracturas, sí bien se puede presentar en situaciones agudas no traumáticas. Se relaciona de forma especial con fracturas de huesos largos, con más frecuencia tibia y fémur, y parece haber una mayor incidencia entre pacientes jóvenes.

Muchos aspectos del síndrome del embolismo graso se mantienen en discusión y existe gran controversia en cuanto a su etiología, patogenia, diagnóstico y tratamiento.

De forma característica, el embolismo graso suele presentarse tras uñ intervalo libre de 24 a 72 horas desde la fractura. Cursa con insuficiencia respiratoria, alteraciones neurológicas, petequias, fiebre, taquicardia, anemia, trombopenia, etc. Sin embargo, la presencia de todos estos signos y síntomas en un mismo paciente no es lo habitual.

quede haber una forma subclínica de presentación del síndrome de embolismo graso que cursa con alteraciones en las pruebas de laboratorio acompañándose de síntomas inespecificos como taquicardia, taquipnea o elevación de la temperatura, o incluso con ausencia de síntomas.

Otra forma de presentación clínica del síndrome de embolismo graso puede ser de forma fulminante; habitualmente se presenta pocas horas después de la fractura o de la reducción de la misma y se caracteriza por una rápida evolución de los síntomas, pudiendo llevar a la muerte o con graves secuelas cerebrales o en pulmón.

qara el diagnóstico del síndrome de embolismo graso no existe ninguna prueba complementaria que sea diagnóstica de forma específica. Gasometría arterial, hemograma, pruebas de coagula- ción, determinaciones de lipasa sérica, exámenes citológicos de orina, sangre o esputo en busca de células con glóbulos de grasa y otras muchas como el lavado broncoalveolar y posterior contaje celular pueden ser de ayuda.

Nf la radiografía de tórax ni la TAC de cráneo presentan alteraciones radiológicas específicas en este síndrome.

qof tanto, dado lo poco específico de los signos y síntomas en la clínica del embolismo graso, salvo quizá la presencia de petequias y la no existencia de pruebas complementarias diagnósticas, el diagnóstico del síndrome de embolismo graso se hará funda-



mentalmente por la clínica junto con la suma de pruebas complementarias, excluyendo otfas posibilidades diagnósticas.

Se han propuesto distintos criterios diagnósticos basados en otorgar distintas puntuaciones a determinados signos o síntomas junto con pruebas complementarias, sin que ninguno haya sido uná- nimemente aprobado.

Tampoco hay ninguna terapia específica en el tratamiento de este síndrome. La utilización de corticoides sigue siendo controvertida, sin embargo parece haber clara evidencia de que su uso a dosis altas y utilizados de forma precoz da buenos resultados.

qrobablemente lo más importante sea la prevención del embolismo graso. qara ello es fundamental la inmediata reducción de la fractura, ya que parece cada vez más evidente que esto supone un menor riesgo de presentación del síndrome del embolismo graso.

Síndrome compartimental

Es un compromiso funcional y circulatorio que se presenta en un espacio (compartimento) aponeurótico osteofascial cerrado donde se encuentran músculos esqueléticos, troncos nerviosos y vasos, como consecuencia de un aumento de la presión dentro del compartimento.

qrincipalmente, se relaciona con fracturas del antebrazo, supra- condíleas de húmero y las de meseta o diáfisis de tibia. Los espacios más frecuentemente afectados son el flexor del antebrazo, el interóseo de la mano y en la pierna el anterior, lateral y posterior. Las lesiones vasculares que se asocian con heridas por aplastamiento, fracturas-luxaciones y traumatismos penetrantes también pueden provocar un síndrome compartimental. Asimismo, puede ocurrir en pacientes con trastornos de la coagulación o bien en tratamiento con fármacos que puedan alterarla, como la heparina.

De forma esquemática, las causas de síndrome compartimental se pueden resumir en el siguiente cuadro:

qor reducción del compartimento:

— Escayolas. — Férulas. — Vendajes. — Escaras en quemaduras. — Reducción de fracturas. — qantalones antishock.



Aumento de volumen del compartimento:

— Hemorragia. — Fracturas. — Lesiones vasculares. — Fármacos. — Hemofilia. — Edema muscular. — Lesión por aplastamiento (traumas, alcohólicos, drogadic-

tos, etc.). — Ejercicio. — Rabdomiólisis. — Sepsis. — Hipertrofia muscular. — Fluidoterapia masiva.

Tabla 10.1. qrincipales fracturas y luxaciones y sus posibles

complicaciones

Fractura o luxación Posible afectación

Luxación y fractura luxación de hombro Nervio circunflejo Arteria axilar

Fractura diáfisis del húmero Nervio radial

Fractura supracondílea del húmero Nervio mediano Artería braquial

Luxación posterior del codo Nervio mediano

Fractura-separación por avulsión del epicóndilo interno

Nervio cubital

Fractura articulación de la muñeca Nervio mediano

Luxación posterior y fractura luxación de cadera Nervio ciático

Fractura de la diáfisis del fémur Arteria femoral

Luxación de la rodilla Nervio poplíteo Int. N. peroneo*

Fractura distal del fémur y proximal de la rodilla

Arteria poplítea

Fractura del dorso del pie del empeine Arteria dorsal

* El nervio peroneo es muy vulnerable a la presión externa producida por yesos y vendajes.



Clínicamente es muy característico un dolor intenso a nivel de la región afectada. El dolor aumenta con la movilización pasiva y se puede apreciar tumefacción y tensión del compartimento. quede cursar con parestesias, así como con afectación vascular, si bien no son signos específicos. El signo físico más constante es la disminu- ción de la sensibilidad discriminativa medida con compás. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo la determinación de las presiones intracompartimentales la prueba más específica. Sin embargo, en los pacientes con sospecha de síndrome compartimental no debe demorarse el tratamiento por causa de la confir- mación diagnóstica. El tratamiento consistirá en disminuir la pre- sión intercompartimental, bien retirando vendajes constrictivos, bien efectuando descompresión quirúrgica.

Lesiones vasculonerviosas

Hay una serie de fracturas y luxaciones que comúnmente se asocian con mayor frecuencia a lesiones vasculares y/o neurológi- cas. Se resumen básicamente en la Tabla 10.1.

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Traumatismo en el embarazo


INTRODUCCIÓN

Los traumatismos se han convertido en la principal causa de muerte no obstétrica durante el embarazo. En la asistencia a una traumatizada embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la de la madre y la de su hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas, siendo mayor el riesgo vital del feto que el de la madre.

Los cambios fisiológicos y anatómicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces de modificar la respuesta orgánica al traumatismo durante la gestación, haciendo que existan diferencias, aun tratándose de las mismas lesiones, con los accidentes fuera del periodo gravídico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y progresivos durante la gestación, tanto para la madre como para el feto. Junto a todo ello pueden presentarse otras lesiones especifi- cas de la gestante.

Los efectos del traumatismo durante la gestación van a estar determinados por los siguientes condicionamientos:

— Edad gestacional. — Tipo y severidad del traumatismo. — Alteraciones en la fisiología feto-placentaria.

157


TEMA 11

ASISTENCIA INICIAL A LA GESTANTE POLITRAUMATIZADA

Las medidas generales de actuación en el paciente politrauma-

tizado son aplicables a la mujer embarazada. Si bien a lo largo del embarazo tienen lugar una serie de cambios anatómicos y fisiológi- cos que han de tenerse en cuenta a la hora de asistir a una gestante víctima de un politraumatismo.

Sistema cardiovascular

Volumen plasmático. Durante la gestación hay un aumento del volumen sanguíneo de hasta el 45%, después de la semana 28. Este aumento de la volemia tiene lugar a expensas del plasma, lo que da lugar a una anemia fisiológica dilucional. Este aumento de volemia permite que la gestante pueda perder gradualmente del 30 al 35%, o de forma brusca el 20%, del volumen sanguíneo antes de que la mujer presente signos de hipovolemia. En esta situación se reduce la perfusión placentaria, pudiendo comprometerse la oxige- nación fetal cuando los signos hemodinámicos maternos son acep- tables; el feto puede estar en shock aunque la madre no lo esté. En

los casos de shock materno establecido, la mortalidad fetal alcanza el 80%. qor este motivo es necesario asegurar una óptima circula- ción y oxigenación matemo-fetal, para lo cual se repondrán las pér- didas maternas de volemia anticipándonos a los estados de shock. El nivel de bicarbonato sanguíneo en la madre ha mostrado una buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusión e hipoxia feto-placentaria. De hecho, el descenso de bicarbonato sérico materno puede ser el dato más precoz y fácil de detectar en una embarazada con hipovolemia. Las drogas vasoactivas están con- traindicadas por la falta de respuesta en los casos de hipovolemia y por el efecto negativo que tienen sobre la perfusión placentaria, acentuando la hipoxia fetal.

Constantes cardiovasculares. Aumenta la frecuencia cardiaca, de 15 a 20 latidos/minuto, en el tercer trimestre de embarazo. Descienden las cifras de presión arterial en unos 15 mmHg a partir del segundo trimestre. A partir de la 20 semana de gestación el úte- ro gravídico comprime la vena cava cuando la madre está en decú- bito supino, hecho que provoca una disminución del retorno venoso, con el consiguiente descenso del gasto cardiaco, que puede llegar a disminuir en un 28%. Estos cambios fisiológicos deben ser consi-



TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO 159

derados a la hora de evaluar la situación hemodinámica de una gestante traumatizada y reponer las posibles pérdidas. qara determinar si la hipotensión está relacionada con la compresión de la cava, se coloca a la mujer en decúbito lateral izquierdo o se eleva la pelvis 15° a la izquierda. Otro efecto de la compresión uterina sobre la cava es aumentar el sangrado de la lesiones hemorrágicas situadas por debajo de la compresión. Las víctimas de traumatismos con más de 20 semanas de gestación deben colocarse, siempre que sea posible, en decúbito lateral izquierdo, para evitar de esta forma la compresión de la cava. Si la situación clínica no lo permite, la elevación de la cadera derecha o el desplazamiento manual del útero a la izquierda reducen de igual modo la compre- sión uterina de la cava.

Sistema respiratorio

Desde el segundo trimestre de embarazo la qCO2 materna llega a 30 mmHg por la acción de la progesterona sobre el centro respiratorio. El hallazgo en la gestante de una qCO2 de 40 mmHg es signo de mala ventilación, con el consiguiente riesgo de sufrimien- to fetal. La oxigenoterapia en la madre repercute de forma muy positiva en el feto, ya que el aumento de la tensión de oxigeno en la sangre materna da lugar a un aumento considerable de la satu- ración sanguínea fetal.

El crecimento uterino da lugar a una elevación progresiva del diafragma y a un ensanchamiento compensador de las costillas. Este hecho, unido a la hiperventilación, comentada en el punto anterior, aumenta el riesgo de sufrir un neumotorax a tensión. El tubo de drenaje pleural debe colocarse, en caso de ser necesario, uno o dos espacios por encima del lugar habitual.

Hay una disminución en la motilidad gástrica que aumenta el riesgo de broncoaspiración y que hace necesario extremar las medidas de protección de la vía aérea cuando se presenten alteraciones del nivel de conciencia.

Sistema urinario

La pelvis renal y los uréteres se dilatan, la vejiga es desplazada y se convierte en un órgano extrapélvico a partir de la 12 semana de gestación. Estos cambios hacen más vulnerables al sistema urinario ante posibles traumatismos.



Factor Rh

Está indicado transfundir sangré’Rh-ven Jos casos de eataema urgencia, cuando se desconoce el grupo Rh de la madre, para evitar sensibilizaciones en madres Rh-. Administrar inmunoglobuJina anti-D en las primeras 72 horas, a las embarazadas Rh-con riesgo de paso sanguíneo feto-materno, para evitar !a sensibilización materna. Es aconsejable administrar una dosis profiláctica de inmunoglobulina Rh de 300IRIíaáQsla embarazada Rh- con sospecha de traumatismo abdominal.

VALORACIÓN GENERAL DE LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA

Al igual que en las medidas de soporte vital, en la embarazada

víctima de un accidente traumático son aplicables los protocolos de diagnóstico y actuación específica para la atención a pacientes politraumatizados. Si bien el estado propio de la gestación y el hecho de atender a dos vidas impone algunas peculiaridades que pasa- mos a describir.

Estudios radiográficos

Ser cautos en la indicación de radiografías y proteger el abdomen materno con un delantal de plomo, siempre que sea posible. Los efectos de la radiación van a depender de la dosis y la edad gestacional. Las consecuencias de la irradiación sobre el producto de la gestación incluyen: abortos, malformaciones congénitas, retraso del crecimiento, neoplasias postnatales y muerte. En la primera semana es cuando el embrión es más sensible, aunque es poco probable que pueda anidar si resulta dañado. Entre la semana segunda y séptima, es cuando existe mayor riesgo de efectos teratógenos, por ser el periodo de organogénesis. Son raras las malformaciones por encima de la 20 semana de gestación, aunque pueden presentarse retrasos del crecimiento, trastornos funcionales del sistema nervioso central y riesgo de tumores postnatales.

Traumatismos abdominales

En la valoración de los traumatismos abdominales es necesario tener en cuenta que la laxitud y distensión abdominal de la mujer gra-




vídica puede enmascarar los signos de irritación peritoneal. La pun- ción lavado peritoneal diagnóstica puede practicarse empleando una incisión supraumbilical con visión directa: de esta forma se evita lesionar el útero gravídico. La ecografía abdominal portátil permite, junto a la valoración del traumatismo abdominal y las posibles lesiones maternas, obtener datos muy útiles sobre el producto de la gestación.

Órganos perineales

Exploración de lesiones o hemorragias en periné, vagina y rec- to. Tanto por la sospecha de lesiones locales, como indicativo de posibles lesiones específicas del embarazo y que serán descritas más adelante.

Resucitación cardiopulmonar

Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesárea en una gestante cuando no hay respuestas a las maniobras de resuci- tación materna y el feto es posiblemente viable, mayor de 24 semanas. Mientras algunos autores se inclinan por practicarla tras 15 minutos de reanimación cardiopulmonar, otros la aconsejan más precoz, en los primeros 5 minutos de paro cardíaco y manteniendo las maniobras de reanimación. Estos últimos se basan en que tras la cesárea desaparece la compresión aorto-cava por el útero gravídico y mejora las posibilidades de recuperación de la madre y del feto.

Traumatismos penetrantes

El aumento del tamaño uterino a lo largo del embarazo hace que se desplacen las visceras abdominales. qor ello, aumenta el riesgo de que resulte dañado el útero y disminuyen las posibilidades de lesiones en otras visceras. La consistencia y densidad de la musculatura uterina, el líquido amniótico y el feto pueden absorber una gran cantidad de energía de los proyectiles penetrantes, disminuyendo la velocidad y el impacto en otras visceras. Éstas son las causas de una menor incidencia de lesiones asociadas viscerales en los traumatismos abdominales penetrantes durante el embarazo.



EXPLORACIONES ESPECÍFICAS EN LA GESTANTE

Describiremos una serie de exploraciones encaminadas a determinar los efectos del traumatismo sobre el producto del embarazo y las estructuras maternas relacionadas con el mismo.

Ecografía

La ecografia en la embarazada que ha sufrido un traumatismo tiene, junto a la utilidad descrita en los capítulos del politraumatizado, la utilidad específica siguiente:

— Establecer la edad fetal, si es necesario. — Determinar el grado de bienestar fetal, si los resultados de la

tocografía son equívocos. — Verificar la actividad cardíaca fetal en presencia de taquicar-

dia materna. — Confirmar la muerte fetal, cuando exista sospecha. — Evaluación del volumen de líquido amniótico en los casos

de rotura de membranas o en caso de que ésta se sospeche.

— Estudio de la localización y posibles lesiones placentarias.

Tocografía externa

Está indicada por encima de la 20 semana de gestación y debe mantenerse un mínimo de 4 horas; su objeto es:

— Estudiar la actividad de la dinámica uterina. — Determinar la existencia de sufrimiento fetal. — Valorar el riesgo de desprendimiento placentario.

El tiempo de monitorización fetal debe ampliarse a 24 horas si durante la tocografía inicial se presentan algunos de los siguientes hallazgos: contracciones uterinas cada 15 minutos, dolor provocado a la palpación del útero, anormalidades en el registro de la actividad fetal, ante la presencia de hemorragia vaginal, rotura de membranas, en los casos de lesiones traumáticas maternas severas.

Otros estudios específicos

— Auscultación de los tonos cardíacos fetales. — Determinación del pH vaginal: detecta pérdidas de líquido

amniótico.




— Atnniocentesis:

L qermite determinar el grado de madurez fetal. L En el diagnostico de hemorragias de origen materno o

fetal.

LESIONES ESPECÍFICAS DE LA EMBARAZADA

Se describirán en este apartado aquellas lesiones que pueden aparecer en la mujer embarazada que ha sufrido un traumatismo y que son propias de su estado grávido. Se detallarán los aspectos más relevante a la hora de la atención y valoración de una mujer víctima de un politraumatismo estando embarazada y bajo una perspectiva general, al no ser un tratado obstétrico ni ir dirigido a especialistas obstetras.

Traumatismo uterino

Es más frecuente a partir del tercer mes de gestación, cuando el útero sobrepasa la protección que le ofrece la cintura pélvica, y sobre todo durante el tercer trimestre.

El útero es un órgano que sufre grandes modificaciones a lo largo de la gestación, pasa de 7 cm y 70 g a 36 cm y 1 kg, y su flujo sanguíneo aumenta de 60 ml/min a 600 ml/min Los traumatismos uterinos pueden, por tanto, dar lugar a graves hemorragias maternas. Si la mortalidad en la madre se sitúa en torno al 10%, en el feto las consecuencias son mucho más dramáticas, ya que la mortalidad llega al 100%.

La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o de la porción intravaginal, coipoaporrexis.

Los signos clínicos presentes en estos casos pueden ser:

— Signos de irritación peritoneal. — Reconocimiento de partes fetales a la exploración del abdo-

men materno. — La metrorragia, cuando está presente, es escasa. — Los datos más llamativos son tos debidos al shock hemorrá-

gico.

El estado clínico materno puede verse agravado por la presen-



cia de una coagulación intavascular diseminada, ya que el útero es un órgano rico en activador del plasminógeno.

En estos casos de rotura uterina suele ser necesario someter a la madre a una laparotomía urgente para evitar su muerte por shock hemorrágico. En los traumatismos penetrantes aún se considera la laparotomía exploradora como la opción más aconsejable, aunque hay autores que recomienden la posibilidad de tratamiento conservador en las pacientes con proyectil en el útero, hemodinámica- mente estables y sin evidencia de sangrado en tubo digestivo ni en vías urinarias.

Contracciones uterinas

Es el problemas obstétrico más frecuente originado por los traumatismos. Su intensidad y frecuencia van a estar relacionadas con

la gravedad de la lesión uterina y con la edad gestacional. El tratamiento tocolítico puede no ser recomendable, debido a

que las contracciones que no ceden de forma espontánea suelen ser consecuencias de un daño obstétrico severo.

El diagnóstico y seguimiento se realiza mediante tocografía extema y, como se señaló anteriormente, si su frecuencia supera la de una contracción cada 15 minutos, la monitorización tocográfica debe ampliarse al menos a 24 horas.

Abruptio placentae

La gravedad de este cuadro depende del porcentaje de superficie placentaria desprendida, que cuando es mayor del 40% repre- senta un elevado riesgo de muerte fetal.

Es la lesión específica más frecuente en la gestante que ha sufrido un traumatismo, después de las contracciones uterinas. Se presenta en el 2 al 4% de los accidentes leves y hasta en el 38% de los traumas severos. Es, por tanto, la mayor causa de mortalidad fetal, exceptuando la muerte materna.

Los síntomas clínicos presentes en este cuadro son los siguientes:

— Metrorragia: en los casos de hematomas retroplacentarios laterales.

— qerdidas vaginales de líquido amniótico. — Aumento de la actividad uterina, contracciones. — Dolor abdominal y dolor provocado al palpar el útero.




— Signos de hipovolemia materna desproporcionados con el

grado de hemorragia vaginal visible. — Tamaño uterino mayor al que corresponde con su edad ges-

tacional. — Signos de sufrimiento fetal.

Ante los signos de sospecha de desprendimiento placentario, la ecografía no siempre permite demostrar un hematoma retroplacen- tario o subcoriónico. La monitorización fetal mediante tocografía externa es el método más útil para diagnóstico, al ser el medio más eficaz para demostrar la existencia de sufrimiento fetal.

El tratamiento estará determinado por el grado de desprendimiento, la presencia de sufrimiento fetal, la madurez fetal y las repercusiones maternas.

Hemorragia feto-materna

El paso de sangre de la circulación fetal a la materna es más frecuente en mujeres que han sufrido un traumatismo. Igualmente, es mayor el volumen de la hemorragia trasplacentaria que tiene lugar en presencia de traumatismos.

No se ha demostrado una correlación entre la incidencia de hemorragia feto-materna y la severidad del traumatismo, aunque existe un mayor riesgo cuando la placenta es anterior.

Las consecuencias de la hemorragia feto-materna están relacionadas con la intensidad de la misma y son: sensibilización Rh en madres Rh- con fetos Rh+, arritmias, anemia e incluso muerte fetal por exanguinación.

La hemorragias feto-materna (H f-m) se diagnostica con la téc- nica de dilución acida de Kleihauer-Betke y la cuantía mediante el cociente:

Para evitar la sensibilización de madres Rh negativas en todos los casos de traumatismo abdominal se administrará de forma pro- filáctica 300 Ixg de inmunoglobulina Rh. En las pacientes con H f-m demostrada, la dosis será de 300 (xg por cada 30 mi de sangre fetal



encontrada en la madre. Es aconsejable en estas pacientes repetir la prueba a las 24 horas para descubrir hemorragias progresivas.

Rotura prematura de membranas

Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga en marcha el mecanismo fisiológico del parto. Su trascendencia para el futuro del embarazo y, por tanto, la actitud terapéutica, dependerá de los siguientes hechos:

— Cantidad de líquido amniótico perdido. — Riesgo de infección del mismo. — De la madurez fetal, sobre todo.

La determinación del pH vaginal es útil para el diagnóstico, ya que el líquido amniótico es alcalino. Mediante ecografía podemos valorar el volumen del líquido.

LESIONES FETALES

Como se indicó al comienzo del capítulo, en el traumatismo que

ocurre durante el embarazo está en juego tanto la morbi-mortalidad materna como la del feto. Éste está bien protegido en el útero materno, por lo que resulta difícil que sufra lesiones directas. Sin embargo, es muy sensible a las alteraciones maternas como consecuencia del traumatismo.

Sufrimiento fetal

Las principales consecuencias del traumatismo sobre el feto son las derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigena- ción y perfusión placentaria. La disminución de la presión arterial materna se sigue de la hipoperfusión placentaria y, por tanto, de sufrimiento fetal. Las causas más comunes de muerte fetal en traumatismos cerrados son: la muerte de la madre, el shock materno y el desprendimiento placentario.

El sufrimiento fetal se diagnostica mediante tocografía externa; los signos del mismo son:

— Menor variabilidad de la frecuencia cardíaca. — Desaceleraciones fetales después de las contracciones uteri-

nas.




— Taquicardia superior a 160 lat/min. — Bradicardia inferior a 110 lat/min.

Lesiones fetales directas

Los daños fetales directos por traumatismos cerrados son raros. El feto está bien protegido por los tejidos maternos, útero y líquido amniótico. Las lesiones más frecuentes son la fractura de cráneo y las hemorragias intracraneales.

Los traumatismos directos tienen más posibilidades de presentarse en el tercer trimestre y cuando se asocia a fractura de pelvis materna.

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TEMA 12

Síndrome de aplastamiento

Carlos A. López Vargas

INTRODUCCIÓN

Denominado también crush syndrome o anuria postraumática,

fue descrito por Bywaters en relación con las víctimas de los bom- bardeos alemanes sobre Londres en la Segunda Guerra Mundial. Su aparición es debida a la compresión física de materiales sobre regiones del organismo donde existen masas musculares importantes. Esto condiciona una forma de shock asociada frecuentemente

a insuficiencia renal aguda parenquimatosa debida a rabdomiolisis y mioglobinuria.

Es una entidad clínica que suele suceder en catástrofes, tanto naturales (terremotos, aludes, et<;.) como no naturales (accidentes en derribos, atentados, sepultamif ntos en minería, etc.).

En muchos casos, y debido a la dificultad para rescatar a las víc- timas, el inicio del tratamiento para evitar la aparición de este sín- drome se debe realizar en cuanto se disponga de una vía venosa accesible, incluso con el paciente apjn sepultado.

A pesar de un correcto tratamiento fallecen, en las formas más graves, el 50-60% de los afectados.

FISIOPATOLOGÍA

La causa fundamental para la aparición de este cuadro clínico es la rabdomiolisis. El factor determinante para la aparición de la mis-

169



ma es el tiempo de compresión, aún más que la extensión y/o la localización de la musculatura afectada. Este tiempo crítico de com- presión se ha calculado en unas 4 horas.

En la génesis de esta entidad intervienen dos tipos de factores:

Factores generales

En respuesta a cualquier traumatismo se ponen en marcha una serie de mecanismos hormonales (aumento de los niveles plasmá- ticos de ADH, catecolaminas y esferoides suprarrenales a través del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal) que condicionan una dismi- nución del flujo plasmático renal, con reducción del filtrado glomerular, aumento de la reabsorción de agua y sodio e incremento de la eliminación de potasio.

Factores locales

En la zona de compresión se producen, además de daños diversos (heridas, fracturas, etc.), lesiones vasculares mixtas que determinan isquemia local, de lo que resulta un metabolismo anaerobio que genera una acidosis con acumulo de ácido láctico.

Concomitantemente, la liberación de productos procedentes del músculo destruido (hemoglobina, mioglobina, CqK, K, Ca, etc.) favorecen esta acidosis. La hipoxia y la acidosis condicionan vaso- dilatación en toda la región afectada.

Si en este momento se procede a descompresión brusca de la zona aplastada, se produce en las horas siguientes un intenso edema, que puede conducir a la instauración de un shock hipovolémi- co debido al aumento de la permeabilidad de la región lesionada. La situación de shcck conlleva, evidentemente, una disminución de la perfusión renal, que se ve agravada por los factores generales de respuesta al estrés antes citados. Así, nos encontramos ante la apa- rición de un fallo renal, de origen prerrenal inicialmente.

qor otro lado, el paso a la circulación general de los pigmentos musculares (siendo la mioglobina el más nefrotóxico) y de sus cata- bolitos determinan, si no hay una buena diuresis, obstrucción de los túbulos renales, instaurándose una oligoanuria por insuficiencia renal aguda, en este caso parenquimatosa.

Si el enfermo no fallece y se aplica un tratamiento correcto, se produce lentamente la recuperación renal con reepiteiizacion de los túbulos. Aunque anatómicamente el riñón es normal, funcionalmen-


SÍNDROME DE AqLASTAMIENTO 171

te, sin embargo, existe una incapacidad para la reabsorción de agua y electrólitos incluso durante meses, que se traduce clínica- mente en una deshidratación e hiponatremia severa.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Según lo anteriormente expuesto, se puede concluir que el crush syndrome evoluciona en cuatro periodos clínicos bien dife- renciados:

Periodo de latencia

Una vez liberado el accidentado transcurren una o más horas libres de síntomas. El estado general puede ser incluso bueno, sin encontrarse signos de alarma que nos alerten sobre lo que a conti- nuación ocurrirá, lo mal puede conducirnos a una infravaloración errónea del paciente. A nivel local encontraremos parálisis flácida y alteraciones sensitivas.

Periodo de shock hipovolémico

Debido al intenso edema en las regiones bruscamente libera- das, se va produciendo lentamente deterioro del estado general en relación con la hipovolemia; taquicardia, sed, oliguria, hipotensión, alteración de la conciencia, etc. En las extremidades afectas encontramos importante aumento del perímetro de las mismas, con apa- rición de ampollas y flictenas en la piel sana, que al romperse hacen que se pierda importante cantidad de líquidos, electrólitos y proteínas. Lógicamente, también se pierde la función de barrera contra infecciones, evento que es favorecido por la isquemia de la zona. Los pulsos están presentes, y en caso de no estarlo sospecharemos lesiones vasculares asociadas.

Periodo de oligoanuria o de instauración de la IRA

Suele aparecer a las 24 h de la instauración del shock hipo- volémico. Como hemos reseñado, su origen es en principio funcional (prerrenal). qosteriormente, el acumulo de productos nefrotóxi- cos provenientes de la rabdomiolisis y del metabolismo anaeróbico van a condicionar la aparición de un fallo renal orgánico (parenqui-



matoso), caracterizado por necrosis tubular y fenómenos trombóti- cos —como manifestación de una CID— a nivel glomerular. Característicamente, el nivel de CqK no predice la gravedad de la insuficiencia renal, pero sí su aparición. También son factores pre- dictivos los niveles séricos altos de potasio y de fósforo, así como la hipoalbuminemia y la hipocalcemia.

Periodo de poliuria o recuperación renal

Aparece tras 15-20 días del periodo anterior, si el paciente sobrevive. La recuperación renal total puede tardar meses, independientemente de haberse necesitado hemodiálisis.

COMPLEMENTARIAS

Analíticamente, vamos a hallar:

En sangre

— Acidosis metabólica con anión GAq aumentado. — Hiperlactacidemia. — Aumento de CqK, LDH, AST y mioglobina. — Hiperfosfatemia. — Hiperpotasemia. — Aumento de BUN. — Aumento de la osmolaridad. — Hemoconcentración. — Coagulopatía de consumo o CID. — Hipoalbuminemia. — Hiperuricemia. — Hipocalcemia.

En orina (en el periodo de oligoanuria)

— Orina rojiza (por pigmentos de mioglobina). — qroteinuria intensa. — Cilindruria (predominando cilindros granulosos). — pH ácido. — Densidad elevada.



TRATAMIENTO

Manejo general inicial

Como ya ha sido comentado, la atención al paciente debe iniciarse desde el mismo instante en que podamos acceder a una vía venosa, incluso antes de haberlo liberado, hecho que puede retrasarse hasta varias horas. Más adelante se indica la pauta de actua- ción para la profilaxis de este síndrome.

Una vez rescatado, la víctima será transportada a un centro sanitario atendiendo la situación hemodinámica y respiratoria, debiendo garantizarse durante el traslado un aporte de fluidos de la suficiente magnitud que prevenga la aparición de hipovolemia.

La valoración y el tratamiento inicial en el área de urgencias debe ser el mismo que para cualquier otro politraumatizado, y que se expone en el capítulo correspondiente. qrocederemos a solicitar al ingreso un hemograma con estudio completo de coagulación, bio- química sérica elemental con calcemia, proteínas totales, CqK, AST y gasometría arterial. También pediremos estudio elemental de orina, pruebas cruzadas, ECG y los estudios radiológicos pertinentes, considerándose imprescindibles una radiografía de tórax, de pelvis y una lateral de columna cervical. Las determinaciones de laboratorio tales como ionograma y gasometría se repetirán como mínimo cada 6 horas.

A su ingreso se monitorizará tensión arterial y frecuencia cardiaca, así como se canalizará una vía central para qVC y se inser- tará una sonda vesical para registrar diuresis horaria.

Manejo específico

1. Descompresión progresiva del miembro sepultado para evitar el edema y la reabsorción brusca de productos nefrotóxicos.

2. Vendaje compresivo de la extremidad afectada, que se irá aflojando lentamente. Se realizará con una venda de Esmarcht o dispositivos neumáticos (pantalones antishock).

3. Se ha demostrado útil la producción de una isquemia local con la aplicación de paños estériles empapados en suero frío para disminuir la vasodilatación.

4. qara evitar las complicaciones renales se precisa, en el mismo lugar de la catástrofe, de un tratamiento enérgico y precoz de soporte cardiocirculatorio. Una vez podamos acceder a una vía venosa se infundirán 1,5 litros/hora de suero Ringer lactato ó, en su



defecto, suero salino isotónico hasta que la víctima sea liberada y pueda trasladarse al hospital. Caso de que la extracción se retrase de modo importante (más de 4 horas), añadiremos al tratamiento anterior bicarbonato sódico a dosis de 22,4 mEq/h junto a una dosis de manitol al 20%, a dosis de inicio de 1,5 g/kg en infusión rápida, pudiendo repetirse dosis a las 4 ó 6 horas. Una vez trasladado el paciente al hospital continuaremos con igual pauta de cristaloides y bicarbonato, administrando manitol a las dosis indicadas cada 6 horas si la diuresis es < de 300 ml/h y no existe hipovolemia. Dosis repetidas de manitol se han mostrado efectivas en la prevención de

la insuficiencia renal aguda. En individuos ancianos o con cardiopatía previa, y debido a la

sobrecarga hídrica que comporta el tratamiento de esta entidad, se aconseja la administración simultánea de furosemida a dosis de 60- 100 mg de inicio y dosis posteriores según respuesta, con el fin de evitar fallo cardiaco.

En pacientes sin cardiopatía o jóvenes sanos no se aconseja el tratamiento con diuréticos de asa, ya que por el efecto indeseable de acidificar la orina, hacen que precipiten más fácilmente los pigmentos musculares, favoreciendo el fallo renal.

En todos los pacientes debe alcalinizarse la orina con bicarbonato sódico con el fin de mantener un pH urinario entre 6,5 y 7. Se conseguirá dicha cifra aportando 22,4 mEq/l de bicarbonato sódico. Recordamos que debe efectuarse control gasométrico como míni- mo cada 6 h.

5. En el caso de aparición de un síndrome compartimental y/o signos de compresiones vasculares, debe indicarse el tratamiento quirúrgico con fasciotomías. También se recomienda limpieza quirúrgica de las lesiones abiertas. En las zonas que conservan integridad cutánea no se recomienda tratamiento quirúrgico sis- temáticamente, con el fin de evitar la pérdida de función de barrera contra infecciones. De cualquier modo, en algunos casos son inevi- tables las amputaciones.

Tratamiento del shock hipovolémico

El tratamiento del shock hipovolémico es prioritario para evitar en lo posible la aparición de insuficiencia renal. No difiere del tratamiento general del shock e instauraremos las mismas medidas terapéuticas: control qVC por vía central, monitorización continua de TA, EKG, diuresis, etc.



Tratamiento del fracaso renal agudo

— Restricción de líquidos con control de constantes y de qVC. — Aparte calórico adecuado a fin de evitar el intenso catabolis-

mo proteico. — Control del balance hidroelectrolítico y del equilibrio acidobá-

sico. — Forzar diuresis con furosemida hasta garantizar un flujo de 50

ml/hora. Si todas las medidas anteriores fracasan y el paciente persiste en oligoanuria debe realizarse hemodiálisis o hemofiltración, en sus formas continua o intermitente.

Tratamiento de la fase poliúrica

— Reposición del balance hidroelectrolítico y atención al equilibrio ácido/base.

— Aporte calórico adecuado, con restricción proteica.

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Lesiones por onda expansiva

Carlos A. López Vargas

INTRODUCCIÓN

Se designa así al conjunto de lesiones producidas por la onda de choque que acompaña a una explosión.

Aunque en sus orígenes las lesiones por blast eran patrimonio de la medicina militar, dos hechos han propiciado que esta forma de traumatismo abandone las fronteras de aquélla y se integre en la medicina civil:

1. El aumento de los actos terroristas en las últimas décadas en las grandes zonas de población.

2. El gran desarrollo industrial, que ha incrementado la frecuencia de otras formas de explosión no bélica tales como las obras públicas, industrias químicas, maquinaria de alta pre- sión, etc.

ETIOPATOGENIA

El blast sucede como la consecuencia inmediata de un cambio súbito en la presión ambiental originado por una explosión.

Los explosivos pueden ser divididos en dos categorías:

1. Aquellos que liberan rápidamente una gran energía y que pueden fragmentar los objetos en un fenómenadeñsminado brisance.

177


TEMA 13

2. Los que liberan la energía más lentamente (pistolas, escope- tas, etc.) y no producen efecto brisance.

La potencia de una explosión es equivalente a la energía que libera. Esta energía se transmite de forma radial en las tres dimen- siones del espacio, denominándose onda de choque. Al incidir sobre un individuo, una parte de la onda de choque es reflejada, otra desviada, y otra parte (la más importante) es absorbida. La magnitud de cada fracción depende de varios factores, como son:

— qotencia de la explosión. — Características del explosivo. — Distancia al punto de detonación. — Ángulo de incidencia. — Densidad y características de los diferentes órganos internos. — Medio de transmisión de la onda de choque.

CLASIFICACIÓN

Atendiendo al medio de transmisión de la onda de choque podemos distinguir:

1. Blast aéreo. La onda de choque se conduce a la velocidad del sonido (340 m/s). Es frenada rápidamente debido a la baja capacidad de transmisión de la energía en el medio gaseoso. Sus efectos son mucho más intensos cuando la explosión se produce en un espacio cerrado, ya que se generan ondas de succión, que no son más que las ondas de choque reflejadas en las paredes limi- tantes.

2. Blast líquido. Al ser el medio líquido (generalmente el agua), mejor conductor de la energía que el aire, los efectos son mucho más graves, ya que la potencia decrece con menor rapidez. Esto implica, lógicamente, que al llegar la onda expansiva a mayor distancia, sea mucho mayor el número y la gravedad de las víctimas. Además, la onda de choque al llegar a la superficie del agua no se transmite al aire, sino que se refleja, pudiendo incidir nuevamente sobre el organismo sumergido.

3. Blast sólido. Es aquel en el que la onda se transmite a través de un sólido, generalmente metálico: casco de un buque, carrocería de un vehículo, etc. En esta forma de blast las lesiones se producen en las zonas de contacto entre el lesionado y el sólido conductor,



siendo por ello de menor importancia (fracturas de miembros, fundamentalmente).

Atendiendo al mecanismo de producción de las lesiones podemos diferenciar:

1. Blast primario. Debido directamente a la absorción de la energía de la onda de choque, siendo este mecanismo al que nos referiremos de aquí en adelante.

2. Blast secundario. Resultado del impacto de los objetos volantes lanzados con gran energía contra la víctima, como metra- lla, escombros, metal, vidrio, etc.

3. Blast terciario. Las lesiones se producen a consecuencia de la deceleración y el impacto que se producen al ser la persona lan- zada por el aire y chocar contra un objeto.

4. Blast cuaternario. qroducido por la exposición al polvo (asfixia), y por las quemaduras de diferente grado y extensión, que

pueden ser clasificadas como:

— qrimarias o directas: debidas al calor generado por la propia explosión.

— Secundarias o indirectas: por incendios generados al arder los diferentes materiales combustibles (telas, papeles, mue- bles, etc.).

FISIOPATOLOGÍA

Al analizar la fisiopatología del blast injury, solamente prestare-

mos atención al blast primario, ya que el secundario y el terciario ocasionarán lesiones similares a las producidas por cualquier traumatismo directo. El blast cuaternario genera quemaduras cuya atención y tratamiento se describen en otro capítulo.

La onda de presión absorbida por el organismo se propaga a través del cuerpo de un modo similar a como se comportaría si atravesara un medio líquido. Esto es debido a que, por su alto contenido en agua, el ser humano puede considerarse desde el punto de vista físico como un cuerpo líquido de alta viscosidad.

Durante su trayecto a través de los diferentes órganos que atra- viesa, y debido a la distinta densidad de los mismos, la onda de choque varía su energía dependiendo de las características de los tejidos y de la existencia de interfases gas-líquido en los mismos. Esto implica la aparición de explosiones secundarias o implosiones;


LESIONES qOR ONDA EXqANSIVA 179

el gas contenido en los órganos es comprimido por la onda de choque al atravesarlos y, una vez que cede, se reexpande bruscamente como una explosión interna en miniatura.

De este modo se explica que los órganos, aparatos y sistemas más afectados en el blast primario sean aquellos en los que existe la interfase gas-líquido: el aparato respiratorio, la esfera ORL y el tracto gastrointestinal.

Otros sistemas afectados con frecuencia son el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC), debido a que, a pesar de no tener interfase, sí pueden ser considerados como líquidos de muy alta viscosidad, por lo que conservan y transmiten muy bien la energía absorbida, produciéndose importantes lesiones tanto locales como a distancia.

CLÍNICA

El número de pacientes que sobreviven al blast primario es pequeño, sobre todo si se encuentran en el interior del área crítica de la explosión o zona letal, cuyo tamaño es de unos 6 metros en el blast aéreo y de unos 24 metros en el blast líquido para una explo- sión de media potencia.

qeriféricamente a la zona letal se encuentra el límite L50, zona que corresponde al área en la que morirán, a los 30-60 minutos de la misma, el 50% de los individuos que se encontraban en ella en el momento de la explosión.

qor fuera de esa zona (zona exterior) la mortalidad no es inmediata por blast primario y aparecen lesiones debidas al blast 2.0, 3.° ó 4.°.

Veamos los efectos del blast primario sobre los diferentes sistemas y órganos:

Sobre la esfera ORL

La perforación timpánica es la lesión mínima del blast aéreo. Aparece en todos los lesionados próximos a Ia explosión sin pro- tección del conducto auditivo externo, acompañándose en algunas ocasiones de desplazamiento de la cadena de huesecillos. Todo ello conduce, lógicamente, a sordera de transmisión más o menos grave. Con frecuencia hay tinnitus y/o vértigo. Inicialmente es común la sordera neurosensorial, pero la mayoría de los pacientes



recuperan la audición en poco tiempo. En algunos pacientes encontraremos estallido de la trompa de Eustaquio. La laringe puede presentar petequias que nos deben hacer sospechar la existencia de un blast pulmonar.

Sobre el aparato respiratorio

Está casi siempre afectado. La compresión de la caja torácica sobre el parénquima pulmonar es la responsable de este tipo de lesiones.

Clínicamente los pacientes presentan disnea, respiración superficial, cianosis, tos, expectoración y dolor torácico. Si la onda de choque es mayor, la presión se incrementa, dilatándose los alvéo- los y produciendo un enfisema traumático, pudiendo llegar a presentarse un hemoneumotórax si el blast es de suficiente intensidad.

Finalmente se instaura una insuficiencia respiratoria que puede evolucionar a distress respiratorio del adulto. El polvo inhalado, los cuerpos extraños intratorácicos, las aspiraciones de contenido gás- trico, las infecciones y las lesiones concomitantes complican aún más la insuficiencia respiratoria. Es importante recordar que el blast pulmonar es la principal causa de muerte en los pacientes supervi- vientes a una explosión, por lo que debe prestarse especial atención al reconocimiento precoz de este cuadro.

Sobre el sistema cardiovascular

El sistema cardiovascular puede afectarse por:

— Hipoxia: secundaria a insuficiencia respiratoria o a shock hipovolémico.

— Cor pulmonale agudo: secundario a hipertensión pulmonar debida a su vez al pulmón de shock.

— Isquemia coronaria: debida a embolismo aéreo, hipotensión o lesión directa de vasos coronarios.

— Hipotensión, a consecuencia de:

L Shock hipovolémico. L qrocesos que produzcan hipertensión intratorácica (neu-

motorax, hemotórax, etc.) que condicionan disminución del llenado ventricular.

L Reflejo vasovagal directo, al activar la onda de choque los barorreceptores.



— Arritmias por alteración primaria del sistema de conducción cardiaco o secundarias al shock.

— Lesiones vasculares, cuyo origen podrá ser directo o por estallidos a distancia, debido al aumento de la presión hidráu- lica de la sangre al absorber la energía de la onda de choque.

Sobre el SNC

La asociación de lesiones del SNC y del aparato respiratorio suele ser la forma de presentación más grave de entre las producidas por la onda expansiva, y, por consiguiente, la que presenta un mayor índice de mortalidad. El SNC puede verse lesionado de diversos modos:

— Conmoción cerebral. Sin signos de traumatismo cerebral externo, el paciente pierde la conciencia transitoriamente, presenta amnesia retrógrada y/o anterógrada con agitación psicomotora y sin signos de afectación neurológica focal. En ocasiones aparecen cefaleas, tinnitus e intolerancia al ruido.

— Edema cerebral difuso. Como única forma de afectación en algunos casos, con posibilidad de herniaciones cerebrales.

— Contusiones cerebrales: Únicas o múltiples. — Hemorragias. qroducidas por roturas vasculares a través de

mecanismo directo o por estallidos a distancia. Es posible encontrar hematomas epidurales, subdurales o hemorragias subaracnoideas.

— Recordaremos siempre la posibilidad de una lesión raquimedular que pueda estar enmascarada por la depresión del nivel de conciencia o por la mala situación hemodinámica.

Sobre el aparato digestivo

Si la lesión pulmonar es muy severa o el paciente se encuentra en coma, las lesiones abdominales pueden pasar desapercibidas. La posibilidad de una lesión gastrointestinal siempre debe considerarse ante una sospecha de lesión por blast (aun en ausencia de signos de traumatismo abdominal). Las zonas más vulnerables son el ciego, el estómago y el recto, en orden de afectación, ya que como se reseñó anteriormente suelen estar llenas de líquido y gas, por lo que la posibilidad de verse lesionadas es mayor.

De cualquier modo, las lesiones pueden ser múltiples y muy variadas. Entre las más frecuentes podemos encontrar:



— Arrancamiento de mesos y roturas vasculares por desplazamiento de los órganos intraabdominales sometidos a fuerzas de aceleración y deceleración muy potentes y bruscas. Se terminará produciendo hemoperitoneo y shock hipovolémico secundario, y posteriormente anoxia intestinal y peritonitis por la gangrena de asas.

— Hematomas o roturas de visceras macizas, que van desde pequeñas laceraciones cuyo tratamiento es expectante, hasta auténticos estallidos exanguinantes que obligan a laparo- tomía urgente.

— Estallidos primarios únicos o múltiples de asas intestinales con peritonitis secundaria, favorecida por la isquemia, debida ésta a las lesiones vasculares, hipotensión, shock hipovolé- mico, hipoxemia, etc.

— Estallidos de vesícula biliar y vejiga urinaria por aumento de la presión hidrostática, fundamentalmente si se encontraban

a repleción en el momento de la explosión.

DIAGNOSTICO

Al ser las lesiones muy diversas, el cuadro clínico es muy complejo y variado. Una historia clínica que refleje las circunstancias del hecho y nos surgiera lesión por blast debe hacernos siempre buscar posibles lesiones silentes en tórax y abdomen.

A todas las víctimas se les realizará una radiografía simple de tó- rax y de pelvis, así como una lateral de columna cervical complemen- tada con una proyección transoral de odontoides (si el paciente está consciente y puede colaborar), y que deberá mostrar hasta Cy,Di. Caso de no visualizarse alguna vértebra, efectuaremos cortes de TAC de columna cervical de las zonas ocultas o sospechosas de lesión.

En todo paciente con escala de Glasgow menor o igual de 13 puntos realizaremos una TAC de cráneo, como ya vimos en el capí- tulo dedicado a la TCE.

En caso de traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinámica, se realizará una ecografía abdominal o una pun- ción-lavado peritoneal en la propia sala de críticos.

Al ingreso en urgencias solicitaremos hemograma completo, estudio de coagulación, bioquímica sérica elemental, gasometría arterial y sedimento de orina. También realizaremos ECG de 12 de- rivaciones y pruebas cruzadas de sangre.



En resumen, los hallazgos radiológicos son muy expresivos (neumo-hemotórax, estallidos de visceras abdominales, etc.) y en ocasiones numerosos, pero no son específicos de lesión por blast.

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos pacientes es complejo. Las primeras actuaciones terapéuticas se basan en las medidas generales de sostén respiratorio y cardiovascular, y en nada difieren de las reseñadas en el capítulo dedicado a la atención inicial al paciente politraumatizado. No debemos olvidar que en estos pacientes se genera un importante estrés y dolor intenso, por lo que desde el primer instante hemos de ser generosos con la medicación analgési- ca (de elección, los opiáceos) y con los sedantes, vigilando cuidadosamente su posible acción depresora del centro respiratorio. qosteriormente, y una vez se ha realizado una primera revisión del paciente, se procederá a una segunda evaluación más detallada, aplicando las medidas terapéuticas específicas para cada caso y atendiendo prioritariamente las lesiones más graves.

No se debe olvidar una correcta profilaxis antitetánica y una cobertura antibiótica de amplio espectro si existen lesiones susceptibles de infecciones graves, como fracturas abiertas de huesos largos, grandes atriciones de tejidos blandos, fístulas de LCR, etc.

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Politraumatismo en el paciente de edad avanzada

Francisco de Paula Cabrera Franquelo, Juan C. Rodríguez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

La atención al paciente politraumatizado debe dirigirse tanto al tratamiento eficaz de las víctimas jóvenes y sanas como al de los pacientes de edad avanzada.

La quinta causa de mortalidad en los mayores de 65 años son los traumatismos. Con la edad aumenta proporcionalmente la tasa de mortalidad y las necesidades de servicios sanitarios, lo que se asocia con un aumento de los costes. Ello ha llevado a pensar que los cuidados agresivos en víctimas por encima de 80 años pueden resultar inútiles, ante la elevada mortalidad de los traumatismos múltiples y sus complicaciones cardiacas o sépticas. De cualquier modo, se ha encontrado que la mayor parte de los pacientes que hacían antes una vida independiente son capaces de volver a su situación funcional previa.

Hay que distinguir a los ancianos entre los 65 y 80 años de los ancianos avanzados, mayores de 80 años, con mortalidad cuatro veces mayor.

Factores de riesgo

La tercera parte de los pacientes mayores de 65 años presentan enfermedades preexistentes que contribuyen a alargar la estancia en el hospital a más del doble que los adultos jóvenes, aunque la edad avanzada es una alteración fisiológica que por sí misma inca-

187


TEMA 14

pacita al enfermo para responder al estrés. Esto hace que en pacientes con lesiones moderadas debamos muchas veces plantear cuidados correspondientes a lesiones más severas en sujetos de menor edad. El anciano es más susceptible a lesiones graves

con traumatismos menos intensos que el joven, y a la vez es menos capaz de producir una respuesta fisiológica adecuada ante el mismo.

Cuando conducen vehículos a motor presentan mayor número de accidentes al ser mas frecuentes en este grupo de edad los cuadros sincópales, así como por disminución de sus facultades sen- soriales y de reacción ante un estímulo externo.

Como ocupantes de un vehículo, la distribución de lesiones es similar a la de los jóvenes, pero las consecuencias son más graves.

Respuesta al traumatismo

El politraumatizado presenta una fase catabólica, con disminu- ción de masa corporal, necesaria para sintetizar las proteínas que se utilizan para las reparaciones tisulares.

El envejecimiento de por sí ha reducido esta masa corporal, por lo que la respuesta catabólica incide más sobre las reservas nutriti- vas del anciano.

El agua corporal total está disminuida, a lo que se añade menos sensibilidad del mecanismo de la sed y mayor dificultad para concentrar la orina y evitar pérdidas. Ello produce mayor riesgo de des- hidratación e hipovolemia, ante la pérdida al tercer espacio que se produce en los traumatismos.

Es fundamental en el tratamiento de estos enfermos la medición frecuente del equilibrio hidroelectrolítico.

Hay, por otra parte, una disminución en la función cardiaca, capacidad respiratoria y pérdida de fuerza muscular. Incluso sin traumatismo torácico, la reposición incorrecta de líquidos puede dar complicaciones cardiopulmonares.

EVALUACIÓN INICIAL

Las escalas de gravedad (ISS) son menos útiles al ser el pronós- tico menos fiel cuando las aplicamos al anciano. La mortalidad puede ser alta incluso con un ISS moderado, lo que hace que la eva- luación diagnóstica inicial sea más difícil.


qOLITRAUMATISMO EN EL qACIENTE DE EDAD AVANZADA 189

Si en los jóvenes la muerte sobreviene frecuentemente por un daño cerebral irreversible, en el anciano se suele producir por insuficiencia de múltiples sistemas orgánicos.

Es fundamental la identificación precoz de los daños y las fuentes de hemorragia, ya que con la edad disminuye la reserva cardiovascular y aumenta la vulnerabilidad al shock, lo que produce que las consecuencias de un retraso diagnóstico sean más graves.

El anciano tiene dificultad para localizar el dolor, siendo más complejos los signos de irritación peritoneal y la localización de los puntos de fractura.

Hay que estar alerta para distinguir el shock hipovolémico del de causa cardíaca o del producido por fenómenos obstructivos, lo que hace que debamos emplear exploraciones invasivas más frecuentemente que en los jóvenes. Cuando el shock es hipovolémico, es más frecuente que sea debido a fracturas y laceraciones, especialmente de huesos largos como el fémur, que por cualesquiera otros

motivos.

TRAUMATISMO CRANEAL

El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del

pronóstico en cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano. Los signos neurológicos y los reflejos pupilares son algo menos útiles en éste grupo, especialmente estos últimos al haber sufrido un alto porcentaje de estos enfermos cirugía ocular previa. Entre los fallecidos hay una incidencia nueve veces superior de daño cerebral.

El 66% de los mayores de 65 años que ingresan inconscientes en el hospital no sobreviven.

Mientras en los politraumatizados jóvenes que acaban falle- ciendo se imbrica habitualmente un traumatismo craneal, en los ancianos es más probable que se produzca el desenlace fatal por complicaciones cardiopulmonares o sépticas.

TRAUMATISMO TORÁCICO

Los traumatismos torácicos pueden producir graves complica-

ciones en el anciano, mientras que en el paciente joven pueden ser relativamente benignos.

El anciano tiene un tórax menos elástico y más susceptible al



daño, pudiendo pasar desapercibidas las lesiones en la evaluación inicial. El pulmón es más vulnerable a la contusión pulmonar con fácil producción de edema intersticial que se puede ver desbordado por la reposición de líquidos vía endovenosa, por lo que debemos

efectuar ésta con una monitorización hemodinámica cuidadosa. La capacidad vital, el calibre de vías aéreas pequeñas, la super-

ficie alveolar, la reserva pulmonar y la capacidad de respuesta están disminuidas con la edad.

El paciente con enfermedad pulmonar crónica o con insuficiencia cardiaca se puede descompensar ante traumatismos pequeños, como puede ser la fractura de un arco costal. Es obligatoria la prác- tica de radiografía simple de tórax.

La gasometría arterial y la pulsioximetría son técnicas muy útiles para la correcta valoración de estos enfermos.

qor otra parte, debemos ingresar en el hospital a estos enfermos ante cualquier indicio de gravedad o complicación.

Tórax inestable

En los mayores de 65 años con tórax inestable de grado leve a moderado, la asistencia ventilatoria está indicada habitualmente, mientras pacientes jóvenes pueden ser tratados sin ésta. Lógi- camente, el apoyo ventilatorio prolongado se asocia con un aumen- to de la mortalidad.

Los ancianos que requieren asistencia ventilatoria y sobreviven suelen recuperar su nivel funcional previo, por lo que con buenos cuidados respiratorios se pueden obtener magníficos éxitos

terapéuticos.

Corazón y grandes vasos

En el anciano el flujo coronario es menor, con frecuencia hay alteraciones en el sistema de conducción y el corazón envejecido es más sensible a la hipoxia y acidosis y menos elástico estructural- mente.

La contusión miocárdica es el traumatismo más frecuente del corazón, y para diagnosticarlo es útil el electrocardiograma y la de- terminación de creatinquinasa específica.

La desaceleración a gran velocidad puede lesionar los vasos torácicos, menos distensibles en el anciano. El desgarro de una placa de ateroma puede producir una disección aórtica. Una rotura de


qOLITRAUMATISMO EN EL qACIENTE DE EDAD AVANZADA 191

la aorta puede mantener una perfusión que haga sobrevivir al paciente hasta que acude al servicio de urgencias, y el daño sólo es repa- rable si se diagnostica de inmediato, por lo que se debe considerar la TAC o la angiografía en la evaluación inicial de estas lesiones.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Cuadruplica la mortalidad en el anciano respecto a los menores de 65 años.

Son más difíciles de diagnosticar porque los signos de irritación peritoneal en este grupo de pacientes son más anodinos y no se evidencian rápidamente, por lo que debemos estar alerta para plantear técnicas diagnósticas como la ecografía abdominal o punción lavado peritoneal precozmente.

Si hay necesidad de cirugía abdominal, las complicaciones post- quirúrgicas pulmonares y sépticas son más frecuentes. Ello no quiere decir que cuando sea necesario se deje de plantear una cirugía agre- siva por la edad avanzada, aunque esta decisión sea difícil de tomar.

TRAUMATISMO PÉLVICO

La fractura pélvica tiene alta mortalidad en el anciano. Tiende a presentar grandes hemorragias con necesidad de reposición de gran cantidad de volumen. Los daños perineales de tejidos blandos implican asociación de lesiones viscerales y aumento en la incidencia de sepsis.

Es difícil distinguir en caso de fractura pélvica la hemorragia intraperitoneal del hematoma retroperitoneal, pudiéndose requerir la angiografía y embolización selectiva de los vasos sangrantes. Hay que identificar y estabilizar lo más pronto posible este traumatismo.

Incluso si se controla la hemorragia, la mortalidad aumenta por las complicaciones tardías sépticas o respiratorias.

TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES

El hueso porótico es más sensible a las fracturas en cualquier choque, siendo raro que aparezcan daños viscerales importantes en ausencia de fracturas en los pacientes mayores de 65 años.



Estos pacientes pueden presentar disminución a la sensibilidad al dolor incluso ante grandes fracturas, lo que hemos de tener en cuenta al realizar la exploración física.

La fijación externa o la tracción de los huesos largos debe considerarse lo más precozmente posible en el tratamiento de las fracturas inestables.

SECUELAS

Aunque un porcentaje de los ancianos que sobreviven al traumatismo requerirán cuidados a largo plazo, la mayoría recobran una calidad de vida satisfactoria. Ello dependerá de una rápida identifi- cación de las lesiones, tratamiento agresivo, monitorización cuidadosa y atención a la profilaxis de las complicaciones sépticas y pulmonares.

Tras el alta hospitalaria se deben implicar el médico de cabece- ra, fisioterapeuta, psicólogo y servicio de asistencia social para devolver un nivel de funcionalidad independiente al anciano dentro de sus posibilidades.

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Quemados

Raimundo Seara Valero

INTRODUCCIÓN

El tratamiento del paciente quemado ha cambiado en los últimos

años, disminuyendo la mortalidad asociada a insuficiencia renal e infecciones, debido a un mejor y adecuado tratamiento derivado de la comprensión de su fisiopatología, al uso de antimicrobianos tópi- cos, a la enérgica reposición de volumen para prevenir el shock y, en una segunda fase, al adecuado soporte nutricional y a tratamiento quirúrgico reparador de las lesiones.

El objeto de este capítulo es la aproximación al manejo inicial, en las primeras horas, del paciente quemado que es atendido en el área de Urgencias.

La valoración inicial del paciente quemado debe incluir:

Profundidad de la quemadura

— De primer grado: afecta a la epidermis, manifestándose como eritema doloroso.

— De segundo grado: afecta a dermis, manifestándose por ampollas dolorosas.

— De tercer grado: afecta a todo el espesor de la piel, con necrosis y abolición de la sensibilidad.

En la práctica es difícil de distinguir, en numerosas ocasiones y en los momentos iniciales de la atención, entre las lesiones de segundo y las de tercer grado, pero ello no influye en el tratamiento

193


TEMA 15

inicial para la adecuada reposición de volumen, ya que considera- mos a ambas para el cálculo de la superficie corporal quemada.

Extensión de la quemadura

Se realiza calculando el porcentaje de la superficie corporal quemada, para quemaduras de segundo y de tercer grado, siendo útil para ello la regla de los nueve (Tabla 15.1).

Cabeza Brazos (cada uno) Torso anterior Espalda Genitales qiernas (cada una)

Tabla 15.1. Regla de los nueves

Adulto (%) Niño (%)

9 19 9 9

18 18 18 18

1 1 18 13

En base a la extensión de la quemadura y de su profundidad

podemos considerar:

Quemaduras leves

— Aquellas de 2.0 grado que afectan a menos del 15% de la superficie corporal (SC).

— Las de 3.er

grado que afectan a menos del 5% SC.

Quemaduras graves:

— Independientes de la extensión, las localizadas en: cráneo, cara, cuello, axilas, área genital, pliegues y posibles zonas de síndrome compartimental.

— De 2.0 grado: si afectan más de 15% SC en los pacientes menores de 14 años y mayores de 65 o si afectan a más del 25 % SC en el resto de pacientes.

— De 3.er

grado: si afectan más del 10% SC. — Todas aquéllas acompañadas de inhalación de humo y posi-

ble intoxicación por monóxido de carbono, independientemente de la extensión. http://bookmedico.blogspot.com

QUEMADOS 195

Tiempo de evolución de la quemadura

qara entender la evolución fisiopatológica de la quemadura y aplicar los cálculos de reposición de volumen necesario, así como la velocidad de infusión, se considera hora cero el momento en que se ha producido la lesión.

Edad del paciente

Son grupos de riesgo los niños y los ancianos, sobre todo los mayores de 70 años. Según el índice de Baux, cuando la suma de la edad del paciente y el porcentaje de superficie corporal quemada supera la cifra de 100, la mortalidad esperada es superior al 95%.

Evaluar y descartar, en su caso, fracturas y/o lesiones traumáti- cas concomitantes. Considerar al paciente quemado como un posible politraumatizado.

En todo paciente quemado hay que considerar la posibilidad de inhalación de humo y/o intoxicación por monóxido de carbono, hecho que complica y agrava el pronóstico (incremento de la mortalidad para la misma SCQ).

Las quemaduras eléctricas suelen asociarse a lesiones traumá- ticas; exteriormente no suelen ser extensas, con el riesgo de infra- valorar su importancia, presentando características especiales en su cuidado.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

Quemaduras leves

Aquellas cuya extensión es:

— menor del 15% de SC, si son quemaduras de 2.0 grado,

— menor del 5% SC si son de 3.er

grado, y — siempre que no afecten a localizaciones especiales: cráneo,

cara, cuello, mano, genitales o pliegues.

Su tratamiento se puede realizar en régimen ambulatorio, con curas oclusivas cada 24 o 48 horas, y se basa en el lavado de la lesión y uso de quimioterapia local, bien con nltrofurazona (Fu- racin®), o bien con sulfadiacina argéntica (Flammazine®). Es necesario una analgesia adecuada, así como la profilaxis antitetánica.



Quemaduras graves

Todas han de ser hospitalizadas y atendidas en una Unidad de Quemados. Incluyen aquellas de localizaciones especiales y las consideradas como críticas.

Localizaciones especiales

— Las que afectan a cráneo, cara, cuello, mano, genitales o pliegues.

Críticas

a) De 2.° grado que afectan a más del 15% SQC en el caso de niños y ancianos y aquellas que afectan a más del 25% SCQ en el resto.

b) De 3.er

grado que afectan más del 10% SCQ.

En las quemaduras críticas lo fundamental es prevenir el shock y la insuficiencia renal, mediante una adecuada reposición del volumen plasmático, debiendo seguir una actuación protocolizada:

Cuidados generales

a) Asegurar una vía aérea permeable y una correcta ventila- ción, considerando la posibilidad de intubación orotraqueal, administrando oxigenoterapia a alta concentración.

b) Control de constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, frecuencia respiratoria, presión venosa central.

c) Sonda vesical. Es necesaria la medición de la diuresis horaria, pues es, junto con la situación hemodinámica, el parámetro que utilizaremos para ajustar el volumen de rehidratación.

d) Lavado del paciente con agua tibia. e) Acceso a dos vías venosas, en zona de piel sana, siempre

que ello sea posible, y al menos una de ellas que sea válida para medir la presión venosa central.

0 Abrigar al paciente. Se ha perdido la función de la piel en tan- to a conservar el calor corporal, con una importante perdida de calor que puede llegar a provocar situaciones de hipotermia.

g) Colocación de una sonda nasogástrica u orogástrica, con objeto de tratar la dilatación gástrica asociada y disminuir el riesgo de vómitos y con ello una posible broncoaspiración.


QUEMADOS 197

Medicación

a) Analgesia adecuada. Los analgésicos de elección son los derivados opiáceos, y de ellos el cloruro mórfico o el fentanilo, siempre administrado por vía intravenosa, al no poder confiar en una adecuada absorción por la vía subcutánea, debidos a los cambios fisiopatológicos que se producen en el paciente quemado. La meperidina no se recomienda debido a su vida media larga y a la acumulación de su metabolito normeperidina. La administración de opiáceos obliga a la vigilancia de la frecuencia respiratoria y correcta ventilación. Junto con la analgesia, es obligada una correcta sedación, habitualmente con benzodiacepinas de vida media corta.

b) Profilaxis antitetánica. Debe ser sistemáticamente compro- bada la situación vacunal del paciente y, si es incorrecta, se ha de pautar la dosis de toxoide antitetánico y de gammaglo- bulina antitetánica.

c) Profilaxis de lesiones gástricas de estrés, mediante la admi- nistración de antiácidos, así como una rápida instauración de la nutrición enteral, por la sonda gástrica, asociada a la utili- zación de anti H2 por vía intravenosa.

d) Profilaxis de trombosis venosa profunda. En las primeras 48 horas no es necesaria, pues existe una hipocoagubilidad. Es a partir del segundo día, en que aumenta el fibrinógeno y hay una trombocitosis reactiva, cuando el riesgo de trombosis venosa se incrementa, siendo preciso la administración sis- temática, en todo gran quemado, de heparina a dosis pro- filácticas, siendo preferible la administración por vía intravenosa de heparina sódica (50 a 100 UI/kg/24 h), a las heparinas calcicas o de bajo peso molecular por vía subcutá- nea.

e) Antibioterapia profiláctica. No se aconseja utilizar antibioterapia profiláctica, salvo en el caso de que se deban realizar excisiones cutáneas precoces o bien que exista el riesgo de infección por anaerobios (lesiones perineales, carbonización y quemaduras eléctricas). En los centros donde se realiza antibioterapia profiláctica lo hacen durante 48-72 horas asociando un betalactamico y un aminoglucósido.

Rehidratación

En las quemaduras críticas lo fundamental es prevenir el shock y la insuficiencia renal, mediante una adecuada reposición del volu-


QUEMADOS 198

men plasmático, que se realiza con soluciones cristaloides, bien fi- siológico, bien Ringer lactato, no utilizando soluciones coloides, salvo en circunstancias concretas.

Fisiopatologicamente se produce una perdida de volemia de 4 cc/hora/kg peso en las primeras 24 horas, con alteración de permeabilidad vascular con perdida de proteínas. Esta alteración de permeabilidad comienza a recuperarse a partir de las 8 horas de haber ocurrido la lesión. Este hecho es importante para decidir el líquido a utilizar en la reanimación, optándose por el uso de cristaloides en las primeras 24 horas, y sólo en circunstancias especiales y tras haber pasado 8 horas, por asociar el uso de coloides (albú- mina o plasma).

La pauta a seguir en la reposición de volemia del paciente con quemaduras críticas viene dada por la fórmula de qarkland, que utiliza el Ringer lactato como líquido de reanimación, obteniéndose el total de volumen a infundir, en las primeras veinticuatro horas desde el momento de la lesión, con el siguiente calculo:

(Primeras 24 horas) Volumen en ce de Ringer Lactato = Peso en kg x % SCQ x 4

Del volumen de Ringer lactato obtenido, la mitad se debe infundir en las primeras 8 horas, considerando hora cero el momento en que ha ocurrido la quemadura y no el momento en que se inicia la asistencia médica, descendiendo la velocidad de infusión para la mitad restante que se realiza a lo largo de las 16 horas restantes.

Se ha de modificar el resultado obtenido mediante la aplicación de esta fórmula en los siguientes casos:

1. Quemaduras eléctricas: calcular el doble del resultado. 2. Disminuir un 25% sobre lo calculado si el paciente permane-

ce hemodinámicamente estable, la diuresis es superior a 100 cc/hora, si se trata de un adulto joven y la SCQ es menor del 65%.

El uso de coloides está reservado en situaciones especiales tales como la inhalación de humo, SCQ mayor del 65% y edad mayor de 65 años. Se comienzan a administrar una vez que han transcurrido al menos 8 horas desde que ha ocurrido la quemadura. El cálculo se realiza aplicando la siguiente formula:


198 EL TRAUMAI17AD&ÍN URGENCIAS

Volumen de coloides en mililitros = peso en kg x % SCQ x 0,5

Durante el segundo día, el volumen de cristaloides necesario es la mitad del calculado el primer día, a partir de las 48 horas se produce reabsorción de edema que provoca sobrecarga de volumen, debiendo ser cuidadoso en la administración de fluidos, e incluso en pacientes ancianos asociar diuréticos.

Inhalación de humos

En todo paciente quemado hay que descartar la posible inhala- ción de humo. Habitualmente afecta a vía aérea superior, pues rara vez, excepto si existe inhalación de vapor, el aire llega caliente a la vía aérea inferior. Frecuentemente se asocia a la intoxicación por monóxido de carbono y otros productos de la combustión, tales como dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre, cloro, etc., que, combinados con el agua del tracto respiratorio, producen ácidos y álca- lis fuertes, con lesión directa y causando broncoespamo, edema pulmonar, daño de la membrana alveolar, disminución de la barrera local de defensas y alteración del surfactante.

Se debe sospechar inhalación de humos cuando estemos ante una de la siguientes situaciones:

— existen quemaduras por llama en espacio cerrado, — superficie corporal quemada de más del 70%, — disminución del nivel de conciencia, — agitación psicomotora, — vibrisas nasales quemadas, — estridor inspiratorio laríngeo, — auscultación respiratoria patológica.

La primera actuación en el paciente con inhalación de humos es administrar oxígeno a la más elevada concentración disponible y asegurar la permeabilidad de la vía aérea, decidiendo intubación si existe disminución del nivel de conciencia o quemaduras extensas en cara o cuello o signos clínicos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, cianosis, tiraje, uso de musculatura intercostal). En el caso de quemaduras extensas en cara o cuello, la intubación profiláctica no debe ser demorada, pues la aparición de edema se incrementa a partir de la cuarta hora y alcanza su máximo a las 12-18 horas de


QUEMADOS 200

ocurrida la lesión, pudiendo hacer imposible la intubación naso u orotraqueal, en cuyo caso se debe recurrir a la cricotiroidotomia o la traqueotomía.

Como relajante muscular, en las primeras 24 h se puede utilizar la succinil-colina, pero pasadas 24 h se debe utilizar atracurio o vecuronio, estando contraindicado el uso de succinil-colina, debido a que tras la quemadura se produce un gran aumento de los recep- tores de la acetilcolina y el empleo de ésta puede provocar liberación masiva de potasio, con niveles plasmáticos superiores a 9 meq/l, a los pocos días de su administración.

La confirmación diagnóstica se basará en la realización de broncoscopia y la determinación de carboxihemoglobina.

La broncoscopia precoz está recomendada para clasificar las lesiones en tres grados de gravedad creciente, de la hiperemia a las lesiones necróticas, y en base a ella decidir la continuidad de la ven- tilación mecánica con broncoscopias semanales de control de la

evolución. El más simple de los tratamientos de la intoxicación por monóxi-

do de carbono es la administración de oxígeno a concentración del 100%, con lo que se consigue disminuir la vida media del la carboxihemoglobina de 4 horas y media a 50 minutos. La disponibilidad de una cámara hiperbárica y la necesidad de que los pacientes estén hemodinámicamente estables, limitan la utilización de la administración de oxígeno hiperbárico.

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QUEMADOS 202



Ahogamiento no consumado

Francisco Cabrera Franquelo

INTRODUCCIÓN

Cuando realizamos la historia clínica de una persona que ha sufrido una inmersión acuática con hipoxia cerebral, al indagar lo ocurrido es importante tener en cuenta consumo de alcohol y drogas depresoras del sistema nervioso central, retraso mental, tipo de agua (dulce o salada) y temperatura de la misma.

Además, el accidente pudo ser consecuencia de un traumatismo medular o craneal, pérdida de conciencia por epilepsia o muerte súbita de origen cardíaco.

FISIOPATOLOGÍA

La décima parte de las víctimas de ahogamiento protegen los

pulmones por el reflejo de inmersión que produce un laringoespas- mo o cierre de la glotis, no entrando agua al árbol respiratorio. Si se restablece la ventilación antes de que la anoxia cerebral sea irreversible, la recuperación es completa. Es lo que se llama «ahogamiento seco».

La mayor parte (90%) sufren un «ahogamiento húmedo», en el que se originan lesiones pulmonares por entrada de agua, siendo los mecanismos diferentes si ésta es dulce o salada:

— El agua salada (hipertónica) provoca salida de proteínas plasmásticas y agua al espacio intersticioalveolar que se

203


TEMA 16

sigue de edema alveolar e hipoxemia. A nivel sistémico puede incluso aparecer hipovolemia.

— El agua dulce (hipotónica) difunde al espacio vascular provocando hipervolemia y hemolisis. qreviamente destruye el surfactante pulmonar produciendo atelectasias.

Todos los mecanismos ocasionan hipoxia y acidosis metabólica secundaria, cuya corrección es la base del tratamiento adecuado.

Hay que evitar la falta de oxígeno en el sistema nervioso central, que es lo que va a determinar la gravedad del cuadro y las secuelas posteriores.

Los cambios de volemia y concentraciones electrolíticas raramente son peligrosas.

ACTUACIÓN

Iniciamos las maniobras de reanimación cardiopulmonar si detectamos parada cardiorrespiratoria según protocolo establecido para tratamiento de la misma, teniendo en cuenta que el tiempo de reanimación debe ser más prolongado al ser frecuente la hipotermia, que aumenta el margen de viabilidad del paciente. Es recomendable recordar el viejo aforismo «nadie está muerto hasta que no está caliente y muerto».

Si existe bajo nivel de conciencia y afinidad respiratoria los pasos a seguir deben ser los siguientes:

— Descartar presencia de cuerpos extraños en vía aérea. — Administrar oxígeno al 100%. — Valorar el establecimiento de una vía aérea permeable

mediante tubo endotraqueal para prevenir broncoaspiración. — Si ha habido reanimación cardiopulmonar previa, descartar

barotrauma. — En pacientes con buen nivel de conciencia y ausencia de difi-

cultad respiratoria, administrar oxígeno con mascarilla a alto flujo a la máxima concentración posible.

— Debemos solicitar las siguientes pruebas complementarias: gasometría arterial, bioquímica sanguínea con iones, creatinquinasa, hemograma, coagulación y radiografía de tórax.

— Mantendremos al accidentado bajo vigilancia estricta (área de observación) hasta descartar complicaciones.



AHOGAMIENTO NO CONSUMADO 205

COMPLICACIONES

Descartaremos la existencia de traumatismo craneoencefálico,

traumatismo cervical y crisis convulsiva mediante historia clínica cuidadosa, exploración y pruebas diagnósticas procedentes.

La acidosis metabólica es la complicación más frecuente. Se trata con bicarbonato sódico, 1 mEq/kg IV si pH menor que 7,10 y 0,5 mEq/kg si pH menor que 7,20. Al emplearlo debemos tener presente la posibilidad de empeorar una hipernatremia en casos de aspiración de agua salada, por lo que sopesaremos cuidadosamente el riesgo-beneficio.

Hemolisis (por aspiración de agua dulce) y rabdomiólisis: se tratan manteniendo una buena situación hemodinámica y una aceptable diuresis.

Insuficiencia renal aguda: corregir desde el primer momento los factores que pueden producirla, que son: hipoxia, hipotensión, hemolisis, rabdomiólisis y acidosis metabólica.

Broncoespasmo: usar broncodilatadores inhalados o por vía parenteral.

Infecciones pulmonares: es la complicación más tardía. En las primeras 24 horas puede aparecer fiebre mayor de 38° si hubo una aspiración de importancia. Su aparición en el curso más tardío sugiere una complicación infecciosa, que se tratará con los antibió- ticos apropiados basándose en los resultados de los cultivos de las secreciones respiratorias. No está indicada la antibioterapia pro- filáctica.

El tratamiento empírico recomendado, en espera de los resultados bacteriológicos en neumonía aspirativa establecida, es:

— Clindamicina 600 mg IV/6 h + netilmicina 150 mg IV/12 h. — Alternativa: cefoxitina 2 g IV/6 h + netilmicina a la misma

dosis.

EVALUACIÓN

Hemodinámica. Control de cifras tensionales, frecuencia cardiaca y diuresis.

Neurológica. Tratar la hipoxia y el edema cerebral (postural, manitol, corticoides, furosemida) si los hubiere. La situación neu- rológica no suele empeorar después de un tratamiento correcto.



Replantear, si es preciso, el despistaje de traumatismo cráneo- encefálico, cervical, existencia de epilepsia y otras lesiones asociadas.

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TEMA 17

Analgesia, sedación y relajación

del traumatizado en urgencias

Juan C. Rodríguez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

Tratar el dolor y la ansiedad debe ser objetivo prioritario tras estabilizar al paciente traumatizado. Para ello intentaremos evitar los errores en los que se incurre con frecuencia:

— Administración de dosis insuficientes o mal pautadas. — Uso repetido de fármacos de acción corta cuando lo que se

precisa es un tratamiento continuado, con el resultado de una sobresedación del paciente.

— Mantener al paciente en parálisis consciente, es decir, relaja do pero no sedado.

Por último, siempre deberemos diagnosticar antes de tratar, sin olvidar que el beneficiado del tratamiento debe ser el paciente y no el personal de la unidad.

RESPUESTA FISIOPATOLÓGICA AL DOLOR

La principal respuesta física al dolor consiste en evitar cual quier movimiento que pueda contribuir a exacerbarlo, adoptándose en consecuencia posturas de inmovilidad. Ésta y otras respuestas más complejas se traducen en complicaciones de tipo respiratorio, cardiocirculatoho, digestivas, neurológicas, metabólicas y psicoló gicas.

207



a) Respiratorias. Tienen lugar fundamentalmente tras trauma

tismos torácicos y abdominales altos. El dolor impide una adecuada movilidad del tórax caracterizada por una disminución de la capaci dad vital y de la capacidad residual funcional. Esto implica una limi tación de los movimientos respiratorios y una tos efectiva, aumen tando la frecuencia respiratoria. A nivel gasométrico y como consecuencia de la alteración del cociente ventilación/perfusión puede haber hipoxemia. Las complicaciones añadidas por el propio traumatismo (contusión pulmonar, broncoaspiración, neumotorax, hemotórax) junto con la retención de secreciones pueden provocar o empeorar la insuficiencia respiratoria.

b) Circulatorias. Consisten en un aumento de la frecuencia cardíaca, de la TA, del índice cardíaco y del consumo de oxígeno miocárdico. En algunas ocasiones existe una disminución del apor te de oxígeno al miocardio (hipovolemia, contusión miopericárdica, taquiarritmias, hipoxia, etc.), pudiendo precipitar la aparición de insuficiencia cardiaca y/o isquemia miocárdica. Por otra parte, la hipercoagulabilidad debida a la puesta en marcha de la cascada de la coagulación puede favorecer la aparición de enfermedad trombo embólica.

c) Otras complicaciones. Además de las ya comentadas, y dependiendo del estrés y del traumatismo en concreto, pueden dar se manifestaciones tales como ansiedad, agitación, angustia, sín copes, náuseas, vómitos, etc. El aumento de catecolaminas, glu cagón y otras hormonas en relación con el estrés pueden ser responsables de la aparición de hiperglucemia, aumento de la retención de agua y sodio, aumento del catabolismo proteico, y leu cocitosis.

CONTROL DEL DOLOR

En este apartado describiremos los fármacos y vías de adminis tración más frecuentemente empleados en nuestro medio.

Opiáceos

Son los fármacos con mayor eficacia analgésica de cuantos se conocen, siendo desde el punto de vista clínico los más importantes del grupo. Los efectos secundarios más frecuentes son la sedación y la somnolencia, las náuseas y vómitos, estreñimiento, diaforesis,


ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN DEL TRAUMATIZADO... 209

depresión respiratoria, el desarrollo de tolerancia y dependencia fí sica.

a) Morfina. Es el analgésico opiáceo por excelencia. Admite

múltiples vías de administración (oral, subcutánea, intramuscular, intravenosa, epidural e intratecal). Su administración produce anal gesia, sedación y sensación de bienestar. Sus efectos secundarios más importantes son la depresión respiratoria, apnea y disminución de la presión arterial cuando se emplean dosis elevadas (en la pri mera media hora tras la administración parenteral). Produce libera

ción de histamina. Preparado Cloruro mórfico®, amp. de 1 mi con 10 mg. Dosis en bolo de 0,1 0,2 mg/kg, con una máxima acción a los 60 minutos y una duración de 4 horas; en perfusión continua de 1 5 Ixg/hora. Su antídoto es la naloxona.

b) Fentanil. Opioide sintético cuya acción analgésica es 80 100 veces mayor que la de la morfina, de acción significativamente más rápida (1 2 minutos) y menor duración (30 40 minutos). Al igual que la morfina, su acción puede ser rápidamente revertida con antago nistas (naloxona). La mayor desventaja del fentanil respecto a la morfina es su alto coste. Es mucho más analgésico que sedante, por lo que si pretendemos una acción sedativa debemos emplear lo conjuntamente con benzodiacepinas u otros sedantes. En este último caso tendremos presente que puede producirse disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial. Tiene efecto acumulati vo cuando se emplea a dosis altas por periodos prolongados. Preparado: Fentanest® amp. de 3 mi con 0,05 mg/ml. Dosis en bolo de 0,10 mg hasta conseguir la analgesia, o en infusión continua a 1,5 n.g/kg/hora.

c) Meperidina. De 5 a 10 veces menos potente que la morfina y 3 veces menos tóxica. Se absorbe bien por todas las vías. La duración de los efectos no suele sobrepasar las 3 4 horas, con una

máxima acción a los 30 minutos. Preparado Dolantina8, amp. de 2

mi con 50 mg/ml. La dosis habitual en el adulto es de 50 100 mg, o en infusión continua a 0,4 mg/kg/hora.

d) Tramado!. Opiode sintético con acción analgésica central. Escaso efecto sedante y potencia analgésica similar a la de la me peridina, no produciendo depresión respiratoria significativa. Vías de administración oral, IV, SC, IM y epidural. Vida media de 6 ho ras. Ampollas de 2 mi con 50 mg/ml. La dosis habitual es de 100 mg IV cada 6 8 horas, con una dosis máxima diaria de 400 mg, en per fusión continua de 12 a 24 mg/h.



Antiinflamatorios no esteroideos

No tan potentes como los opiáceos, pero tienen la ventaja de no ser narcóticos. En nuestro medio empleamos el metamizol, clonixi lato de lisina, y el ketorolaco trometamol. Este último se presenta como un potente analgésico, de acción periférica, sin influencia sobre el SNC, que no deprime la función respiratoria y es muy bien tolerado.

Preparados y dosis. Metamizol (amp. de 2 g), 2 g/6 8 h, vía IM o IV, con máximo efecto analgésico a los 45 minutos y una duración de 6 8 horas. Clonixilato de Lisina (amp. de 100 mg), 1 amp/6 8 h ketorolaco (amp. de 10 mg), por vía IV, inicio de acción a los 4 minu tos y una duración de 6 8 horas; dosis de inicio 30 mg IV, seguir con 10-30 mg/4 6 horas sin sobrepasar los 120 mg/día.

En aquellos casos de dolor de intensidad severa, pueden alter narse con derivados morfínicos, con la consiguiente reducción de dosis de estos últimos.

Tabla 17.1. Dosis habituales de analgésicos y sedantes

Bolo Perfusión continua

Cl. mórfico Fentanil Meperidina Tramadol Midazolam Ketamina Propofol Haloperidol Etomidato

0,1 0,2 mg/kg 0,15 mg 50 100 mg 100 mg 0,1 0,2 mg/kg 1 2 mg/kg 1 3 mg/kg 5 20 mg 0,2 0,4 mg/kg

1 5 mg/kg/hora 1,5 ng/kg/hora 0,4 mg/kg/hora 12 24 mg/h 0,01 2 mg/kg/hora 0,7 3 mg/kg/hora 1 6 mg/kg/hora 15 25 mg/hora No recomendada

CONTROL DE LA SEDACIÓN

Benzodiacepinas

a) Midazolam. Carece de efecto analgésico. En los servicios de urgencia se emplea como sedante y miorrelajante. Actualmente es el sedante de elección en pacientes en ventilación espontánea y para la sedación consciente. Sobre el SNC ejerce efectos depen dientes de la dosis, si ésta es pequeña se comporta como ansiolíti



co; a dosis mayores aparecen efectos hipnóticos, amnésicos y anti convulsivantes. Su vida media es de 2 4 horas, inferior al resto de las benzodiacepinas. Entre sus efectos secundarios cabe destacar la depresión respiratoria y la hipotensión arterial. Estos efectos se potencian cuando se administran simultáneamente barbitúricos, narcóticos u otros depresores del SNC. La dosis en bolo es de 0,1 0,2 mg/kg, obteniéndose la sedación en 3 5 minutos; en perfusión continua se utiliza a dosis de 0,01 0,2 mg/kg/hora. Preparado; Dormicum®, amp. de 15 mg en 5 mi, y amp. de 5 mg en 5 mi. Su antídoto es flumazenil (Anéxate

8).

b) Diazepam. De sobra conocido y avalado por muchos años de experiencia, se diferencia del Midazolam en su periodo de acción, considerablemente más largo, por lo que es más útil cuan do se precisa sedación en periodos prolongados. Dosis de 0,04 0,1 mg/kg son suficientes para iniciar la sedación. Preparado: Valium®, amp. de 10 mg. Antídoto: Flumazenil (Anéxate®).

Barbitúricos

Pentothal sádico. Su empleo ha disminuido notablemente por sus efectos secundarios. Puede usarse para la inducción en el paciente con traumatismo craneoencefálico, euvolémico y con fun ción C V normal. Debe ser empleado con precaución en pacientes seniles y en pacientes hipovolémicos. No debe emplearse como analgésico, ya que aumenta el umbral del dolor. Entre sus efectos secundarios destacan la depresión miocárdica, la taquicardia e hipotensión, la depresión respiratoria y alteraciones de la termorre gulación. Se emplea a dosis de 3 5 mg/kg.

Neurolépticos

Ejercen una potente acción central sin inducción al sueño, redu ciendo la agitación psicomotora. Los efectos secundarios más conocidos son las manifestaciones diencefálicas y el síndrome extrapiramidal.

El haloperidol es empleado ampliamente en los servicios de urgencia en pacientes agitados. Se utiliza fundamentalmente por vía IV e IM, alcanzando niveles en sangre en menos de 15 minutos. Se presenta en ampollas de 1 mi con 5 mg. La dosis es variable y, como carece de efectos secundarios importantes, puede emplear se con profusión (se han llegado a utilizar hasta 975 mg en 24



horas sin efectos secundarios de consideración). Como orientación, si tras una dosis de 5 mg no se ha obtenido respuesta a los 15 20 minutos, se procederá a doblar la dosis (10 mg); si tampoco obte nemos respuesta, volveremos a doblar la dosis (20 mg); y así suce

sivamente. Rara vez son necesarias dosis mayores a 50 mg. También puede utilizarse en perfusión continua.

Ketamina

Droga de elección en pacientes hipovolémicos y con función res piratoria límite. Con dosis de 1 2 mg/kg IV, tiene potente acción sedante y analgésica; aumenta la presión intracraneal y, aunque no modifica el gasto cardiaco y la presión arterial, es depresor miocár dico. Cuando se utiliza este fármaco, la salivación y las secreciones traqueobronquiales aumentan, por lo que debe administrarse pro filácticamente un antisialogogo como la atropina para evitar este efecto secundario. Con dosis superiores a 2 mg/kg, puede producir alucinaciones y delirio, que pueden persistir indefinidamente, y se evitan administrando previamente benzodiacepinas o propofol. Preparado: Ketolar®, vial de 500 mg con 50 mg/ml. Inicio de la acción en 30 60 segundos, con una duración de 20 40 minutos.

Propofol

Agente de inducción rápida con una duración de acción similar a la del mídazolam. Debido a sus características ha pasado a ser un fármaco de elección en anestesias cortas, siendo asimismo útil para anestesias prolongadas y sedación. Estudios recientes refieren una mayor calidad de sedación con propofol respecto al midazolam, pre conizando su uso cuando se prevea una pronta retirada de la seda ción, salvo que sean necesarias valoraciones neurológicas frecuen tes. En sedaciones prolongadas se cuestiona su uso por el coste económico que supone. Con dosis de 1 2,5 mg/kg IV produce pér dida de conciencia en 30 60 segundos, recuperándose ésta en 4 5 minutos si no se ha empleado premedicación. Produce descenso del flujo sanguíneo cerebral y descenso de la presión intracraneal. Sobre el aparato C V el propofol produce disminución de la presión arterial y del gasto cardiaco, pudiendo aparecer bradiarritmias y blo queos A V en pacientes con alteraciones de la conducción. Puede deprimir la función respiratoria si se emplea a dosis altas o en infu sión rápida. El propofol puede emplearse en bolos IV repetidos a



dosis de 1 3 mg/kg, o en infusión continua a dosis de 1 6 mg/kg/hora, permitiendo valoraciones neurológicas a los 15 20 minutos de su supresión. En personas obesas o mayores de 60 años se reducirá la dosis en un 20%. Preparado: Diprivan®, viales de 20 y 50 mi, con 10 mg/ml.

Etomidato

Potente hipnótico con escasa depresión respiratoria a dosis habituales. Induce rápidamente el sueño (14 45 segundos). Entre

sus efectos secundarios destacan las mioclonias (la premedicación con opiáceos o benzodiacepinas disminuye su incidencia), y la inhi bición de la esteroidogénesis adrenal, por lo que no debe utilizarse en infusión continua o por periodos prolongados. La asociación de fentanilo elimina la taquicardia e hipertensión que se producen durante las maniobras de intubación endotraqueal. Dosis de empleo

de 0,2 0,4 mg/kg, con una duración de acción de 7 10 minutos. Preparados: Sibul®, Hypnomidate*, amp. de 10 mi con 20 mg (2 mg/ml).

RELAJANTES MUSCULARES

En muchas ocasiones, además de administrar sedación y anal gesia, es preciso paralizar a los pacientes. Así sucede en casos de intubación traqueal y cuando es necesario acoplar al paciente con el ventilador mecánico.

Despolarizantes

Succinilcolina. Tras una dosis de 1 mg/kg IV ejerce su acción en 45 60 segundos, con una duración de acción entre 4 6 minutos. Carece de antídoto y se emplea para intubar y para realizar inter venciones de corta duración que requieran relajación profunda. Como contraindicaciones señalamos el riesgo de aspiración (aumento de presión intragástrica), aumento de la presión intraocu lar (precaución en lesiones penetrantes oculares), aumento de la presión intracraneal, el riesgo de hiperpotasemia, y bradiarritmias en pacientes con enfermedad C V previa o tratados con betablo queantes. Salvo la hiperpotasemia y las arritmias, los restantes efectos secundarios se pueden prevenir administrando previamen



te (3 minutos antes) una dosis subparalízante de un relajante mus cular no despolarizante, por ejemplo 0,5 1 mg de pancuronio o 2 4 mg de atracurio. Se emplea a dosis de 1 mg/kg IV. Preparados: Anectíne®, ampollas de 2 mi y viales de 10 mi con 50 mg/ml ambos, y Mioflex®, viales de 500 mg con 10 mi de disolvente.

No despolarizantes

a) Pancuronio. No tiene efectos sobre la presión intragástrica, intraocular, ni intracraneal. No libera histamina, tiene efectos acumu

lativos. Antídoto: anticolinesterásicos. Provoca taquicardia e hiper tensión. La dosis en bolo es de 2 4 mg. Sus efectos duran unos 60 150 minutos. Preparado: Pavulon®, amp. de 2 mi con 2 mg/ml.

b) Atracurio. Provoca liberación de histamina, por lo que no se recomienda en ancianos, cardiópatas, asmáticos, epilépticos e hipo volémicos. Tampoco debe emplearse en casos de acidosis severa, hipotermia o en tratados con betabloqueantes. La dosis de intuba ción es de 0,5 0,6 mg/kg, con dosis de mantenimiento en bolo de 0,1 0,2 mg/kg o en perfusión a dosis de 0,3 0,6 mg/kg/hora. El comienzo de la acción es a los 2 minutos, con una duración clínica de 15 35 minutos y una recuperación total a los 35 45 minutos. Preparado: Tracrium®, amp. de 2,5 5 mi con 10 mg/ml.

Antídoto: anticolinesterásicos (neostigmina 2,5 5 mg + atropina 1 1,5 mg o piridostigmina 10 mg + atropina 1 mg).

c) Vecuronio. No libera histamina ni tiene efectos acumulativos. Ausencia de efectos C V, por lo que es ideal en el shock y en las disfunciones cardiovasculares. Debe emplearse con precaución en miopatías, alteraciones renales, hepáticas y biliares (se prolonga su acción). La dosis de intubación es de 0,08 0,1 mg/kg, con dosis de mantenimiento en bolo de 0,01 0,04 mg/kg, y dosis de perfusión de 1 1,7 Iig/kg/mjn. Duración de la acción 20 30 minutos con una recu peración total en 40 50 minutos. Preparado: Norcuron®, amp. liofiliza das con 4 mg y 1 mi de disolvente. Antídoto: anticolinesterásicos.

Indicaciones de los relajantes

Para intubacián

a) Succinilcolina. Es el relajante neuromuscular de elección. A pesar de sus efectos secundarios, aún no ha sido superado por ningún otro en comienzo de acción.



b) Vecuronio. Si la succinilcolina está fuertemente contraindi

cada.

En bolo

a) Pancuronio. Siempre que no esté contraindicado y no tenga mos que realizar valoración neurológica continua del paciente.

b) Atracurio. Si el pancuronio está contraindicado, queremos realizar valoraciones neurológicas o queremos un corto periodo de acción. No debemos usarlo en epilépticos, asmáticos, hipovolémi cos, cardiópatas ni ninguna otra situación en que la liberación de histamina sea perjudicial.

c) Vecuronio. No en enfermedad hepatobiliar ni en presencia de insuficiencia renal.

En perfusián continua

Es difícil decantarse por un relajante en concreto, ya que:

— Los estudios con perfusiones prolongadas en Urgencias UCI son escasos.

— Hay discordancia sobre la existencia o no de efectos acumu lativos del vecuronio.

— Existe discrepancia sobre la liberación de histamina con res pecto al vecuronio.

— No hay suficientes estudios que confirmen la inocuidad de los metabolitos del atracurio, sobre todo laudanosinas y acri latos; y existe un gran desconocimiento en lo que ocurre con ellos en perfusiones prolongadas.

Lo que sí parece evidente hoy día es que los relajantes de elec ción en perfusiones prolongadas son el atracurio y el vecuronio, por su duración intermedia, su ¿inexistencia de efectos acumulativos?, por poseer escasos efectos cardiovasculares y una recuperación más predecible que el pancuronio y otros ya en desuso.

El pancuronio no está indicado en perfusión prolongada por sus efectos acumulativos, efectos cardiovasculares a través de un blo queo vagal, por depender de hígado y riñon para su metabolismo y por poseer mayor variabilidad individual que otros con relación a las dosis.

En los últimos estudios parece ser que el vecuronio es el más indicado en casos en que se desee relajación prolongada (en ausencia de enfermedad hepatobiliar e insuficiencia renal), ya que



es un relajante con perfil cardiovascular limpio, sin efectos acumu lativos y supuestamente sin liberación de histamina clínicamente importante. Sí el vecuronio está contraindicado se utilizará atracurio.

Succinilcolina Atracurio Vecuronio Pancuronio

Tabla 17.2. Dosis de relajantes

Dosis inicio Acción Duración (mglkg) (minutos) (minutos)

1 <1 5 10 0,5 1,5 30 0,1 2 20 0,1 5 45 60

ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN DEL TRAUMATIZADO

Intubación

Si se trata de una intubación de carácter vital o urgente, emple aremos como fármaco de elección el etomidato (0,2 0,4 mg/kg), premedicando siempre con midazolam (0,01 0,1 mg/kg).

En pacientes alertas utilizaremos fentanilo (0,05 0,10 mg) + pro pofol (1 2,5 mg/kg) o midazolam (5 10 mg). Si existiera inestabilidad hemodinámica emplearemos dosis menores, pudiendo administrar midazolam (2 mg) o etomidato + fentanilo (0,05 mg).

Posteriormente, si fuera necesario relajar al paciente, utilizare mos vecuronio (0,10 0,15 mg/kg). La tendencia actual es mantener al paciente óptimamente sedado y analgesiado evitando relajantes, ya que se ha demostrado una mayor morbilidad (más días de ven tilación mecánica, mayor número de infecciones, etc.) con el empleo de estos fármacos. En algunas situaciones deberemos relajar al paciente para poder intubarlo; en estos casos empleare mos succinilcolina (1 mg/kg).

Pacientes en ventilación espontánea

a) Traumatismo torácico. Dependiendo de la severidad del trau matismo aplicaremos diferentes pautas de tratamiento. El objetivo de la analgesia en el traumatismo torácico es restaurar la función respiratoria y/o evitar la depresión respiratoria.



La analgesia epidural o la interpleural es el tratamiento de elec

ción para aliviar el dolor en los traumatismos torácicos, pero habi tualmente estas técnicas no se utilizan en Urgencias. En nuestro medio aplicamos la siguiente pauta, compuesta por un AINE y un derivado morfínico, con muy buenos resultados: metamizol, 2 grlV/8 h y meperidina 50 mg IV/8 h, alternándolos cada 4 horas.

b) Traumatismo craneoencefálico. En los pacientes que no requieren ventilación mecánica y la entidad del traumatismo es leve moderada, responden adecuadamente a AINES. No deben utilizar se sedantes de acción prolongada, ya que no permiten evaluacio nes frecuentes y existe riesgo de sobresedación.

c) Traumatismo abdominal. Una vez descartada patología sub sidiaria de tratamiento quirúrgico, puede administrarse AINES, ya que el dolor es, presumiblemente, de pared abdominal.

d) Fracturas de huesos largos. Muy buena respuesta habitual mente al binomio tracción AlNES. En los casos de amputación traumática será necesaria la administración de opiáceos. La anal gesia regional da también muy buenos resultados, sobre todo si se trata de fracturas aisladas de huesos largos; de esta manera se obtiene una excelente analgesia, permitiéndose una cómoda movi lización del paciente para la realización de complementarias. Por medio de la anestesia regional podremos bloquear local o general mente la extremidad que deseemos.

e) Analgesia en la limpieza y tratamiento de heridas. Habitual mente se trata de un paciente con multitud de erosiones, contusio nes, heridas diversas y alguna fractura de escasa entidad, perfec tamente consciente y muy ansioso. En estos pacientes el manejo de lesiones de tejidos blandos junto con la limpieza de las mismas puede ser extremadamente doloroso. Dado que, por lo general, son pacientes estables hemodinámicamente y con buen nivel de con ciencia, podremos utilizar sin reparo los fármacos indicados. Nosotros recomendamos fentanilo 0,10 0,15 mg IV + midazolam 5 10mglV.

f) Pacientes con síndrome de abstinencia a opiáceos. No es in frecuente encontrarnos con traumatizados que comienzan a tener el síndrome de abstinencia mientras se encuentran en la urgencia. Es un problema al que tenemos que dar solución oportuna, ya que el comportamiento de estos pacientes suele ser muy agresivo, pudien do ocasionar trastornos importantes tanto al personal asistencial como al resto de los pacientes ingresados. Nosotros empleamos con buenos resultados la siguiente pauta:



1. Clonidina (sólo si es posible la vía oral).

2 2 3 comp. si < 65 kg. 3 3 4 comp. si > 65 kg. Preparado: Catapresan®, comp. de 0,150 mg.

2. Dextropropoxifeno (por vía oral y cuando exista dolor). 2 2 3 comp. si consume menos de 250 mg/día de heroína. 3 3 4 comp. si consume más de 250 mg/día de heroína. Preparado: Deprancol®, cápsulas de 150 mg.

3. Metadona (se utiliza por vía oral, subcutánea o intravenosa en psicópatas, embarazadas o pacientes con patología aso ciada grave). Dosis: 5 10 mg/8 h. Preparado: Metasedin®, comp. de 5 mg, amp. de 10 mg.

4. Clorazepato dipotásico (vía oral, IM o IV). 1 1 2 cápsulas de 15 mg. Si fuera insuficiente se utilizará la vía parenteral a dosis de 50 mg cuantas veces sea necesario (normalmente son sufi cientes 50 100 mg/24 h). Preparado: Tranxilium®, cápsulas de 5 10 15 50 mg, amp. de 50 mg.

5. Flunitrazepan (vía IV). Alternativa al clorazepato dipotásico. Preparado: Rohipnol®, ampollas de 2 mg. Dosis: 2 mg IV.

Pacientes en ventilación mecánica

a) Estables hemodinámicamente. Son numerosos los estudios en los que se recomiendan asociaciones de fármacos como fenta nil/midazolam y ketamina/flunitrazepam, destacando la asociación fentanil/midazolam como la más aconsejada por su efectividad y menores efectos secundarios. También son buenos los resultados con cloruro mórfico/midazolam o cloruro mórfico/propofol. En los casos en que esté indicada sólo sedación a corto plazo, la perfusión continua de propofol da excelentes resultados.

b) Inestables hemodinámicamente. El paciente con afectación hemodinámica importante rara vez requiere sedación y analgesia, pues habitualmente está con disminución del nivel de conciencia. En los casos en los que sea necesario, emplearemos pequeñas dosis de sedantes y/o analgésicos, por ejemplo 1 2 mg de midazo lam y/o 0,05 mg de fentanilo, repetidamente cada 3 4 minutos. De



esta manera se minimizan los efectos secundarios. Otra alternativa

es la ketamina asociada a midazolam o propofol.

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Técnicas de inmovilización de pacientes traumatizados

Joaquín Linares Escuelero, Francisco J. Terol Fernández

y Juan C. Rodríguez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

El ritmo de vida de las sociedades industrializadas ha hecho que

el número de traumatismos haya ido incrementándose progresiva mente. Con la puesta en marcha de los equipos de emergencias extrahospitalarios, la morbi mortalidad se ha visto disminuida consi derablemente, aumentando las posibilidades de recuperación de los lesionados, tanto en el ámbito social como en el laboral. Esto es debido a que el personal que trata y maneja al paciente accidenta do posee una formación específica que le cualifica para asegurar una asistencia satisfactoria y a que el material disponible cumple los mínimos exigidos para asegurar un tratamiento correcto.

La inmovilización es el paso previo e imprescindible para la movilización y traslado del paciente. Como meta principal e inme diata, la inmovilización pretende minimizar las posibles lesiones secundarias que se pudieran producir, no siendo un fin en sí misma como tratamiento, pues éste se realiza simultáneamente.

PRINCIPIOS GENERALES

Una vez que se haya accedido al lugar del accidente y verifica

do el estado del paciente, se pasará a su inmovilización como paso previo al rescate, procediendo de la siguiente manera:

221


TEMA 18

a) Si el paciente está consciente, hablarle continuamente para tranquilizarlo.

b) Acceder al mismo con precaución, evitando que realice movi mientos bruscos que puedan aumentar las lesiones.

c) Al rescatar siempre traccionar, nunca empujar. d) No trasladar al paciente hasta que esté completamente inmo

vilizado.

OBJETIVOS

a) La realización de movilizaciones seguras a pacientes trau matizados.

b) Conocer las técnicas básicas de inmovilización. c) Conocer el material disponible y las técnicas para su correc

ta utilización. d) Analizar el material más adecuado para cada caso.

TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN

Inmovilización de columna cervical

En nuestro país se producen cada año 1.400 nuevos casos de lesiones cervicales, de los que el 50% sufren repercusiones medu lares, siendo la mayor parte parciales y presentando un buen pronóstico

Material y actuacián

El collarín cervical es un dispositivo que permite la fijación e inmovilización de la región cervical, manteniendo el eje cabeza tronco cuello, limitando su giro, lateralización, flexión e hiperex tensión. Es preciso que nos asegure la máxima inmovilización, ya que en pacientes politraumatizados existe lesión de columna cervi cal hasta que no se demuestre lo contrario. Para evitar posibles secuelas procuraremos que sea fácil de manipular durante su colo cación. Los utilizados por los medios de urgencias y emergencias deben de caracterizarse por tener: apoyo mentoniano, apoyo en inserción clavícula / esternón, apoyo en los ángulos de la mandíbu la, apoyo occipital, apoyo en la parte superior del músculo trapecio; y cumplir un mínimo de requisitos como son: un alto grado de inmo


TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES... 223

vilización, mínimas manipulaciones, ser de una sola pieza, que no sea necesario retirarlo para la realización de pruebas complementarias y que permita un abordaje quirúrgico de la vía aérea sin retirarlo.

Los collarines existentes en el mercado pueden ser de gomaes puma, corto sin barbuquejo, corto con barbuquejo, de una pieza y de dos piezas (Figura 18.1).

El proceso de inmovilización cervical es la primera acción a rea lizar en la atención al paciente traumatizado, antes o simultánea mente al manejo de la vía aérea. Todo paciente politraumatizado que presente disminución del nivel de conciencia y/o traumatismo por encima de las clavículas precisa inmovilización de la columna cervical.

Antes de colocar un collarín se debe explorar el cuello, buscan do cambios de coloración, deformidades, desviaciones traqueales, etc., y se palparán las partes blandas del cuello (buscando crepita ciones) y los pulsos carotídeos. A continuación, se procederá a colocar la columna cervical en posición neutra, ya que ésta es su posición más estable y además es la situación en la que el flujo arte riovenoso medular está menos comprometido. Siempre que sea posible colocaremos el collarín al paciente en decúbito supino, con el objetivo de controlar bien la alineación correcta del cuello y dejar lo en posición de RCP. Para la colocación del collarín un rescatador inmovilizará la columna cervical colocando las manos a los lados de la cabeza extendiendo los dedos lo máximo posible, traccionando levemente de ella. Si necesitáramos movilizar al paciente antes de la colocación del collarín (vómitos, riesgo de explosión, etc.) un res catador mantendrá el eje cabeza cuello tronco mientras se realiza el

Figura 18.1.



traslado. Es importante decidir la talla de collarín a utilizar, ya que uno demasiado pequeño comprimirá estructuras vasculares y facili tará la flexión, y uno demasiado grande no conseguirá inmoviliza ción alguna.

Inmovilización de columna dorsolumbar

Debido a la propia etiología del traumatismo de columna al paciente puede que lo encontremos en posiciones que dificultan el rescate, lo que implica que deba existir un alto conocimiento técni co por parte del rescatador, así como de la elección del material adecuado.

Hay que recordar, como regla general para el rescate, que no se debe empujar al paciente sino fraccionar del mismo, pues esta maniobra nos servirá para la configuración del eje del tronco y extre midades, facilitándose el mantenimiento de éste si existen varios rescatadores. Si es necesario y la urgencia no lo impide, esperar ayuda para la realización de movilizaciones seguras.

Material y actuacián

Body espinal y tabla corta (Figuras 18.2 y 18.3)

El body espinal es un dispositivo de inmovilización de columna construido basándose en unas bandas rígidas, alargadas y enfun

Figura 18.2.



Figura 18.3.

dadas, que mantienen el eje cabeza tronco, fijándose con un siste ma de correas, primero a la cabeza, después al tronco, y por últi mo a la parte alta de las piernas. La tabla corta de inmovilización es un dispositivo rígido que se fija a cabeza y tronco con un siste ma de correas.

Se utilizan para la inmovilización y extricación de pacientes de difícil acceso, o en el interior de vehículos, permitiendo el rescate de los mismos sentados y con los miembros flexionados.

Se coloca introduciéndolo entre el paciente y el respaldo del asiento, fijándose mediante correas. Fijamos primero las que van a pasar por los muslos; a continuación se pasarán las alas del tronco, dejando los brazos fuera, y se abrocharán las cintas de abajo arri ba; por último, se colocarán las alas superiores a ambos lados de la cara, sujetando todo con las cintas de la frente y el mentón, permi tiéndonos traccionar del paciente (Fig. 18.4).



Figura 18.4.

Tabla larga

Tabla que fija la cabeza, tronco y extremidades, de uso cada vez menor, ya que está siendo relegada por el colchón de vacío y la camilla de tijeras.

Colchón de vacío

Colchón de estructura flexible que facilita la colocación del mis mo bajo el paciente, y que por un dispositivo de vaciado de aire obtiene rigidez y se amolda al cuerpo dando un alto grado de inmo vilización en un solo plano.

Como el colchón es moldeable, tras realizar el vacío queda con la forma que se le haya dado previamente con lo que se consigue un soporte rígido que se adapta a las curvaturas fisiológicas y patológi cas del cuerpo, impidiendo sus desplazamientos (Fig. 18.5). A pesar de que se convierte en un elemento rígido, no es conveniente levan tarlo del suelo sin utilizar un soporte bajo el mismo (tabla espinal lar ga o camilla de tijeras), ya que se pueden producir arqueamientos.

Camilla de tijeras

También llamada camilla cuchara, de palas o telescópica. Es un método de transporte similar a la tabla larga pero de más fácil uso,



Figura 18.5.

y que nos permite reducir al máximo las movilizaciones del pacien te (Fig. 18.6).

Consta de dos palas cóncavas, fabricadas en aluminio ligero y que se separa en dos mitades longitudinalmente permitiendo su colo cación debajo del paciente con el mínimo movimiento. Para su co rrecta aplicación ha de procederse de la siguiente manera (Fig. 18.7):

1. Los rescatadores se colocan uno a cada lado del paciente con el centro del panel superior aproximadamente al nivel de la nariz del paciente.

2 Ajustar la longitud caudal a una posición donde el cierre infe rior llegue más lejos de los pies del paciente.

3. Colocar las dos mitades a ambos lados del paciente. 4. Colocar la camilla moviendo las dos mitades hacia dentro y

por debajo del paciente, hasta que los enganches se aco plen.



Figura 18.6.

5. La camilla puede colocarse también poniendo una de las mitades de la misma debajo del paciente, acoplando poste riormente la otra mitad.

Inmovilizaciones de los miembros

Los miembros con fracturas severamente anguladas se colo carán en la posición más anatómica posible, sin pretender reducir las ni introducir huesos fracturados expuestos, controlando las posi bles hemorragias mediante vendajes compresivos y siempre trarxHonanrío las fracturas



Figura 18.7.

Verificar los pulsos periféricos antes y después de la inmovili zación, colocando apositos estériles en las heridas abiertas antes de inmovilizar.

Existen multitud de posibilidades de inmovilización de las extre midades, tanto en materiales como en forma y modelos, pudiendo clasificarlas en rígidas, flexibles y de tracción.



Férulas rígidas (deformables y no deformables)

Las férulas rígidas deformables permiten inmovilizaciones más funcionales. Son de aluminio o materiales plásticos termomoldea bles. En este grupo se incluyen también las férulas de vacío (ini cialmente flexibles pero que se vuelven rígidas al aplicar el vacío), que permiten estabilizar fracturas en cualquier posición.

Dentro de las férulas rígidas no deformables se incluyen las férulas de madera, que consisten en listones de madera con dife rentes formas y tamaños, que son acolchados con algodón que debe ser cambiado después de cada uso. Existen también férulas específicas con formas de miembros, cuya principal desventaja es la necesidad de llevar varios tamaños para los mismos. Estas féru las requieren un vendaje para poder sujetar el miembro a la mis ma.

Férulas flexibles

Se pueden considerar en este grupo algunos de los sistemas improvisados de inmovilización como pueden ser almohadas, pa ñuelos, vendas, etc. Sin embargo las férulas hinchables son las más empleadas, pudiendo ser no compartimentadas, tri o tetracamera les, siendo estas últimas más recomendables ya que, si bien no está demostrada una mejor inmovilización, sí parece prevenirse con ellas el síndrome compartimental.

Estas férulas están indicadas en fracturas distales de miembros superiores e inferiores, y tienen como ventaja añadida la posibilidad de comprimir puntos sangrantes en los miembros afectados, siendo recomendable que sean transparentes para que pueda verse lo que sucede con el miembro lesionado tras la inmovilización. La férula deberá cubrir una articulación por encima y por debajo de la fractu ra (Fig. 18.8).

Para su colocación es necesario, en primer lugar, elegir el ta maño y forma adecuada, retirar las ropas, joyas y adornos existen tes sobre el miembro que se vaya a inmovilizar, y en el caso de frac turas abiertas, proceder a su limpieza y desinfección, cubriéndolas con apositos y vendajes estériles. La férula se introducirá con la cre mallera abierta y desinflada, sujetándose la mano o el pie de la extremidad a inmovilizar, ejerciendo una leve tracción proximal y distal a la fractura, mientras un segundo rescatador introduce la férula fraccionando de su extremo proximal. Una vez colocada, se cerrará la cremallera y se prodederá a inflarla.



Figura 18.8.

Hay que tener especial cuidado con el inflado de las férulas cuando se hace a temperaturas muy bajas o en el transporte aéreo, ya que se producen cambios en la presión de las mismas, con el riesgo subsiguiente sobre el miembro afectado.

Férulas de traccián

Con estas férulas no se pretende reducir la fractura, sino estabi lizar los fragmentos y evitar lesiones secundarias. Están indicadas en las fracturas distales del fémur y proximales de la tibia, no debiendo utilizarse en fracturas de pelvis.

Se basan en un cojinete que se apoya en el isquión o en la ingle y un correaje que se fija al tobillo, el cual va a ser sometido a trac ción hasta que el miembro esté alineado y estabilizado.

SITUACIONES ESPECIALES

Retirada de casco

Cuando la víctima es un motorista que lleva puesto el casco, las manipulaciones para la retirada de éste se deberán hacer con sumo cuidado, procurando mantener la columna cervical inmovilizada hasta la colocación del collarín. Este proceso sigue los pasos que se citan: (Figuras 18.9,18.10 y 18.11).



Figura 18.9.

Figura 18.10. http://bookmedico.blogspot.com


Figura 18.11.

1. Se necesitan al menos dos rescatadores para atender a la

víctima (A y B). 2. Se colocará a la víctima en decúbito supino, con la cabeza,

cuello y tronco alineados. El asistente A sujeta el casco con sus dos manos fraccionando ligeramente de él hacia atrás, colocando sus dedos en la mandíbula de la víctima para evi tar el riesgo de que se desplace bruscamente.

3. B corta la correa de fijación o suelta el enganche. 4. B fija y tensa suavemente el cuello, colocando una mano bajo

la nuca del lesionado y otra en la mandíbula. Esta manipula ción se realizará sin movilizar el cuello.

5. A retirará el casco. Para ello lo sujetará lateralmente con ambas manos, separando sus bordes para así facilitar su desplazamiento, y mientras tanto fraccionará suavemente de él. Si el casco cubre la cara, para poder pasar la nariz y la mandíbula es preciso elevar ligeramente su parte anterior.

6. B mantendrá el cuello fijo mientras que A retira el casco. 7. Tras la retirada del casco, A realizará la tracción y fijación del

cuello, manteniendo el alineamiento de la cabeza y tronco. 8. B coloca el collarín cervical.



Extricación

Cuando los accidentados se encuentran en el interior del vehí culo suelen estar con el cuerpo flexionado y, en el mejor de los casos, sentados. A la hora del rescate, para la protección de la columna actuaremos del siguiente modo:

1. Accederemos al paciente por detrás, si es posible. 2. Fijaremos el cuello con ambas manos realizando una leve

tracción. 3. El segundo rescatador colocará el collarín cervical para trau

matizados. 4. Fijaremos y alinearemos la columna cervical al resto de la

columna, ayudándonos de elementos como la tabla corta o el «body espinal».

5. Traccionaremos del paciente para extraerlo del vehículo y colocarlo en la camilla.

Accidentados en bipedestación

Pueden darse situaciones en las que encontremos al accidenta do deambulando cerca del lugar del accidente, y que precisen por su clínica inmovilización de la columna cervical. En este caso, y debido a la posibilidad que tiene el paciente de movilizar la lesión, habremos de actuar con extremo cuidado y con celeridad, para evi tar que se puedan producir lesiones medulares:

1. Al igual que en el caso anterior, accederemos al paciente explicándole la situación.

2. Desde atrás, inmovilizaremos el cuello del paciente con las manos realizando una suave tracción.

3. El segundo rescatador colocará el collarín cervical. 4. Posteriormente, si contamos con una tabla larga de inmovili

zación o con una camilla de tijeras, la colocaremos bien pegada a la espalda del accidentado con el objetivo de poder movilizarlo sin riesgo desde la posición de bipedestación a la de decúbito. Esta maniobra se realizará colocándose los res catadores a los lados de la víctima, fijándole con una mano la cabeza para evitar desplazamientos y con la otra cogien do la camilla de tijeras, aproximándola totalmente al dorso del paciente y procediendo a pasarlo a la posición de decú bito.



BIBLIOGRAFÍA

Grupo de Trabajo en Medicina de Urgencias. Manual de Urgencias para Enfermería. Santander: Editorial Aran, 1990.

Lloret J, Muñoz J, Artigas V, Allende LH, Anguera I. Protocolos terapéu ticos de urgencias. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona:

Editorial Springer Verlag Ibérica. 3.a

edición 1995. Pepe PE, Copass MK. Prehospital Care. En: Moore ME. Early care of

the injury patient. 4.a

ed. Philadelphia: B.C. Decker, Inc., 1990; 37 55. Rodríguez Rodríguez JC, Domínguez Picón FM. El traumatizado en

Urgencias. Protocolos. Madrid: Marco Gráfico, S. L, 1995. Sepúlveda S, Sauvageon X, Jedrec JP, Salamagne JC, Richter F, Fuilla

C et al. Guía Práctica de medicina de urgencias prehospitalaria. Barcelona: Editorial FTN Asociados S.L.,1993; 369 399.




TEMA 19

Diagramas

237 http://bookmedico.blogspot.com



DIAGRAMAS 239



(Continúa)


DIAGRAMAS 241



Nota: «Todo paciente con TCE es portador de una fractura de colum na cervical mientras no se demuestre lo contrario».


DIAGRAMAS 243




DIAGRAMAS 245

1. Detección y control de problemas de amenaza vital

a) Asegurar vía aérea permeable y estabilización de c. cervical: Limpieza de cavidad orofaríngea (secreciones, sangre, c. extraños, etc.). Valorar intubacián: si no intubación, vigilancia de la vía aérea.

b) Control de la hemorragia y estabilización hemodinámica: Control de la hemorragia: compresión directa. Posteriormente valorar arte riografía y embolización si procede. Reposicián de la volemia: según pauta descrita en protocolo en valoración general al politraumatizado.

2. Valorar en traumatismo severo colocación de sonda gástrica

Oro o nasogástrica.

3. Analgesia Derivados opiáceos (intravenoso y subcutáneo).

4. Valoración de lesiones asociadas

Lesiones del SNC. Lesiones sospechosas de trauma cervical. Lesiones de la mitad superior del tórax. Aplicando en cada caso el protocolo específico.

5. Valoración de las lesiones faciales. a) Irrigación con suero fisiológico de las estructuras lesionadas. b) Inspección y palpación facial e intraoral.

Debe ser sistemática y exhaustiva. c) Valoración ósea.

Examinando tercio inferior, medio y superior. d) Valoración de elementos nobles.

N. óptico: agudeza visual y campimetría manual. N. óculo motores. N. trigémino. N. facial. G. parótida y conducto de Stenon.

e) Petición de pruebas complementarias. Exámenes específicos.

f) Profilaxis antitetánica. g) Valorar profilaxis amtibiótica. Se realiza en:

Fracturas abiertas. Heridas anfructuosas. Fracturas de senos. Utilizaremos cefuroxima 750 mg IV/8 h.

h) Valoración y tratamiento por cirugía plástica y maxilofacial.




DIAGRAMAS 247




DIAGRAMAS 249




DIAGRAMAS 251



* Siempre que se trate de fracturas de 1.

a 2.

a costilla se considerará traumatismo

grave y por tanto se realizará hospitalización del paciente.


DIAGRAMAS 253






DIAGRAMAS 257




DIAGRAMAS 255


DIAGRAMAS 259

1 LDP = Lavado peritoneal diagnóstico con técnica supraumbilical.

2 Controlar si aparece indicación de arteriografía (véase texto).

3 Hasta realizar uretro cistografía retrógrada, será siempre posterior a arteriografía.

4 En pacientes inconscientes. En pacientes conscientes esperar micción espontánea. Hacer

sedimento de orina, si hematuria estudio vía urinaria: uretro cistografía, pielografía IV o TC. 5

Valorar arteriografía y embolización.



A Aplazar en paciente inestable hasta diagnosticar lesiones con riesgo vital y

conseguir la estabilización. 2

En sospecha de lesión vásculo renal o para tratamiento con embolización. 3

Si dificultad para la micción, se realiza uretro cistografía retrógrada. 4

Si dificultad para el sondaje, se realiza uretro cistografía retrógrada.


DIAGRAMAS 261

* En caso de herida o de fractura cercana a arteria importante, pero sin otros hallazgos

clínicos, se debe realizar observacián y valoraciones sucesivas.




DIAGRAMAS 263




DIAGRAMAS 265

ÍNDICE

Abruptio placentae, 164 Ahogamiento, 203 AINES, 210 Anciano, 187 Aplastamiento, 169 Arma

blanca, 107 de fuego, 107

Arteriografía, 124,129, 138 Atracurio, 214

Blast injury, 177 Body espinal. 224

Camilla, de tijeras, 226 Cánulas faríngeas, 21 Casco, retirada del, 231 Cervical, 73 Cistografía, 125,131,141,144 Clonidina, 218 Cloracepato dipotásico, 218 Colchón de vacío, 226 Collarín, 79

cervical, 222, 223 Conmoción cerebral, 39 Contracciones uterinas, 164

Contusión cerebral, 39 pulmonar, 91

Cricotiroidea, 21,24 Crush Syndrome, 169

Daño cerebral,

primario, 36

secundario, 37 Dextropropoxifeno, 218 Diafragma, 94

lesiones de, 116 Diazepam, 211 Dorsal, 77

Ecografía abdominal, 112 Embarazo, 157 Embolismo graso, 151 Escala de coma de Gl as gow,

20,42 Espinal, 71 Etomidato, 213 Explosivos, 177

Facial, 57 Fentánico, 209 Férulas,

de tracción, 231

265


266 ÍNDICE

flexibles, 230 rígidas, 230

Fluidoterapia, 25 Flunitrazepan, 218 Fractura de cráneo, 38 Fracturas,

abierta, 150 blow out, 66 costales, 90 de le Fort, 59, 60 de pelvis, 120 en trípode, 60 ósea, 149

Glasgow,

escala de coma de, 20, 42

Haloperidol, 211 Hematoma,

epidural, 40 intraparenquimatoso, 41 retroperitoneal, 119, 125,127 subdural, 40

Hematuria, 126, 131, 135, 138, 140, 141,143

Hemorragia feto materna, 165 Hematoráx, 93 Herniación, 171

Inhalación de humos, 199 Insuficiencia renal, 171 Intubación, 21

criterios, 23

Ketamina, 212

Laceración pulmonar, 82 Lesión pulmunar, 92 Lesión axonal difusa, 39 Lumbar, 77

Medular, 71 Meperidina, 209

Metadona, 218 Metilprednisolona, 85 Midazolam, 210 Morfina, 209

Neumomediastino, 93 Neumotorax, 93

a tensión. 27 Neurogénico, 71, 84

Onda expansiva, 177

Páncreas, lesiones de, 116

número correcto es, 116 Pancuronio, 214 Parkland, fórmula de, 198 Penthotal sódico, 211 Pielografía intravenosa, 137, 139,

140, 144 Politraumatismo(s), 17

circulación, 19 déficit neurológico, 20 respiración, 18 segunda evaluación, 17, 30 valoración inicial, 17

Prehospitalario, parada cardiorrespiratoria, 12 secuencia, 3 sistema de valoración, 5 transporte del, 11 triage, 7

Presión intracraneal (PIC), 37, 49 Profonol, 212 Proyección de Waterns, 65 Proyección desenfilada de man díbula, 65 Punción cricotiroidea, 21, 23 Punción lavado peritoneal, 111

Quemaduras, 193

Radiología de urgencias 28 Raquimedular, 69


ÍNDICE 267

Rotura de membranas, 166

Síndromes compartimental, 153 Succinilcolina, 213 Sufrimiento fetal, 166

Tabla,

corta, 224 larga, 226

Taponamiento, 96 Taponamiento pericardico, 28 Tocografía externa, 162 Tomografía axial computarizada

de abdomen, 112 Toracotomía, 100 Traje neumático antishock, 128 Tramadol, 209 Transfusión, 26 Traqueotomía, 21,24 Trauma score revisado, 30 Traumatismos,

abdominal, 105 cardiaco, 96 craneoencefálico, 35 barbitúricos en el, 52

clasificación, 43 furosemida en el, 52 herniación cerebral, 51 hiperventilación, 45 manitol en el, 52 presión intracraneal, 37, 49 esofágico, 95 grandes vasos, 94 pélvico, 119,130 renal, 133 testicular, 145 torácico, 89 traqueobronquial, 100 uretral, 140,126, 143 uterino, 163 vesical, 126,140

Uretrografía, 125,131, 141,143 Vecuronio, 214 Vertebral, 69 Vías venosas, 24 Viscera hueca, lesiones de, 114,

116 Volet torácico, 91




Health & Medicine

El traumatizado en urgencias ( Carlos Haya )