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Azienda Ospedaliera CareggiAzienda Ospedaliera CareggiFirenze Firenze
S.O.D. Chirurgia generale 3S.O.D. Chirurgia generale 3((direttore: dott. Renato direttore: dott. Renato
MorettiMoretti))
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
Calcolosi incidentale Calcolosi incidentale
del coledocodel coledoco
(dott. Roberto Manetti)(dott. Roberto Manetti)
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- definizione -- definizione -
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
E’ scoperta E’ scoperta incidentalmenteincidentalmente nel nel corso della VLC corso della VLC
Non è sospettata prima Non è sospettata prima dell’interventodell’intervento
Deve essere ricercata mediante Deve essere ricercata mediante l’esecuzione di routine della C.I.O. o l’esecuzione di routine della C.I.O. o dell’ecografia i.o. dell’ecografia i.o.
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- rilevanza clinica -- rilevanza clinica -
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
Pazienti con calcolosi della colecisti Pazienti con calcolosi della colecisti sintomaticasintomatica
Calcolosi del coledoco: Calcolosi del coledoco: 4,7%-15%4,7%-15%(in età > 60 anni: 15-60%)(in età > 60 anni: 15-60%)
Minore nelle casistiche più recentiMinore nelle casistiche più recenti
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- storia naturale -- storia naturale -
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
Il 60-80% dei pazienti affetti da Il 60-80% dei pazienti affetti da calcolosi della colecisti è asintomatico calcolosi della colecisti è asintomatico
Ogni anno il 2% svilupperà una colicaOgni anno il 2% svilupperà una colicaA 10 anni circa il 26% sarà sintomatico A 10 anni circa il 26% sarà sintomatico
e il 3% avrà complicanzee il 3% avrà complicanze
Nelle forme sintomatiche il 58-72% avrà Nelle forme sintomatiche il 58-72% avrà nuovi episodi di colica e circa il 90% nuovi episodi di colica e circa il 90% avrà complicanzeavrà complicanze
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- storia naturale -- storia naturale -
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La storia clinica La storia clinica della litiasi del coledoco della litiasi del coledoco
segue quella della colecisti sintomatica, segue quella della colecisti sintomatica, con una più elevata incidenza di con una più elevata incidenza di
complicanze complicanze e pertanto e pertanto
deve essere trattata quando riconosciutadeve essere trattata quando riconosciuta
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- selezione dei pazienti -- selezione dei pazienti -
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1.1. Pazienti affetti da calcolosi della Pazienti affetti da calcolosi della colecisti, senza episodi di pancreatite, colecisti, senza episodi di pancreatite, non itterici, con esami ematochimici di non itterici, con esami ematochimici di funzionalità epatica nella norma, funzionalità epatica nella norma, ecografia che mostra coledoco di calibro ecografia che mostra coledoco di calibro < 5 mm< 5 mm
2.2. Pazienti con calcolosi della colecisti e Pazienti con calcolosi della colecisti e quadro dubbio per litiasi del coledocoquadro dubbio per litiasi del coledoco
3.3. Pazienti con calcolosi della colecisti Pazienti con calcolosi della colecisti e del coledoco evidenziata alla ecografia e del coledoco evidenziata alla ecografia o ad altre indagini diagnosticheo ad altre indagini diagnostiche
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- fattori di rischio -- fattori di rischio -
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
CliniciClinici: : PancreatitePancreatiteColangite Colangite ItteroIttero
Esami ematochimiciEsami ematochimici:: TransaminasiTransaminasiGamma-GTGamma-GTFosfatasi alcalinaFosfatasi alcalinaBilirubinaBilirubina
EcografiaEcografia:: Diametro del Diametro del coledococoledoco
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- fattori di rischio -- fattori di rischio -
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Valutazione tramite punteggi Valutazione tramite punteggi matematicimatematici::
Taylor, 1988Taylor, 1988 Huguier, 1991Huguier, 1991 Trondsen, 1998Trondsen, 1998 Barr, 1999Barr, 1999 Menezes, 2000Menezes, 2000 Sarli, 2003 Sarli, 2003
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- fattori di rischio -- fattori di rischio -
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
IndicatoriIndicatori n° di studin° di studi n° pazientin° pazienti
CBDS all’USCBDS all’US 6 6 1562 1562Dilatazione CBD all’USDilatazione CBD all’US 1111 3575 3575BilirubinaBilirubina 9 9 4657 4657Fosfatasi alcalinaFosfatasi alcalina 1010 3289 3289AmilasiAmilasi 6 6 3725 3725ItteroIttero 1111 4283 4283Ittero pre-operatorioIttero pre-operatorio 3 3 1837 1837ColangiteColangite 4 4 2290 2290PancreatitePancreatite 1313 6623 6623ColecistiteColecistite 3 3 1356 1356
Abboud, Abboud, 19961996
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- fattori di rischio -- fattori di rischio -
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IndicatoriIndicatori Sensibilità Sensibilità Specificità Specificità
CBDS all’USCBDS all’US 0,30,3 11ColangiteColangite 0,110,11 0,990,99Ittero pre-operatorioIttero pre-operatorio 0,360,36 0,970,97AmilasiAmilasi 0,110,11 0,950,95PancreatitePancreatite 0,100,10 0,95 0,95 ItteroIttero 0,390,39 0,920,92BilirubinaBilirubina 0,690,69 0,88 0,88 Fosfatasi alcalinaFosfatasi alcalina 0,570,57 0,860,86ColecistiteColecistite 0,500,50 0,760,76Dilatazione CBD all’USDilatazione CBD all’US 0,420,42 0,960,96
Abboud, 1996Abboud, 1996
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- fattori di rischio -- fattori di rischio -
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
Se si escludono i casi che necessitano di Se si escludono i casi che necessitano di un trattamento urgente (colangite, un trattamento urgente (colangite, pancreatite acuta biliare grave, ittero pancreatite acuta biliare grave, ittero ingravescente) o positivi per calcolosi del ingravescente) o positivi per calcolosi del coledoco all’US, gli altri parametri (clinici, coledoco all’US, gli altri parametri (clinici, laboratoristici e US) laboratoristici e US) non possono non possono escludere una calcolosi della VBescludere una calcolosi della VB. .
Tali parametri hanno alta specificità, ma Tali parametri hanno alta specificità, ma sono poco sensibili.sono poco sensibili.
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- esami strumentali - esami strumentali preoperatori -preoperatori -
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
USUS non invasivo, operatore dipendente, non invasivo, operatore dipendente, ampia disponibilità, basso costo, ampia disponibilità, basso costo,
Colangio e.v.Colangio e.v. non disponibile in Italia non disponibile in Italia EUSEUS poco invasivo, operatore poco invasivo, operatore
dipendente, disponibilità limitata, costi dipendente, disponibilità limitata, costi elevatielevati
Colangio-RMColangio-RM poco confortevole, poco confortevole, disponibilità limitata, costi elevatidisponibilità limitata, costi elevati
h-CTh-CT uso di Rx, costi elevati, in fase di uso di Rx, costi elevati, in fase di definizionedefinizione
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- esami strumentali - esami strumentali preoperatori -preoperatori -
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sensibilitàsensibilità specificitàspecificità
EUSEUS 95%95% 98%98% Colangio-RMColangio-RM 91%91% 97%97% Colangio. e.v.Colangio. e.v. 84%84% 83%83% h-TCh-TC 87%87% 97%97%
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco- ERCP -- ERCP -
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L’ERCP non deve essere utilizzata nella L’ERCP non deve essere utilizzata nella diagnosi della calcolosi del coledoco:diagnosi della calcolosi del coledoco:è un esame invasivo, gravato da è un esame invasivo, gravato da
morbilità (3-10%) e mortalità (0,5-1%)morbilità (3-10%) e mortalità (0,5-1%)
L’ERCP è un’opzione terapeutica L’ERCP è un’opzione terapeutica nella calcolosi del coledoconella calcolosi del coledoco
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
…e alla fine…e alla fine
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Nel paziente Nel paziente
con calcolosi della colecisti con calcolosi della colecisti
senza fattori di rischio senza fattori di rischio
per calcolosi del coledocoper calcolosi del coledoco
che fare?che fare?
Indagare prima della VLC?Indagare prima della VLC?
Indagare durante la VLC?Indagare durante la VLC?
Eseguire la VLC e attendere?Eseguire la VLC e attendere?
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco- costi -- costi -
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ERCP ERCP EUSEUS CIOCIO diagnosticadiagnostica
Costo totaleCosto totale 786786 338338 448448(in dollari)(in dollari)
Indice di costoIndice di costo 11 0,430,43 0,570,57
Sahai,1999Sahai,1999
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco - costi - - costi -
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aspettativaaspettativa
di terapiadi terapia
CostiCosti 22% 22%
11% 17%11% 17% 34% 55% 34% 55%
AttesaAttesa EUS o CIO ERCP EUS o CIO ERCP
Rischio di litiasi del coledocoRischio di litiasi del coledoco
Sahai,1999Sahai,1999
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
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CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
Metanalisi di 9 casistiche (Metanalisi di 9 casistiche (VLC con CIOVLC con CIO))
Periodo Periodo n° pazientin° pazienti calcolosi calcolosi
asintomaticaasintomatica
1991-20011991-2001 4209 4209 170 (4%) 170 (4%)
Metcalfe, 2003Metcalfe, 2003
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
Metanalisi di 9 casistiche (Metanalisi di 9 casistiche (VLC senza CIOVLC senza CIO))
Periodo Periodo n° pazientin° pazienti calcolosi residuacalcolosi residuasintomaticasintomatica
1989-20011989-2001 5.179 5.179 32 (0,6%) 32 (0,6%)
Metcalfe, 2003Metcalfe, 2003
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- calcoli piccoli -- calcoli piccoli -
Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005
26 pazienti con calcoli diagnosticati con 26 pazienti con calcoli diagnosticati con CIO durante VLC (diametro < 5 mm)CIO durante VLC (diametro < 5 mm)
6 sintomatici erano stati sottoposti ad 6 sintomatici erano stati sottoposti ad ERCP preoperatoria: 2 negativi per ERCP preoperatoria: 2 negativi per calcoli e 4 rimozioni (esclusi dallo studio)calcoli e 4 rimozioni (esclusi dallo studio)
22 pazienti valutati (follow-up 8-48 mesi)22 pazienti valutati (follow-up 8-48 mesi)8 pazienti ERCP post-operatoria: tutti 8 pazienti ERCP post-operatoria: tutti
asintomatici nel follow-upasintomatici nel follow-up14 pazienti in osservazione: 4 sintomatici 14 pazienti in osservazione: 4 sintomatici
(nessuna complicanza maggiore) trattati (nessuna complicanza maggiore) trattati con ERCP (2 positivi per calcoli)con ERCP (2 positivi per calcoli)
Ammori, Ammori, 20002000
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- calcoli piccoli -- calcoli piccoli -
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ERCP ERCP ERCP ERCP programmataprogrammata “on “on
demand”demand”
Degenza p.o.Degenza p.o. 1 (1-5) 1 (1-5) 1 (1-2) 1 (1-2)paz. Riammessipaz. Riammessi 5 5 4 4Degenza riammissioniDegenza riammissioni 3 (2-5) 3 (2-5) 3 3
(3-6)(3-6)Totale costi Totale costi (sterline)(sterline) 2.668 2.668 1.508 1.508
Ammori, 2000Ammori, 2000
Calcolosi incidentale Calcolosi incidentale delcoledocodelcoledoco
casistica: periodo 2000-2004casistica: periodo 2000-2004
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Colecistectomie:Colecistectomie: 13891389
VLC:VLC: 1238 (89,1%)1238 (89,1%)
Colecistectomia open:Colecistectomia open: 151151di cui per conversioni:di cui per conversioni: 78 (6,3%)78 (6,3%)
Derivazioni bilio-digestive:Derivazioni bilio-digestive: 11 11
CIO:CIO: 5151
Rendez-vous:Rendez-vous: 25 (dal 2003)25 (dal 2003)
Calcolosi incidentale Calcolosi incidentale delcoledocodelcoledoco
casistica: periodo 2000-2004casistica: periodo 2000-2004
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ERCP pre-operatorie:ERCP pre-operatorie: 237 (68 neg: 237 (68 neg: 24,5%)24,5%)
Rendez-vous:Rendez-vous: 25 (4 non riusciti)25 (4 non riusciti)
Calcolosi residue:Calcolosi residue: 27 (2,2%)27 (2,2%)
Calcolosi recidive:Calcolosi recidive: 7272
TotaleTotale 361361
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- nostro comportamento -- nostro comportamento -
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Nei pazienti senza fattori di rischio Nei pazienti senza fattori di rischio non eseguiamo ulteriori accertamentinon eseguiamo ulteriori accertamenti
Nei pazienti a rischio eseguiamo la Nei pazienti a rischio eseguiamo la colangio-RM e nel caso di rischio colangio-RM e nel caso di rischio elevato l’ERCPelevato l’ERCP
Eseguiamo la C.I.O. solo nei casi di Eseguiamo la C.I.O. solo nei casi di dubbio intra-operatoriodubbio intra-operatorio
Abbiamo la possibilità di poter eseguire Abbiamo la possibilità di poter eseguire un’eventuale ERCP intra-operatoriaun’eventuale ERCP intra-operatoria
CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco
- perché e come indagare -- perché e come indagare -
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L’esecuzione di esami diagnostici per L’esecuzione di esami diagnostici per immagine (colangio-RM, EUS, h-TC, ERCP) immagine (colangio-RM, EUS, h-TC, ERCP) deve tener conto:deve tener conto:
delle risorse locali disponibilidelle risorse locali disponibili delle possibili opzioni terapeutiche delle possibili opzioni terapeutiche
(chirurgiche, laparoscopiche, endoscopiche)(chirurgiche, laparoscopiche, endoscopiche) della struttura organizzativa dell’ospedaledella struttura organizzativa dell’ospedale
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