barn med FH gravid med FH

Kjetil RetterstølFH medlemsdag 16/3-13

Vanlige spørsmålNår bør man begynne med medisiner?Hvor mye betyr det å begynne tidligHvor trygt er det?

Atherosklerose

• Angår de fleste• Begynner tidlig • Langsom• Kan bremses - tidlige stadier kan reverseres• Billig og enkelt å finne særlig utsatte personer

Gresk, ”athēr” = ”snerp eller grøt”, ”ōma” = ”masse ” ”sklēros” = ”hard”. Med årenes løp avleires kolesterol og annet fett seg i endothelet.

Koronar aterosklerose hos 300 soldater (18-48 år) drept i fronten i kamp/ulykke

• “The coronary arteries were carefully dissected in all cases”.• 35%: "Fibrous" thickening or streaking causing insignificant

luminal narrowing”• 3% : “Plaques causing complete occlusion of one or more

vessels.”

Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea; preliminary report. ENOS WF, HOLMES RH, BEYER J. J Am Med Assoc. 1953 Jul 18;152(12):1090-3

AteroskleroseEnkelt å forebyggeVanskelig å behandle

Aterosklerose - en helt normal aldringsprosess

Behandling av barn

Balansere fordeler versus ulemper

Oftest enkelt å komme oppnå behandlingsmålene for lipiderVektøyet er:

Kost og livsstilMedikamenter

Statiner Ezetimib, Resiner, Omega-3 Spennede nyheter!

Har du bivirkning av kolesterolsenkende medisiner

13 %

18 %

29 %

34 %

6 %

JA, HELT SIKKER

JA, GANSKE SIKKER

USIKKER

NEI TROR IKKE

NEI HELT SIKKER

De hadde brukt statiner i gjennomsnittlig 14 år.

Behandling av barn

Kostråd kan også gi ”bivirkninger”

Jeg føler ikke at jeg er flink nok til å følge de kostrådene jeg har fått?

HELT ENIG

DELVIS ENIG

VERKEN ENIG ELLER UENIG

DELVIS UENIG

HELT UENIG

9 % 42 % 13 % 23 % 13 %

Jeg føler at FH forringer min matglede

HELT ENIG

DELVIS ENIG

VERKEN ENIG ELLER UENIG

DELVIS UENIG

HELT UENIG

4 % 16 % 11 % 24 % 45 %

Jeg synes det er vanskelig å finne kolesterolvennlig mat på offentlige spisesteder slik som kantine, kafe og restauranter

HELT ENIG

DELVIS ENIG

VERKEN ENIG ELLER UENIG

DELVIS UENIG

HELT UENIG

20 % 33 % 18 % 21 % 8 %

Jeg synes det kan skape vanskelige situasjoner når jeg blir servert mat jeg vet ikke er bra

HELT ENIG

DELVIS ENIG

VERKEN ENIG ELLER UENIG

DELVIS UENIG

HELT UENIG

7 % 19 % 14 % 29 % 30 %

Statinstudier på barn• Åtte publiserte randomiserte, placebokontrollerte studier studier med:

• Lovastatin, Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin• Drøyt 1.200 barn• Varighet 12 uker – 2 år

• Kolesterolabsorpsjonshemmeren Ezetimibe• 244 barn

• Resin (cholestagel hemmer opptak av gallesyrer)• Drøyt 200 deltakere

• Resin (pulver)

• Pravastatin prøvd ned til 8 år alder og i 4 år (ikke-randomisert 2.-4. år)• Øvrige statiner prøvd fra 10 års alder • De fleste barna har begynt etter pubertetsutviklingen har startet (Tanner 2)

Lipidklinikken

A systematic review and meta-analysis of statin therapy in children with FHAvis HJ et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007 Aug;27(8):1803-10.

Statinstudierpå barn• LDL-reduksjon som hos voksne - ca 20-50%• Ingen klinisk betydningsfull effekt på:

• Vekst• Seksuell utvikling• Hormonnivå• Biokjemiske eller hematologiske parametre

Lipidklinikken

Statinstudier på barn • Sparsomme data:

• Alder < 10 år• Tanner stadium 1• Høydosebehandling• Langtidsbehandling

Lipidklinikken

Lipidklinikken

Ultralydmåling av intima-media-tykkelse (IMT) i halsarterie

Lipidklinikken

Wiegman et al JAMA 2004;292: 331

Carotid intima-media thickness (IMT) changes from baseline for the different carotid arterial wall segments in the pravastatin and placebo groups of children with FH

Studie Intervensjon Deltakere/varighet Alder LDL

Tonstad et al. 1996

Kolestyramin

96 diett i 1 år72 random til 1 år medisin

6-11 -18%

Tonstad et.al1996 Kolestipol 66 random - 42 fullført 1 år 10-16 -18%

Amundsen, Ose et al. 2002/2004

Plantesterol-margarin

38 random 37 oppfølging i 1 år

7-12 -10%-11%

De Jong, Ose et al. 2002

Simvastatin 173 totalt. 48 ukerLipidklinikken: 32

10-17 -41%

McCrindle, Ose et al. 2003

Atorvastatin 187 totalt. 26+26 ukerLipidklinikken: 32

10-17 -40%

Ezi-ungdom2005

Ezetimibe/simvastatin

Ca 200 totalt. 1 årLK: 8 random, 7 fullført

10-17 -50%

CHIPS 2006

Colesevelam

180 totalt. 32 ukerLK: 9 random, 7 fullført

10-17 -14%

PLUTO2006

Rosuvastatin

Ca 200 totalt. 12+40 ukerLK: 23 random, 21 fullført

10-17 -39-50%

FH-Barnestudier ved Lipidklinikken

Statiner og barn?• Skal man starte tidlig og forsiktig? • Eller vente til de blir 18

• Når skal behandlingen starte?• Hva er behandlingsmålet?• Hvilke medikamenter og hvilke doser skal brukes?

Lipidklinikken

Stein EA.Circulation. 2007 Aug 7;116(6):594-5

Behandling av barn med FHAnbefalinger

• Vurder medikamentell behandling fra 10 års alderen dersom:

• LDL er over 4.90 mmol/L    LDL er over 4.10 mmol/L ved tidlig hjerte-karsykdom i slekten

• Behandlingsmål:

LDL under 3.35 mmol/L Helst LDL under 2.85 mmol/L

Lipidklinikken

McCrindle et al.: Circulation. 2007 Apr 10;115(14):1948-67. Epub 2007 Mar 21

Lipidklinikken

Behandling av barn med FHAnbefalinger

Vurdering av risiko hos barn• Gutt• Sterk familiehistorie• Lav HDL• Høy triglyserid• Overvekt• Diabetes eller annen sykdom som gir økt risiko• Hypertensjon• Høy lp(a)      

Lipidklinikken

Aterosklerose gir en slags betennelse i karveggen

Mange barn på Lipidklinikken har gitt blodprøver som det er forsket på.

Data tyder på at enkelte betennelsesfaktorer er litt økt hos barn med FH

Graviditet og FH - det er gjort få studierDerfor har vi gjennomført flere studier selv.

Vi fulgte 22 kvinner med FH fra svangerskapsuke 17-20 og frem til 3 måneder etter fødsel.

Graviditet og fødsel foregikk slik som i en normalbefolkning.

Kolesterolet økte med ca. 30 % og blodfettet (triglyseridene) økte med 114 %.

Det medførte ingen sykdom eller komplikasjon verken hos kvinnene eller barna.

Lipidprofilen hos FH gravide

Man må slutte med statin…. Hvordan går det?

Kobling av data mot Medisinsk fødselsregister

• Vi koblet vi data fra pasientregisteret på familiær hyperkolesterolemi med Medisinsk fødselsregister.

• 1.871 kvinner med FH som hadde fått 2.319 barn i løpet av en 40 års periode.

• Vi grupperte pasientene tidsmessig. • Gamle data ble derfor sammenlignet med data fra nyere tid

(der de fleste kvinner hadde brukt statin før graviditet). • Vi fant ingen forskjeller i forhold til bakgrunnsbefolkningen

(alle svangerskap og fødsler i Norge i den tilsvarende tidsperioden).

Bruk av kolesterolsenkende medikament under graviditet ?

Noen oppdager at de er gravide – uten at de har sluttet med statin

Jeg er gravid og har fått målt rekordhøyt kolesterol!

Jeg tør ikke få flere barn for da må jeg slutte med kolesterolmedisin

Many physicians are faced with the dilemma of giving advice to FH woman about pregnancy, because the risk for the woman and potential adverse birth outcome has not been known.

The present study shows that severely increased levels of total and LDL cholesterol caused by a monogenetic disorder was apparently not associated with increased risk for mother or infant during pregnancy or delivery.

Konklusjon FH kvinner sammenlignet med kvinner fra

generell populasjon Har ikke høyere risiko for uheldig svangerskapsutfall Føder like mange barn Alder for første fødsel er ikke annerledes

Behov for videre studier Risiko for kardiovaskulære utfall under og etter FH

svangerskap Effekt av intrauterint miljø under FH svangerskap for

barnets helse senere i livet39

Videre studier - registerkobling

Når i livet bør statinbehandling startes?Effekten av 20-30 års statinbehandling?Svangerskap