BỆNH ÁN GIAO BAN TRỰC TUYẾN Ngày 13/03/2014

BỆNH ÁN GIAO BAN TRỰC TUYẾN

Ngày 13/03/2014

Khoa HSTC&CĐ

SỞ Y TẾ NGHỆ ANBỆNH VIỆN HNĐK NGHỆ AN

I. Hành chính:

- BN nam, 57 tuổi. - Nghề nghiệp: nông dân.

- Địa chỉ: Yên Thành – Nghệ An

- Vào viện: 10 giờ 30 phút 13/02/2014

- Lý do vào viện: BV Huyện Yên Thành chuyển đến với chẩn đoán: Suy hô hấp do viêm phổi cấp

II. Tiền sử:

- Có tiền sử tiếp xúc với gia cầm cúm chết. Từ trong tết, nhà BN đã có 5 con gà chết do cúm. Con chết gần nhất cách thời điểm BN vào viện 14 ngày.

- BN là người trực tiếp mang gia cầm chết đi vứt.

- Không nghiện rượu, không hút thuốc lá

III. Bệnh sử:

- Khoảng 4 – 5 ngày trước vào viện, BN xuất hiện đau mỏi cơ, sốt (không rõ nhiệt độ). Sau đó xuất hiện khó thở tăng dần. BN vào BV huyện khám và được chuyển lên BV HNĐK Nghệ An.

Tình trạng lúc vào viện tỉnh:

- Tỉnh, tiếp xúc được

- Mệt mỏi, chậm chạp

- Khó thở nhiều: + Nhịp thở nhanh nông, Ts 28 lần/ph.

+ Co kéo cơ hô hấp

+ Hai phổi RRPN ↓, nhiều ran ẩm, nổ

- Da, niêm mạc nhợt nhẹ

- Thể trạng trung bình

- Không sốt

- Tim nhanh đều, TS 100 lần/ phút. HA 110/60 mmHg.

- Các cơ quan, bộ phận khác chưa có phát hiện gì đặc biệt.

• BN được điều trị tại khoa Bệnh nhiệt đới:

- Thở oxy mask 8l/ph

- KS: Ceftazidim 2g/12h/lần,

Levofloxacin 0,5g/12 h/lần,

Azithromycin 0,5g/24h/lần

- Methylprednisolon 80mg/24h.• Đến 3h15’ (giờ thứ 17), tình trạng không cải thiện.• Đặt NKQ và thêm salbutamol TM liều 0.5g/h.

• 16h ngày 14/03, hội chẩn với TT y tế dự phòng và chuyển khoa HSTC-CĐ trong tình trạng:

- Lơ mơ, kích thích nhiều

- Thở qua bóp bóng NKQ, hai phổi thông khí kém, ran ẩm, ran ngáy 2 phổi.

- Mạch quay khó bắt. HA không đo được

- Xử trí: an thần, thở máy theo phác đồ ARDS, đặt catheter (CVP + 7), bù dịch, vận mạch, điều chỉnh rối loạn kiềm toan.

- Thêm: TINROPEN (meropenem)1g/6h/lần.• 15/02. BN xuất hiện suy đa tạng, sốc tụt HA

không hồi phục, gia đình xin đưa BN về .

Ngày 13/2 - BV Yên Thành

Ngày 13/2 Ngày 14/2

Khí máu động mạch

• Toan hô hấp:

pH: 7.146 PO2:100 PCO2: 96

HCO3- : 23.5 BE: 3.5

Na+ : 140.8

Cl- : 105.6

(Mode: A/C f:20 Vt: 300 PEEP 10

FiO2: 100%)

Công thức máu Ngày 13/02 Ngày 14/02 Ngày 15/02

RBC (T/L) Hgb Hct

5.69 157 0.440

4.30 110 0.358

4.79 126 0.403

RBC (G/L) NEU (%) Lymph

26.73 86,4 3 .4

14.3 91.7 3.9

16.5 93.8 4.3

PLT (G/L) 235 94 70

13/2 14/2 15/2

UreCreatininCK

7.683

379

13.7137

5745

34.0555

5779

Bilirubin TP 7.95.2

GOTGPTGGTAlbumin

8211135952

172127

41

512198

30

NaKCa

1384.04

1464.181.9

1453.6

2,01

XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU

Prothombin( giây) : 18.9

Prothombin (%) : 48.0

IRN : 1.58

Fibrinogen : 3.676

APTT (S) : 57.5

• ECG: Nhip nhanh xoang• Siêu âm: Không có hình ảnh bất thường• HIV, HbsAg (-)• Cấy đờm, cấy máu, cấy nước tiểu ( -)

Câu hỏi thảo luận

1. BN này có nghĩ nhiều đến cúm A hay không?

2. Điêu trị - Vận chuyển BN.