BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH Khoa Cấp cứu BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH

Khoa Cấp cứu

BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn T. T. H nữ 68T

Nghề nghiệp: làm ruộng

Địa chỉ: Trực Phú – Trực Ninh – Nam Định

Ngày vào viện: 10h30- 14/02/2014

Lý do vào viện: Hôn mê.

BỆNH SỬTiền sử: THA 10 năm.

Nhồi máu não 2010, di chứng liệt ½ người phải

Bệnh nhân THA dùng thuốc không thường xuyên,

thường dùng Amlor 5mg/ngày, HA nền: 150/90mmHg

3 ngày trước vào viện bệnh nhân ở nhà 1 mình

9h 14/02, BN được người nhà phát hiện gọi hỏi không

trả lời BV Huyện Trực Ninh tình trạng hôn mê, HA tụt,

liệt ½ người phải, CĐ: TBMMN, được xử trí 1 ống

Adrenanlin, HA không cải thiện BV Tỉnh Nam Định

10h30 14/02/2014

KHÁM LÂM SÀNG

• Glasgow 10 điểm, kích thích nhẹ, da xanh môi tái

• Thở oxy kính mũi 6l/p, tần số thở 30 lần/ phút, SPO2 91%

• Mạch nhỏ khó bắt, HA: 50/30mmHg

• Bỏng 20% chi thể độ I, II (2 chi dưới, ngực, môi)

• Liệt mềm nửa người phải: cơ lực 3/5, Đồng tử 2 bên 1mm, PXAS (+)

• Tim đều, tần số 109 ck/p, Phổi: RRPN thô, không ran

• Bụng mềm, gan lách không to, xông bàng quang không có nước tiểu

• CVP: 0 mmHg

CẬN LÂM SÀNG

Khí máu động mạch 10h45 14/02

pH 7.46

PaCO2 34

PaO2 89

SaO2 % 91

HCO3 17.4

BE - 4.8

CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu 10h30 14/02

HC 5.1

Hct/Hgb 0.49/154

Bạch cầu 24.7

BCTT/lym% 58/30

TC 204

CẬN LÂM SÀNG

Đômg máu cơ bản 10h30 14/02

PT%/INR 172/0.7

APTTs/bc 21.2/0.79

Fibrinogen 4.29

CẬN LÂM SÀNG

Sinh hóa máu 10h30 14/02 14h 14/02

Ure/Crea 32/193

CK/CKMB 10354/314

Na/K 140/1.7 139/2.8

Glucose 12.7 10.5

GOT/GPT 249/115

CRP pư Âm tính

Alb/ Protein 48/81

BiliTT/BiliTP 5.6/18.2

Điện tim

CT Scanner sọ não

Xuất huyết dưới nhện, chảy máu não thất

Chẩn đoán hình ảnh khác

• Xquang tim phổi: bình thường

• Siêu âm ổ bụng + màng phổi: bình thường

CHẨN ĐOÁN

Sốc bỏng 20% chi thể độ I, II + Xuất huyết dưới nhện - chảy máu não thất / di chứng NMN- THA

XỬ TRÍ

Oxy kính mũi: 6 L/p

Bù khối lượng tuần hoàn theo CVP : NaCl 0.9% 3500ml / 4h

Bù Kali: 3g/ 4h

Thuốc bảo vệ thần kinh: Cerebrolyzin 10ml

Giảm đau: Perfalgan, Kháng sinh: Cefoperazol 1g

Furosemide 20mg

Băng bỏng

Diễn biến bệnh tiếp theo

Ngày 14h 14/2 ( sau 4h )

o BN hôn mê G: 11 điểm, NT 26 l/ phút, SPO2 95% ( oxy kính)

oHA 150/90 mmHg, Mạch 65 lần/ phút

o Liệt nửa người phải

o CVP: + 10cmH2O

oNước tiểu sẫm mầu: 1000 ml/4h

→ Chuyển BV Tuyến Trên

CÂU HỎI THẢO LUẬN

1. Chẩn đoán đã hợp lý chưa? Xử trí ban đầu đã hợp lý chưa ?

2. Có chỉ định can thiệp mạch ? Các chỉ định can thiệp mạch ở các bệnh nhân TBMMN ?

Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn