Cas clinique - sahgeed.com · Cas clinique Dr MALKI ... - V.B alithiasique à paroi fine. ......

Séminaire atelier Février 2009

Cas clinique

Dr MALKI

Dr SAOULA

Patiente M.D âgée de 39 ans mariée et mère

d’un EVBP, hospitalisée pour exploration d’un

syndrome de cholestase ictérique .

ATCD:

- Pas de prise d’alcool ou de médicaments

hépatotoxiques .

- Pas de notion de contage viral.

- Pas de pathologie associée.

- Pas d’hépatopathie familiale.

HISTOIRE DE LA MALADIE :

Remonte à 05 mois:

- Asthénie,

- prurit généralisé,

- ictère conjonctival.

Par ailleurs , pas de douleurs abdominales

ni de fièvre.

EXAMEN PHYSIQUE: Général : - ictère conjonctival,

- lésions de grattage

- OMI (–)

- pas de signes d’IHC

Digestif : - CVC (–).

- SPM stade I

- HPM (-), masse palpable (–)

- Ascite (–)

Le reste de l’examen est sans particularités.

BILAN BIOLOGIQUE:

FNS: Hb:11.5 g/dl G.B:7600/mm plt:330000/mm

Bilan inflammatoire: VS = 86mm H1

Bilan hépatique:

Syndrome de cholestase:

- GT:30 XN

- Hyper BRB (23g/l) à préd. conjuguée

- Hyper cholestérolémie (2.94g/l) (sans hyper TG)

Syndrome de cytolyse:

- 3.5 XN ASAT

- 4.5 XN ALAT

Pas d’IHC: TP:100% Alb:35g/l

BILAN MORPHOLOGIQUE:

Echographie A/P:

- Foie homogène de taille normale.

- V.B alithiasique à paroi fine.

- Pas de dilatation des VBIH et VBEH.

- SPM homogène.

FOGD: normale (pas de VO)

Au total:

Patiente âgée de 39 ans, sans ATCD

particuliers qui pose le problème de

diagnostic étiologique d’une cholestase

intra hépatique.

QUELS DIAGNOSTICS EVOQUEZ-VOUS?

Hépatite médicamenteuse

Hépatite alcoolique

Hépatite virale

Hépatite auto-immune

Cirrhose biliaire primitive

Cholangite sclérosante primitive

Examens complémentaires:

EPP: - hyper globulinémie (12.3g/l) ,

- hyper globulinémie (14.4g/l) .

Bilan immunologique:

- FAN (+) 1/80

- AC anti-mitochondries (AMA) de type 2 (+)1/40

- AC anti-muscle lisse (AML) (-)

Sérologies virales: B, C (-)

PBF:

- Parenchyme hépatique d’architecture

lobulaire globalement conservée.

- Certains EP sont le siège d’1 infiltrat

inflammatoire polymorphe atteignant rarement

les lobules hépatiques.

- Fibrose en pont + fibrose septale.

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ-VOUS?

Cirrhose biliaire primitive

Diagnostic = association d’au moins 2 des 3 critères:

1) signes biologiques de cholestase .

2) anticorps anti-mitochondries de type 2 ≥ 1/40.

3) lésions histologiques:

- caractéristiques (cholangite destructrice lymphocytaire) - compatibles (inflammation portale, granulomes, prolifération ductulaire, ductopénie, cholestase).

Diagnostic certain=3 critères

Diagnostic probable=2 critères

Cirrhose biliaire primitive

Diagnostic = association d’au moins 2 des 3 critères:

1) signes biologiques de cholestase .

2) anticorps anti-mitochondries de type 2 ≥ 1/40.

3) lésions histologiques:

caractéristiques (cholangite destructrice lymphocytaire)

compatibles (inflammation portale, granulomes,

prolifération ductulaire, ductopénie,cholestase).

Cirrhose biliaire primitive

Traitement: AUDC 13-15mg/kg/j

Patiente mise sous 4 gel/j d’ursolvan (1gel = 200mg)

Evolution:

Sur le plan clinique:

- amélioration de l’asthénie,

- disparition de l’ictère,

- persistance du prurit intermittent.

Evolution biologique

27N

15N

11N

6,5N

4 6 15 T (mois)

Marqueurs de la cholestase

Gamma GT

PAL

Taux

Evolution biologique

4 6 15 T (mois)

3,5N 3N 2,5N 1,5N

Taux

ASAT

ALAT

Marqueurs de la cytolyse

Devant cette non amélioration sous TRT,

que doit-on évoquer?

Posologie inadaptée / non observance du TRT.

Prise de médicaments hépatotoxiques.

Pathologie associée :

- maladie coeliaque

- Pathologie thyroïdienne (dysthyroïdie)

- Hépatite auto-immune

2ème hospitalisation :

Examen physique:

- HPM ferme F.H = 15 cm

- SPM stade II

- Pas de goitre

Bilan biologique:

- FNS: anémie microcytaire hypochrome (Hb= 11.2g/dl)

- Bilan inflammatoire: VS: 95/119 mm CRP (+)

- EPP: hyper globulinémie = 30.1 g/L (2.5 XN)

- IEP: hyper .polyclonale à IgG (21.2 g/l) et IgM (3.65 g/l)

- Bilan d’AI: AMA de type 2 (+)

AC anti/ ML,LKM1,LC1,SLA/LP : (-)

AC anti-endomysium (–)

- Bilan thyroïdien: TSH normale

Bilan morphologique:

Echographie – doppler abdominal:

- Foie dysmorphique avec hypertrophie du foie

gauche ,d’écho structure homogène .

- ADP du hile hépatique.

- SPM homogène.

- Absence d’autres signes en faveur d’HTP.

FOGD: - VO grade I.

- Plissement duodénal conservé.

L’étude histologique des Bx duodénales: pas

d’atrophie villositaire

PBF: - Parenchyme d’architecture lobulaire bouleversée,

remplacée par des nodules de taille variable .

- Ces derniers sont cernés par une fibrose qui est le

siège d’un infiltrat inflammatoire de type mononuclée

dense diffus riche en plasmocytes pénétrant les nodules

de régénération.

- Les hépatocytes ayant perdu leur agencement

radiaire, s’organisent parfois en rosettes, dotés d’un

cytoplasme ballonisé et clarifié ,leur noyau est fortement

nucléolé avec un discret polymorphisme

- Certains sinusoïdes sont dilatés

- Des foyers de stéatose sont également observés

CCL: aspect d’une cirrhose d’origine auto immune probable

d’activité modérée

Quel diagnostic retenez-vous ?

Syndrome de chevauchement:

Diagnostic = présence d’au – 2 des 3 principaux critères de CBP et d’au - 2 des 3 principaux critères d’HAI :

1) élévation de l’activité des transaminases > 5N;

2) élévation des IgG > 20 g/L ou présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine (≥ 1/80) ;

3) lésions nécrotico-inflammatoires périportales (hépatite d’interface) ou lobulaires d’intensité moyenne ou sévère.

Syndrome de chevauchement:

Diagnostic :

1) élévation de l’activité des transaminases > 5N;

2) élévation des IgG > 20 g/L ou présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine (≥ 1/80) ;

3) lésions nécrotico-inflammatoires périportales (hépatite d’interface) ou lobulaires d’intensité moyenne ou sévère.

Quel TRT instituez-vous ?

A- AUDC:13-15mg/kg/j

B- AUDC + CTC 1mg/kg/j

C- AUDC+ Azathioprine 50mg/j

D- AUDC + CTC + Azathioprine

A- AUDC:13-15mg/kg/j

B- AUDC + CTC 1mg/kg/j

C- AUDC+ Azathioprine 50mg/j

D- AUDC + CTC + Azathioprine

Evolution:

- Amélioration clinique.

- Normalisation des T.A (à 1 mois de TRT).

- Normalisation des GGT et des PAL.

Arrêt des CTC à 1an de TRT (après diminution

progressive et test au synacthène)

- Malade maintenue sous ursolvan + imurel.

Overlap syndrome CBP - HAI

Les O.S ne sont pas rares:

13.9% des hépatopthies auto-immunes. (1)

19% parmi les CBP,

8.3% parmi les HAI (2)

Une HAI peut précéder, accompagner ou compliquer une CBP +++

Vigilance dans le diagnostic initial .

Heurgué et al Gastroenterol Clin Biol 2007;31:17-25

Nguyen-Khac et al Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1107-1116

• Sexe • Auto-Ac (AAN, AML, ALKM)

masculin 0 > 1/80 + 3

féminin + 2 1/80 + 2

1/40 + 1

• M. auto-immune associée + 2 < 1/40 0

• Prise de médicament

oui – 4 • Anticorps anti-mitochondries + – 4

non + 1

Histologie :

• Alcool • nécrose parcellaire + 3

> 60 g/j – 2 • infil. lympho-plasmocytaire + 1

< 25 g/j + 2 • rosettes + 1

• aucun de ces signes – 5

• Marqueurs viraux • « signes biliaires » – 3

absents + 3 • autres signes – 3

positifs – 3

Autres marqueurs

• γ-globulines • autre autoanticorps + 2

> 20 g/l + 3 • HLA DR3 ou DR4 + 1

15-20 g/l + 2

10-15 g/l + 1 Diagnostic : – CERTAIN : > 1

< 10 g/l 0 – PROBABLE : 10 à 15

• Pal/ALAT ou ASAT (4) Traitement

< 1,5 N + 2 réponse complète + 2

1,5-3 N 0 rechute à l’arrêt + 3

> 3 N – 2

Diagnostic : – CERTAIN : > 17

– PROBABLE : 12 à 17

Score modifié de l’IAIHG (1999)

Overlap syndrome CBP-HAI

Diagnostic critères de Chazouillères: présence d’au moins 2 des 3 principaux critères de CBP et d’au moins 2 des 3 principaux critères d’HAI.

Savoir penser à l’O.S devant une résistance au TRT de la CBP.+++