View
36
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
sirosis hepatis
Citation preview
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Andhika Haosana
NIM : 406127112
Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn S Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 61 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Pendidikan : SMA
Alamat : DS SOGO 03/04 Tgl masuk RS : 20/6/2014
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesa, tanggal 26 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di
ruang Bima dengan didukung catatan medis.
Keluhan Utama : Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Onset dan kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan muntah darah sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Lokasi
Saluran Pencernaan atas
Kualitas
Muntah konsistensi encer, kadang ada sisa makanan ,darah merah agak kehitaman + ,
tidak menyembur,
Kuantitas
Sebanyak kurang lebih 3x per hari , dengan banyaknya ± ½ gelas belimbing
Faktor yang memperberat
makin berat dirasakan saat batuk,
Faktor yang memperingan
1 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Tidak ada.
Gejala yang menyertai
BAB darah, Lemas, mual, Perut Kembung
Kronologi
Pasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak
3x per hari sebanyak ±1/2 gelas belimbing sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang
ada sisa makanan, darah merah agak kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan
saat batuk, sehingga saat pasien datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih
6-8x dalam seminggu SMRS dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis,
kadang warna merah + , lendir -. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan
perutnya semakin kembung terasa penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar ± 5
hari SMRS sehingga pasien merasa mual. BAK seperti Teh ± seminggu SMRS
Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit lain sejak 2 minggu yang lalu dengan
keluhan yang serupa. Namun tidak diserta dengan perut yang kembung
Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun
yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.
Sebelumnya pasien pernah dilakukan transfusi darah saat dirawat dirumah sakit
setahun yang lalu. Pemakaian jarum suntik untuk obat terlarang, kebiasaan minum jamu dan
alkohol disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, nyeri pinggang,
BAK yang sedikit dan tidak lancar serta nyeri saat berkemih. Nyeri dada disangkal ,
Setelah Masuk Rumah Sakit
Saat di bangsal Bima, pasien sangat lemas sehingga di transfuse 2 kolf prc.
Dua hari setelah masuk Rumah Sakit (23/06/14), pasien tampak lemas dan BAB
hitam - ,BAK seperti teh +, muntah darah -, Perut masih membesar terasa sebah
dan scrotum membesar
Tiga hari sampai dengan lima hari setelah masuk rumah sakit, perut membesar
(+), scrotum membesar + , BAB hitam (-),BAK seperti teh +, muntah darah (-).
Riwayat penyakit dahulu
2 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Riwayat Keluhan yang serupa setahun yang lalu.
Riwayat Hepatitis Disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi obat disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
HT, DM, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juni 2014 pukul 10.15 WIB
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,0°C
Pernafasaan : 20 x/menit
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Hidung : bentuk normal, secret (-), darah (-)
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis,
spider nevi +
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
3 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Spider nevi +
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+) basah
halus
Kanan - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-),Ronki (+) basah
halus
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 jari sebalah kiri dari linea
midklavikularis sinistra.
Perkusi :
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Batas kiri : ICS VI linea midklavikularis sinistra 1 jari ke lateral
Batas atas : ICS IV linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (+) di daerah mitral, aorta,
tricuspid, mitral
Abdomen
Inspeksi : membuncit , tidak ada lesi.
Palpasi : Dinding perut : tegang, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Limpa : teraba pembesaran ginjal sebesar schuffner 1
Ginjal : tidak teraba membesar
4 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Perkusi : Dinding perut : hipertimpani, asites (+) shifting dulnes : pekak sisi
meningkat, pekak alih positif
Hepar : ( N : 6 cm – 12 cm)
Ginjal : nyeri ketok CVA (-)
Limpa : Pekak Limpa positif di sudut costophrenicus
terbawah di axilaris anterior.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
edema pada kedua ekstremitas bawah
Kulit
Tampak petekie di daerah dada,
Genital
Scrotum tampak membesar
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah Rutin Hasil (20/6/14)
Hasil (23/6/14)
Nilai Normal
Hb 5.5 9.2 14-18 g/dLHt 18.40 30,30 42- 52%Leukosit 9.2 7.9 4.8-10.8 /uLTrombosit 127 66 150-400 103/uLLab Darah KimiaGDS 192 70 -115 mg/dLUreum 29 15 – 43 mg/dLCreatinin 0.7 0,7 – 1,1 mg/dLCholesterol Total < 200 mg/dLTrigliserida 50 – 200 mg /dLSGOT 48 < 31 U/LSGPT 35 < 31 U/L
5 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Natrium 123 134 – 147 mmol/LKalium 3.2 3,5 – 5,2 mmol/LCalcium 1,02 1,12 – 1,32 mmol/LAlbumin 2.3 3.5-5.2 g/dlSerologiHbsAg Negatif Negatif
2. USG ABDOMEN
Tanggal : 25 Juni 2014
Interpretasi :
HEPAR ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim kasar, tepi tidak rata, sudut tajam, tak
tampat nodul, V. Porta melebar dan V. Hepatica tak melebar.
Duktus biliaris intra-ekstra hepatal tidak melebar.
VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tampak batu kecil uk 0,1cm
LIEN ukuran membesar, parenkim homogen, V. Lienalis melebar, tak tampak nodul.
PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak
melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.
GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak melebar,
tak tampak batu, tak tampak massa.
AORTA tak tampak melebar, tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.
VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa.
PROSTAT uk normal, struk parenkim homogeny, tak tampak nodul kalsifikasi
Tak tampak efusi pleura.
Tampak cairan bebas intraabdomen
Kesan : Cholelithiasis, Cirrosis Hepatis, Splenomegali, Ascites, Hipertensi Portal, Tak
tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara sonografi.
6 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
3. ECG
Kesan :
Irama : Sinus
Heart Rate : 300/3 =100x/mnt
Axis : normal
Gelombang P : 0, 08”
PR interval : 0,12”
QRS kompleks : Q patologi (-), R wave progression (+), R di V5 < 25 mm, R biphasic (+)
V1-V3, QRS kompleks melebar di V4-V6
ST Segmen : normal
Gelombang T : T Inverted V1-V3
Kesan : RBBB, Iskemik Anteroseptal
D. RESUME
Telah Diperiksa seorang laki-laki berusia 61 tahun datang ke poli RSUD Kota
Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak 3x per hari sebanyak ±1/2 gelas belimbing
sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang ada sisa makanan, darah merah agak
kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan saat batuk, sehingga saat pasien
datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih 6-8x dalam seminggu SMRS
dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis, kadang warna merah + , lendir
-. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan perutnya semakin kembung terasa
penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar ± 5 hari SMRS sehingga pasien
merasa mual. BAK seperti Teh ± seminggu SMRS
7 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun
yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.Riwayat
Transfusi darah Sebelumnya pernah saat dirawat dirumah sakit setahun yang lalu.
Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan Sclera Ikterik, spider nevi + di daerah thorax
depan kanan dan kiri , ronki basah halus dikedua lapang paru bagian belakang, murmur
didaerah pulmo, aorta, tricuspid, mitral pada inspeksi abdomen perut membuncit, pada
perkusi didapatkan hipertimpani, shifting dullnes : pekak sisi meningkat, pekak alih positif. ,
Splenomegali schuffner 1, edema di kedua tungkai, scrotum membesar
Pada Pemeriksaan Lab didapatkan Anemia, Trombositopenia, Gangguan Fungsi Hati,
Gangguan Keseimbangan elektrolit.
E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Sirosis Hepatis Dekompensata
1.1 ASS: - Etiologi : Alcholic Sirosis, Hepatitis Virus B, Hepatitis Virus C,
Cadiac Sirosis
- Komplikasi : Peritonitis Bakterial spontan, Hipertensi Porta (Varises
Esofagus, Ascites, Splenomegali) , Sindrom Hepatorenal, Enselofati
Hepatikum,
- Kegawatan : Syok Hipovolemik, Varises Esofagus, Enselofati
Hepatikum
1.2 IpDx :
o Anamnesa :
Mudah lelah dan lemas
Nafsu makan menurun
Perut Kembung
Mual
Berat badan menurun
Laki-laki ( impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya
seksualitas )
Perdarah gusi
Epistaksis
8 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Gangguan siklus haid
ikterus
muntah darah
BAB darah.
BAK seperti Teh
Perubahan mental seperti mudah lupa, suka konsentrasi, bingung ,
agitasi sampai koma
o Pemeriksaan fisik:
Mata : sklera ikterik (+/+)
Thorax : Spider Nevi ( terdapat juga di bahu,, muka dan lengan atas),
ginekomastia pada laki-laki, Hilangnya rambut dada dan axial pada laki-laki
Abdomen : asites, splenomegali , hepatomegali
Ekstremitas : edema inferior (+/+), Eritema Palmaris, perubahan kuku-kuku
muchrche, jari gada
Genital : atrofi testis, asterixis bilateral
Kulit : tampak ikterik
o Pemeriksaan penunjang:
o Laboratorium: Tes Fungsi Hati (AST, ALT Bilirubin, Albumin, Globulin)
PT, Elektrolit, Darah Rutin , Darah tepi
o Barium meal untuk melihat Varises Esofagus
o USG abdomen: gambaran sirosis hepatis, splenomegali, ascites,
Cholelithiasis, hipertensi porta, skrining karsinoma hato
9 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Skoring Child-Pugh
Skor/parameter 1 2 3
Bilirubin (mg %) < 2,0 2 - < 3 > 3,0
Albumin (mg %) > 3,5 2,8 - < 3,5 < 2,8
Protrombin time 0 – 4 4 – 6 > 6
Asites Tidak ada Ringan-Sedang Berat
Hepatic Encephalopathy Tidak ada Stadium 1 & 2 Stadium 3 & 4
Points Class One year survival Two year survival5-6 A 100% 85%7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%Interpretasi : tidak dapat dinilai, data tidak mencukupi (kemungkinan tergolong kelas C
(total 6 tanpa protrombin time dan bilirubin)
Kompensata Sirosis : Child Pugh Class A
Dekompensata Sirosis : Child Pugh Class B dan C
1.3 IpTx
Herbal & Vitamin Suplemen
Silymarin 100 mg
S-adenosyl-I-methionine (SAMe)
10 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Sesuai Komplikasi
Varises Esofagus
Bebaskan jalan nafas
Berikan O2 jika sesak
Atasi Syok Hipovolemik
Bed Rest total
Puasa 24 jam bebas perdarahan
Pemberian Koagulansia ( Vitamin K 1x1 dan Asam Traneksamat
3x500mg )
Antasid (sukralfat 3xC1)
Pencegahan Perdarahan
Endoscopic variceal ligation (EVL) / Sclerotheraphy
B Bloker non Selective (Propanolol 2x10mg)
Ascites
Diet TKTP Rendah garam <2g/hari
Furosemid 1x 40-80mg/hari ditingkatkan maksimal 120-160mg/hari
Spironolakton 1x 100-200mg/hari ditingkatkan maksimal sampai 400-600mg/hari
Infuse albumin 100cc
Punksi ascites a/I ascites permagna, ascites dengan sesak napas, ascites yang tidak
membaik dengan diuretic,
Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)
Sefalosporin Generasi II (Cefotaxime yang paling banyak digunakan)
HepatoRenal Syndrome
Midodrine (α-agonist)
Ocreotide
IV Albumin
Liver Transplantation
Enselofati hepatic
Koreksi Eletrolit Imbalance
Diet protein dikurangi sampai 0.5g/kgBB terutama Protein Nabati
Lactulosa, non-absorbable disakarida
Penggunaan Antibiotik Neomisin dan Metronidazol
11 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
IpMx : Glukosa Darah, Tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda sindrom
neuropsikatrik.
IpEx :
o Edukasi :
1. Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu
pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut.
2. Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,
baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
3. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai prognosis pasien
o Diet :
1. Energi : Peningkatan kebutuhan kalori 20 – 40% dari REE atau 25 – 35
kkal/kgBB/hari
2. Fat 25-40%
3. Kebutuhan protein, pada kasus sirosis dekompensata dengan ascites
1,5g/kgBB/hari
4. Pemberian makanan dengan porsi kecil serta frekuensi sering serta tambahan
makanan bersifat cair.
5. Vitamin dan Mineral terutama Vitamin yang larut lemak.
2. Imbalance Elektrolit
2. 1 Hiponatremi (hipervolemik hiponatremia)
2.1.1. ASS
Etiologi Sirosis, Hearth Failure, Nephrotic syndrome,
Komplikasi : iatrogenic cerebral osmotic demyelination
Kegawatan : iatrogenic cerebral osmotic demyelination
2.1.2. IpDx
Kadar Natrium Normal 135-145 mmol/L
Kegawatan < 120 mmol/L
Gejala Ringan : mual, lemas, pusing, disorientasi
Gejala Berat : Gagal Nafas, Kejang, koma, Permanent Brain
damage, Herniasi batang otak
12 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
2.1.3. IpTx
Kebutuhan = 0.6x BB x ∆NA = 0.6 x 55 x (130-123) = 231 mEq
NaCl 3% =513 mEq / L
Maintenance 0.5 mEq/L/h
2.1.4. IpMx
Monitoring Kadar Natrium
2.2 Hipokalemi
2.2.1. ASS
Etiologi : Increased aldosterone (mineralocorticoid) effects
Komplikasi : Aritmia dan Rhabdomiolisis
Kegawatan : Aritmia dan Rhabdomiolisis
2.2.2. IpDx
Kadar Kalium Normal 3.5-5.2
Emergency < 2.5
Gejala Ringan : Lemah Otot, Cepat Lelah, kram otot
Gejala Berat : Flaccid Paralisis (kelumpuhan mendadak tanpa
sebab jalan), hiporeflek, hiperkapnia (peningkatan CO2 dalam
tubuh ) , tetani, rhabdomiolisis,
2.2.3. IpTx
Nilai Kalium 2.5 -3.5mmol/L , Cukup dengan kalium Oral.
Nilai Kalium Emergency <2.5 mmol/L
o Sedian KCL 25 mEq dalam 25 cc diberikan dalam larutan
NaCl
o K mEq = ∆K X BB X 0.3
o Koreksi 10 mEq/jam iv perifer
o Koreksi 20mEq/jam dalam CVC
2.2.4. IpMx
Monitoring Jantung
Monitoring Kalium
13 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
I. PROGNOSIS
Ad vitam : 50% pasien survive selama 2 tahun pada pasien sirosis dengan
ascites.
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
14 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Recommended