Caso Clínico 1 Tos Crónica - Comunidad de Madrid

Tos Crónica

Caso Clínico 1

Varón de 5 10/12 años que consulta en el servicio

de Urgencias por cuadro febril de 3 días de

evolución acompañado de tos persistente,

astenia y anorexia. Es diagnosticado de

broncoespasmo y “síndrome constitucional”

recibiendo tratamiento con broncodilatadores

de acción corta.

Motivo de Consulta

Antecedentes• Antecedentes familiares

– Tío materno afecto de linfoma de Burkitt.

• Antecedentes personales– Tos persistente durante los dos primeros años

de vida. Neumonía-atelectasia a los 18 meses.

– Amigdalectomizado, adenoidectomizado y drenajes timpánicos por otitis serosa a los 3 años.

– Curva ponderal lenta.

• Evaluado en muchas ocasiones por su pediatra por tos

crónica durante los dos primeros años de vida.

• Tratado con descongestionantes, mucolíticos, antitusivos,

antihistamínicos y antibióticos con mejoría parcial.

• Permanece estable con tos no muy importante hasta cinco

meses antes de la consulta en el Servicio de Urgencias en

que presenta diversos episodios febriles intermitentes

acompañados de tos y sibilancias.

• Peso en límites bajos de la normalidad.

Historia clínica evolutiva

• Hemograma y bioquímica normales.

• Mantoux negativo.

• Estudio inmunoglobulinas normal.

• Prueba del sudor realizada en hospital comarcal negativa

• Rx senos maxilares no valorable por no neumatización.

• Rx lateral de faringe normal.

• Rx tórax: discretos signos de hiperinsuflación pulmonar.

hasta cinco meses antes de la consulta en el Servicio de

Urgencias.

Pruebas complementarias realizadas

• Peso (P3) Talla (P25) tª - 38.7ªC TA: 11/6• FC- 142 lpm FR- 50 rpm Sat O2: 86%• REG. Impresiona de enfermedad moderada.• Palidez de piel y mucosas. • Tórax normoconfigurado. Polipnea. Tiraje sub e

intercostal moderado. AC: tonos puros y rítmicos; no soplos. AP: hipoventilación alveolar generalizada con alguna sibilancia aislada.

• Abdomen blando, depresible, ligeramente distendido; no se palpan masas ni organomegalias.

• Resto normal.

Exploración física

• Se ingresa para tratamiento de su afectación respiratoria con broncodilatadores y O2 para mantener saturaciones > 94%.

• Evoluciona desfavorablemente con aumento de las necesidades de O2 y fiebre alta. Secreciones abundantes de color verde.

• Tras las pruebas complementarias se decide tratamiento con amoxicilina-clavulánico iv.

Evolución

• Hemograma– Leucocitosis (28900/mm3) con desviación

izquierda (85% NT)– Plaquetas: 504000/mm3

– PCR y VSG elevadas • Mantoux negativo• Cultivo de esputo: presencia de H. influenzae

lactamasa positivo, P. aeruginosa y S. aureus

Pruebas Complementarias

Rx tórax

Signos de hiperinsuflación pulmonar. Infiltrados perihiliares peribronquiales y en bases

• Persiste febril. Ya no precisa O2 para mantener saturaciones adecuadas.

• Se decide, tras obtener resultados de detección de gérmenes en esputo, cambio a ceftazidima y tobramicina con buena evolución clínica y funcional evaluada mediante espirometría basal.

• Evolución favorable hasta el alta

Evolución

Exacerbación respiratoria Post antibioterapia iv

Pruebas complementarias para el diagnóstico definitivo

• Prueba del sudor positiva. Cloro – 105 mEq/L

• Estudio función pancreática evidencia aumento

de grasa en heces

• Estudio genético: se detectan dos mutaciones

del gen CFTR

Fibrosis Quística

Genotipo G542X/F508 del

Insuficiencia pancreática

Colonización P. aeruginosa y S. aureus

Diagnóstico

Tos crónica

Caso Clínico 2

Chica de 12 4/12 años de edad asintomática desde el punto de

vista respiratorio hasta seis meses antes de la consulta en

que presenta cuadro clínico consistente en tos seca,

persistente, emetizante sin otra sintomatología acompañante

Padres y hermano de 6 años con sintomatología similar.

Fue tratada con antitusígenos con discreta mejoría.

Refiere persistencia de la tos a lo largo de estos meses, de

predominio nocturno. Tos con el ejercicio ocasionalmente.

Historia Clínica

• Peso: 46.200 (p70) Talla: 1.420 (p 9) I.M.C.: 23.0

• BEG. Sobrepeso. Coloración normal de piel y mucosas. No

lesiones en piel. Tórax normoconfigurado. No signos de

dificultad respiratoria. AC: no soplos, tonos normales. AP:

murmullo vesicular normal. Resto normal.

Exploración física

Varias semanas después del cuadro referido, presenta

picor de garganta, “escozor en ojos” y estornudos en

salvas. No prurito nasal. No saludo alérgico.

Obstrucción nasal y rinorrea serosa.

Recibe posteriormente tratamiento con broncodilatadores

sin observar mejoría.

Evolución

Antecedentes• Ambiente

– Tienen perros y un gato, gallinas, patos y corderos.

– Padres fumadores.

• Antecedentes familiares– No antecedentes de asma ni alergia en familiares de primer

grado.

• Antecedentes personales– Lactancia materna durante 12 meses.

– Alergia alimentaria al kiwi.

• Asma.

• Hiperreactividad bronquial secundaria a

infección viral/Mycoplasma.

• Otras (Foco ORL...).

¿Qué posibilidades diagnósticas existen en vuestra opinión?

• Rx tórax

• Mantoux

• Estudio funcional respiratorio

• Pruebas alérgicas

¿Qué pruebas consideráis imprescindibles?

• Rx tórax normal.

• Mantoux negativo.

• Pruebas alérgicas negativas

• Estudio funcional respiratorio

Resultados

Espirometría Basal (% pred.): FEV-1: 1.67 (85%), FVC: 2.07 (90%), PEF: 4.20 (90%), FEF 25-75: 1.00 (39%)Postbroncodilatador (% de mejoría): FEV-1: 2.03 (22%), FVC: 2.39 (15%), PEF: 4.22, FEF 25-75: 2.06 (106%)Saturación O2 aire ambiente: 97%.Espirometría basal: patrón obstructivoPrueba broncodilatadora positiva.

Hiperreactividad bronquial

Probable asma

Diagnóstico