糖尿病と急性合併症...糖尿病とは・・・...

糖尿病と急性合併症

吉岡 佑紀

糖尿病とは・・・

インスリンが分泌されなくなる（インスリン分泌障害）、もしくはインスリンは分泌されるが効きにくくなる（インスリン抵抗性亢進）などの原因によって細胞に糖が取り込めなくなり、高血糖状態になる疾患。

血糖値の維持に関わる臓器・組織

摂食の際、血糖値上昇に反応し膵臓からインスリンが分泌される

インスリンの作用により肝臓・筋肉・脂肪組織において糖が細胞内に取り込まれ血糖値が下がる

インスリン分泌障害

インスリン抵抗性亢進

糖質・・・体を動かすエネルギー

飢餓状態 肝臓から糖を放出、枯渇すると筋肉・脂肪組織を分解して糖を作る。（糖新生）

筋肉からアミノ酸が、脂肪組織から遊離脂肪酸とグリセロールができ肝臓にて糖を合成

副産物でケトン体が産生

糖質 ケトン体

インスリン作用が高度に障害されると・・・

糖はあるが筋肉・脂肪組織で取り込みができなくなる（飢餓状態のようになる）

筋肉・脂肪組織の分解が起こり糖質、ケトン体の産生が起こる。

糖はあるが更なる血糖値の上昇、ケトン体の蓄積が起こる

意識障害の原因に！

糖質 ケトン体

糖尿病の成因（機序）と病態（病期）

1型糖尿病（膵β細胞の破壊、絶対的インスリン欠乏） A：自己免疫性 B:特発性

2型糖尿病（相対的インスリン欠乏） その他の型

ex 膵疾患、内分泌疾患、肝疾患等 妊娠糖尿病

A:自己免疫性

膵β細胞破壊に自己免疫機序が関わり自己抗体が証明できる。

B:特発性

自己抗体が陰性でインスリン依存状態に至る。

IDDMとNIDDM

IDDM（インスリン依存型糖尿病）≒1型糖尿病

NIDDM（インスリン非依存型糖尿病）≒2型糖尿病

空腹時血中Cペプチド（血中CPR）が0.5ng/ml以下

24時間尿中Cペプチドが20μg/日以下

Cペプチド（CPR） インスリン分泌の評価

インスリン依存状態の目安

糖尿病の治療・・・インスリンが必要なとき

・1型糖尿病

・糖尿病昏睡（糖尿病ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群）

・重度の肝障害・腎障害

・重症感染症・中等症以上の外科手術

・糖尿病合併妊娠

・空腹時血糖値250mg/dl以上、随時血糖値350mg/dl以上などの高 血糖状態や尿ケトン体陽性

経口血糖降下薬

①スルホニル尿素（SU）薬：インスリン分泌を刺激 副作用・・・体重増加、低血糖

②速攻型インスリン分泌促進薬：インスリン分泌を刺激 副作用・・・低血糖

③αグルコシダーゼ阻害薬：糖の吸収を遅らせる 副作用・・・腹部膨満、下痢

④ビグアナイド薬：肝臓での糖新生抑制 副作用・・・乳酸アシドーシス

⑤チアゾリジン薬：インスリン抵抗性改善 副作用・・・体液貯留

⑥DPP4阻害薬：インクレチン活性増加 副作用・・・低血糖（SU薬との併用）

⑦SGLT2阻害薬：尿糖排泄促進 副作用・・・尿路感染、体液減少

シックデイ（Sick Day）

糖尿病患者が治療中に発熱、下痢、嘔吐等をきたし、または食欲不振のため食事ができない状態

糖尿病性ケトアシドーシスや高血糖高浸透圧症候群の原因になりうる

シックデイ時の医療機関受診の目安

①急性症状（発熱嘔吐等）が強く改善ないとき

②食事摂取が困難なとき

③脱水症状が強いとき

④意識レベルの低下があるとき

⑤高血糖（ex＞350mg/dl）のとき

糖尿病の急性合併症

・糖尿病ケトアシドーシス

・高血糖高浸透圧症候群

・清涼飲料水ケトーシス（ペットボトル症候群）

・乳酸アシドーシス

・低血糖

・糖尿病ケトアシドーシス（DKA）

インスリン作用欠乏

ブドウ糖をエネルギーとして利用できない

遊離脂肪酸を分解、ケトン体産生

ケトン体産生著明の結果、アシドーシス

主に1型糖尿病

2型糖尿病清涼飲料水多飲者

高血糖による脱水とケトン体産生によるアシドーシスが本体

・高血糖高浸透圧症候群(HHS）

高齢等で元々脱水状態

高血糖による脱水（浸透圧利尿）

循環虚脱、脱水進行

主に2型糖尿病の高齢者

著明な脱水が主体 インスリン欠乏はDKAに対して相対的でアシドーシスになるほどケトン体産生は生じない

・清涼飲料水ケトーシス（ペットボトル症候群）

2型糖尿病の肥満者

清涼飲料水多飲による高血糖

更なる摂取、高血糖増悪

高血糖による口渇

糖毒性によるインスリン作用低下

ケトン体産生、ケトーシス ケトアシドーシス

糖毒性によりインスリン作用が低下（インスリン分泌能低下、インスリン抵抗性増加）、アシドーシスに至ることも。

・乳酸アシドーシス

ビグアナイド薬を適切に使用する

禁忌症例（腎機能障害・脱水、過度のアルコール多飲・シックデイ・心肺機能障害・肝機能障害・75歳以上の高齢者）

治療

糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群

初期（0〜4時間） 4〜8時間 その後

検査項目 （1時間毎）血糖、K、他

（2時間毎）血糖、K、他

（適時）血糖、K、他

輸液速度 250〜500ml/h 250ml/h 100〜200ml/h

インスリン 速攻型インスリン持続静注

持続静注継続 経口摂取可能となれば皮下注射に変更

K補充 5mEq/l以下で補充 5mEq/l以下で補充 適時

HCO3補充 Ph<7.0以下で補充

生理食塩水を中心とした輸液で水分とナトリウムを補充

Kは適時補充

アシドーシスの補正は原則として行わない

インスリン少量持続投与（0.1U/体重kg/h）

・低血糖

治療はブドウ糖補充

スルホニル尿素（SU）薬、持効型インスリンによる低血糖に注意

腎機能が低下していると遷延しやすく経過観察入院がbetter

症例1 50台 男性

主訴 不眠

現病歴

20XX/3に産業医で2型糖尿病と診断、HbA1c9台、内服治療を開始。

8月上旬頃より口渇感、水分摂取量増加、頻尿、不眠となり、8月中旬に睡眠障害にて近医、8月下旬に別の近医受診したが、睡眠薬処方されず。

不眠にて来院。

既往歴

2型糖尿病 高血圧 前立腺肥大

家族歴

母、兄：糖尿病（型は不明）

内服薬

ジャヌビア（DPP4阻害薬） ハルナール タムスロシン

アレルギー

なし

入院時身体初見

JCS 10 BT 35.5℃ BP 132/103mmHg HR 117bpm

SpO2 97%（room air） デキスタ Hi

心音 雑音なし 呼吸音 清 ラ音なし

腹部 腸雑音良好 下腿浮腫 なし

口唇の痺れ あり 四肢の痺れ なし 口渇感 あり

入院時検査初見

血球

WBC 10930 /μl

RBC 576 ×104/μ

l

Hb 17.6 g/dl

Ht 49.4 %

PLT 16.6 ×104/μ

l

生化学

TP 8.3 g/dl BUN 25.8 mg/dl

ALB 4.4 g/dl UA 8.1 mg/dl

T-Bil 1.2 mg/dl Cre 1.21 mg/dl

D-Bil 0.4 mg/dl Na 131 mEq/l

ALP 301 IU/L K 5.0 mEq/l

AST 33 IU/L Cl 88 mEq/l

ALT 37 IU/L CK 487 IU/L

γ-GTP 134 IU/L S-AMY 35 IU/L

CRP 0.47 mg/dl BS 995 mg/dl

HbA1c 12.2 %

凝固

Ddimer 0.6 μg/ml

静脈血液ガス

pH 7.511

HCO3 22.2 mmol/L

BE −2.0 mmol/L

尿検査

尿糖 4+

尿ケトン体 2+

995

475

299

231

326

319

314

308

310

312

314

316

318

320

322

324

326

328

0

200

400

600

800

1000

1200

0hour 3hour 6hour 10hour

血糖(mg/dl)

血漿浸透圧(mOsm/L)

インスリン持続静注 持続終了、経口摂取開始、インスリンスケール

治療経過

入院後経過

Day1 高血糖高浸透圧症候群で入院 持続インスリン開始

Day2 持続インスリン中止、食事開始、スケール併用

Day3 インスリン定期打ち

Day7 ビグアナイド内服追加

Day11 ビグアナイド増量

Day16 DPP4阻害+ビグアナイド+インスリン定期打ちで退院

症例2 30台男性

主訴 口渇感

現病歴

20XX/7末頃より口渇感、頻尿を自覚。元来サイダー等清涼飲料水を好んで摂取していたが、口渇感のため2L程度のポカリスエット、サイダーなどを飲んでいた。勤務中に嘔吐、倦怠感も出現し、8月上旬紹介医を受診。血糖値537mg/dl、検尿にてブドウ糖3+、ケトン体陰性、高血糖是正目的、糖尿病治療目的に当院紹介。

既往歴

高血圧 肥満症（BMI：34）

虫垂炎ope

家族歴

祖父:糖尿病（型は不明）

内服薬

なし

アレルギー

なし

生活歴

喫煙：なし 飲酒：なし 職業：半導体製造業

食習慣：清涼飲料水1L/日

入院時身体所見

JCS 0

口渇感（+）口腔内乾燥（+）頻尿（−）

嘔気・嘔吐（−）腹痛（−）

四肢の痺れ（−） 皮膚潰瘍（−） 筋肉痛・筋力低下（−）

入院時検査所見

血球

WBC 7560 /μl

RBC 590 ×104/

μl

Hb 17.6 g/dl

Ht 47.7 %

PLT 18.8 ×104/

μl

生化学

TP 7.8 g/dl Na 134 mEq/l

ALB 4.7 g/dl K 4.2 mEq/l

T-Bil 2.1 mg/dl Cl 97 mEq/l

AST 108 IU/L CK 1058 IU/L

ALT 142 IU/L S-AMY 50 IU/L

γ-GTP 79 IU/L BS 494 mg/dl

CRP 0.34 mg/dl HbA1c 9.7 %

BUN 11.9 mg/dl S-CPR 3.7 ng/ml

UA 5.2 mg/dl S-OSM 306 mOsm/L

Cre 0.78 mg/dl

静脈血液ガス

pH 7.439

HCO3 25.8 mmol/L

BE 1.9 mmol/L

尿検査

尿糖 4+

尿ケトン体 −

尿潜血 −

0

200

400

600

800

1000

1200

Day1 Day2 Day7 Day9

血糖（mg/dl）

AST（IU/L）

ALT（IU/L）

CK（IU/L）

強化療法 持効型インスリン

ビグアナイド内服

治療経過

入院後経過

Day1 ペットボトル症候群で入院 強化療法開始

Day7 ビグアナイド内服開始

Day8 強化療法中止、持効型インスリン開始

Day11 ビグアナイド+持効型インスリンで退院

まとめ

糖尿病による急性合併症を予防するために

内服薬（SU薬やビグアナイド薬等）がその人の今の状態に合っているかどうかをチェック

食事とれないときの対応を説明

高血糖や低血糖で来たら

低血糖は意識改善しても経過観察

高血糖は脱水の程度や電解質も見て