Comele si HIC

Examinarea neurologica a pacientului comatos

• Coma = afectare totala a capacitatii de relatie cu mediul si lipsa de

raspuns la stimului verbali, sau durerosi prin pierdere totala a

constientei, cu durata de peste 4 ore, prin leziuni semnificative directe

sau indirecte ale formatiei reticulate activatoare ascendente.

• Alterari calitative si partiale ale starii de constienta = stari de stupor,

torpoare, hebetudine, etc.

• Cauzele anatomice ale starilor comatoase:

- leziuni ale portiunii rostrale a trunchiului cerebral (mezencefal), dar si punte,

mai ales dorsomedian;

- leziuni talamo-hipotalamice, mai ales bilaterale;

- leziuni emisferice bilaterale

- afectare difuza nevraxiala (intoxicatii, tulburari metabolice).

Examinarea neurologica a pacientului comatos

In general leziunile sunt extensive si cu instalare brutala, altfel leziuni pontine

tumorale, sau demielinizante (SM) nu produc stari comatoase.

Etiologia starilor comatoase

• Leziuni supratentoriale, emisferice:

- leziuni masive emisferice unilaterale (tumori masive, hematoame subdurale /

epidurale), infarcte ACI, ACM, contuzii masive, cu sindroame de angajare).

- leziuni emisferice bilaterale (infarcte, encefalite, metastaze sau abcese multiple)

• Leziuni infratentoriale, cu afectare de trunchi cerebral rostral, talamus, hipotalamus:

- infarcte si hemoragii de trunchi cerebral, tumori extranevraxiale cu compresie de

trunchi, infarcte, hemoragii, abcese, tumori de cerebel cu compresie pe trunchi si

hidrocefalie secundara.hidrocefalie secundara.

• Afectiuni neurologice difuze, fara efect de masa: crize epileptice T-C generalizate,

hemoragia subarahnoidiana, meningite bacteriene si carcinomatoase, sarcoidoza

meningeala.

• Afectiuni sistemice extracerebrale: afecteaza atat functiile emisferice cat si FRAA

din trunchi, debuteaza frecvent cu stari confuzionale si stupor anterior comei.

- anoxie difuza (stari prelungite de soc), intoxicatii, tulburari metabolice, infectii sistemice,

tulb electrolitice severe, insuficienta multiorgan, hipotermie / hipertermie.

Etiologia starilor comatoase

• ANAMNEZA

- de la familie, martori, medicul Salvarii, politie, etc

- alte afectiuni cunoscute anterior: diabet zaharat, HTA, tulburari psihice, etilism

sever, epilepsie, insuficienta hepatica, renala, tiroidiana, cardiopatii emboligene.

- momentul si modul de debut: in somn, ziua in repaus sau efort, brutal, progresiv,

Examinarea neurologica a pacientului comatos

- momentul si modul de debut: in somn, ziua in repaus sau efort, brutal, progresiv,

lent in saptamani cu apatie, torpoare, varsaturi.

- semne asociate la debut: cefalee, varsaturi, febra, convulsii

- medicatia urmata anterior de pacient sau la care avea acces

- locul unde a fost eventual gasit pacientul

- episoade anterioare ?

• EXAMENUL OBIECTIV (1)

• examenul somatic general, incepe cu A,B,C. (cai aeriene, respiratie, TA, puls).

• ex tegumentar- echimoze, detalii; icter, anemie, cianoza, plagi, semne punctii

venoase, pete rubinii / CO, emfizem subcutanat, etc

• temperatura = febra (infectii, rar centrala) sau hipotermie (expunere la frig,

colaps, hipotiroidie, encefalopatie Wernicke)

Examinarea neurologica a pacientului comatos

colaps, hipotiroidie, encefalopatie Wernicke)

• halena :uremica, etanolica, hepatica, toxice, fructe fermentate (cetoacidoza)

• abdomen (aparare, echimoze, ficat, splina)

• fracturi?

• pattern respirator: Cheyne Stokes, hiperventilatie centrala, apneustica.

• semne de iritatie meningeala = redoare de ceafa (NU la traume

craniocervicale, HIC prin procese expansive de fosa posterioara), Kernig,

Brudzinski.

Pattern respirator in stari comatoase

• pattern respirator:

- Cheyne Stokes, respiratie periodica, apare mai ales in leziuni

supratentoriale

- hiperventilatie centrala, - tahipnee cu componente egale- hiperventilatie centrala, - tahipnee cu componente egale

inspir/expir, apare mai ales in leziuni de zona mezencefalo-

diencefalica, dar si in bronhopneumonii, azotemie, acidoze

metabolice

- apneustica, cu aspect de inspir scurt si expir neregulat, aritmica,

apare in leziuni pontine grave.

• EXAMENUL OBIECTIV (2)

• Miscarile involuntare :

- convulsii, crize de rigiditate de decerebrare, de decorticare, mioclonii;

• Oculomoticitate :

- pozitia globilor oculari : strabisme uni/bilaterale, miscari haotice, eratice;

sindroame Foville; ocular bobbing; skew-deviation; miscari disconjugate ale

globilor oculari

- pupile : diametru= mioza, midriaza, anizocorie; reflex fotomotor

Examinarea neurologica a pacientului comatos

- pupile : diametru= mioza, midriaza, anizocorie; reflex fotomotor

• Reactii motorii la stimulii nociceptivi (A = leziune emisferica, B = diencefal; C=

mezencefalo-pontina; D= bulbara).

Examinarea neurologica a pacientului comatos

• Rigiditate de decorticare Rigiditate de decerebrare si

(uni-/ bilaterala) (jos) raspuns in flexie

• reflexele oculocefalice si calorice oculovestibulare – abolite in leziuni de trunchi

Examinarea neurologica a pacientului comatos

• reflexul cornean , corneopterigoidian,

• deschiderea pasiva a pleoapelor

• grimase la proba Pierre-Marie

• nistagmus?

• deglutitia pentru lichide – 5ml apa sau ceai =timpii 1 si 2 de deglutitie?

• examenul limbii (muscata post criza GM? trismus?)

• probele de pareza la pacientul comatos

• ROT

• reflexul cutanat plantar

• raspunsul la stimuli algici cutanati

• evaluarea posibilitatii unor stari ce simuleaza coma (dg. diferential):

- starile de non raspuns psihogen (come functionale, psihogene, isterice)

Examinarea neurologica a pacientului comatos

- sindromul de mutism akinetic diencefalic sau cingular

- sindromul locked-in

- stari de soc

- stari vegetative, sindroame apalice

- status epileptic nonconvulsiv

• Diagnostic diferential etiologic (clinico- paraclinic)

� Ex neurologic fara semne de lateralizare, CT normal, LCR normal

- comotii, postcritic, toxice, unele come metabolice, stari de soc evoluate spre coma,

� Ex neurologic cu semne de iritatie meningeala, CT fara leziuni de parenchim, poate

fi totusi anormal, LCR patologic:

- hemoragia subarahnoidiana, meningitele

Examinarea neurologica a pacientului comatos

� Ex neurologic cu semne de lateralizare, LCR normal sau anormal, CT cu modificari

patologice intraparenchimatoase:

- infarcte si hemoragii cerebrale supra-/ infratentoriale; abcese cerebrale, encefalite,

tumori cerebrale, contuzii cerebrale, tromboflebite cerebrale, hematoame

subdurale, epidurale.

Glasgow Coma Scale

Moartea cerebrala• Pacient comatos, cu leziuni cerebrale dovedite imagistic si cunoscute ca incompatibile

cu viata, cu abolirea oricaror reflexe de trunchi, functiile medulare putand fi pastrate.

• EEG – traseu izoelectric la iregistrari repetate, de durata (pana la 24 ore).

• potentialele evocate de trunchi – absente

• fara circulatie cerebrala dovedita angiografic sau radioizotopic, rar ultrasonic

• Fara reluarea respiratiei spontane la intreruperea ventilatiei asistate in pofida

cresterii semnificative a pCO2.

• Criteriile de moarte cerebrala sunt foarte precise, trebuie indeplinite si• Criteriile de moarte cerebrala sunt foarte precise, trebuie indeplinite si

urmarite exact.

• Leziuni emisferice bilaterale

- semne simetrice, bilaterale (tetrapareze, Babinski bilateral), mioclonii, reflexe de trunchi pastrate, combinatii de Foville I, pupile normale, reflexe oculocefalice si cornean normale

• Leziuni emisferice unilaterale cu angajare lob temporal si compresie trunchi:

- agravare progresiva a vigilitatii, midriaza homolaterala leziunii, apoi pareza III, crize rigiditate decerebrare, hemiplegia se poate instala secundar si homolateral.

• Leziuni trunchi cerebral

- abolire precoce de reflex cornean, oculovestibular, crize rigiditate de decerebrare,

Examinarea neurologica a pacientului comatos

- abolire precoce de reflex cornean, oculovestibular, crize rigiditate de decerebrare, pupile miotice sau midriatice cu RFM abolit, tetraplegie, tetrapareza asimetrica.

• Come prin medicatie depresoare SNC

- pupile de dimensiuni medii cu RFM mult timp pastrat (exceptie opiacee, atropinice)

- respiratie linistita, dar superficiala, greu perceptibila, bradipnee

- deficit motor flasc, fara Babinski

- reflexe de trunchi pastrate la debut si cu degradare progresiva

- fara crize rigiditate decerebrare la debut

- posibile mioclonii

• Masuri generale de terapie:

- ABC + G = glicemie

- mentinerea unei presiuni intracraniene normale : Manitol, furosemid, P CO2

28-30mmHg (hiperventilatie)

- terapia crizelor epileptice : benzodiazepine, fenitoin iv.

- terapia febrei, infectiilor

Examinarea neurologica a pacientului comatos

- terapia febrei, infectiilor

- 100-300mg tiamina iv

- naloxona 0,8-2mg iv.

- flumazenil iv in caz de suspiciune intoxicatie benzodiazepinica

• Terapia specifica, etiologica

HIC si sindroamele de angajare

HIC

- cefalee

- varsaturi

- edem papilar

- pareze VI

- nistagmus

1. Subfalcala

2. Uncus lob temporal

3. Centrala diencefalica

4. Amigdale cerebeloase in

foramen magnum.

5. Culmen cerebelos ascendent

- nistagmus

- confuzie, somnolenta

HIC si sindroamele de angajare

Lob temporal (uncus ) prin fanta Bichat:

- midriaza homolaterala / contralaterala

- accentuarea stuporului

- crize de rigiditate de decerebrare

- Babinski bilateral

- redoare de ceafa

- respiratie Cheyne Stokes sau hiperventilatie

- coma, tetraplegie

Amigdale cerebeloase

- adesea brusca, neasteptata

- agravare cefalee, redoare ceafa

- rigiditate decerebrare, tulb ventilatie

- midriaza� mioza

- varsaturi- coma, tetraplegie

Centrala diencefalica

- semne de degradare progresiva rostro-caudala

- confuzie, apatie, somnolenta,

- respiratie Cheyne Stokes

- pupile mici, hiporeactive, dar teste vestibulocalorice +

- Babinski bilateral

- rigiditate decorticare, hiperventilatie

- pupile medii, decerebrare, r oculovestibulare dispar

- tetraplegie, coma

- varsaturi

- stop cardiorespirator subit