complicaciones miomatosis

Miomatosis Uterina

Definición de MiomaEl mioma es un tumor benigno compuesto

fundamentalmente de fibras musculares lisas y tejido conectivo que con gran frecuencia se encuentran en útero

Son los tumores más frecuentes de todo el tracto genital femenino

Son la razón mas común de intervenciones quirúrgicas ginecológicas

Definición de MiomaTambién son conocidos como leiomiomas o fibromas

Estos pueden ocupar cualquier posición del útero o del sistema de conductos mullerianos y su desarrollo deforma en consecuencia el aspecto morfológico

Es raro que se desarrolle uno solo, por lo general son múltiples

A nivel clínico son masas pélvicas firmes de crecimiento irregular

Tipos de Miomas

Miomas Subserosos

Miomas Intramurales

Miomas Submucosos

1.- Miomas Subserosos

Situados por debajo del peritoneo visceral uterino en la capa serosa

Pueden alcanzar gran tamaño y palparse como masas en la superficie

Son poco sintomáticos

2.- Miomas Intramurales

Son los mas frecuentes

Proliferan en la pared uterina, sobre todo en la porción central del miometrio

Son masas pélvicas mas simétricas

3.- Miomas SubmucososSe encuentran por debajo del endometrio,

Hacen protrusión en la cavidad uterina por lo que son los mas sintomáticos

En ocasiones provocan hemorragia uterina anormal

Pueden ser pediculados y prolapsarse a través del orificio cervical

Andrés Soto Almaguer # 136

No se conocen los factores iniciadores de su desarrollo, pero esta clara su dependencia hormonal, al aparecer en la edad fértil, presentar crecimiento en el embarazo e involución en la menopausia.

Se ha observado que la obesidad es un factor de riesgo para presentar miomas, la posible explicación seria un aumento en el nivel de estrógenos endógenos como consecuencia de la conversión de androstenedioma en estroma en la periferia por la mayor cantidad de tejido graso.

A su vez el consumo prolongado de anticonceptivos orales combinados esta relacionado con una disminución del riesgo de presentar miomas.

Estas situaciones también apoyan la posibilidad de que los estrógenos estén involucrados en la patogenia de la miomatosis.

Algunos autores han logrado demostrar una mayor concentración de receptores para estrógenos y progesterona en el tejido tumoral mayor que en miometrio y endometrio vecino.

Por otra parte se han encontrado en las membranas celulares de endometrio, miometrio y fibras musculares lisas de miomas, receptores para factor de crecimiento epidermal.

Se ha visto que mujeres tratadas con agonistas LHRH, por lo tanto hipoestrogenicas, presentan una disminución de los receptores para el factor de crecimiento epidermal, lo que permite especular el modo de acción de los estrógenos sobre los miomas.

No esta establecido que su origen dependa de esta hormona, pero si hay claras pruebas de su mantenimiento y desarrollo a partir de los estrógenos.

La progesterona, hormona del crecimiento, y lactógeno placentario humano tendrían también un rol en el crecimiento de los mismos.

Epidemiologia• Estos tumores se presentan en el 20 a 25 % de mujeres en edad reproductiva.

• Es más frecuente en mujeres de raza negra por razones desconocidas.

• A los 50 años el 50 % de las mujeres de raza negra presentará miomatosis.

Factores de Riesgo.Menarquía Precoz.

Edad Fértil.

Obesidad.

Tratamiento de sustición hormonal.

Tabaquismo.

Raza Negra.

Antecedente Familiar.

FISIOPATOLOGIA

Los leiomiomas se presentan por mutaciones monoclonales.

Se originan de una celula neplasica sensible a los estrogenos.

Los miomas contienen mayores

receptores de estrógenos que el miometrio circundante

Los receptores de progesterona en los

leiomiomas son inconsistentes

Los miomas son sensibles a estrógenos:b) Crecen durante los años de la procreaciónc) Remiten después de la menopausiad) Crecen durante el embarazoe) Se reducen con analogos de la GnRH

(hormona liberadora de gonadotropinas)

Los miomas tienen:

c) Mayor cantidad de receptores de

estrógenos

d) Fijan 20% más de estradiol

Cuadro clínicoMiomatosis uterina

Mónica De León #128

La localización, el tamaño y el número de miomas son fundamentales

Poco frecuentes en menores de 30 años

Los miomas pequeños no provocan síntomas y se dx como hallazgos accidentales

Exploración general previa a una cirugía o en el transcurso de una operación.

Mónica De León #128

Hemorragia anormal

Algia pélvica

Dismenorrea

Polaquiuria

Estreñimiento

Dispareunia

Infecundidad

Mónica De León #128

Hemorragia vaginal anormal

Síntoma más frecuente 50%

Hiperpolimenorrea

Incremento gradual del sangrado menstrual

Mónica De León #128

Mónica De León #128

Algia pélvica Segundo más frecuente

Dolor tipo compresivo

Localización: zona lumbar, en hipogastrio.

Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma.

Subagudo: asociado a endometriosis y adenomiosis.

Mónica De León #128

…causas…Degeneración carnosa o roja:

Dolor agudo

Febrícula

Sensibilidad local

Torsión del pediculo de un mioma pediculado

Mónica De León #128

Subserosos grandes únicos:

Comprimir vísceras pélvicas contiguas

Polaquiuria, estreñimiento y dispareunia

Cambios morfológicos en unión ureterovesical.

Intracavitarios

Pueden expulsarse a través del cuello uterino como masa necrótica

Mónica De León #128

InfecundidadMecanismos:

Cambio en el transporte de gametos y embriones.

Alteración de irrigación:

Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas.

Modifica el aporte de citocinas.

Menor distensibilidad uterina

Efecto de masa

RPM

Mónica De León #128

Laboratorio

Anatomia patologica

Tratamiento Ávila Blanco Susana Alejandra

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Generalidades.. Se deberán escoger el tratamiento de elección más conveniente, ya que esta

depende de la edad del paciente y del tipo y la gravedad de los síntomas producidos por los miomas.

Objetivos:

a) Alivio de los síntomas (menorragias).

b) Reducción del tamaño del tumor.

Existen dos tipos de enfoques terapéuticos para tratar la Miomatosis uterina:

Farmacológico

Quirúrgico

Farmacológico:

Generalmente se consideran como no efectivos en la menorragia secundaria al mioma. Sin embargo pueden estar especialmente indicados en pacientes pre-menopáusicas con miomas, si la hemorragia es debida a una disfunción anovulatoria, más que a consecuencia directa del mioma.

Anti-estrógenos:

*Progestágenos

*Análogos GnRH

Para bloquear el crecimiento de los miomas y  reducir su tamaño, es temporal debido a que su uso por mas de seis (6) meses aumenta el riesgo de osteoporosis.

Progestágenos Esteroides andrógenos:

Danazol

Gestrinona

Se usan para reducir la pérdida menstrual en paciente con menorragia, en virtud del efecto directo sobre el endometrio.

Relativa disminución del 20% del volumen del mioma uterino.

Estos agentes pueden ser beneficiosos a corto tiempo en cuanto al alivio de los síntomas, pero a largo uso, dados sus efectos androgénicos y colaterales, los hacen no idóneos: osteoporosis, disminución de libido, depresión, etc.

Danazol (Ladogal)

*Dosis de 200 a 800 mg diarios, en dosis divididas, VO. Si la sintomatología no mejora en 30 a 60 días con la dosis menor de 200-400 mg diarios, aumentar la posología sin exceder de 800 mg al día.

Gestrinona (Nemestran)

Una cápsula de 2.5 mg dos veces por semana, o sea, 5 mg de gestrinona por semana. Durante 6 meses sin interrupcion.

La primera dosis se tomará forzosamente el primer día del ciclo menstrual.

La segunda dosis deberá tomarse tres días después. De allí en adelante las cápsulas de gestrinona deberán tomarse siempre los mismos dos días de la semana.

Análogos de GnRHAbolición de la función hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la

secreción de FSH-LH, y caída del estradiol: Este mecanismo provoca la reducción de los miomas, efecto que persistirá durante el tiempo de administración del análogo GNRH; el cese del mismo le lleva a la adquisición rápidamente de su tamaño primitivo.

Disminución de la vascularización tumoral o reducción del flujo de la arteria uterina demostrado por estudios con Doppler.

Su empleo facilitará también la mínima pérdida por hemorragia intraoperatoria, facilitándonos la intervención laparoscópica y por supuesto, en la cirugía conservadora, la integridad de la cavidad uterina.

Goserelina (3.6 mg/día)

Buserelina (3.75 mg/día)

Quirúrgico..

Los miomas se operan cuando:

El volumen de los mismos es mayor al de un embarazo de tres meses, es decir que el polo superior del útero miomatoso sobrepasa la mitad de la línea que va desde el ombligo hasta el pubis.

Si la menstruación es  abundante y no responde a la medicación.

Cuando el tamaño del mioma produce dolores o compresión de los uréteres, dando una sintomatología urinaria como : disuria.

Los miomas ubicados en el cuello del útero siempre se operan, porque su crecimiento es independiente del efecto hormonal de los ovarios.

Cuando son la causa de una esterilidad

a) Miomectomía:

Si la paciente desea tener mas embarazos en el futuro,  y las condiciones de los miomas lo permiten

Consiste en retirar únicamente los tumores sin quitar el útero. Esto se puede realizar por medio de laparoscopia, histeroscopía o laparotomía.

b) Histerectomía:

La extracción total del útero debe ser la cirugía de elección: En caso de no desear paridad futura o la gravedad y la localización de los miomas lo indiquen.

Esta consiste en retirar el útero, incluyendo los miomas. También se puede realizar por laparoscopia o laparotomía.

Complicaciones

MENORRAGIAEl patrón de sangrado tipico es la hipermenorrea

Se debe a alteraciones vasculares en el endometrio, con obstrucción vascular y ectasia venosa. Esto provoca una congestión del miometrio y endometrio produciendo la hemorragia.

AUMENTO DE VOLUMEN Y PRESIÓN DE ORGANO

VECINOS La presión sobre la vejiga produce aumento de la frecuencia

miccional, nicturia, urgencia, dificultad de vaciado y a veces obstrucción de los uréteres con hidronefrosis secundaria.

A veces los miomas presionan la unión urétero‐vesical, con obstrucción y pielonefritis secundaria

El prolapso de un gran mioma a través de la vagina puede producir también obstrucción e insuficiencia renal secundaria

Si el mioma es posterior y grande puede presionar la zona recto‐sigmoidea produciendo estreñimiento debido a la incarceración del mioma en el fondo de saco.

También las estructuras vasculares, como las arterias iliacaspueden afectarse por este efecto masa y producir una claudicación de la circulación en los miembros inferiores.

DOLOR ABDOMINALNo es un síntoma frecuente, generalmente se

debe a la torsión de un pedículo de un mioma subseroso, por la dilatación de un mioma submucoso o por la necrosis del mioma

Complicaciones durante el embarazo

Degeneración roja

5.8%

Dolor localizado

Trabajo de parto prematuro

Febrícula

Leucocitosis

Mónica De León #128

PROBLEMAS DE ESTERILIDADLos miomas submucosos e intramurales se

asocian a disminución del porcentaje de gestaciones, se relaciona un 81% por esterilidad primaria y al 63% en los casos de abortos recurrentes

…mecanismos…

Mónica De León #128

DEGENERACIÓN MALIGNA Si un mioma crece rápidamente, sobre todo en

la menopausia, con una imagen sospechosa y con biopsia endometrial negativa o no concluyente, debemos de pensar en sarcoma