Miomatosis uterina

MIOMATOSIS MIOMATOSIS UTERINAUTERINA

UABCUABCFacultad de medicinaFacultad de medicina

Dr. Víctor M. Rodríguez Dr. Víctor M. Rodríguez MontañoMontaño

Pedro Rivera CastellanosPedro Rivera Castellanos

Mexicali, B.C a febrero de 2007

• Los mioma es un Los mioma es un tumor benigno de tumor benigno de músculo liso constituido por músculo liso constituido por células y cantidades variables de células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de tejido fibroso y matriz de colágena. colágena.

• Se denominan también leiomioma, Se denominan también leiomioma, fibroma o fibromiomafibroma o fibromioma

DefiniciónDefinición

• Es la neoformación mas frecuente de los Es la neoformación mas frecuente de los genitales femeninosgenitales femeninos

• Indicación mas común de histerectomía en Indicación mas común de histerectomía en países desarrolladospaíses desarrollados

• Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinospresenta miomas uterinos– 20-30% de las mujeres en edad reproductiva

activa– 50% de las autopsias

EpidemiologíaEpidemiología

• Después de los 35 años la incidencia de esta patología aumenta al 20%, aunque la mayoría lo hacen sin síntomas

• Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años• Después de la menopausia no suelen

presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño

• Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25% 3ra-4ta década de la vida (90% Dx)


• Patrón familiar de herencia multifactorial

• 40% de familiares de primer grado los desarrolla en algún momento de su vida.

• Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos


Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales

Se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores:

• Mutaciones genéticas• Producción de ES que estimulan su crecimiento• Patrones de reproducción• Y en potencia, la exposición a la sustitución

hormonal después de la menopausia

FisiopatologíaFisiopatología

Influencia de los esteroides sexuales

•No se observa antes de la pubertadNo se observa antes de la pubertad

•Regresión después de la Regresión después de la menopausiamenopausia

•Poseen receptores para esteroides Poseen receptores para esteroides sexuales (estrógeno y sexuales (estrógeno y progesterona)progesterona)

•Con frecuencia crecen durante el Con frecuencia crecen durante el embarazo: ( las embarazo: ( las concentraciones de E y P) concentraciones de E y P)

•Se reducen por hipogodanismo Se reducen por hipogodanismo médicomédico

Características Características histopatológicashistopatológicas

• Su estructura es densa• Se encuentran bien limitados

(pseudocápsula)• Forman nódulos pequeños o

grandes • Superficie presenta color

blanquecino brillante• Estructura trabecular en forma

de espiras características

MacroscópicasMacroscópicasHistologíaHistología

células uniformes de células uniformes de músculo liso con un músculo liso con un patrón en remolino patrón en remolino

las mitosis son raras.las mitosis son raras.

• Leiomiomas múltiples del utero.

• Se observan 4 tumores esferoides, bien delimitados, de estructura fasciculada, con abundante estroma fibroso.

http://escuela.med.puc.cl/anatomiapatologica/imagenes/patologia1061-1069.html

60 % miomas son multiples60 % miomas son multiples

ClasificaciónClasificación• De acuerdo con el sitio y la forma de

implantación, los miomas se clasifican en:– Submucosos (5%)– Intramurales (50%)– Subserosos (45%)

SubmucosoPedunculado submucoso

intramuralsubseroso

Pediculado subseroso

intraligamentario

ClasificaciónClasificación

Submucoso:Submucoso:• Se encuentra inmediatamente por

debajo del endometrio• Puede deformar la cavidad uterina

cuando son de gran tamaño


Intramural:Intramural:• Localizados en el espesor del

miometrio• Cuando son de gran tamaño

producen deformidad ostensible del útero

• Son las variedades mas frecuentes

ClasificaciónClasificaciónsubserosos:subserosos:

• Sesiles:– Cuando mas de la mitad del volumen

del mioma se encuentra en el espesor del miometrio y el resto sobresale en la superficie uterina

• Pediculados:– Cuando la totalidad del mioma es

independiente del útero y solo un pedículo delgado les sirve de soporte


Subserosos:Subserosos:• Migratorios o errantes:

– Cuando el pedículo es muy largo

• Intraligamentarios:– Cuando los miomas subserosos se

desarrollan entre las dos hojas del ligamento ancho

Cuadro Cuadro clínicoclínico

• La localización, el tamaño y el número de La localización, el tamaño y el número de miomas son fundamentales miomas son fundamentales

• Poco frecuentes Poco frecuentes < 30 años< 30 años• 40% sintomatología atribuible a los miomas40% sintomatología atribuible a los miomas• Los miomas pequeños no provocan Los miomas pequeños no provocan

síntomas y se diagnostican como hallazgos síntomas y se diagnostican como hallazgos accidentalesaccidentales– exploración general previa a una cirugíaexploración general previa a una cirugía– transcurso de una operación.transcurso de una operación.

Cuadro clínico

Pueden incluir:Pueden incluir:

• Hemorragia uterina Hemorragia uterina anormalanormal

• DismenorreaDismenorrea• Dolor pélvico generalizadoDolor pélvico generalizado• Presión o pesantez pélvicaPresión o pesantez pélvica• PolaquiuriaPolaquiuria• EstreñimientoEstreñimiento• DispareuniaDispareunia• InfecundidadInfecundidad

Cuadro clínico

HEMORRAGIA VAGINAL HEMORRAGIA VAGINAL ANORMALANORMAL

• Síntoma más frecuente (50%)

• Hiperpolimenorrea

• Puede producir anemia: ≥ 80 mLCARACTERÍSTICO: incremento gradual del sangrado menstrual

Cuadro clínico

Mecanismos por los que el mioma Mecanismos por los que el mioma produce sangrados:produce sangrados:

• Aumento del tamaño de la superficie endometrial

• Mayor vascularización uterina• Interferencia con la contractilidad uterina• Ulceración del endometrio (submucoso)• Compresión del plexo venoso miometrial• Disfunción vascular y angiogénesis

Cuadro clínico

DOLOR PÉLVICODOLOR PÉLVICO

• Segundo más frecuenteSegundo más frecuente

• Tipo: compresivoTipo: compresivo

• Localización: zona lumbar baja, Localización: zona lumbar baja, cuadrantes inferiores en hipogastrio y cuadrantes inferiores en hipogastrio y puede producir dispareuniapuede producir dispareunia

• Dolor agudo: por isquemia en el interior Dolor agudo: por isquemia en el interior del miomadel mioma

Cuadro clínico

DOLOR PÉLVICODOLOR PÉLVICO

CAUSAS:CAUSAS:• Pueden deberse a degeneración Pueden deberse a degeneración

carnosa o roja:carnosa o roja:– Dolor agudoDolor agudo– FebrículaFebrícula– Sensibilidad localSensibilidad local

• Torsion del pediculo de un mioma Torsion del pediculo de un mioma pediculadopediculado

Cuadro clínico

• Subserosos grandes únicos:Subserosos grandes únicos: – comprimir vísceras pélvicas contiguascomprimir vísceras pélvicas contiguas– causar polaquiuria, estreñimiento y causar polaquiuria, estreñimiento y

dispareunia.dispareunia.– Dificultad micción: cambios morfología unión Dificultad micción: cambios morfología unión

ureterovesicalureterovesical– Rara vez, pueden comprimir los uréteres y Rara vez, pueden comprimir los uréteres y

causar hidronefrosis.causar hidronefrosis.

• Intracavitarios:Intracavitarios: – pueden expulsarse a través del cuello uterino pueden expulsarse a través del cuello uterino

como una masa necrótica. como una masa necrótica.

Cuadro clínico

COMPLICACIONES DURANTE EL COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO

DEGENERACIÓN ROJA DEGENERACIÓN ROJA • 5-8 % 5-8 %

-Dolor localizado-Dolor localizado

-Trabajo de parto prematuro-Trabajo de parto prematuro

-Febrícula-Febrícula

-Leucocitosis-Leucocitosis

-US: espacios quísticos-US: espacios quísticos

dentro del tumordentro del tumor

Cuadro clínico

• 13% trabajo de parto prematuro 13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomasatribuible a los miomas

• Mayor riesgo de :Mayor riesgo de :– Hemorragia del primer trimestreHemorragia del primer trimestre– Rotura prematuro de membranasRotura prematuro de membranas– Desprendimiento prematuro de Desprendimiento prematuro de

placenta normoinsertaplacenta normoinserta– Trabajo de parto prolongadoTrabajo de parto prolongado– CesáreaCesárea– RN pequeño para edad RN pequeño para edad

gestacionalgestacional

Cuadro clínico

INFECUNDIDAD (5 -10%)INFECUNDIDAD (5 -10%)Mecanismos:Mecanismos:• Cambio en el transporte de gametos y embriones:Cambio en el transporte de gametos y embriones:

– Oclusión de las trompasOclusión de las trompas– Miomas grandes alteran la contractilidad uterinaMiomas grandes alteran la contractilidad uterina

• Menor distensibilidad uterina:Menor distensibilidad uterina:– Efecto de masaEfecto de masa– Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto

prematuroprematuro• Alteración del riego sanguíneo:Alteración del riego sanguíneo:

– Dilatación venosa en el endometrio que cubre los Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas.miomas.

– Modifica el aporte de citocinasModifica el aporte de citocinas

Cuadro clínico

INFECUNDIDADINFECUNDIDAD

Mecanismos:Mecanismos:• Deterioro de la Deterioro de la

implantaciónimplantación• SubmucososSubmucosos• IntracavitarioIntracavitario

• Deterioro del Deterioro del transporte tubariotransporte tubario

• ObstrucciónObstrucción

Cuadro clínico

Cambios secundarios en el mioma

• Degeneración Hialina – 65%

• Degeneración Quística – 4%– Clínicamente simulan embarazo, quiste

ovárico o cuadro linfangiomatoso

• Calcificación – 4-10%– Trastorno circulatorio– posmenopausicas Los cambios Los cambios

degenerativos ocurren degenerativos ocurren con una frecuencia de con una frecuencia de 0.1 - 0.2 %0.1 - 0.2 %

• Infección y supuración-– Submucosos: tendencia adelgazamiento y

ulceración

• Adiposa – rara– Asociada a una avanzada degeneración hialina

• Necrosis-– Trastornos del riego sanguíneo o infección

grave– Pediculados por torsión

• Degeneración Roja 5-8%– Asociada al embarazo– Isquemia tisular local

Cambios secundarios en el mioma

DiagnósticoDiagnóstico

DiagnóstiDiagnósticoco• Se basa fundamentalmente en los datos de la Se basa fundamentalmente en los datos de la

historia clínica.historia clínica.• Sobre todo en la detección del aumento de Sobre todo en la detección del aumento de

volumen e irregularidad en el tacto vaginal volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del úterobimanual del útero

Palpación abdominalPalpación abdominal::

•Consistencia duraConsistencia dura

•Contornos nodulares e Contornos nodulares e irregularesirregulares

•MóvilesMóviles

•No son dolorososNo son dolorosos

EXPLORACIÓN FISICA:- 95% establece el diagnostico

Exploración bimanual

Puede revelar un aumento difuso en el tamaño del útero (intramurales grandes) o un contorno irregular (subserosos)

Diagnostico

TECNICAS DIAGNÓSTICASTECNICAS DIAGNÓSTICAS

• US intravaginal o abdominalUS intravaginal o abdominal• SonohisterografìaSonohisterografìa• HisterosalpingografíaHisterosalpingografía• Histeroscopia Histeroscopia • TCTC• IRMIRM• Urografía excretoraUrografía excretora

Diagnostico

Diagnostico

ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

• Método más altamente fiable en el diagnóstico de estas lesiones

• Diagnostico de tumores intramurales o subserosos

Diagnostico

ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINALULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

• Componente muscular: Formaciones redondeadas Componente muscular: Formaciones redondeadas homogéneas e hipoecoicas con pobre refuerzo homogéneas e hipoecoicas con pobre refuerzo posteriorposterior

• Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un característico refuerzo posterior.característico refuerzo posterior.

• Degeneración quística: masa anecoica con Degeneración quística: masa anecoica con evidente refuerzo posteriorevidente refuerzo posterior

• Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con sombra acústica posteriorsombra acústica posterior

SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de submucosos e intracavitariossubmucosos e intracavitarios

Diagnostico

US TRANSABDOMINAL

LEIOMIOMA

US TRANSABDOMINAL

MIOMA

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIA

• Técnica diagnostica y terapéutica Técnica diagnostica y terapéutica • Dx de mioma submucosoDx de mioma submucoso

– Formación redondeada que hace mayor o menor Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrialrelieve en la cavidad endometrial

• Principales características es el poder conocer Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterinael grado de penetración en la pared uterina

Diagnostico

TratamientoTratamiento

Opciones:Opciones:

1.1. Conducta expectanteConducta expectante

2.2. Tratamiento médicoTratamiento médico

3.3. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO

Observación, solo en caso de:

• Leiomiomas pequeños y asintomáticos• Proximidad de menopausia con

leiomiomas pequeños y asintomáticos• Durante el embarazo

CONDUCTA EXPECTANTE

• Si el mioma es asintomático tan sólo se requerirá:– un examen periódico, generalmente

mediante examen pélvico manual y/o – ecografía para el control del crecimiento o

cambios significativos en el tamaño del mioma.

CONDUCTA EXPECTANTE

Objetivos:Objetivos:

• Aminorar los síntomas derivados de su Aminorar los síntomas derivados de su presenciapresencia

• Síntomas menores:Síntomas menores:– AINESAINES– Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales

• Coadyuvante de la cirugía:Coadyuvante de la cirugía:– Reducir tamañoReducir tamaño

TRATAMIENTO MEDICO

AGONISTAS DE LA GNRHAGONISTAS DE LA GNRH

HipoestrogenismoHipoestrogenismo

Vol. De miomas 30-60%Vol. De miomas 30-60%

SintomatologíaSintomatología

Efecto adverso más importante, pérdida de masa ósea

Tras el cese del Tx, regresión de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas

TRATAMIENTO MEDICO

- mayor efecto a las 12 semanas

- Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular

• El fundamento es disminuir la cantidad de estrógenos circulantes en sangre al bloquear la función del ovario.

• Dado que estas lesiones son estrógeno-dependientes su tamaño tiende a reducirse.

• Sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer.

TRATAMIENTO MEDICO

Indicaciones

• Se desea preservar la fecundidad.Se desea preservar la fecundidad.

• Perimenopáusicas : esperan la regresión de Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores con la menopausialos tumores con la menopausia

• Disminuir el tamaño uterino para facilitar Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugíala cirugía

TRATAMIENTO MEDICO

• Miomectomía

• Histerectomía

• Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica)

• Tx Histeroscópico

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

MiomectomíaMiomectomía

• Elección en pacientes que desean Elección en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el fecundidad futura o desean conservar el úteroútero

• Recurrencia 15-30 %Recurrencia 15-30 %


Criterios de la ACOG para realizar Criterios de la ACOG para realizar miomectomíamiomectomía

• Indicacion:Indicacion: Leiomiomas en pacientes Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla infértiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales para concebir o en perdidas fetales recurrentesrecurrentes

• Confirmación:Confirmación:

1.1. Presencia de miomas de suficiente Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como tamaño o localización especifica como factor probablefactor probable

2.2. Ausencia de otra explicación para la falla Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentesal concebir o perdidas fatales recurrentes


Criterios de la ACOG para realizar Criterios de la ACOG para realizar miomectomiamiomectomia

• Acciones previas al procedimiento:Acciones previas al procedimiento:

1.1. Evaluación de otras causas Evaluación de otras causas masculinas o femeninas de masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales infertilidad o perdidas fatales recurrentesrecurrentes

2.2. Evaluación de la cavidad endometrial Evaluación de la cavidad endometrial y en las trompas, así como por y en las trompas, así como por histerosalpingografíahisterosalpingografía


HisterectomíaHisterectomía

• Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas

• Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura.


Criterios de la ACOG para realizar Criterios de la ACOG para realizar histerectomíahisterectomía

1.1. Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la pacientepreocupen a la paciente

2.2. Evidencia de sangrado excesivo evidenciado Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:por:

a.a. Sangrado profuso muy abundante o coágulos o Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones menstruaciones > 8 dias> 8 dias

b.b. Anemia por perdida crónica de sangreAnemia por perdida crónica de sangre

3.3. Malestar pélvico causado por los miomas:Malestar pélvico causado por los miomas:

a.a. Agudo o severoAgudo o severo

b.b. Presión crónica, abdominal baja o lumbosacraPresión crónica, abdominal baja o lumbosacra

c.c. presión vesical con polaquiuria debido a IVUpresión vesical con polaquiuria debido a IVU


• Acciones previas al procedimiento:Acciones previas al procedimiento:

1.1. Confirmar la ausencia de malignidad Confirmar la ausencia de malignidad cervicalcervical

2.2. Eliminar causas de sangrado anormalEliminar causas de sangrado anormal

3.3. Valorar el riesgo quirúrgico por la Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de presencia de anemia y la necesidad de tratamientotratamiento

4.4. Considerar riesgos médicos y psicológicosConsiderar riesgos médicos y psicológicos


• ContraindicacionesContraindicaciones

1.1. Deseo de conservar fertilidad, en Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la cuyo caso debe considerarse la miomectomíamiomectomía

2.2. Miomas asintomático de menor Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen semanas, ya sea por US o examen pélvicopélvico


Tratamiento laparoscópicoTratamiento laparoscópico

• Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras.

• Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior.



Tratamiento Tratamiento histeroscópicohisteroscópico

• Mujeres con riesgo para la cirugía, con miomas sintomáticos y Dx confirmado por ecografía.

• Miomas pequeños: intramurales

Seleccion de Seleccion de pacientes:pacientes:

•Mujeres buscan una alternativa no quirurgica

•Presentan contraindicaciones para la cirugia

•Miomas sintomaticos y dx confirmado por US

Embolización de un mioma Embolización de un mioma uterinouterino

ContraindicacionesContraindicaciones:

• embarazo

•Infeccion pelvica activa

•Sospecha de cancer pelvico

•Alergia contraste

•Coagulopatia grave

Tecnica:Tecnica:

• Como hecho importante, los fibromas individuales no tienen un pediculo vascular dominante.

•Requieren la embolizacion bilateral de ambas arterias uterinas

Tecnica:Tecnica:

• El procedimiento incluye cauterizacion de la arteria femoral uno o ambos lados

•Identificacion de las arterias uterinas

Tecnica:Tecnica:

• Introduce agente embolizante de forma percutanea a traves de la arteria femoral

•Se utilizan particulas de alcohol polivinilico y gelatina

Tecnica:Tecnica:

• Consiste en reducir el riego al: - miometrio normal - los leiomiomas

•Causar isquemia tisular: disminucion del tamaño del mioma

•El utero tolera mas este procedimiento que los miomas

Efectos secundarios y Efectos secundarios y complicaciones:complicaciones:

• 1pal: dolor pélvico intensidad moderada a severa (24-48 hrs)

•Sx postembolizacion 15%:

•Fiebre

•Nauseas

•Vomito

•Anorexia

Bibliografía• Tratado de obstetricia y ginecología de

Danforth, 9na edicion. Mc Graw Hill pp:919-936• Tratado de ginecología, Edmund R. Novak. 9na

edición. Editorial panamericana pp: 430-443• Ginecología Ahued Ahued pp: 857-862• Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina

de la Reproducción, Luis Cabero Roura, Editorial Panamericana, Tomo II. pp: 1578-1585

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