contoh Form M.2 (Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan a, B Dan C)

KULIAH KERJA NYATAPEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No : 29/SOP/KKNTanggal : 08-03-2013Mengganti No : -Tanggal : -

FORM M.2SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………..No. BP : …………………………………………..No Reg KKN : …………………………………………..Jurusan : …………………………………………..Fakultas : …………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)Judul Program Kerja :Sasaran/Peserta :Jumlah Sasaran/Peserta :Tanggal Pelaksanaan :Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan :Tempat Kegiatan :

Nama Anggota Tugas Anggota Panitia 1

234

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan terlampir.

………………………………, …………. 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *)

(cap stempel)

Dibuat oleh

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATAPEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No : 29/SOP/KKNTanggal : 08-03-2013Mengganti No : -Tanggal : -

DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM(LAMP. FORM M.2)

Judul Program :

Hari/Tanggal :Pukul :Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui olehWalinagari/walijorong/Kepala Sekolah,dll Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan