dengue guideline

Review Article

Dengue Clinical Syndromes 

Undifferentiated fever Classic dengue fever Dengue hemorrhagic fever Dengue shock syndrome  

Undifferentiated Fever 

May be the most common manifestation of dengue

มั�กพบในทารก หร อ เด็�กเล็�ก 87% of students infected : a symptomatic or o

nly mildly symptomatic มั�ไข้� 2-3 วั�น , มั�ผื่ �นตามัร�างกาย (maculopapular

rash)  

Dengue fever 

Classical DF : break bone fever , rash ,hemorrhagic manifestation

Tourniquet test : Positive       Leucopenia : WBC < 5000/mm3           Thrombocytopenia : plt < 100,000/mm3 Hct – stable 

Case definition for dengue hemorrhagic fever

Fever or history of acute fever last 2-7 day,occasionally biphasic.

Hemorrhagic tendencies ,evidence by last one of the following:

-a positive tourniquet test-petechiae, echymoses or purpura-bleeding from the

mucosa ,gastrointestinal tract ,injection sites or other location

-heamatemasis ,or malaena

Case definition for dengue hemorrhagic fever

Thrombocytopenia Evidence of plasma leakage due to increased plasma

permeability, manifest at least one of the following-rise in the haematocrit equal to or greater

than 20% above average for age, sex and population;-a drop in haematocrit follow of volume-

replacement equal to or greater than 20% of baseline-sign of plasma leakage such as pleural

effusion ,ascites and hypoproteinemia

Clinical Case Definition for Dengue Shock Syndrome

All four criteria above plus evidence of circulatory failure manifested by all of the following :

     Rapid and weak pulse      Narrow pulse pressure (20mmHg or less) or

hypotension for age      Cold clammy skin and altered mental status.

Dengue Virus 

Causes dengue and dengue hemorrhagic fever

Is an arbovirus Transmitted by mosquitoes Composed of single-stranded RNA Has 4 serotypes (DEN-1, 2, 3, 4)

Clinical manifestations

  3  Stages   : 1.    Febrile stage. ( ระยะไข้� ) 2.    Toxic stage. ( ระยะไข้�ล็ง ---ระยะ

วั กฤต ) 3.    Convalescence stage. ( ระยะฟื้#$ น

ต�วั ) 

Severity 

     Four Grades of DHF      Grade I : ผื่%�ป่'วัยไมั�ช็�อก มั�แต�  positive tourniquet test แล็ะ / หร อ

       easy bruising   Grade 2 : Grade I + Hemorrhagic manifestation     Grade 3 :Signs of circulatory failure (ต�วัเย�น , กระสั�บ

กระสั�ายpulse เบา/เร�วั , pulse pressure แคบ , hypotension)

Grade 4    : Profound shock (วั�ด็ควัามัด็�นโล็ห ต แล็ะ/หร อ จั�บช็�พจัรไมั�ได็� )

Laboratory  

MAC-ELISA Rapid ELISA test Haemagglutination-inhibition test Neutralization test Dot-Blot immunoassay Complement fixation test

Laboratory finding

 leucopenia (< 5,000cu/mm3) Thrombocytopenia (< 100,000cu/mm3) Hemoconcentration (Hct   > 20%) Abnormal coagulogram(พบในภาวัะ shock บ�งวั�า

มั�ภาวัะ Disseminated Intravascular Clot :DIC) CXR :  Pleural effusion Abnormal liver function test  

โรงพยาบาล็เด็�ก

โรงพยาบาล็เด็�ก

ข้�อบ�งช็�$ในการให� IV fluid ในระยะวั กฤตท��มั�การร��วัข้องพล็าสัมัา ผื่%�ป่'วัยท��มั� Hct เพ �มัข้/$น 10-20% ร�วัมัก�บ

Platelet ≤ 100,000 เซล็ล็1/ล็บ.มัมั. แล็ะไมั�สัามัารถร�บป่ระทานอาหารหร อด็ �มัน3$าเกล็ อแร�ได็�

ผื่%�ป่'วัยท��มั� Hct เพ �มั 20% ผื่%�ป่'วัยท�มั�อาการช็�อกหร อ impending shock

ช็น ด็ข้อง IV fluid ท��ให�ในระยะช็�อก

เด็�กโตแล็ะผื่%�ใหญ่� ให� Isotonic Salt Solution ท��มั�สั�วันป่ระกอบใกล็�เค�ยงก�บพล็าสัมัา เช็�น 5% D/NSS,5%DLR,5%DAR ในการ resuscitate ผื่%�ป่'วัยท��มั� Prolonged/Profound Shock ควัรใช็� Solution ท��ไมั�มั� Destrose ( ถ�า Rate ข้อง IV Fluid ไมั�เก น 10cc/kg/hr สัามัารถให�สัารล็ะล็ายท��มั� 5% Destrose ได็� )

เด็�กเล็�กอาย5น�อยกวั�า 1ป่6 ให� 5% D/N/2 ( ถ�าผื่%�ป่'วัยช็�อกจัะให� isotonic salt solution )

การให� Dextran-40

ท��ใช็�ค อ Dextran-40 in NSS ต�องให�ในอ�ตรา 10cc/kg/hr จั/งจัะ hold volume ได็�ด็� หล็�งจัากให�ครบ 1 ช็��วัโมัง ผื่%�ป่'วัยจัะมั� Hct ล็ด็ล็งได็�ป่ระมัาณ 10จั5ด็ เช็�นจัาก 52% ล็ด็ล็งเป่8น 42% แล็�วัจั/งเป่ล็��ยน IV Fluid เป่8น Crystalloid Solution ต�อไป่ โด็ยสัามัารถล็ด็ Rate เป่8น 5หร อ3หร อ1cc/kg/hr หร อ KVO ในช็��วัโมังต�อไป่ได็�( แล็�วัแต�วั�าผื่%�ป่'วัยก3าล็�งอย%�ในระยะใด็ข้องการร��วัข้องพล็าสัมัา )ถ�าผื่%�ป่'วัยมั� Hct เพ �มัมัากข้/$นอ�กก�สัามัารถให� Dextran-40 ซ3$าได็�อ�กใน Rate 10cc/kg/hr อ�ก 2 คร�$ง

การให� Dextran-40

ในผื่%�ป่'วัยท��มั�ภาวัะน3$าเก นมัาก แล็ะย�งมั�การร��วัข้องพล็าสัมัาอย%� ( ย�งมั� Hct สั%งอย%�มัาก ) อาจัให�เร �มัต�นท�� Rate 10cc/kg/hr เป่8นเวัล็าคร/�งช็��วัโมัง แล็�วัจั/งค�อย ๆ ล็ด็ Rate ล็งเป่8น 7,5,3cc/kg/hr แล็ะ KVO ตามัล็3าด็�บ

จั3านวันท��มัากท��สั5ด็ค อ 30cc/kg/day ถ�าให�เก นอาจัมั�ผื่ล็ข้�างเค�ยงค อ BUN/Cr ในเล็ อด็สั%งข้/$นหร ออาจัรบกวันระบบการแข้�งต�วัข้องเล็ อด็ได็�

ป่ร มัาณข้อง IV Fluid ท��ให�ในระยะวั กฤต/ช็�อก ( 24-48 ช็��วัโมัง ) ผื่%�ป่'วัยน3$าหน�กน�อยกวั�า 40กก. ควัรได็�ร�บป่ร มัาณ

ป่ระมัาณ Maintenance + 5% Deficit ผื่%�ป่'วัยน3$าหน�กเก น 40กก. ควัรได็�ร�บป่ร มัาณ 2เท�า ข้อง

Maintenance ( ป่ร มัาณจัะน�อยกวั�า Maintenance + 5% Deficit )

ผื่%�ป่'วัยอ�วันใช็� Ideal Body Weight ในการค3านวัณป่ร มัาณน3$า โด็ยใช็�ตามัตารางน3$าหน�กมัาตรฐานสั3าหร�บอาย5ข้องเด็�กไทย ใช็� Weight for age หร อ Weight for height ( ใช็�ค�าท��น�อยกวั�า ) ถ�าไมั�มั�ตารางใช็�ตามัสั%ตรง�าย ๆ ด็�งน�$

Ideal Body Weight = ( อาย5เป่8นป่6 x2 )+8กก.

ป่ร มัาณข้อง IV Fluid ท��ให�ในระยะวั กฤต/ช็�อก ( 24-48 ช็��วัโมัง )

ห�ามัสั��งล็�วังหน�าเก น 6ช็��วัโมังหร อ สั��งป่ร มัาณเก น 500cc ต�อคร�$ง

ผื่%�ป่'วัยผื่%�ใหญ่� ( อาย5มัากกวั�า 15ป่6 ) ให�ค3านวัณน3$าหน�กท�� 50กก.ท5กราย โด็ยค ด็ Total Fluid ต�อวั�นเป่8น 4600cc แล็ะอ�ตราการให�สัารน3$า เท�ยบก�บในเด็�กตามัตารางต�อไป่น�$

เป่ร�ยบเท�ยบ Rate การให� IV fluid ในผื่%�ป่'วัยเด็�กแล็ะ ผื่%�ใหญ่�

หล็�กการให� IV Fluid ในผื่%�ป่'วัยไข้�เล็ อด็ออก

การให� Volume Replacement เพ �อทด็แทนป่ร มัาณพล็าสัมัาท��ร � �วัออกไป่ ต�องให�ในป่ร มัาณเพ�ยงเท�าท��ท3าให�ผื่%�ป่'วัยมั� Effective circulatory volume เท�าน�$น

การให� IV Fluid ป่ร มัาณมัากเก นไป่ ท3าให�มั�การร��วัข้องพล็าสัมัาออกไป่ในช็�องป่อด็ แล็ะช็�องท�องมัากข้/$น ท3าให�ผื่%�ป่'วัยแน�นหน�าอก แน�นท�อง หายใจัล็3าบาก

Rate of IV Fluid ในระยะเร �มัต�น

DHF grade III ให� 5% D/NSScc 10cc/kg/hr แล็ะเมั �อ Vital signs ด็�ข้/$นใน ½ - 1 ช็มั. ให�ป่ร�บล็ด็ Rate

DHF grade IV ให� 10cc/kg IV bolus หร อ free flow 5-10นาท� หร อจันกวั�าจัะเร �มัวั�ด็ควัามัด็�นหร อจั�บช็�พจัรได็� เมั �อผื่%�ป่'วัยมั� Vital signs stable พ จัารณาป่ร�บล็ด็ Rate ล็ง

อ�ตราการให�สัารน3$าในผื่%�ป่'วัยท��ช็;อก Grade 3&4

Rate of IV Fluid ในระยะเร �มัต�น

การ Resuscitate ช็�อก อาจัให� IV Fluid free flow ไป่ป่ระมัาณ 10-15 นาท� เมั �อผื่%�ป่'วัยเร �มัมั�อาการด็�ข้/$น จั/งล็ด็เป่8น 10cc/kg/hr เหมั อนก�นท�$ง grade III & grade IV สั �งสั3าค�ญ่ค อการลด Rate ให้�ได�เร็วที่ �สุ�ด ภายใน 15-30นาท� เมั �อผื่%�ป่'วัยมั�อาการด็�ข้/$น เพ �อป่<องก�นการร��วัข้องพล็าสัมัาออกไป่ในช็�องป่อด็ช็�องท�องมัากเก นไป่ ถ�าให� IV Fluid มัากเก นควัามัจั3าเป่8น

Rate of IV Fluid ในระยะเร �มัต�น ในระยะ 1-12 ช็��วัโมังแรก ข้องการให� IV Fluid จัะต�องมั�การ

ป่ร�บล็ด็/เพ �มัrate เพ �อหล็�กเล็��ยงการให�สัารน3$าเก น หล็�กการท��สั3าค�ญ่ ค อ ให�สัารน3$าช็ด็เช็ยในป่ร มัาณเพ�ยงเท�าก�บ( น�อยท��สั5ด็ )ท��จั3าเป่8นในการท3าให�เล็ อด็ไหล็เวั�ยนได็�พอเพ�ยง

โด็ยท��วัไป่ในผื่%�ป่'วัยท��ช็�อกมัาจัะให� IV Fluid rate 10cc/kg/hr ไมั�เก น 2ช็��วัโมัง แล็�วัจั/งล็ด็ rate เป่8น 7cc/kg/hr เป่8นเวัล็าไมั�เก น 2ช็��วัโมัง จัากน�$นจั/งล็ด็ rate เป่8น 5cc/kg/hr เป่8นระยะเวัล็านาน 4-6ช็��วัโมัง ก�อนจัะล็ด็เป่8น 3cc/kg/hr อ�ก 6-10ช็��วัโมัง แล็�วัจั/งล็ด็ล็งอ�ก เป่8น KVO แล็ะ off ไป่ได็�ในท��สั5ด็ ระยะเวัล็าเฉล็��ยการให� IV Fluid ป่ระมัาณ 30ช็��วัโมัง

Rate of IV Fluid ในระยะเร �มัต�น

ในผื่%�ป่'วัยท��ช็�อกสั�วันมัากจัะมั�การร��วัข้องพล็าสัมัาต�อหล็�งจัากเวัล็าท��ช็�อก ป่ระมัาณ 24ช็��วัโมัง โด็ยป่ร มัาณ IV Fluid ท��ให�ใน 24ช็��วัโมังน�$ จัะป่ระมัาณ maintenance +5% Deficit

อ�ตราการให�สัารน3$าในผื่%�ป่'วัยท��ไมั�ช็�อก Grade 1&2

ผื่%�ป่'วัยท��ไมั�ช็�อก

ผื่%�ป่'วัยท��ไมั�ช็�อกเร �มัท��อ�ตราคร/�งหน/�งข้อง maintenance เช็�น

ผื่%�ป่'วัยท��น3$าหน�กน�อยกวั�า 15กก. ให� rate 2cc/kg/hr

ผื่%�ป่'วัยท��มั�น3$าหน�กระหวั�าง15-40กก.ให� rate 1.5cc/kg/hr

ผื่%�ป่'วัยท��มั�น3$าหน�กมัากกวั�า 40กก. ให� rate 1cc/kg/hr

Rate of IV Fluid ผื่%�ป่'วัยท��ไมั�ช็�อก

ในผื่%�ป่'วัยท��มั�ค�า Hct สั%งมัาก เช็�น 45-50% ข้/$นไป่ ให�พ จัารณาเร �มัท�� Rate maintenance หร อ maintenance +5% Deficit ( 3-5cc/kg/hr ในผื่%�ป่'วัยน3$าหน�กระหวั�าง 15-40กก. )

ผื่%�ป่'วัยท��ไมั�ช็�อก

ในผื่%�ป่'วัยท��เร �มัมั�การร��วัข้องพล็าสัมัาสั�วันมัากจัะมั�อ�ตราการร��วัเพ �มัข้/$นเร �อย ๆ สั%งสั5ด็ในระยะเวัล็า 24ช็��วัโมัง แล็ะล็ด็ล็งอย�างรวัด็เร�วัภายใน 6ช็��วัโมัง แล็ะล็ด็ล็งตามัล็3าด็�บอ�กป่ระมัาณ 24ช็��วัโมังหล็�งช็�อก ด็�งน�$นในรายท��ให� IV Fluid ต�$งแต�ระยะเร �มัมั�การร��วัข้องพล็าสัมัา จัะต�องให�ในป่ร มัาณท��น�อยก�อนแล็�วัจั/งค�อย ๆ เพ �มั ตามัค�า Hct แล็ะ vital sings ท��เป่ล็��ยนไป่ โด็ยปร็�มาณ IV Fluid ที่ �ให้�ในร็ะยะที่ �ม การ็ร็��วที่��งห้มด 48 ชั่��วโมงน �จะเที่ าก�บ maintenance +5% Deficit เที่ าน��น

Siriraj Hospital

ข้�อบ�งช็�$ในการให�colliod ในDHF

Khon Khan Hospital

หล็�กการให�สัารน3$า Febrile stage 5%D/N/2or/3 1-3 cc/kg/hr ในผื่%�ป่'วัยท��ก น

ข้�าวั,น3$าไมั�ได็� มั� signข้อง dehydration 5%DNSS 3-5 cc/kg/hr เมั �อ Hct>40% or

rise>5% ถ�า>40kg ค ด็ n-1

Toxic stage (crystalloid) grade l,ll

5%D/N/2 3-5cc/kg/hr if V/S stable and Hct <45%

5%DNSS 5-7 cc/kg/hr if V/S stable and Hct >45% or sign of dehydration

Toxic stage (Colloid)

ให� 40%Dextran เมั �อ Hct >50% V/S stable and

on 5%DNSS 7cc/kg/hr >1hr Hct rise>5% or sign of massive

leakage

Toxic stage (Colloid)

ให� Haesteril 3-5 cc/kg/hr เมั �อ ให� Dextran แล็�วั Hct ย�งสั%งอย%� or >45% ได็� Dextran เต�มัdoseแล็�วั

Toxic stage grade lll,lV Load 5%DNSS 10 cc/kg/hr in10-15min

V/S

Stable

5%DNSS 10 cc/kg/hr1 hr

5%DNSS 7 cc/kg/hr8-10 hr

5%DNSS 5 cc/kg/hr8-10hr

5%DNSS 3 cc/kg/hr Until ก นได็�เก นคร/�ง + ป่>สัสัาวัะใสัแล็ะมัาก

shock

Dextran/haesteril 10cc/kgIn 15-20 min

5%DNSS 10 cc/kg/hr1 hr

Toxic stage grade lll,lVRe-shock บ�อยwell conscious/PR<120/min

Adequate IV

Adequate or over Inadequate

Dextran 10cc/kg in 20 min

Dextran 7cc/kg/hr

If dextran >30cc/kg

Haesteril/plasma 5-7cc/kg/hr

Haesteril/plasma 3-5cc/kg/hr

5%DNSS 5cc/kg/hr

V/S stable

Toxic stage grade lll,lVRe-shock บ�อยwell conscious/PR<120/min If adequate FFP PRC -> shock

Dopa+- Dobu 5-15microgram/kg/min

drip Dextran/haesteril/FFP 5-7cc/kg/hr If Hct <42% or drop>10

PRC 5-10 ml/kg Plt conc 0.2 U/kg in uncontrolled

bleeding

Toxic stage grade lll,lVRe-shock บ�อยconscious change or PR>140Intubation on ventilator PC or VC PEEP 4 cmH2O

Haesteril/FFP 7cc/kg/hr 6-8 hr

5%DNSS 7cc/kg/hr decrease 10cc/hr if V/S stableKeep Hct 40-45%

DTX Alb AST ALT PT/PTT Elyte ABG

Tape off inotrope if convalescent stage

DHF c dyspnea (chest indrawing/RR>60/min)

V/S stable and Hct >45%

Lasix 5-10 mg IV c record V/S

No response after 3 dose of lasix

Chest drainage

Shock c dyspnea

<24hr

On ventilatorInotropic drugHaesteril/FFP/PRC 7cc/kg/hr6-8hr

Chest drainage ifHigh setting ventilatorCXR U/S proved massive pleural effusion

DHF c dyspnea (chest indrawing/RR>60/min)

Prolong shock > 16 hr c adequate fluid PE Wheezing lasix 5 mg IV IV 10cc/hr Massive leakage (massive

ascites/effusion) consider 20% albumin 50cc or serum Alb <2.5 gm%

Inter –Hospital DHF Febrile stage