View
53
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Deteksi Erosi Tulang Pada Artritis Rematoid Awal : Ultrasonografi dan Radiografi Konvensional Versus MRI non Kontras.
Oleh :
PARAMITHA KUSUMA
NIM : 110.2008.188
Pembimbing:
Dr. Abdullah Bahmid, Sp.Rad
KEPANITERAAN RADIOLOGI RSUD PASAR REBO
JAKARTA
JULI 2012
Deteksi Erosi Tulang Pada Artritis Rematoid Awal : Ultrasonografi dan Radiografi Konvensional Versus MRI non Kontras.
Abstrak
Akhir-akhir ini, banyak klinisi yang menggunakan MRI untuk diagnosis awal dan terapi untuk
Artritis Rematoid khususnya pada pasien dengan tanda awal erosi tulang. Tujuan penelitian ini
adalah untuk membandingkan sensitivitas dan spesifisitas dari ultrasonogrfi (USG) dan
radiografi konvensional dibandingkan dengan MRI untuk deteksi awal erosi tulang pada pasien
artritis rematoid (AR) . Dari 12 pasien dengan diagnosa AR, 120 sendi pertama sampai kelima
dari sendi metacarpophalangeal dan 96 sendi kedua sampai kelima sendi interphalangeal telah
diteliti. Evaluasi penelitian dengan menggunakan MRI nonn kontras, radiografi konvensional
dan USG untuk menilai erosi tulang. Untuk analisa lebih lanjut, pasien dibagi ke dalam dua grup
sama besar bergantung dari aktivitas skor penyakit (DAS28). Kesimpulanya, USG dinilai lebih
bermanfaat dalam mendeteksi awal erosi tulang pada AR khususnya jika MRI tidak tersedia
atau hargannya dirasa terlalu mahal. Disamping itu, USG dapat diandaalkan apabila sifat
penyakitnya lebih aktif.
Pendahuluan
Artritis rematoid dapat terjadi pada 1% dari orang dewasa secara keseluruhan dan
dimanifestasikan sebagai penyakit sistemik kronik. Wanita lebih banyak terkena daripada laki-
laki, dan usia puncak adalah antara usia 45-65 tahun. Dengan memperkenalkan MRI dan
aplikasinya untuk diagnosis AR, Sugimoto mengungkapkan bahwa kombinasi dari MRI dan
kriteria klasik untuk AR untuk diagnosis yang lebih tepat khususnya untuk stadium awal.
Menurut para reumatologis, USG lebih bermanfaat dalam mengevaluasi karakteristik
morfotruktural dari jaringan lunak dan beberapa penelitian lain menunjukkan potensi dari USG
sebagai alat diagnostic yang dapat memecahkan masalah. USG juga dapat dijadikan alat untuk
memonitor aktivitas AR, tanda-tanda destruksi, serta inflamasi. Namun, penggunaan USG untuk
menilai sendi-sendi yang lebih kecil serta klasifikasinya masih kontroversial. Penelitian ini
membahas tentang perbandingan antara USG, radiografi konvensional dengan MRI dilihat dari
segi sensitivitas dan spesifisitasnya untuk dijadikan baku emas pemeriksaan radiologis
pendeteksi awal erosi tulang pada pasien AR
Material dan Metode
Pasien
Sebanyak 120 sendi pertama sampai kelima metacarpophalangeal (MCP) dan 96 sendi kedua
sampai kelima proksimal interphalangeal (PIP) pada 12 pasien yang terdiagnosa dengan AR
dimasukkan ke dalam penelitian. Usia pasien diantara 32-65 tahun terdiri dari 2 laki-laki dan 10
perempuan. Semua pasien telah didiagnosa dengan AR kurang dari 6 bulan belakangan. Semua
pasien belum mengonsumsi DMARDs atau dijadwalkan untuk menerima terapi steroid.
Radiografi konvensional
Foto standar posterior anterior diambil lebih dulu dari kedua tangan semua pasien yang diteliti.
Gambaran foto dinilai untuk mengetahui letak erosi tulang di sendi pertama sampai kelima dari
MCP dan sendi kedua sampai ke lima dari RIP.
Fig. 1 Signs of small bone erosion in right 4th MCP in posterior–anterior CR view of a patient with early RA
Ultrasonografi
Penilaian USG dengan menggunakan alat scan Anthares (Siemens,Germany) dengan frekuensi
11,8 MHz. Semua sendi dinilai untuk melihat letak erosi tulang (yang dilihat dari korteks tulang
yang patah di area sendi). (Gambar 2a dan b), efusi sendi (dilihat dari daerah intrakapsular sendi
yang anekoik terkompresi), dan sinovitis (dilihat dari gambaran non kompresibel hipoekoik di
daerah intrakapsular sendi). Penilaian sendi PIP dilakukan di keempat arah yang dapat
diaplikasikan (radius,ulnar,dorsal,dan palmar) dan pada dua posisi (netral dan fleksi 60o).
Evaluasi pada dorsal dan palmar dilakukan pada semua sendi MCP, tetapi penilaian radial dan
ulnar dilakukan hanya pada sendi kedua dan kelima MCP.
Fig. 2 Signs of bone erosion inultrasonography in two perpendicularplanes (a, b) and coronalT2 MRI (c) in a patient withearly RA in the 3rd metacarpophalangealjoint
MRI
Penilaian MRI dengan menggunakan alat 1.5-TMR yangdidapat dari General Electric Company.
Potongan kontinus axial,sagital, dan koronal MRI non kontras dilakukn pada sendi pertama
sampai kelima MCP, dan sendi kedua sampai kelima PIP yang didapat dari cara-cara sebagai
berikut:
1. Axial T1-weighted,fast spin echo (FSE) dengan ketebalan potongan 3mm dan spasi 0,5
mm)
2. Coronal T2-weghted,fast spin echo (FSE) dengan ketebalan potongan 2 mm dan spasi
0,5 mm)
3. Coronal T2 gradient-echo (GRE) dengan ketebalan potongan 2mm dan spasi 0,5 mm.
4. Sagittal short-tau inversion recovery (STIR) dengan ketebalan potongan 2mm dan spasi
0,5 mm
Lapang pandang untuk no 1 dan 2 adalah 160x160 mm dan untuk no 3dan 4 adalah 120x120
mm. Rekomendasi OMERACT digunakan untuk mengobservasi gambaran patologis dari MRI.
Ada tidaknya erosi tulang (gambar 2c) dan tanda abnormalitas jaringan lunak (efusi sendi dan
sinovitis) dinilai oleh klinisi yang ahli dalam pembacaan MRI dan minim pengetahuan dalam
pembacaan USG dan radiografis konvensional. Tanda inflamasi termasuk dari bagian
abnormalitas jaringan lunak.
Statistik Analitik
Dilakukan dengan menggunakan piranti lunak SPSS versi 15.0 (Chicago,IL). Sensitivitas dan
spesifisitas yang dilaporkan untuk radiografi konvensional, dan USG dibandingkan dengan
temuan MRI yang dijadikan sebagai baku emas. Korelasi diantara teknik pencitraan dilaporkn
dengan menggunakan rerata dari tes kappa,
Hasil
Erosi Tulang
Dari 12 pasien dengan AR awal, 216 MCP (120 sendi) dan PIP (96 sendi) dinilai dengan
menggunakan MRI,USG, dan radiografis konvensional.Menurut temuan MRI, tanda dari erosi
tulang dideteksi pada 38 sendi. USG menemukan erosi tulang pada 28 sendi. Tabel 1
menunjukkan jumlah erosi yang terdeteksi pada sendi-sendi yang berbeda menurut metode yang
dipakai. Pada 24 sendi dari 28, berada dalam konkordansi, sementara pada 4 dari 14 sendi, hanya
USG dan MRI yang dapat menunjukkan abnormalits tulang. Erosi tulang terdapat pada 26 sendi
MCP yang ditemukan pada MRI. Pemeriksaan USG hanya dapat mendeteksi erosi tulang pada
16 sendi dari 26 sendi yang diperiksa, sementara ada 3 kasus abnormalitas yang hanya dapat
dilihat dari temuan USG. Untuk sendi PIP, MRI dan USG keduanya dapat mendeteksi erosi pada
8 sendi. MRI dapat menunjukkan erosi tulang pada 4 sendi yang USG tidak dapat
menunjukannya dan hanya pada satu sendi.
Tabel 2 menunjukkan penemuan menurut metode diagnostic dan tipe dari sendi. Radiologis
konvensional dapat menunjukkan erosi tulang hanya pada 5 sendi dibandingkan dengan MRI
yang berjumlah 38 sendi.
Abnormalitas Jarigan Lunak
Karena penggunaan MRI tanpa kontras, diferensiasi antara efusi dan sinovitis tidak
memungkinkan dilakukan pada penelitian ini, tetapi dapat dimungkinkan melalui penggunaan
USG. Dari temuan USG, 22 sendi menunjukkan hanya hipertrofi synovial (9 MCP dan 13 PIP).
Efusi dan hipertrofi synovial terdapat pada 6 sendi (3 MCP dan 3 PIP). Pada 17 sendi, hipertrofi
synovial terlihat bersamaan dengan erosi tulang (9 MCP dan 8 PIP). Tabel 4 menunjukkan
jumlah sendi dengan abnormalitas jaringan lunak yang ditemukan dalam metode diagnostik.
Tanda jaringan lunak yang abnormal dilaporkan pada 41 sendi pada MRI (24 MCP dan 17 PIP).
Tabel 5 menunjukkan indeks dari USG versus MRI pada kelainan jaringan lunak. Penilaian
indeks diagnosis dari USG pada kedua grup pasien dinilai dari aktivitas penyakit menurut DAS
28 (tabel 6).
Kesimpulan
Sebagai penyakit inflamasi sendi yang paling sering, AR biasanya didefinisikan sebagai
poliartritis yang simetris, persisten, dan destruktif yang sering dihubungkan dengan faktor
rheumatoid dan atau hasil positif untuk anti siklik yang tersitrulinisasi antibody peptide
(ACPAs). Biasanya sangat sulit untuk melihat spesifisitas penyakit, dan pasien memperlihatkan
spektrum penyakit yang berat dan progresi yang berat pula dengan deformitas sendi multipel. AR
pada sebagian pasien tidak memperlihatkan adanya erosi bahkan setelah lama terkena penyakit
ini, tetapi pada kebanyakan pasen, erosi timbul pada awal stadium dan biasanya penggunaan
teknik pencitraan diagnostik dignakan untuk memprediksi beratnya perjalanan penyakit, yang
biasanya digunakan adalah kombinasi radiologik, klinis, dan temuan biologis. Adanya erosi
tulang, faktor rematoid (IgA atau IgM), elevasi sedimen eritrosit, dan C-reaktive protein dapat
memprediksi progresivitas penyakit secara independen pada pasien AR. Sementara, dalam
penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa erosi tulang dapat ditemukan pada 75% pasien
dengan gejala awal AR dalam periode 3 tahun, atau bukti radiologis adanya erosi terdapat pada
25% pasien dalam kurun waktu 3 bulan dari terdiagnosa. Sekarang ini, banyak bukti yang
menunjukkan adanya “window of opportunity” dimana penyakit dapat dikontrol dan
disembuhkan secara total. Terapi yang sifatnya lebih agresif dan lebih efektif yang tersedia
belakangan ini, apabila digunakan pada awal penyakit, akan dapat menimbulkan efek yang lebih
signifikan dibandingkan dengan apabila penyakit sudah pada stadium lanjut. Identifikasi untuk
individu yang berisiko tinggi pada awal penyakit AR yang dikandidatkan untuk menerima terapi
agresif primer merupakan hal yang penting dalam manajemen dan terapi untuk AR agar dapat
menurunkan progresifitas penyakit, tetapi MRI sebagai alat diagnostik merupakan jenis
pemeriksaan yang mahal dan biasanya kurang mudah untuk diakses. USG sebagai alat yang
mudah tersedia dengan harga yang lebih murah dan dapat dirasakan nyaman oleh pasien dapat
menjadi pilihan pengganti untuk alat diagnostik awal, tetapi untuk dipergunakan alat ini juga
mempunyai sensitivitas, spesifisitas yang berbeda dengan MRI. Hasil ini mengungkapkan peran
yang menjanjikan dari USG dalam mendeteksi tanda awal erosi tulang dibanding dengan MRI
yang biasanya memang diterima sebagai baku emas dikarenakan dari ketidaktersedianya biopsi
yang diambil dari sendi-sendi kecil pada pasien AR. Penelitian sebelumnya telah melaporkan
bahwa USG lebih sensitif daripada radiografi konvensional dalam mendeteksi tanda awal
destruksi tulang dan erosi tetapi tidak sesensitif MRI. Hoving et al dalam penelitiannya
menyimpulkan bahwa MRI merupakan alat yang paling akurat dan sensitif untuk mendeteksi
erosi tulang dibandingkan dengan metode lainnya seperti USG dan radiografi konvensional.
Pendapat yang sama juga dilaporkan disini yaitu MRI dapat menunjukkan 38 erosi, sementara
USG dan radiologi konvensional hanya dapat memperlihatkan 28 dan 5 erosi pada masing-
masing pemeriksaan.
Lebih lanjut lagi, USG dan MRI dapat mendeteksi efusi sinovial dan dapat mendeteksi sinovitis.
Pada penelitian saat ini, dikarenakan MRI yang digunakan adalah yang jenis non kontras,
diferensiasi antara efusi dan inflamasi sinovial tidak dapat dilakukan tetapi keduanya
diasumsikan sebagai abnormalitas jaringan lunak dan hal ini juga memperjelas bahwa MRI non
kontras meskipun tidak dapat membedakan antara efusi dan sinovitis tetapi dapat merupakan
prediktor yang baik untuk abnormalitas jaringan lunak dibandingkan dengan USG. Beberapa
keuntungan dari USG seperti harga yang lebih murah, lebih nyaman dirasakan pasien, dan
tingkat penilaian yang lebih tinggi pada beberapa tempat yang berbeda, tetapi semua hasil ini
bergantung dari keahlian klinisi maupun sonografer yang menilai. Penelitian ini mempunyai
beberapa keterbatasan yaitu penelitian ini tidak menggunakan agen kontras yang dapat
membedakan antara sinovitis dan efusi, serta sampel penelitian terlalu sedikit, meskipun ada 216
sendi yang terlibat namun sendi-sendi ini hanya didapat dari 12 pasien. Apabila pasien yang
diteliti lebih banyak, maka hasil yang didapat akan lebih bervariasi dan akurat. Kesimpulannya,
hasil ini menujukkan bahwa USG dan MRI sama-sama dapat digunakan untuk deteksi awal erosi
tulang pasien AR tetapi tidak untuk radiologi konvensional. USG diperkirakan dapat bermanfaat
sebagai alat untuk manajemen pada awal AR khususnya apabila MRI tidak tersedia, tetapi
penggunaan radiologi konvensional tidak dapat dipergunakan untuk mendeteksi erosi dari hasil
penelitian disini. Lagipula, USG dapat lebih diandalkan apabila penyakitnya bersifat lebih aktif.
Recommended