Deteksi Erosi Tulang Pada Artritis Rematoid Awal : Ultrasonografi dan Radiografi Konvensional Versus MRI non Kontras.

Oleh :

PARAMITHA KUSUMA

NIM : 110.2008.188

Pembimbing:

Dr. Abdullah Bahmid, Sp.Rad

KEPANITERAAN RADIOLOGI RSUD PASAR REBO

JAKARTA

JULI 2012

Deteksi Erosi Tulang Pada Artritis Rematoid Awal : Ultrasonografi dan Radiografi Konvensional Versus MRI non Kontras.

Abstrak

Akhir-akhir ini, banyak klinisi yang menggunakan MRI untuk diagnosis awal dan terapi untuk

Artritis Rematoid khususnya pada pasien dengan tanda awal erosi tulang. Tujuan penelitian ini

adalah untuk membandingkan sensitivitas dan spesifisitas dari ultrasonogrfi (USG) dan

radiografi konvensional dibandingkan dengan MRI untuk deteksi awal erosi tulang pada pasien

artritis rematoid (AR) . Dari 12 pasien dengan diagnosa AR, 120 sendi pertama sampai kelima

dari sendi metacarpophalangeal dan 96 sendi kedua sampai kelima sendi interphalangeal telah

diteliti. Evaluasi penelitian dengan menggunakan MRI nonn kontras, radiografi konvensional

dan USG untuk menilai erosi tulang. Untuk analisa lebih lanjut, pasien dibagi ke dalam dua grup

sama besar bergantung dari aktivitas skor penyakit (DAS28). Kesimpulanya, USG dinilai lebih

bermanfaat dalam mendeteksi awal erosi tulang pada AR khususnya jika MRI tidak tersedia

atau hargannya dirasa terlalu mahal. Disamping itu, USG dapat diandaalkan apabila sifat

penyakitnya lebih aktif.

Pendahuluan

Artritis rematoid dapat terjadi pada 1% dari orang dewasa secara keseluruhan dan

dimanifestasikan sebagai penyakit sistemik kronik. Wanita lebih banyak terkena daripada laki-

laki, dan usia puncak adalah antara usia 45-65 tahun. Dengan memperkenalkan MRI dan

aplikasinya untuk diagnosis AR, Sugimoto mengungkapkan bahwa kombinasi dari MRI dan

kriteria klasik untuk AR untuk diagnosis yang lebih tepat khususnya untuk stadium awal.

Menurut para reumatologis, USG lebih bermanfaat dalam mengevaluasi karakteristik

morfotruktural dari jaringan lunak dan beberapa penelitian lain menunjukkan potensi dari USG

sebagai alat diagnostic yang dapat memecahkan masalah. USG juga dapat dijadikan alat untuk

memonitor aktivitas AR, tanda-tanda destruksi, serta inflamasi. Namun, penggunaan USG untuk

menilai sendi-sendi yang lebih kecil serta klasifikasinya masih kontroversial. Penelitian ini

membahas tentang perbandingan antara USG, radiografi konvensional dengan MRI dilihat dari

segi sensitivitas dan spesifisitasnya untuk dijadikan baku emas pemeriksaan radiologis

pendeteksi awal erosi tulang pada pasien AR

Material dan Metode

Pasien

Sebanyak 120 sendi pertama sampai kelima metacarpophalangeal (MCP) dan 96 sendi kedua

sampai kelima proksimal interphalangeal (PIP) pada 12 pasien yang terdiagnosa dengan AR

dimasukkan ke dalam penelitian. Usia pasien diantara 32-65 tahun terdiri dari 2 laki-laki dan 10

perempuan. Semua pasien telah didiagnosa dengan AR kurang dari 6 bulan belakangan. Semua

pasien belum mengonsumsi DMARDs atau dijadwalkan untuk menerima terapi steroid.

Radiografi konvensional

Foto standar posterior anterior diambil lebih dulu dari kedua tangan semua pasien yang diteliti.

Gambaran foto dinilai untuk mengetahui letak erosi tulang di sendi pertama sampai kelima dari

MCP dan sendi kedua sampai ke lima dari RIP.

Fig. 1 Signs of small bone erosion in right 4th MCP in posterior–anterior CR view of a patient with early RA

Ultrasonografi

Penilaian USG dengan menggunakan alat scan Anthares (Siemens,Germany) dengan frekuensi

11,8 MHz. Semua sendi dinilai untuk melihat letak erosi tulang (yang dilihat dari korteks tulang

yang patah di area sendi). (Gambar 2a dan b), efusi sendi (dilihat dari daerah intrakapsular sendi

yang anekoik terkompresi), dan sinovitis (dilihat dari gambaran non kompresibel hipoekoik di

daerah intrakapsular sendi). Penilaian sendi PIP dilakukan di keempat arah yang dapat

diaplikasikan (radius,ulnar,dorsal,dan palmar) dan pada dua posisi (netral dan fleksi 60o).

Evaluasi pada dorsal dan palmar dilakukan pada semua sendi MCP, tetapi penilaian radial dan

ulnar dilakukan hanya pada sendi kedua dan kelima MCP.

Fig. 2 Signs of bone erosion inultrasonography in two perpendicularplanes (a, b) and coronalT2 MRI (c) in a patient withearly RA in the 3rd metacarpophalangealjoint

MRI

Penilaian MRI dengan menggunakan alat 1.5-TMR yangdidapat dari General Electric Company.

Potongan kontinus axial,sagital, dan koronal MRI non kontras dilakukn pada sendi pertama

sampai kelima MCP, dan sendi kedua sampai kelima PIP yang didapat dari cara-cara sebagai

berikut:

1. Axial T1-weighted,fast spin echo (FSE) dengan ketebalan potongan 3mm dan spasi 0,5

mm)

2. Coronal T2-weghted,fast spin echo (FSE) dengan ketebalan potongan 2 mm dan spasi

0,5 mm)

3. Coronal T2 gradient-echo (GRE) dengan ketebalan potongan 2mm dan spasi 0,5 mm.

4. Sagittal short-tau inversion recovery (STIR) dengan ketebalan potongan 2mm dan spasi

0,5 mm

Lapang pandang untuk no 1 dan 2 adalah 160x160 mm dan untuk no 3dan 4 adalah 120x120

mm. Rekomendasi OMERACT digunakan untuk mengobservasi gambaran patologis dari MRI.

Ada tidaknya erosi tulang (gambar 2c) dan tanda abnormalitas jaringan lunak (efusi sendi dan

sinovitis) dinilai oleh klinisi yang ahli dalam pembacaan MRI dan minim pengetahuan dalam

pembacaan USG dan radiografis konvensional. Tanda inflamasi termasuk dari bagian

abnormalitas jaringan lunak.

Statistik Analitik

Dilakukan dengan menggunakan piranti lunak SPSS versi 15.0 (Chicago,IL). Sensitivitas dan

spesifisitas yang dilaporkan untuk radiografi konvensional, dan USG dibandingkan dengan

temuan MRI yang dijadikan sebagai baku emas. Korelasi diantara teknik pencitraan dilaporkn

dengan menggunakan rerata dari tes kappa,

Hasil

Erosi Tulang

Dari 12 pasien dengan AR awal, 216 MCP (120 sendi) dan PIP (96 sendi) dinilai dengan

menggunakan MRI,USG, dan radiografis konvensional.Menurut temuan MRI, tanda dari erosi

tulang dideteksi pada 38 sendi. USG menemukan erosi tulang pada 28 sendi. Tabel 1

menunjukkan jumlah erosi yang terdeteksi pada sendi-sendi yang berbeda menurut metode yang

dipakai. Pada 24 sendi dari 28, berada dalam konkordansi, sementara pada 4 dari 14 sendi, hanya

USG dan MRI yang dapat menunjukkan abnormalits tulang. Erosi tulang terdapat pada 26 sendi

MCP yang ditemukan pada MRI. Pemeriksaan USG hanya dapat mendeteksi erosi tulang pada

16 sendi dari 26 sendi yang diperiksa, sementara ada 3 kasus abnormalitas yang hanya dapat

dilihat dari temuan USG. Untuk sendi PIP, MRI dan USG keduanya dapat mendeteksi erosi pada

8 sendi. MRI dapat menunjukkan erosi tulang pada 4 sendi yang USG tidak dapat

menunjukannya dan hanya pada satu sendi.

Tabel 2 menunjukkan penemuan menurut metode diagnostic dan tipe dari sendi. Radiologis

konvensional dapat menunjukkan erosi tulang hanya pada 5 sendi dibandingkan dengan MRI

yang berjumlah 38 sendi.

Abnormalitas Jarigan Lunak

Karena penggunaan MRI tanpa kontras, diferensiasi antara efusi dan sinovitis tidak

memungkinkan dilakukan pada penelitian ini, tetapi dapat dimungkinkan melalui penggunaan

USG. Dari temuan USG, 22 sendi menunjukkan hanya hipertrofi synovial (9 MCP dan 13 PIP).

Efusi dan hipertrofi synovial terdapat pada 6 sendi (3 MCP dan 3 PIP). Pada 17 sendi, hipertrofi

synovial terlihat bersamaan dengan erosi tulang (9 MCP dan 8 PIP). Tabel 4 menunjukkan

jumlah sendi dengan abnormalitas jaringan lunak yang ditemukan dalam metode diagnostik.

Tanda jaringan lunak yang abnormal dilaporkan pada 41 sendi pada MRI (24 MCP dan 17 PIP).

Tabel 5 menunjukkan indeks dari USG versus MRI pada kelainan jaringan lunak. Penilaian

indeks diagnosis dari USG pada kedua grup pasien dinilai dari aktivitas penyakit menurut DAS

28 (tabel 6).

Kesimpulan

Sebagai penyakit inflamasi sendi yang paling sering, AR biasanya didefinisikan sebagai

poliartritis yang simetris, persisten, dan destruktif yang sering dihubungkan dengan faktor

rheumatoid dan atau hasil positif untuk anti siklik yang tersitrulinisasi antibody peptide

(ACPAs). Biasanya sangat sulit untuk melihat spesifisitas penyakit, dan pasien memperlihatkan

spektrum penyakit yang berat dan progresi yang berat pula dengan deformitas sendi multipel. AR

pada sebagian pasien tidak memperlihatkan adanya erosi bahkan setelah lama terkena penyakit

ini, tetapi pada kebanyakan pasen, erosi timbul pada awal stadium dan biasanya penggunaan

teknik pencitraan diagnostik dignakan untuk memprediksi beratnya perjalanan penyakit, yang

biasanya digunakan adalah kombinasi radiologik, klinis, dan temuan biologis. Adanya erosi

tulang, faktor rematoid (IgA atau IgM), elevasi sedimen eritrosit, dan C-reaktive protein dapat

memprediksi progresivitas penyakit secara independen pada pasien AR. Sementara, dalam

penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa erosi tulang dapat ditemukan pada 75% pasien

dengan gejala awal AR dalam periode 3 tahun, atau bukti radiologis adanya erosi terdapat pada

25% pasien dalam kurun waktu 3 bulan dari terdiagnosa. Sekarang ini, banyak bukti yang

menunjukkan adanya “window of opportunity” dimana penyakit dapat dikontrol dan

disembuhkan secara total. Terapi yang sifatnya lebih agresif dan lebih efektif yang tersedia

belakangan ini, apabila digunakan pada awal penyakit, akan dapat menimbulkan efek yang lebih

signifikan dibandingkan dengan apabila penyakit sudah pada stadium lanjut. Identifikasi untuk

individu yang berisiko tinggi pada awal penyakit AR yang dikandidatkan untuk menerima terapi

agresif primer merupakan hal yang penting dalam manajemen dan terapi untuk AR agar dapat

menurunkan progresifitas penyakit, tetapi MRI sebagai alat diagnostik merupakan jenis

pemeriksaan yang mahal dan biasanya kurang mudah untuk diakses. USG sebagai alat yang

mudah tersedia dengan harga yang lebih murah dan dapat dirasakan nyaman oleh pasien dapat

menjadi pilihan pengganti untuk alat diagnostik awal, tetapi untuk dipergunakan alat ini juga

mempunyai sensitivitas, spesifisitas yang berbeda dengan MRI. Hasil ini mengungkapkan peran

yang menjanjikan dari USG dalam mendeteksi tanda awal erosi tulang dibanding dengan MRI

yang biasanya memang diterima sebagai baku emas dikarenakan dari ketidaktersedianya biopsi

yang diambil dari sendi-sendi kecil pada pasien AR. Penelitian sebelumnya telah melaporkan

bahwa USG lebih sensitif daripada radiografi konvensional dalam mendeteksi tanda awal

destruksi tulang dan erosi tetapi tidak sesensitif MRI. Hoving et al dalam penelitiannya

menyimpulkan bahwa MRI merupakan alat yang paling akurat dan sensitif untuk mendeteksi

erosi tulang dibandingkan dengan metode lainnya seperti USG dan radiografi konvensional.

Pendapat yang sama juga dilaporkan disini yaitu MRI dapat menunjukkan 38 erosi, sementara

USG dan radiologi konvensional hanya dapat memperlihatkan 28 dan 5 erosi pada masing-

masing pemeriksaan.

Lebih lanjut lagi, USG dan MRI dapat mendeteksi efusi sinovial dan dapat mendeteksi sinovitis.

Pada penelitian saat ini, dikarenakan MRI yang digunakan adalah yang jenis non kontras,

diferensiasi antara efusi dan inflamasi sinovial tidak dapat dilakukan tetapi keduanya

diasumsikan sebagai abnormalitas jaringan lunak dan hal ini juga memperjelas bahwa MRI non

kontras meskipun tidak dapat membedakan antara efusi dan sinovitis tetapi dapat merupakan

prediktor yang baik untuk abnormalitas jaringan lunak dibandingkan dengan USG. Beberapa

keuntungan dari USG seperti harga yang lebih murah, lebih nyaman dirasakan pasien, dan

tingkat penilaian yang lebih tinggi pada beberapa tempat yang berbeda, tetapi semua hasil ini

bergantung dari keahlian klinisi maupun sonografer yang menilai. Penelitian ini mempunyai

beberapa keterbatasan yaitu penelitian ini tidak menggunakan agen kontras yang dapat

membedakan antara sinovitis dan efusi, serta sampel penelitian terlalu sedikit, meskipun ada 216

sendi yang terlibat namun sendi-sendi ini hanya didapat dari 12 pasien. Apabila pasien yang

diteliti lebih banyak, maka hasil yang didapat akan lebih bervariasi dan akurat. Kesimpulannya,

hasil ini menujukkan bahwa USG dan MRI sama-sama dapat digunakan untuk deteksi awal erosi

tulang pasien AR tetapi tidak untuk radiologi konvensional. USG diperkirakan dapat bermanfaat

sebagai alat untuk manajemen pada awal AR khususnya apabila MRI tidak tersedia, tetapi

penggunaan radiologi konvensional tidak dapat dipergunakan untuk mendeteksi erosi dari hasil

penelitian disini. Lagipula, USG dapat lebih diandalkan apabila penyakitnya bersifat lebih aktif.