Doç Dr Zeki Şahinoğlu 9. Kadın Sağlığı Paneli Kadıköy Şifa Hastanesi 16 Kasım 2012

Doç Dr Zeki Şahinoğlu9. Kadın Sağlığı PaneliKadıköy Şifa Hastanesi

16 Kasım 2012

FETUS prenatal

Gebelikte enfeksiyon taramasıGebelikte enfeksiyon taraması

CMV

Toksoplazma

Parvo v B 19

Rubella

Sifiliz

Hepatit

/ sorular/ sorular

rutin tarama yapalım mı?

laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi

CMV, Toksoplazma Ig G avidite testlerine ne kadar güvenilebilir?

hangi fetal ultrason bulguları perinatal enf için lehinedir?

intrauterin enfeksiyon tanısında araçlar neler olabilir?

Sitomegalovirüs enfeksiyonuSitomegalovirüs enfeksiyonu

Peteşi % 76

Sarılık % 67

Hepatosplenomegali % 60

Mikrosefali % 53

Koryoretinit % 20

Konvülzyon % 7

Ölüm % 10

paradoks virüs

ağır semptomlar

potansiyel mortalite

normal klinik seyir

ömür boyu asemptomatik

En sık konjenital ve perinatal enfeksiyon.

Tüm yenidoğanlarda görülme sıklığı % 0.4 – 2.3

Neonatal beyin hasarının en sık viral nedenidir.

ABD’de CMV enfek. ve komplik. tedavi masrafı 2 milyon USD

% 55 immun

% 45% 45 duyarlı duyarlı

% 0.15 konj. enfek.(nonprimer maternal enf)

% 0-1 klinik bulgu / sekel (+)

% 10 normal gelişim

% 1-4% 1-4primer enfeksiyonprimer enfeksiyon

% 40% 40fetusa enf geçişifetusa enf geçişi

% 85-90% 85-90enfekte + asemptom infantenfekte + asemptom infant

% 85-95normal gelişim

% 10-15% 10-15hafif-ağır klinik bulgularhafif-ağır klinik bulgular

% 90% 90sekel gelişirsekel gelişir

% 5-15% 5-15sekel gelişirsekel gelişir

Ig M (-) Ig G (+)

Ig M (+) Ig G (-)

Ig M (+) Ig G (+)

Ig G – Avidite İndeksi

Seropozitif

Akut primer enfeksiyon

Serokonversiyon ?

Seroloji Ig M / Ig G

Ig G Avidite İndeksi

Virüs kültürü

Moleküler tanı

CMV-Ig M araştırılması

kompleman fiksasyon

antikompleman immunofloresans

indirekt hemaglütinasyon

RIA

4-8 hafta 8 ay8 ay

Ig M

CMV-Ig M araştırılması

ELISA

indirekt ELISA capture ELISAcapture ELISA

Lazzarotto T, J Clin Virology 2008

Ig M yalancı (+) (interferansları önler)

rom. fk. / selüler antijene reaktiv Ig M (+)

EBV interferansı (+)

TİCARİ KİTLER

ARASINDA

IG M (+) DİSKORDANSI

Rekombinan Ig M çalışmalarıCMV

Ig M ile reaktive olan CMV proteinleri

Yapısal proteinler

pp 150pp 150

pp 65pp 65

pp38pp38

pp 52pp 52

pp 130 *pp 130 *

pp38pp38

Yapısal olmayan proteinler

Immunoblot

CMV-Ig M çalışması

rekombinan viral protein

pürifie viral protein

Sensitivite % 100

Spesifisite % 98.6Revello MG, Am Soc Microbiol 2002

Serum örneğiaktivasyonu

bir pürifie protein + bir rekomb. protein

üç rekomb. protein

CMV-Ig M +

Abbott

CMV- Ig M

CMV-Ig G serokonversiyonu

Cross-reaction

< % 3.3

Sensitivite % 100

Spesifisite % 100Lazzarotto T J Clin Virol 2008

Mikropartikül enzim immunassay (MEIA)CMV

CMV – Ig M (+) primer enfeksiyon re-aktivasyon re-enfeksiyon postenfeksiyon uzamış pozitif (6-9 ay) diğer viral enfeksiyonlar (Parvo V B19, EBV)

%10

Fetus / yenidoğan

CMV enfeksiyonu

Seroloji Ig M / Ig G

Ig G Avidite İndeksi

Virüs kültürü

Moleküler tanı

Ig G Avidite indeksiIg G Avidite indeksiCMV

AI: %21 AI: %21 13 13 < 3 ay enf < 3 ay enf AI: %78 10 > 3 ay enf

Avidite indeksi:

Aynı serum örneğinindeki

IgG antikoru Ag-Ab

birleştirildikten sonra

protein denatüre edici bir

maddeye (örneğin 8 M

üre) tabi tutularak yapılan

ELISA testi ile eş zamanlı

olarak tutulmayanın

arasındaki orandır (%).

Lazzarotto T J Clin Virol 2008

Ig G - AIIg G - AICMV ne kadar güvenilir?

Serokonversiyon saptanan gebelerde Serokonversiyon saptanan gebelerde

Fetal enfeksiyon / konjenital

CMV (+) bebek oranı

% 30

CMV-Ig M (+) + düşük-orta AI saptananCMV-Ig M (+) + düşük-orta AI saptanan % 25

Lazzarotto T J Clin Virol 2008

Ig G Avidite indeksiIg G Avidite indeksiCMV ne kadar güvenilir?

gebelik haftası < 18gebelik haftası < 18

Vertikal geçiş NPV ……….. %100

+ yüksek / orta derecede AI (+)+ yüksek / orta derecede AI (+)

gebelik haftası 21-23gebelik haftası 21-23

Vertikal geçiş NPV ……….. %91

+ yüksek / orta derecede AI (+)+ yüksek / orta derecede AI (+)

Ig G seviyesi Ig G seviyesi Ig G-AI (%) Ig G-AI (%)

Ig G - Ig G - AIAI

CMV ne kadar güvenilir?

I. trimesterde düşük AI (<%30)

prekonsepyonel primer enf

primer enf 4-6 ay önce (yanlış +)

II. trimesterde yüksek AI (> %50)II. trimesterde yüksek AI (> %50)

primer enf 4-6 ay önce (+)primer enf 4-6 ay önce (+)

primer enf < 3 ay (yanlış -) primer enf < 3 ay (yanlış -)

AI: ne kadar güvenilir?

geçirilmiş CMV enfeksiyonu

eski / yeni ayırıcı tanı başarısı

% 32-96

AI standardizasyon

Revello MG, Am Soc Microbiol 2002

Primer enf 15. haftaya kadar ortaya çıkmaz

Ig M (+) ve NA yokluğu primer enf lehine güvenilir bulgu

NA (+) primer enf en erken 15 hafta önce

N= 22 gebe / 89 kan örneği

0-30 gün 9/20 (% 45)

30-60 gün 20/23 (% 87)

> 60 gün 46/46 (% 100)

serumda NA (+) araştırması

Seroloji Ig M / Ig G

Ig G Avidite İndeksi

Virüs kültürü

Moleküler tanı

CMV-Ig M (+)

NA (-)

Ig G-AI < %30

MATERNAL

serum

vaginal akıntı

tükrük

idrar

PCRKonfirmasyon

Viremi

Antijenemi (pp 65 içeren lökosit)

CMV-DNAemi

mRNAemi

CEC (circulating cytomeg. endotelial cells)

MATERNAL VİRAL YÜK

Lazzarotto et al., 2004

Viremik faz çok kısa

CMV organik sekresyonlarda hızla yokolur

1. ve 2. trimester virüs izolasyonu fetal / konjenital enf tanısı

(PPV: % 29 – 57)

CMV antijenemi / PCR

maternal enf. kliniği

fetusa geçiş oranı

fetal enfeksiyon şiddeti Gebeliğin 4.-30. haftalarında primer CMV enf. vertikal geçiş tanısı

sensitivite

Antijenemi %14

PCR % 47

korelasyon

Gebe + CMV Prenatal tanı

Amniosentez 21-22. haftalar ideal

CMV replikasyonu yavaş, interval 6-9 hf fetal idrardan virüs atılımında artış amniotik sıvıda kalitativ CMV-DNA qPCR: > 500 kopya/mL Erken / geç

neonatal hasar

CMV USG

Fetal gelişim geriliği

Ventrikülomegali

Asit

İntrakranial kalsifikasyon

Oligohidramnios

Polihidramnios (nadir)

Mikrosefali

Beyin parankim hasarları

Hiperekojen barsak

Kardiomegali

Hepatomegali

splenomegali

Fetal etkilenme

N= 42 N Ağır hafif

2.Trim US-normal / 3.trim US-patolojik 11 2 9

2.Trim US-patolojik / 3.trim US-normal 1 - 1

2.Trim US-patolojik / 3.trim US-ek patoloji 4 4 -

2.Trim ve 3. trim US-normal 7 1 6

Her 2 trim.de aynı patolojik bulgu 2 1 1

Gebelik sonlandırılması (2.trim US-patol) 17

Benoit G Ultrasound Obstet Gynecol 2008

Guerra B, Am J Obstet Gynecol 2008

prevalans

serokonversiyon oranı

riskli populasyon

serolojik testler

seronversiyon – maternal tedavi

prenatal tanı testleri

perinatal sonuçlar

yönetim

PrevalansPrevalans Toplum immuniteleri değişken (%50-90)

KONJEN. TOKSO ORANLARIKONJEN. TOKSO ORANLARI

Tayland Tayland <%20<%20JaponyaJaponya %3%3ABDABD %3%3AvustralyaAvustralya %23%23İngiltereİngiltere %35%35PolonyaPolonya %36%36BelçikaBelçika %53%53FransaFransa >%60>%60TahitiTahiti %77%77

Yıllık serokonversiyonYıllık serokonversiyon

% 0.6 – 1.5% 0.6 – 1.5

Baril L,1996Avelino MM, 2003Remington JS, 1995;

Gebe / normal populasyon 2.2 x

Adolesan gebelik 7.7 x

Gebelerde serolojik (+) %0.4-1.6 Prevalans

Vertikal geçiş oranı %29

Dunn, Lancet1999

Ig M / Ig A / Ig G / Ig G-AI

ISAGAISAGA

Ig M: en hassasIg M: en hassas

yanlış (+/-) yanlış (+/-)

fetus/y.doğanda tercihfetus/y.doğanda tercih

Ig M (+) 2 yıl sürebilirIg M (+) 2 yıl sürebilir

ELISA

Ig G: kolay-yaygın

WESTERN BLOT WESTERN BLOT Ig M / Ig GIg M / Ig G

Sensitivite Sensitivite %67%67

Spesifiste Spesifiste %96%96

ELISA + ISAGA + W.blotELISA + ISAGA + W.blot

Sensitivite Sensitivite %94%94

Spesifiste Spesifiste %85-100%85-100

Tokso-Ig M: enf 5. gün (+)

1 ayda maksimum, azalarak 2-3 ayda (-)

ISAGA 2 yıla kadar (+)

Tokso-Ig G: enf 1-2 hafta (+)

2-6 ayda maksimum, 1-2 yıl yüksek titrede

azalarak yaşam boyu belli seviyede (+)

kalır

Tokso-Ig A: Ig M gibi akut enf.da erken (+)

3-8 ayda (-)

Ig G neg / Ig M neg İmmunite yokPrimer enfeksiyona açık

Ig G neg / Ig M pos

Primer enf. fetal enf riski (+)

2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolü

Natürel antikor fetal enf riski yok

serokonversiyon kontrolü

Yanlış (+) fetal enf riski yok

2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolüSensini A, 2006

Ig G pos / Ig M neg Eski enfeksiyon, Ig G markerFetal enf riski yok, çok nadir

Ig G pos / Ig M pos

Eski veya yeni geçirilmiş enfeksiyon

Fetal enf riski (+)

Gebelik haftası önemli

Konfirmasyon + Ig G avidite

Yanlış (+) fetal enf riski yok

Konfirmasyon + Ig G aviditeSensini A, 2006

Amniosentez

Serokonversiyon (+)

Ig M (+) veya Ig A (+) / 4x artış 2 haftada

Ig G (+) titre artışı / 4x artış 2 haftada

Ig M / A (+) ve Ig G (+) artış 4x

Amnion – PCR

1.amplification 2.extraction 3.detection

Maternal enf + 4 hafta interval

Gebelik haftası > 18 hafta

Sensitivite %64

Spesifiste %100

PPV %100

NPV %88Hohlfeld P, 1994 Romands S, 2001

Amniosentez

q PCR

MATERNAL ENFEKSİYONMATERNAL ENFEKSİYON

gebelik haftası < 22 hafta gebelik haftası < 22 hafta

Amnion - parazit yükü

>100/mL < 100/mL

normal sekel normal sekel

0 11 10 2

U/S BULGULARI (%25-45)

-ventrikülomegali

%70

-intrakranial dansite artışı

%20

-plasenta kalınlığında artış

%30

-hepatik dansite %6

-ascites

%15

ENFEKTE FETUSLARDA PATOLOJİK USGENFEKTE FETUSLARDA PATOLOJİK USG

1.trimester1.trimester %78 %78 2.trimester2.trimester %20 %20 3.trimester3.trimester ~~00

Gebelik sonlandırılmasıGebelik sonlandırılması

1.Trimester maternal enf (+)

Erken tanı (< 3hafta)

Fetal enf / USG bulgusu (-)Medikal tedaviMedikal tedavi

>30.hafta fetal enf (+)Prenatal tanı önermemePrenatal tanı önermeme

1.Trim. maternal-fetal enf (+)

Fetal enf ve USG (+)

Medikal tedaviye rağmenPatol USG (+)

maternal viremi plasenta fetus

I. trimesterde %90

13-16. haftada %50

16. hafta sonrası %35

3.trimester (36. hf sonrası) % 90

Fetal enfeksiyonun en yüksek olduğu dönem 11.

haftadır.

konjenital rubella sendromu 1. ay % 50

2. ay % 25

3. ay % 10 4. ay %11-24 5.ay % 6 Katarakt, glokom, mikroftalmiKatarakt, glokom, mikroftalmi

Kalp defektleri (PDA, PS)Kalp defektleri (PDA, PS)

Sensorinöral sağırlıkSensorinöral sağırlık

Virus antijeniVirus antijeni

Virus DNAVirus DNA

Spesifik Ig MSpesifik Ig M

Koryon villus

Amnion sıvısı

Fetal kan

Prenatal tanı: 12 – 22 hafta

(+) sonuç: fetal hasar ??

(-) sonuç: fetal endf yok ??

Treponema plasental enf: her gebelik haftasında (+)

Fetal hasar – konj sy özellikle <18-20. gb hf (+)

Geb haftası < 20 hf: etyolojik faktörlerde sy akılda kalmalı

Konj sy tanısı: seroloji. Uzun yıllar asemptomatik olabilir

Sy (+) anne sy (+) bebek

Erken dönem sy (+) annede fetal enf tanısı gereksiz tanıyla

beraber tedavi başlanır. (<18.geb hf Fetal hasar )

Fetal tutulum: amn. sıvısında karanlık alan mikr: spiroket (+)

Maternal enfeksiyon genellikle asemptomatik

< 20. gebelik haftası enf (+) fetal kayıp %10

> 20. gebelik haftası enf (+) fetal kayıp < %1

hidrops riski

%0.3

Hidrops 7-14 gün içinde gelişebilir, fetal ölüme

neden olabilir veya spontan çözülür.

Gebelikte en sık ikter nedeni

Gebelerde en sık görülen ciddi kc hastalığı

A – B – C – D – E – G – TT – SEN V

RNA virüs (HBV:DNA)

Enfeksiyonda oluşan immun yanıt hepatoselüler nekroz

Gebelikte genellikle subklinik-hafif seyir

Semptomlar + 1-2 hafta ikter

Transaminaz düzeyleri değişken, hastalık şiddeti ile ilişkisiz

(~ 400-4000 IU/L)

VİRAL

HEPATİT

HBV % 50

HCV % 22 HSV %2

HAV %25

EBV EBV

CMVCMV

Coxsackie BCoxsackie B

HEVDV

Gebe - HAV enf (+): dengeli diyet + aktivite

Hospitalizasyon önerisi: AST/ALT aşırı ↑ ↑

Preterm eylem risk ↑

Teratojenite: kanıt yok

İntrauterin ve neonatal bulaş riski az

Gebelikte klinik: ağır seyir riski ↑

FULMİNAN HEPATİK YETMEZLİK (%58)

Akut kc yetmezliği riski ↑

derin maternal hipoglisemi atağı

HEV (+) maternal-fetal deneyimli merkez

hepatoloji, klinik mikrobiyoloji, enfeksiyon

hast.

MORTALİTE < %20-25MORTALİTE < %20-25

FETAL KAYIP RİSKİFETAL KAYIP RİSKİ

Malnütrisyon +

III.trimester

MATERNAL MORTALİTE

1.Trimester %1.5

2.Trimester % 8.5

3.Trimester % 21

2/1000 → gebelikte HBV enf prevalansı

20.000 HBsAg (+) gebe / yıl

3000 yenidoğan / yıl kronik enf riski (=%90)

%5 → genel HBV enf prevalansı

300.000 erişkin yeni enf / yıl 30.000 HBsAg(+) taşıyıcı

4000 erişkin / yıl HBV-siroz nedeniyle ex

800 erişkin / yıl HBV-primer kc CA nedeniyle ex

1.trimester % 2-102.trimester % 7-253.trimester-doğum % 60-80

perinatal vertikal geçişperinatal vertikal geçiş Akut enfeksiyon

HBeAg(+) % 80-90HBeAg(-) % 10-30HbeAg(-) / anti-HBe(+) <%10

perinatal vertikal geçişperinatal vertikal geçiş Anne HBsAg (+)

HBV enfeksiyonuERİŞKİN BEBEK

Asemptomatik %80

Akut hepatit %20

Fulminan hep. %1

Asemptomatik %99

Akut hepatit %1TAM İYİLEŞME

KRONİKLEŞME

SİROZ KANSER

%90 %10

%10 %90

Hepatit B / Perinatal

CDC

<1988: riskli popul.da hbsag (+) tarama (+) ANNELERİ SAPTAMA BAŞARISI %50

>1988: TÜM GEBELERİN TARANMASI GEREKLİ

AMAÇ

KO-ENFEKSİYON SÜPER-ENFEKSİYON

iyileşme

fulminan

kronikleşme

siroz

kanser

%10-20%2-20

%2-7 %70-95

%90-95 %5-10

HCV (+) anne / bebeklere özgü öneriler için yeterli bilgi henüz ↓

Hindistan çalışması: gebe ve donörlerde seroprevalans %1.5

İngiltere: riskli grupta seroprevalans %2-7

Özel aşı ve serum IG yok. Human IG etkinliği tartışmalı.

HCV (+) anne Vertikal geçişHIV co-inf. Ø

Dolaşımda HCV < 1 milyon/mL%4.5

HCV (+) anne Vertikal geçişHIV co-inf. +

Dolaşımda HCV < 1 milyon/mL%18

HCV (+) anne Vertikal geçişHIV co-inf. +

Dolaşımda HCV > 1 milyon/mL%36

Annede HCV-RNA saptanması risk belirlemede önemli

HCV-RNA ve anti-HCV anne sütünde (+); emzirmeme önerisi yok

Meme ucu kanamalarında emzirmeye ara verilmesi önerilir.

teşekkürler