Dr. Fevzi ALTUNTAŞ EÜTF, M.K. Dedeman Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Fevzi ALTUNTAŞDr. Fevzi ALTUNTAŞEÜTF, M.K. Dedeman Hastanesi,EÜTF, M.K. Dedeman Hastanesi,

Hematoloji Bilim DalıHematoloji Bilim Dalı

10 Mayıs 2002, Kayseri10 Mayıs 2002, Kayseri

ANEMİLEREANEMİLERE GENEL YAKLAŞIM GENEL YAKLAŞIM

Erkek Kadın

Hemoglobin (%) < 13 gr < 12 gr

Hemotokrit (%) < 42 < 37

F.Altuntaş 2002

Anemi tanımı

WHO kriterlerine göre erişkinlerde;

Normal kırmızı küre değerleri-INormal kırmızı küre değerleri-I

Kırmızı Küre sayısı Erkek Erkek 5.5 5.5 1.0 x 10 1.0 x 1012 12 /L/L KadınKadın 4.8 4.8 1.0 x 10 1.0 x 1012 12 /L/L

Hemoglobin Erkek Erkek % 15.5 % 15.5 2.5 g 2.5 g

KadınKadın % 14 % 14 2.5 g 2.5 g

Hematokrit ErkekErkek % 47 % 47 7 7

KadınKadın % 42 % 42 5 5

F. Altuntaş 2002

Ortalama Eritrosit Hacmi 85 8 fl

Ortalama Eritrosit Hb 28.5 2.5 pg

Ortalama Eritrosit Hb konsantrasyonu 33 2 g/dl

Kırmızı Küre Volüm Dağılımı % 11.5–14.5

Normal kırmızı küre değerleri-IINormal kırmızı küre değerleri-II

F. Altuntaş 2002

BFU-E BFU-E CFU-ECFU-E Eritroblast Retikulosit Eritroblast Retikulosit

eritropoetine bağımlı

EritrositEritrosit

• BFU-E : Burst forming unit eritroid

• CFU-E : Colony forming unit eritroid

F.Altuntaş 2002

Eritropoezis-I

Hematopoetik kök hücre CD34(+)

• Eritrositlerin yaşam

süreleri 120 gündür.

F.Altuntaş 2002

• Günlük eritrosit

yapımı 20 x 1010 dır.

Eritropoezis-II

F. Altuntaş 2002

Anemi Anemi asla bir hastalık tanısı değildirasla bir hastalık tanısı değildir,,

bir bulgudur.bir bulgudur.

1. Kemik iliği yetmezliğine bağlı

2. Hemolitik anemi

3. Vitamin eksikliğine bağlı (B12,Folik Asit)

4. Demir eksikliği anemisi

5. Kronik hastalık anemisi

6. Kanser hastalarında anemi

AnemilerAnemiler

F.Altuntaş 2002

Anemili hastaya yaklaşım- IAnemili hastaya yaklaşım- I

Anemili bir hastaya yaklaşan hekim öncelikle;

• Anemiye yol açan nedeni araştırmalıdır.

• Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik asit ve B12 vitamini ya da kan transfüzyonu uygulaması yanlıştır.

• Bu yola başvuran hekim bazen kısa bir süre için yüz güldürücü sonuçlar alabilse de, uzun vadede başarısızlığa mahkum olacaktır.

F. Altuntaş 2002

• Anemili bir hastada ayrıntılı anamnez ve FM yapılmalıdır.

• Sonra yapılması gereken ilk iş otomatik kan sayımı sonuçlarını değerlendirme olmalıdır.

Anemili hastaya yaklaşım- IIAnemili hastaya yaklaşım- II

F. Altuntaş 2002

Otomatik tam kan sayım aletleri-IOtomatik tam kan sayım aletleri-I

• 1960'lı yıllarda CBC 7 parametreden oluşmaktaydı;

F. Altuntaş 2002

1. WBC1. WBC

2. RBC2. RBC

3. Hb3. Hb

4. Htc4. Htc

5. MCV5. MCV

6. MCH6. MCH

7. MCHC7. MCHC

1970’li yılların başında; • Trombosit sayımı (PLT)

1980’li yılların başında da;• kırmızı küre dağılım genişliği (RDW) ve

ortalama trombosit hacmi (MPV) günlük kullanımda yerini almıştır.

Otomatik tam kan sayım aletleri-IIOtomatik tam kan sayım aletleri-II

F. Altuntaş 2002

Otomatik tam kan sayım cihazlarındaki teknik ilerleme ile;

• Hb dağılım genişliği (HDW) ve hücresel Hb yoğunluğu ortalaması (CHCM)'dir.

• Retikülosit sayımı, retikülosit hacmi ve yoğunluğu gibi paramaterlerde artık günlük klinik kullanımda yerlerini bulmaktadırlar.

• Yeni jenerasyon OTKSC'lerde flöresans yöntemi ile hücre canlılığı (viyabilite) bakılması da gerçekleştirilebilmektedir.

Otomatik tam kan sayım aletleri-IIIOtomatik tam kan sayım aletleri-III

F. Altuntaş 2002

Son olarak geliştirilen ve günlük klinik kullanıma sokulan parametreler;

Kırmızı küre dağılım genişliği-IKırmızı küre dağılım genişliği-I

• RDW aslında KK hacim dağılımının varyasyon katsayısıdır ve yüzde şeklinde belirtilmektedir.

• Her cihazın farklı üst sınır değerleri olmasına rağmen %14'ün üzerinde olması patolojik olarak kabul edilmektedir.

• RDW KK'ların büyüklüklerindeki değişiklikler (anisositoz) konusunda bilgi vermekte ve periferik yayma incelemesi dahi KK'lerin anormal alt gruplarının saptanmasında RDW kadar bilgi verici olmamaktadır.

F. Altuntaş 2002

• RDW artışının, nütrisyonel eksikliklere bağlı gelişen anemilerde ve özellikle de demir eksikliği anemisinde ilk bulgu olduğuna dair yayınlar vardır.

• Talasemi taşıyıcılığı ile demir eksikliği anemisi olan olguların ayrımında kullanılabilirliği de vurgulanmaktadır.

F. Altuntaş 2002

Kırmızı küre dağılım genişliği-IIKırmızı küre dağılım genişliği-II

ANEMİ’NİN MORFOLOJİK ANEMİ’NİN MORFOLOJİK SINIFLAMASISINIFLAMASI

• Anemisi olan bir hastada otomatik kan sayımı aletleri ile aneminin morfolojik yapısı belirlenir.

• Ortalama eritrosit hacmi hekime aneminin hangi morfolojik tipte (makrositik, normositik, mikrositik) olduğunu açıklar.

• Periferik yaymada eritrosit morfolojisi'nin incelenmesiyle de aynı sonuca ulaşılabilir.

F. Altuntaş 2002

ANEMİANEMİ

MCVMCVEritrosit Eritrosit

morfolojisimorfolojisi

MCV MCV >100>100

MCV MCV

80-10080-100

MakrositikMakrositik

MCV MCV

< 80< 80

NormositikNormositik MikrositikMikrositik

Eritrosit morfolojisine göre anemilerin sınıflandırmasıF. Altuntaş 2002

RETİKÜLOSİTSAYISI

ARTMAMIŞ ARTMIŞ

MCVNORMAL

MCVDÜŞÜK

MCVYÜKSEK

AKUT KANKAYBI

HEMOLİZ

Retikülosit sayısına göre anemilerin sınıflandırması

F. Altuntaş 2002

Hangi tam kan sayımı sonuçlarının periferik Hangi tam kan sayımı sonuçlarının periferik yayma ile beraber değerlendirilmesi gereklidir? yayma ile beraber değerlendirilmesi gereklidir?

Önerilen alt ve üst sınırlarÖnerilen alt ve üst sınırlar

Değişken Alt Sınır Üst Sınır

Eritrositler (x10e12/L) <2 >8Hemoglobin (g/dl) <5 >20MCV(fL) <60 >110MCH (pg) <20 >37MCHC (%) <20 >37RDW (%) >20

F. Altuntaş 2002

Makrositoz nedenleri-IMakrositoz nedenleri-I

1. B12 vitamin eksikliği

2. Folat eksikliği

3. Diğerleri

F. Altuntaş 2002

I. Megaloblastik eritropoez

Makrositoz nedenleri-IIMakrositoz nedenleri-II

F. Altuntaş 2002

II. Megaloblastik olmayan eritropoez

1. Akut kan kaybı

2. Akut hemolizden sonra3. MDS4. Akut lösemi (AML-M6)5. Bazı sitotoksik ilaçlar6. Aplastik anemi

7. Miksödem8. Gebelik9. Alkolizm10. Karaciğer hastalığı11. Skorbüt

Periferik kan bulgularıPeriferik kan bulguları

1. MCV genellikle 110 fl'nin üzerindedir.

2. Pansitopeni olabilir.

3. Eritrosit morfolojisi: makroovalositoz, belirgin bir

anizositoz ve poikilositoz, bazofilik noktalanma,

Howell-Jolly cisimcikleri, fragmentasyon izlenebilir.

4. Retikülosit sayısı düşüktür.

5. Hipersegmentasyon: Nötrofil parçalıların

çekirdeklerinde lob sayısı 5'in üzerindedir.

Megaloblastik Makrositik Anemi- IMegaloblastik Makrositik Anemi- I

F. Altuntaş 2002

Kan kimyası

• Aşırı LDH yüksekliği Aşırı LDH yüksekliği

• İndirekt bilirubinde hafif artışİndirekt bilirubinde hafif artış

F. Altuntaş 2002

Megaloblastik kırmızı dizi hücrelerinin tam olgunlaşmadan kemik iliğinde yıkımlarına bağlıdır (inefektif eritropoez).

Megaloblastik Makrositik Anemi- IIMegaloblastik Makrositik Anemi- II

Vitamin B12 eksikliği-IVitamin B12 eksikliği-I

1-Yetersiz alım1-Yetersiz alım: : Komplet vejeteryanKomplet vejeteryan

2-Emilim Bozukluğu2-Emilim Bozukluğu

a- İntrensek faktör eksikliğiİntrensek faktör eksikliği*** en sık nedendir.

1. Pernisiyöz anemi

2. İF’ün konj. yokluğu veya anormalliği

3. Postgastrektomi

4. Gastrik mukozanın atrofisi

F. Altuntaş 2002

b-İnce barsak emilim bozukluğuna neden olanb-İnce barsak emilim bozukluğuna neden olan

intestinal hastalıklar;intestinal hastalıklar;

- İleum rezeksiyonu

- İleitis

- İnfiltratif hastalıklar (lenfoma, skleroderma)

- Çöliak hastalığı

- Tropikal sprue

- Kör loop sendromu

- Kronik Pankreatit

Vitamin B12 eksikliği-IIVitamin B12 eksikliği-II

F. Altuntaş 2002

c- Emilim bozukluğu diğer nedenleri;

- Diphyllobotrium latum infestasyonu

- Grasbeck-Immerslund sendromu

- İlaç: - Kolsişin, PAS, Neomisin

Vitamin B12 eksikliği-IIIVitamin B12 eksikliği-III

F. Altuntaş 2002

3. Kullanım bozukluğu:

-Transkobalamin II eksikliği ve

- NO alınması

1. Besinsel eksiklik:1. Besinsel eksiklik:

Süt çocukluğu, ileri yaşlılık ve yoksulluk, psikiatrik bozukluklar, alkolizm.

2. Emilim bozuklukları:2. Emilim bozuklukları:

Tropikal sprue, çöliyak hast, crohn hastalığı, vb.

3. Gereksinimin artması:3. Gereksinimin artması:

Gebelik, bebeklik ve büyüme, artmış hücre proliferasyonu, hemolitik anemi, eksfoliyatif dermatit.

F. Altuntaş 2002

Folat eksikliği nedenleri- IFolat eksikliği nedenleri- I

4. Aşırı kullanım ve kayıplar:4. Aşırı kullanım ve kayıplar:

Kronik hemolitik anemiler, myeloskleroz, hemodiyaliz.

5. İlaçlar:5. İlaçlar:

Antiepileptikler, folik asit antagonisti etki gösterenler (Mtx gibi antimetabolitler, primetamin, trimetoprim), oral kontraseptifler, alkol, primetamin (daraprim).

F. Altuntaş 2002

Folat eksikliği nedenleri- IIFolat eksikliği nedenleri- II

• Anemi belirtileri:Anemi belirtileri:

Halsizlik, çabuk yorulma, limon sarısı solukluk

• Kardiyovasküler belirtiler:Kardiyovasküler belirtiler:

Çarpıntı, angina, kalp yetersizliği, ortostatik hipotan.

• GIS :GIS :

İştahsızlık, bulantı, ishal, glossite bağlı dilde ağrı, şişlik, kızartı, tat almama, Hunter dili (kırmızı-papillar atrofik dil), HSM

F. Altuntaş 2002

PERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-IPERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-I

• Nörolojik bulgular:Nörolojik bulgular:

Periferik nöropati, medulla spinalis arka ve yan kordon dejenerasyonu, optik atrofi, mental bozukluklar.

Ekstremitelerde uyuşma ve iğnelenme ilk yakınmalar arasındadır.

Nörolojik muayenede en erken ve önemli bulgu diyapazonla aranan vibrasyon duyusunun kaybıdır.

F. Altuntaş 2002

PERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-IIPERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-II

• B12 vitamin eksikliğinde anemi, hatta makrositoz dahi olmadan nörolojik tablonun gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

F. Altuntaş 2002

PERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-IIIPERNİSİYÖZ ANEMİ KLİNİK-III

Folat Eksikliğinde KlinikFolat Eksikliğinde Klinik

• Benzer klinik bulgular görülür.

• Ancak nörolojik belirti yoktur.Ancak nörolojik belirti yoktur. • Öte yandan, B12 vitamin eksikliğinde yanlışlıkla folat

verildiğinde, var olan nörolojik belirtilerin daha da şiddetlenebileceği unutulmamalıdır.

• Folat eksikliğinde ovalositoz belirgin olmayabilir.

• Nötrofillerdeki hipersegmentasyon çok önemli bir bulgudur.

• Kanamalara yol açabilecek kadar ağır bir trombositopeni görülebilir.

F. Altuntaş 2002

• Kanda B12 vitamin ve folik asit düzeylerinin tayini ile kolaylıkla sağlanır.

• Eritrosit folat düzeyi folat depolarının durumunu serum folat düzeyinden daha iyi yansıtır.

F. Altuntaş 2002

MAKROSİTİK ANEMİ TANIMAKROSİTİK ANEMİ TANI

• Ortalama eritrosit hacminin 80 fentolitreden daha düşük olduğu anemilere denir.

Mikrositik AnemilerMikrositik Anemiler

F. Altuntaş 2002

1. Demir eksikliği anemisi

2. Kronik hastalık anemisi

3. Talasemi

4. Sideroblastik anemi

5. Diğer: Bakır eksikliği, piridoksin

eksikliği, kurşun zehirlenmesi

F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemi NedenleriMikrositik Anemi Nedenleri

• Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme yapılmalıdır.

• Aneminin süresi, pika, diyet alışkanlığı, kan kaybı odağı (GIS ve GÜS), aldığı ilaçlar (aspirin, NSAID), hipermenore, abortus, gebelik sayısı, ailede anemi öyküsü, kronik hastalıklara ait semptomlar ayrıntılı sorgulanır.

• Fizik incelemede ise: Angular chelitis, dil papillalarında siliklik, kaşık tırnak, splenomegali araştırılır.

F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemi TanıMikrositik Anemi Tanı

• Öncelikle tam kan sayım ve periferik yayma incelenmelidir.

• Takiben serum demiri, TDBK, transferrin satürasyonu ve ferritin düzeyine bakılmalıdır.

• Ardından gerekirse transferrin reseptörü, eritrosit ferritini, hemoglobin elektroforezi, kemik iliği demir boyası gibi incelemelerle araştırılır.

F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemi Laboratuvar Mikrositik Anemi Laboratuvar Testleri-ITestleri-I

• Eritrosit indeksleri ve periferik yayma ile birlikte nedeni bilinen bir hipokromik mikrositer anemi varsa örneğin demir eksikliği anemisi gibi sadece ferritin düzeyini görmek yeterlidir.

• Kronik hastalık da mevcutsa serum ferritini yanısıra serum demir, TDBK, transferrin saturasyonu birlikte değerlendirilmelidir.

• Nedeni bilinmeyen hipokrom mikrositer anemi varsa ayrıntılı araştırılmalıdır.

F. Altuntaş 2002

Mikrositik Anemi Laboratuvar Mikrositik Anemi Laboratuvar Testleri-IITestleri-II

Tam kan sayımı ve periferik yaymaTam kan sayımı ve periferik yayma

• Ülkemizde tam kan sayım analizörleri yaygın olarak kullanılmakta olup, mikrositik anemili hastalar eritrosit indekslerinden kolaylıkla ayırdedilmekte, etiyoloji hakkında fikir edinilebilmektedir.

• Ancak eritrosit indeksleri gereğinden çok fazla da önemsenmemelidir!!

F. Altuntaş 2002

• Serum demir düzeyi diurnal varyasyon gösterir ve düzeyi en yüksek sabah saptanır.

• Serum demiri kolorimetrik veya RIA ile sabah açlık kanında ölçülür.

F. Altuntaş 2002

Serum Demir-ISerum Demir-I

• Multivitamin preparatları 24 saat içinde serum demirini yalancı olarak yükseltir.

• Serum demiri, transfüzyon ile de yükseldiğinden bu gibi hastalarda serum demiri düzeyi yanıltıcı olabilir.

• Serum hemolizli olmamalıdır ve kan silikonize ya da propilen tüplere alınmalıdır.

F. Altuntaş 2002

Serum Demir-IISerum Demir-II

• TDBK bakma metodlarıda ampirikdir ve güvenilir değildir, kolorimetrik yöntemle bakılır.

• TDBK, demir eksikliği anemisi için en çok spesifik olandır (%100) fakat sensitivitesi düşüktür (%30).

F. Altuntaş 2002

Demir Bağlama Kapasitesi-IDemir Bağlama Kapasitesi-I

• TDBK transferrinin indirekt ölçümüdür ve demir bağlayan diğer proteinlerdeki demirde ölçüldüğünden transferrine göre %10-20 daha yüksek çıkar.

• Demir depolarını değerlendirmede serum ferritine göre daha az sensitifdir.

F. Altuntaş 2002

Demir Bağlama Kapasitesi-IIDemir Bağlama Kapasitesi-II

• Demir eksikliğinde transferrin artar, demir yüklenmesinde azalır.

• Ayrıca transferrin negatif akut faz reaktanı olup inflamasyon, infeksiyon, malignansi, kronik karaciğer hastalığı ve nefrotik sendromda düzeyi azalır.

• Gebelik ve oral kontraseptif kullanımında ise transferrin düzeyi yalancı olarak artar.

• Steroid alanlarda ise yalancı olarak düzeyi düşer.

F. Altuntaş 2002

TRANSFERRİNTRANSFERRİN

• Demirin depo formunun solubl şeklidir.

• Depo demiri ile serum ferritini arasında lineer korelasyon vardır.

• Serum ferritini RIA, EIA yöntemleri ile güvenilir olarak ölçülür.

• Serum ferritin düzeyinin 12 ng/ml'den düşük olması demir depolarının boş olduğunu gösterir.

Ferritin-IFerritin-I

F. Altuntaş 2002

• Ferritin'in demir eksikliğinde düzeyi azalır, kronik hastalık anemisinde ise artar.

• 1 ng/ml ferritin, 8 ng depo demirine eş değerdir.

• Serum ferritin düzeyi 2 haftadan fazla demir tedavisi alınca ya da kan transfüzyonu sonrası bakılırsa yalancı olarak normal ya da yüksek çıkabilir.

Ferritin-IIFerritin-II

F. Altuntaş 2002

• Serum ferritin düzeyine demir tedavisine başlamadan ya da demir tedavisi kesildikten en az 1 hafta sonra bakılmalıdır.

• Ferritin bir akut faz reaktanıdır ve inflamasyon, infeksiyon, uzun süreli açlık, KBY, hematolojik malignansi varlığında düzeyi artar ve mevcut olan demir eksikliğini maskeler.

• Bu tip durumda serum ferritin <100 ng/ml ise demir eksikliğini gösterir.

Ferritin-IIIFerritin-III

F. Altuntaş 2002

• Yine karaciğerin akut ve kronik inflamasyonunda kana ferritin salınımı olur ve serum ferritin düzeyi çok artar.

• Hipotroidizm de ise demir depolarında azalma olmadan serum ferritin düzeyi düşer.

• Serum ferritinini etkileyen durumlar akılda tutulmak şartı ile serum ferritini hipokrom mikrositer anemileri araştırmada sensitive ve spefisivitesi en yüksek olan ideal bir testtir.

Ferritin-IVFerritin-IV

F. Altuntaş 2002

• Demir eksikliğini hücresel düzeyde gösteren yeni markerdır.

• Demire ihtiyacı olan hücrelerin yüzeyinde transferrin reseptörü açığa çıkar ve reseptör demir taşıyan transferini bağlar.

Transferrin-transferrin reseptör kompleksi hücre içine verilir ve demir hücre içinde kaldıktan sonra transferrin tekrar dolaşıma verilir.

F. Altuntaş 2002

Serum Transferrin Reseptörü-ISerum Transferrin Reseptörü-I

• Hücre yüzeyinde transferrin reseptörü artışı serumda da transferrin reseptörü artışı ile birliktedir.

• Akut faz yanıtından etkilenmez.

• Demir eksikliğinde transferrin reseptörü artarDemir eksikliğinde transferrin reseptörü artar.

• Akut ve kronik inflamasyon, karaciğer hastalığı gibi kronik hastalıklarda düzeyi normaldir.

• DEA ve KHA ayırımında kullanılır.

F. Altuntaş 2002

Serum Transferrin Reseptörü-IISerum Transferrin Reseptörü-II

• Serum ferritininden daha iyi bir göstergedir.

• Serum ferritinini etkileyen akut faz durumlarından etkilenmez.

• Ancak bakılması zahmetlidir.

F. Altuntaş 2002

Eritrosit FerritiniEritrosit Ferritini

• Prusya mavisi ile k.iliği aspirasyonunun boyanması demir durumunu en iyi gösteren testtir.

• Demir boyası ile kemik iliğinde siderosit, sideroblast ve makrofajlardaki hemosiderin değerlendirilir.

• Siderosblastik anemide ringed sideroblastlar görülürken, demir eksikliğinde hem hemosiderin hem sideroblastlar azalır.

• Kronik hastalık anemisinde ise hemosiderin artar.

F. Altuntaş 2002

Kemik İliği Demir BoyasıKemik İliği Demir Boyası

• Hb = hem + globin’den oluşur.

• Hem = 4 pirol halkası ve bir Fe atomu

birleşmesinden oluşur.

• Globin = 2 farklı globin çiftinden oluşur.

• Erişkin major Hb = HbAHbA ; 2 2

Hemoglobin ve YapısıHemoglobin ve Yapısı

F. Altuntaş 2002

İsim Dönem Formül Erişkin değeri

Hb Gower I Embriyonik Hb

Zeta2

Epsilon 2

0

Hb Gower II Embriyonik Hb

Alfa2 Epsilon2 0

Hb Porland Embriyonik Hb

Zeta2

Gama2

0

Hb F Fetal Hb Alfa2 Gama2 <%1-2

Hb A Erişkin Hb Alfa2 Beta2 %96

Hb A2 Erişkin Hb Alfa2 Delta2 %2.5-3.5

HemoglobinlerHemoglobinler

• Genellikle sellüloz asetat elektroforezi ile HbA, A2, F, H, Barts, E, S ve C değerlendirilir.

• Anormal hemoglobin varlığı ya da HbA2, F'nin artışı değerlendirilir.

Hemoglobin ElektroforeziHemoglobin Elektroforezi

F. Altuntaş 2002

• Kromatografik yöntemle HbA2 miktarı ölçülür normal değeri: %1.5-3.5'dur.

• Beta talasemi taşıyıcılığı da HbA2 artar(%4-8), alfa talasemi'de normaldir.

• Hb-F alkali denatürasyon metodu ile ölçülür ve normal yetişkinde %2'den azdır. Beta talasemi'de düzeyi artar (T. major: %90-96).

Kantitatif HbA2 ve HbFKantitatif HbA2 ve HbF

F. Altuntaş 2002

• Demir eksikliğinde eritrosit içi serbest protoporfirin artar.

• Ancak infeksiyon ve kurşun zehirlenmesinde de artmaktadır.

• Genellikle toplum taramalarında kullanılır.

• Rutin anemi değerlendirilmesinde kullanılmayan bir testtir.

F. Altuntaş 2002

Eritrosit ProtoporfiriniEritrosit Protoporfirini

Faktör Demireksikliğianemisi

-talemisitaşıyılıcılığı

Kronikhastalıkanemisi

MCV D D N

MCH D D D

RDW Y N N

Serum demiri D N D

Demirbağlamakapasitesi

Y N D

Transferrinsaturasyonu

D N/Y N

Ferritin D N/Y N/Y

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-IMikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-I

• MCV:70 fl'nin altında ise neden olarak demir

eksikliği anemisi ya da talasemi düşünülmelidir.• Hafif anemi ya da anemisiz MCV'nin 70 fl

altında olması talasemi taşıyıcılığını gösterir

ancak böyle bir durum demir eksikliği olan

polisitemia rubra vera'da da görülebilir.• MCV>70 fl ise eritrosit indeksleri nonspesifiktir

ve ayırıcı tanıda yardımcı değildir.

F. Altuntaş 2002

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-IIMikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-II

• Eritrosit indekslerinden MCH, MCV, RDW ve eritrosit sayısı çeşitli formüllerle demir eksikliği ve Talasemi ayırıcı tanısında kullanılmaktadır fakat değeri sınırlıdır.

• DF= MCV- (5xHb) - KK (>8.4 Demir eksikliği <8.4 talasemi)

• MCV/RBC (>14 demir eksikliği, <14 talasemi)

• MCH/RBC (>4.4 demir eksikliği, 4.4 talasemi)

F. Altuntaş 2002

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-IIIMikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-III

Kalem hücreleri:Kalem hücreleri:

Demir eksikliği anemisini düşündürür.

Target hücreleri:Target hücreleri: Hemoglobinopati varlığını gösterir.

Bazofilik stippling:Bazofilik stippling: Kurşun zehirlenmesi veya talasemi taşıyıcılığını gösterir.

Dimorfik tablo:Dimorfik tablo: Sideroblastik anemiyi düşündürür.

Irregular küçük eritrositler:Irregular küçük eritrositler: Hemoglobinopatilerde görülür.

F. Altuntaş 2002

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-IVMikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-IV

Demir Eksikliği AnemisiDemir Eksikliği Anemisi Neden-INeden-I

1. Yetersiz demir alınması1. Yetersiz demir alınmasıDiet

Malabsorbsiyon (Subtotal gastrektomi, Celiak hastalığı, Crohn hastalığı)

2. Gereksinim artışı2. Gereksinim artışı Prematürite

Hızlı büyüme dönemleri

Gebelik

F. Altuntaş 2002

3.3. Aşırı Demir kaybıAşırı Demir kaybı

• Menstrüasyon bozukluklarıMenstrüasyon bozuklukları (Uterus kanaması , Hipermenore, v.s.)

• Gastrointestinal kayıplarGastrointestinal kayıplar (Peptik ülser, hemoroid, polip, karsinoma, parazit, divertikül, hiatal herni, Aspirin, NSAID kullanımı)

• Hemoglobinüri, Hemosiderinüri

• İdiyopatik pulmoner hemosideroz

• İatrojenik ( sık kan alma, hemodializ)

F. Altuntaş 2002

Demir Eksikliği AnemisiDemir Eksikliği Anemisi Neden-IINeden-II

• Anemiye özgü semptomlar:

Baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, dispne,

çarpıntı gibi.

• Pika hikayesi

• Fizik incelemede:

Solukluk, dil papillalarında silinme, stomatitis,

cheilitis, kaşık tırnak.

Demir Eksikliği Anemisi Demir Eksikliği Anemisi KlinikKlinik

F. Altuntaş 2002

• Hb, MCV, serum ferritini, serum demiri düşüktür ve TDBK'i artmıştır.

• Düşük ferritin düzeyi veya yüksek TDBK'i tanıyı koydurur.

• Kesin tanı kemik iliği demir boyası ile konur ancak bu hastayı rahatsız edici, istenmeyen bir işlemdir.

• Bakılabiliyorsa, eritrosit ferritini azlığını ya da serum transferrin reseptörü artışını göstermek daha kesin demir eksikliğini gösterir.

Demir Eksikliği AnemisiDemir Eksikliği Anemisi LabLab

F. Altuntaş 2002

• İnflamatuar sitokinlerin salınımı,

• Eritropoetine kemik iliği yanıtının azalması,

• Eritrosit ömrünün kısalması,

• Demirin RES'de blokaji gibi birçok etkene bağlı olarak oluşur.

F. Altuntaş 2002

Kronik Hastalık Anemisi-IKronik Hastalık Anemisi-I

1. Kronik Enflamatuar hastalıklar;

İnfeksiyonlar: Tbc, osteomyelit, akciğer apsesi gibi,

İnfeksiyon dışı nedenler:

İnflamatuar durumlar:RA, SLE, sarkoidoz,

Hepatit, Crohn vs,

2. Hematolojik ve solid malignansiler:

Lenfoma, karsinoma, sarkoma.

F. Altuntaş 2002

Kronik Hastalık Anemisi-IIKronik Hastalık Anemisi-II

• Hb genellikle % 9-10 g ve nadiren % 9 g altına düşer. Hb 8 gr'ın altında ise hastada kronik hastalık anemisi dışında ilave bir neden daha vardır.

• Kronik hastalık anemisi %70 olguda normokrom normositer iken %30 olguda hipokrom mikrositerdir.

• Serum ferritini 100 ng/ml'nin üzerindedir.

• Serum demiri, TDBK, demir satürasyonu düşüktür.

• Kemik iliği demir boyasında hemosiderin pozitiftir.

• Serum eritropoetin düzeyi düşüktür.F. Altuntaş 2002

Kronik Hastalık AnemisiKronik Hastalık Anemisi--LaboratuvarLaboratuvar

• Kronik inflamasyona işaret eden özellikler;

Sedimentasyon hızında artış ve CRP yüksekliği tanı koymada yararlıdır.

• Serum albumini azalmış, fibrinojen,2-makroglobin ve -globulin düzeyleri artmış bulunur.

F. Altuntaş 2002

Kronik Hastalık AnemisiKronik Hastalık Anemisi--LaboratuvarLaboratuvar

• Kronik hastalık anemisinde en önemli nokta demir eksikliğini ekarte etmektir.

F. Altuntaş 2002

• Globin zincir sentezindeki azalma nedeniyle hemoglobinin defektif yapımı hipokrom mikrositer anemiye yol açar.

• En çok görülen şekilleri:

Beta talasemi,

Alfa talasemi’dir.

HemoglobinopatilerHemoglobinopatiler

F. Altuntaş 2002

• Nokta mutasyonu sonucu zincir sentezi azalmıştır.

• Talasemi Major'da anemi çok ağır, minör de anemi hafifdir.

• Pratikde sorun olan Beta talasemi minördür ve yanlışlıkla demir eksikliği gibi tedavi edilmektedir.

• Beta talasemi minörde hafif anemi vardır.

• Hb ve Htc azalmasına karşın KK sayısı 5 milyonun üzerindedir.

• Periferik yaymada sık target hücresi ve bazofilik stippling görülür.

F. Altuntaş 2002

Beta Talasemi-IBeta Talasemi-I

• Serum demir, TDBK, transferrin satürasyonu, ferritin düzeyleri normaldir.

• Hb elektroforezinde Hb A2 artar (%3.5'in üzeri), HbF normal ya da hafif artmıştır.

• Talasemi minör düşünülen hastalarda önce demir düzeyi ya da ferritin düzeyi bakılmalı demir eksikliği anemisi de mevcutsa Hb elektroforezi demir eksikliği düzeldikten sonra istenmelidir.

• Demir eksikliğinde HbA2 düzeyi azalır bu nedenle Beta talasemi hasta da olmasına karşın Hb elektroforezi normal bulunur.

F. Altuntaş 2002

Beta Talasemi-IIBeta Talasemi-II

HbA HbA2 HbF

Talasemi Major

0 %4-10 %90-96

Talasemi

İntermedia

%0-30 %0-10 %60-100

Talasemi

Minör%80-95 %4-8 %1-5

Beta TalasemiBeta Talasemi ve Hb dağılımları ve Hb dağılımları

F. Altuntaş 2002

• Gen delesyonu sonucu zincir sentezi azalmıştır.

• Mikrositoz ile kendini gösterir.

• Anemi olmayabilir ya da hafiftir ve Hb elektroforezi normaldir.

• Tanı, diğer mikrositer anemi yapan nedenlerin olmadığını göstermek ve de aile taraması ile anormalliğin ailede olduğunu göstermekle konur.

• Kesin tanı ise Hb’nin DNA analizi ile konur.

Alfa Talasemi-IAlfa Talasemi-I

F. Altuntaş 2002

taşıyıcı

• Protoporfirin sentezindeki azalma nedeni ile hem molekülünün defektif yapımı bu hastalığın temelidir.

• Konjenital olabilir ya da alkol, kurşun, isoniazid gibi toksik maddelere bağlı ya da malignansilerin seyrinde veya idiyopatik olarak ortaya çıkabilir.

• Herediter formu daha çok genç erkeklerde hepatosplenomegali, karaciğer hastalığı ve deride pigmentasyon artışı ile kendini gösterir.

F. Altuntaş 2002

Sideroblastik AnemiSideroblastik Anemi

• Anemi orta-ağır derecelerde olabilir.

• Periferik yaymada dimorfik tablo görülür. Bazofilik stippling ve target hücreleri görülebilir.

• Serum demiri ve demir satürasyonu artmıştır.

• Kemik iliğinde eritroid hiperplazi görülür.

• Kemik iliği demir boyası ile ringed sideroblastlardaringed sideroblastlarda (>%10) artış görülerek tanı kesinleştirir.

F. Altuntaş 2002

Sideroblastik AnemiSideroblastik Anemi--LaboratuvarLaboratuvar

MCV

80-100 fl arasında olan anemilerdir.

F. Altuntaş 2002

NORMOSİTİKNORMOSİTİK ANEMİLERANEMİLER

1. Uygun ilik cevabının eşlik ettiği anemiler

a. Akut posthemorajik anemi

b. Hemolitik anemiler

2. Bozulmuş ilik cevabının eşlik ettiği anemiler

a.İlik hipoplazisi

- Aplastik anemi

- Saf eritroid aplazi

F. Altuntaş 2002

NORMOSİTİKNORMOSİTİK ANEMİLERANEMİLERETİOLOJİ-IETİOLOJİ-I

b. Myeloftizik anemilerb. Myeloftizik anemilerMalign hücre infiltrasyonuMyelofibrozisKalıtsal depo hastalıkları

c. Azalmış Eritropoetin yapımıc. Azalmış Eritropoetin yapımıBöbrek yetmezliğiKaraciğer hastalığıEndokrin hastalıkMalnutrisyonKronik hastalık anemisi

33. Dilüsyonel anemi:. Dilüsyonel anemi:

Gebelik anemisi F. Altuntaş 2002

NORMOSİTİKNORMOSİTİK ANEMİLERANEMİLERETİOLOJİ-IIETİOLOJİ-II

• KİA genellikle normositer, normokrom

• Retikülosit sayısı düşük (hipoproliferatif)

• Çoğunlukla Hb 8-10 g/dl, OEV ve OEHK normal

• Ferritin düzeyi normal veya yüksek

• Serum demiri ve transferrin saturasyonu düşük olan heterojen bir anemi çeşididir.

Kanserle İlişkili AnemiKanserle İlişkili Anemi

F. Altuntaş 2002

• Kronik hastalık süreci,

• Eritrositlerin yaşam süresinde kısalma,

• Kemik iliğinde demir kullanımında bozulma,

• Kemik iliğinde eritroid seri öncül hücrelerinde çoğalmada duraklama,

• Azalmış EPO yapımı ve/veya uygunsuz EPO cevabı

Kanserli hastalarda anemi gelişmesinde rol Kanserli hastalarda anemi gelişmesinde rol oynayan patofizyolojik faktörleroynayan patofizyolojik faktörler

F. Altuntaş 2002

Eritrosit İmmun sistem aktivasyonu

MakrofajTNF

Eritrofagositoz

Diseritropoezis

Kısalmış yaşam

IL-1 -

TNF

IFN-8

IL-1

TNF

1 antitripsin

IFN-8

IL-1

TNF

ANEMİANEMİ Azalmış BFU-E Bozulmuş

eritropoetin CFU-E demir kullanımı

yapımı baskılanması

Tümör hücreleri

Kanserde Anemi Fizyopatolojisi

F.Altuntaş 2002

1. Hipotroidi

2. DM

3. Addison

4. Hipogonadizm

5. Panhipopituitarizm

6. Hiperparatroidi

ENDOKRİN HASTALIKLAR VE ENDOKRİN HASTALIKLAR VE ANEMİANEMİ

F. Altuntaş 2002

NORMOSİTER ANEMİLİ HASTADA NORMOSİTER ANEMİLİ HASTADA DÜŞÜNÜLEBİLECEK TESTLER-IDÜŞÜNÜLEBİLECEK TESTLER-I

• Periferik yayma dikkatli değerlendirilmeli

• Serum Demir, TDBK, Ferritin, Retikülosit, LDH, Haptoglobin düzeyi

• RF, ANA (Otoimmun hastalık düşünülüyorsa)

• Vit. B12, Folat düzeyi

• BUN, Kreatinin

• SGOT, SGPT, Bilirubinler, ALP, GGT, Albümin, T.protein

F. Altuntaş 2002

• Serum protein elektroforezi,

• İmmün elektroforez (gerekiyorsa)

• sT3, sT4, TSH

• Serbest kortizol

• LH, FSH (endokrin patoloji düşünülüyorsa)

• Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi

F. Altuntaş 2002

NORMOSİTER ANEMİLİ HASTADA NORMOSİTER ANEMİLİ HASTADA DÜŞÜNÜLEBİLECEK TESTLER-IIDÜŞÜNÜLEBİLECEK TESTLER-II

Yaşlılarda AnemiYaşlılarda Anemi• Sebebi bulmak çok önemlidir.Sebebi bulmak çok önemlidir. • Anemi yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak

kabul edilmemelidir. • Yaşlıların yaklaşık %80’inde bir neden

saptanabilir. • Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir,

folik asit ve vit-B12 uygulamaları ya da kan

transfüzyonu yapılması yanlıştır.

F. Altuntaş 2002

1. DEMİR EKSİKLİĞİ** en sık neden1. DEMİR EKSİKLİĞİ** en sık neden

2. Kronik hastalık anemisi 2. Kronik hastalık anemisi

3. B12 vitamin eksikliği3. B12 vitamin eksikliği

4. Folik asit yetersizliği4. Folik asit yetersizliği

5. MDS5. MDS

F. Altuntaş 2002

Yaşlılarda AnemiYaşlılarda Anemi--NedenNedenYaşlılarda en sık rastlanan anemi nedenleri