Dr. Gülseren SAĞCAN

AKUT PULMONER TROMBOEMBOLİZM AĞIRLIĞININ BELİRLENMESİNDE, MORTALİTE VE  KOMPLİKE KLİNİK SEYRİNİN

ÖNGÖRÜLMESİNDE KARDİYAK  BELİRTEÇLERİN DEĞERİ

Dr. Gülseren SAĞCAN

ERS 2010 ChiesiTTD 14. Kongre Novartis

Pulmoner tromboembolizm klinik olarak;

Hipotansiyon ve/veya şok tablosunun eşlik ettiği masifmasif PTE,

Normal sistemik kan basıncına karşılık sağ ventriküler yüklenmenin (dilatasyon/hipokinezi) eşlik ettiği submasifsubmasif PTE,

Sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonlarının normal bulunduğu nonmasifnonmasif PTE olmak üzere üç grupta tanımlanmıştır.

Mortalite hızları :

• Masif PTE için %30’lara kadar yükselebilirken, • Nonmasif PTE olgularında %1’in altındadır.

• Buna karşılık sağ ventrikül disfonksiyon/dilatasyonun saptandığı submasif PTE olgularında %3-15 arasındadır.

European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315

• Sağ ventrikül disfonksiyonunun kötü prognoz ve erken mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Arch Intern Med 2004;164:1685–1689Circulation. 2004 Nov 16;110(20):3276-80.Circulation. 2006 Jan 31;113(4):577-82.

Çeşitli çalışmalarda :

Akut PTE’nin klinik ağırlığı ile orantılı olarak sağ ventrikül disfonksiyonu ve miyokard hasarında ortaya çıkan :

• Troponin T (c-TnT) , • N terminal pro-Brain Natriüretik Peptid (NT-proBNP), • Heart type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP), • Growth Differentiation Factor-15 (GDF-15) ve • Miyoglobin (Mb)

gibi kardiyak belirteçlerin yüksek düzeylerinin

- Komplikasyon artışı, kötü prognoz ve erken mortalite ile ilişkili olabilecekleri bildirilmektedir.

J Thromb Haemost. 2009 Mar;7(3):391-8European Heart Journal (2010) 31, 1836–1844Am J Respir Crit Care Med 2008 May 1; 177(9):10118-25

Bu çalışmada :

Akut PTE’de:

- Risk düzeyinin belirlenmesinde,

- Üç aylık komplike klinik seyir ve mortalitenin

öngörülmesinde

Kardiyak belirteçlerin etkinliklerini araştırılması

amaçlandı.

Hastalar ve yöntem

Objektif yöntemler ile PTE tanısı konulan olguların:

Demografik özellikleri, Anamnez ve klinik bulguları, Risk faktörleri, Fizik muayene ve hemodinamik bulguları kaydedildi.

Antikoagülan tedaviye başlanmadan D-Dimer, cTnT, Mb, NT-ProBNP, HAFBP ve GDF-15 düzeyleri için antekubital venden kan örnekleri alındı.

Santrifüje edilerek serum-plazma analizine kadar -80ºC’ de saklandı.

Hastalar ve yöntem

Tanı konulduktan sonraki 2 saat içinde ekokardiyografik inceleme yapıldı:

Pulmoner arter basıncı, Diyastol sonu sağ ve sol ventrikül çapı, Sağ/sol ventrikül ve atrium çapları, Triküspit yetmezliğinin varlığı, Sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi, Paradoksal septal hareket, Sağ kalp boşluğunda trombüs varlığı değerlendirildi.

Hastalar ve yöntem

Koroner kalp hastalığı,

Konjestif kalp yetmezliği,

Renal yetmezlik,

İskelet kas hasarı,

Kardiyo-pulmoner resüsitasyon yapılan,

Pulmoner tromboembolizm tanısı ile tedavi başlananlar,

Çalışmaya alınmayı reddeden olgular

Çalışmadan dışlanma kriterleri

İstatistiksel değerlendirme

• Ortalama, standart sapma• Kruskal Wallis testi ( Grup karşılaştırmaları )• Dunn’s ve Tukey çoklu karşılaştırma testleri (Alt grup karş.)• Mann-Whitney-U testi (İkili grup karşılaştırmaları)• Ki-kare ve Fisher gerçeklik testi (Nitel veriler)• Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

47 olgu (22 ♀, 25 ♂)

Yaş: 56,7 (56,7 ±15,42) yıl

Nonmasif Grubu n:14

Submasif Grubu n:16

Masif Grubu n:17 P

Yaş (yıl) 49,71±16,59 58,44±15,66 60,88±12,87 0,084

Sigara (p/yıl) 15,71±21,74 8,13±12,5 17,94±23,46 0,314

BMI (kg/m2) 27,83±5,54 29,99±4,11 27,87±4,95 0,242

Kadın 7 ( %50,0) 4 ( %25,0) 11 ( %64,7) 0,071

Erkek 7 ( %50,0) 12 ( %75,0) 6 ( %35,3)

Komorbidite varlığı

-HT 5 (%35,7) 8 (%50) 7 (%41,2) 0,725

-Diyabet 2 (%14,3) 3 (%18,8) 1 (%5,9) 0,531

-KOAH 3 (%21,4) 1 (%6,3) 5 (%29,4) 0,232

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Uzun Süreli Seyahat Major Cerrahi İmmobilizasyon KT Kanser CVO Geç PTE Gebelik Travma

Risk FaktörleriNonmasif GrSubmasif GrMasif GR

Nonmasif n:14

Submasif n:16

Masif n:17

P 

cTnT (ng/ml) 0±0,01 0,03±0,09 0,04± 0,09 0,196

Mb (ng/ml) 109,86±52,5 184,16±111,56 491,24±663,82 0,171

NT-proBNP (pg/ml) 75.21±67.2 274.32±490,56 809,76±705.12 0,009

HFABP (ng/ml) 35,19±14,8 67, 53±77,39 161,84±341,72 0,183

D-Dimer (ng/ml) 4486,64±3415,6 8251,5±5517,6 9624,65±1020,2 0,971

GDF-15 (ng/ml) 11,71±6,56 15,55±11,36 23,26±12,67 0,037

Kardiyak belirteçler

NT-proBNP

P

GDF-15

PNonmasif /Submasif

0,545 0,594Nonmasif/ Masif

0,001 0,013Submasif/ Masif

0,012 0,109

Kardiyak belirteçler

Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi

Yaşayan n=38

Ölen* n=9

P

cTnT(ng/ml) 0,03±0,08 0,01±0,01 0,185

Mb (ng/ml)

186,86±166,92

637,23±871,39 0,123

NT-proBNP (pg/ml)

313.03±502.39

812.61±794.80 0,009

HFABP (ng/ml) 56,5±59,01 244,3±462,94 0,015

D-Dimer (ng/ml) 6028,79±4458,79

14373,56±12470,96

0,007

GDF-15 (ng/ml) 14,83±9,85 27,17±13,51 0,006

* PTE ve PTE dışı nedenle oluşan tüm ölümler

Mortalite: n=9 (%19.5), 5 =PTE nedenli, 4=Diğer nedenler

Ölen* olgularda kardiyak belirteçlerin değeri

Duyarlık (%95 GA)

Özgüllük(%95 GA)

+LR - LR PPD NPD

D-dimer 100,0 65,8 2,92

0,00

27,8

100

GDF-15 80,0 76,3 3,38

0,26

30,8

96,7

HFABP 80,0 83,8 4,93

0,24

40,0

96,9

Mb 60,0 86,8 4,56

0,46

37,5

94,3

NT-ProBNP 100,0 71,1 3,45

0,00

31,3

100

* PTE ve PTE dışı nedenle oluşan tüm ölümler

Alan ± S. Hata

%95 (GA)

D-Dimer 0,837±0,115 (0,692-0,931)

GDF-15 0,776±0,128 (0,623-0,889)

HFABP 0,827±0,118 (0,679-0,926)

Mb 0,674±0,140 (0,514-0,809)

NT-proBNP 0,889±0,099 (0,756-0,964)

PTE ve PTE dışı nedenle oluşan tüm ölümlerde ROC Eğrisi Altındaki Alan

D_dimerGDF_15HFABPMyoglobinNT_ProBNP

0 20 40 60 80 100

100-Specifici ty

100

80

60

40

20

0S

ensi

tivity

Bu alanın >0,700 olması bu belirteçlerin mortalite ile seyreden ve yaşayan grubu ayırt etmede iyi bir belirteç olduğunu göstermektedir !

Yaşayan ve PTE nedeniyle ölen hasta gruplarında kardiyak belirteçler

Yaşayan n=38 Ölen* n=5 P

cTnT (ng/ml) 0,03±0,08 0,02±0,02 0,205

Mb (ng/ml) 186,86±166,92 254,82±293,75 0,791

NT-proBNP(pg/ml) 313,03±502.39 910,41±812.35 0,058

HFABP (ng/ml) 56,5±59,01 388,14±608,29 0,023

D-Dimer (ng/ml) 6028,79±4458,79 18299,2±15223,82 0,008

GDF-15(ng/ml) 14,83±9,85 25,72±13,7 0,047

* PTE nedeniyle oluşan ölümler

Komplike klinik seyir

Toplam 26 olguda ( %55,3 ) komplike klinik seyir izlendi

( Hastaların 13’ü masif PTE grubundaydı);

22 olguda dispne ( %46,8)

15 olguda göğüs ağrısı (%31,9)

4 olguda antikoagülana bağlı kanama ( %8,5 )

3 olguda PTE atağı ( %6,3 )

1 olguda DVT ( %2,1)

Alan ± S.Hata %95 (GA)

Myoglobin 0,589±0,084 (0,436 - 0,730)

NT-ProBNP 0,741±0,072 (0,592 - 0,857)

HFABP 0,693±0,077 (0,540 - 0,820)

D-Dimer 0,622±0,082 (0,469 -0,759)

GDF-15 0,796±0,064 (0,653 - 0,899)

D_dimerGDF_15HFABPMyoglobinNT_ProBNP

0 20 40 60 80 100

100-Specifici ty

100

80

60

40

20

0

Sen

sitiv

ity

Komplike seyreden grupta belirteçlerin ROC Eğrisi altındaki alanı

Bu alanın >0,700 olması bu belirteçlerin komplike seyreden grubu komplikasyon izlenmeyen gruptan ayırt etmede iyi bir belirteç olduğunu göstermektedir !

Sonuçlar

D-Dimer NT-proBNP HFABP GDF-15 Mb

PTE Ağırlığının belirlenmesi

- + - + -

PTE nedenli ölümler + - + + -

Tüm ölümler + + + + -

Komplike klinik seyirinbelirlenmesi

- + - + -

Teşekkürler…Teşekkürler…

Sonuçlar

D-Dimer NT-proBNP HFABP GDF-15 Mb

PTE Ağırlığının belirlenmesi

- + - + -

PTE nedenli ölümler + - + + -

Tüm ölümler + + + + -

Komplike klinik seyirinbelirlenmesi

- + - + -

Duyarlılık(95% GA)

Özgüllük (95% GA)

+LR -LR PPD NPD

D-Dimer 37,0 95,0 7,41

0,66

90,9 52,8

GDF15 88,9 65,0 2,54 0,17

77,4

81,2

HFABP 63,0 78,9 2,99 0,47

81,0

60,0

Mb 77,8 45,0 1,41 0,49

65,6

60,0

NT-ProBNP 74,1 75,0 2,96 0,35

80,0

68,2

Komplike seyreden grupta kardiyak belirteçlerin değeri