View
153
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
AKUT LÖSEMİLİ HASTADA FEBRİL NÖTROPENİ . Dr. Rıdvan ALİ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ABD HEMATOLOJİ BİLİM DALI. Dr. Halis AKALIN ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ABD. Dr. Mutlu ARAT - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Dr. Rıdvan ALİ Dr. Rıdvan ALİ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİTIP FAKÜLTESİİÇ HASTALIKLARI ABD İÇ HASTALIKLARI ABD
HEMATOLOJİ BİLİM DALIHEMATOLOJİ BİLİM DALI
Dr. Halis AKALIN Dr. Halis AKALIN ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİTIP FAKÜLTESİENFEKSİYON HASTALIKLARI VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE
KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ABDKLİNİK MİKROBİYOLOJİ ABD
Dr. Mutlu ARAT Dr. Mutlu ARAT ANKARA ÜNİVERSİTESİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİTIP FAKÜLTESİİÇ HASTALIKLARI ABD İÇ HASTALIKLARI ABD
HEMATOLOJİ BİLİM DALIHEMATOLOJİ BİLİM DALI
AKUT LÖSEMİLİ HASTADA AKUT LÖSEMİLİ HASTADA
FEBRİL NÖTROPENİ FEBRİL NÖTROPENİ
- OLGU 1-- OLGU 1-
48 Yaşında, Bayan48 Yaşında, Bayan 2005 Haziran: AML-M2005 Haziran: AML-M5b Remisyon İndüksiyon:
- ARA-C: 100mg/m2, 7 gün-İdarubicin: 12mg/m2, 3 gün
◘ Komplet remisyon +● 1. Konsolidasyon:
- ARA-C: 1 gr/m2/gün, 6gün- Idarubicin: 10 mg/m2/gün, 3 gün
● 2. Konsolidasyon- ARA-C : 6 gr/m2/gün, 1., 3., 5. günler
☻ İnvaziv pulmoner aspergilloz: yok►Allojeneik, otolog veya akraba dışıkök hücre nakli: yok
0cak 2007: Nüks0cak 2007: Nüks● ● Santral venöz kateter takıldı.Santral venöz kateter takıldı.●● PA akc. grafisi: normalPA akc. grafisi: normal●● Paranazal sinüs grafisi: normalParanazal sinüs grafisi: normal●● Yüksek çözünürlükle toraks grafisi: Yüksek çözünürlükle toraks grafisi:
normalnormal●●İnfeksiyon ile komplikasyon: yokİnfeksiyon ile komplikasyon: yok
8 Ocak 2007:8 Ocak 2007:Remisyon-indüksiyon tedavisi:Remisyon-indüksiyon tedavisi: - ARA-C: 100 mg/m2/gün, 1-7 gün- ARA-C: 100 mg/m2/gün, 1-7 gün- Idarubisin: 12 mg/m2/gün, 1-3 - Idarubisin: 12 mg/m2/gün, 1-3
güngün● ● İnfeksiyon: yokİnfeksiyon: yok●● Başka komplikasyon: yokBaşka komplikasyon: yok
Tedavinin 8. günü:Tedavinin 8. günü: - Lökosit: 800 /mm- Lökosit: 800 /mm33,,- Nötrofil: 60 /mm- Nötrofil: 60 /mm33
- Hb: 10 gr/dl- Hb: 10 gr/dl- Trombosit: - Trombosit:
28000/mm28000/mm33
●● Ateş, boğaz ağrısı, Ateş, boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü yutkunma güçlüğü Oral kandidozOral kandidoz
((non-albicans Candidanon-albicans Candida))
35,536
36,537
37,538
38,539
39,540
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DAYS
FEVE
R
A
A.A. Remisyon indüksiyon tedavisi Remisyon indüksiyon tedavisi
OLGU 1- 1OLGU 1- 1
ANTİMİKROBİK TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?ANTİMİKROBİK TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?
1.1. MONOTERAPİMONOTERAPİ
2. KOMBİNE ANTİBİYOTERAPİ2. KOMBİNE ANTİBİYOTERAPİ
3. FLUKONAZOL 3. FLUKONAZOL
4. ANTİBİYOTİK + FLUKONAZOL4. ANTİBİYOTİK + FLUKONAZOL
8. GÜN8. GÜN
Flukonazol + imipenem + amikasin tedavisi Flukonazol + imipenem + amikasin tedavisi başlandıbaşlandı
● ● ☻☻10. gün:10. gün: - Kültürlerde üreme yok- Kültürlerde üreme yok- Ateş, oral şikayetler ve - Ateş, oral şikayetler ve
lezyonlar geriledilezyonlar geriledi● ● 13. gün:13. gün: - Ateş +- Ateş +- Antekubital bölge girişim - Antekubital bölge girişim yerlerinde ve kateter yerlerinde ve kateter bölgesinde selülite benzer bölgesinde selülite benzer cilt lezyonlarıcilt lezyonları
35,536
36,537
37,538
38,539
39,540
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DAYS
FEVE
R
A B
A. Remisyon-indüksiyon ted. B. Flukonazol + imipenem + amikasin
OLGU 1- 2OLGU 1- 2TANINIZ NEDİR?TANINIZ NEDİR?
1.1. KATETER İNFEKSİYONUKATETER İNFEKSİYONU
2. SİSTEMİK FUNGAL İNFEKSİYON2. SİSTEMİK FUNGAL İNFEKSİYON
3. İLAÇ REAKSİYONU3. İLAÇ REAKSİYONU
4. SİSTEMİK BAKTERİYEL İNFEKSİYON4. SİSTEMİK BAKTERİYEL İNFEKSİYON
5. KUTANÖZ FUNGAL İNFEKSİYON5. KUTANÖZ FUNGAL İNFEKSİYON
14. gün:14. gün: ● Ateş ve cilt lezyonları devam ediyorAteş ve cilt lezyonları devam ediyor● Kültürlerde üreme yokKültürlerde üreme yok● Galaktomannan: negatif Galaktomannan: negatif ● HRCT: normalHRCT: normal● Abdomen USG: normalAbdomen USG: normal
35,536
36,537
37,538
38,539
39,540
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DAYS
FEVE
R
A. Sitostatik tedaviB. Flukonazol + imipenem + amikasin
A BCİLT LEZYONLARI
OLGU 1- 3OLGU 1- 3
NASIL TEDAVİ EDERSİNİZ?NASIL TEDAVİ EDERSİNİZ?
1. KULLANDIĞI ANTİBİYOTİKLERİ KESERİM1. KULLANDIĞI ANTİBİYOTİKLERİ KESERİM
2. VANKOMİSİN İLAVE EDERİM2. VANKOMİSİN İLAVE EDERİM
3. KATETERİ ÇEKERİM3. KATETERİ ÇEKERİM
4. VANKOMİSİN İLAVE EDER + KATETERİ ÇEKERİM4. VANKOMİSİN İLAVE EDER + KATETERİ ÇEKERİM
35,536
36,537
37,538
38,539
39,540
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DAYSFE
VER
ATEŞ HALEN MEVCUT VE YENİ CİLT LEZYONLARI OLUŞTU
VANKOMİSİN
İMİP+AMİ+FLU
OLGU 1- 4OLGU 1- 4TANINIZ NEDİR?TANINIZ NEDİR?
1.1. SELÜLİTSELÜLİT
2. KUTANÖZ FUNGAL ENFEKSİYON2. KUTANÖZ FUNGAL ENFEKSİYON
3. İLAÇ DÖKÜNTÜSÜ3. İLAÇ DÖKÜNTÜSÜ
4. LÖSEMİNİN CİLT TUTULUMU4. LÖSEMİNİN CİLT TUTULUMU
5. HİÇ BİRİ5. HİÇ BİRİ
Dr. Halis AkalınDr. Halis AkalınNötropenik hastada cilt döküntüleri ile Nötropenik hastada cilt döküntüleri ile
seyreden infeksiyöz hastalıklarseyreden infeksiyöz hastalıklar
17. gün:17. gün: Ateş halen devam Ateş halen devam ediyor.ediyor.
Dermatolojik görüş alındı.Dermatolojik görüş alındı. Lezyondan cilt biyopsisi Lezyondan cilt biyopsisi
yapıldı.yapıldı. Sweet sendromuSweet sendromu
olabileceğine karar verildi.olabileceğine karar verildi. Tüm antimikrobiyal tedavi Tüm antimikrobiyal tedavi
kesildi. kesildi. Prednizolon tedavisi Prednizolon tedavisi
başlandı.başlandı.(1 mg/kg/gün i.v.)(1 mg/kg/gün i.v.)
35,536
36,537
37,538
38,539
39,540
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DAYS
FEVE
R
A. Remisyon-indüksiyon tedavisi B. Flukonazol + imipenem + amikasinC. Vancomycin ve kateterin çekilmesi D. Tüm antibiyotiklerin kesilmesi ve steroid
başlanması
AB
C D
3636,5
3737,5
3838,5
3939,5
4040,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
DAYS
FEVE
RPREDNIZOLONPREDNIZOLON
CİLT LEZYONLARICİLT LEZYONLARI
PatoloPatolojiji::Üst dermiste nötrofilik Üst dermiste nötrofilik infiltrasyoninfiltrasyon
Tanı:Tanı: Sweet sendromu Sweet sendromu
Ateş, nötrofili, akut başlangıçlı cilt lezyonları ile Ateş, nötrofili, akut başlangıçlı cilt lezyonları ile karakterize karakterize
Cilt lezyonları: kırmızı renkte, ağrılı papül, nodül Cilt lezyonları: kırmızı renkte, ağrılı papül, nodül ve plakve plak
Yerleşim yeri: üst ekstremiteler, yüz, boyun ve Yerleşim yeri: üst ekstremiteler, yüz, boyun ve toraks üst bölgesitoraks üst bölgesi
Histopatoloji: üst dermisde yaygın olgun Histopatoloji: üst dermisde yaygın olgun nötrofilik infiltrasyon nötrofilik infiltrasyon
Sıklıkla bayanları tutarSıklıkla bayanları tutar Patogenezi belirgin değildirPatogenezi belirgin değildir
SWEET RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. SWEET RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol 1964 Aug-Sep;76:349-56. Br J Dermatol 1964 Aug-Sep;76:349-56.
SWEET SENDROMU
Bulgular:Bulgular:● ● Ateş, lökositoz ve cilt lezyonları Ateş, lökositoz ve cilt lezyonları
sıklıkla birlikte görülürsıklıkla birlikte görülür●● Ateş, cilt lezyonlarından günler veya Ateş, cilt lezyonlarından günler veya
haftalar önce de belirebilirhaftalar önce de belirebilir●● Artralji, baş ağrısı ve miyalji de olabilirArtralji, baş ağrısı ve miyalji de olabilir
SINIFLAMASINIFLAMA1.1. Klasik veya idiyopatik:Klasik veya idiyopatik:
●● İnfeksiyon İnfeksiyon - Üst solunum yolu infeksiyonu - Üst solunum yolu infeksiyonu (streptokok) - (streptokok) - Gastrointestinal sistem infeksiyonları (salmonella, Gastrointestinal sistem infeksiyonları (salmonella, yersinia) yersinia) ●● İnflamatuvar barsak hastalığı (Crohn İnflamatuvar barsak hastalığı (Crohn Hastalığ, ülseratif kolit) Hastalığ, ülseratif kolit) ●● Gebelik Gebelik
2.2. Kanser ile ilişkiliKanser ile ilişkili●● Hematolojik kanserler - Akut miyeloid lösemi●● Solid organ kanserleri - Genitoüriner sistem - Meme - Gastrointestinal sistem3. 3. İlaç ile ilişkiliİlaç ile ilişkili4.4. DiğerDiğer
●● Behçet Hastalığı Behçet Hastalığı ● ● Eritema nodosumEritema nodosum
●● Romatoid artritRomatoid artrit ●● SarkoidozSarkoidoz ●● Tiroid hastalığıTiroid hastalığı - Graves Hastalığı - Graves Hastalığı - Hashimoto tiroiditi- Hashimoto tiroiditi
Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome revisited: a review of disease concepts. Int J Dermatol 2003;42:761-78.
AYIRICI TANIAYIRICI TANI● ● İnfeksiyöz ve inflamatuvar İnfeksiyöz ve inflamatuvar
hastalıklarhastalıklar- Bakteriyel sepsis- Bakteriyel sepsis- Sellülit- Sellülit- Erizipel- Erizipel- Herpes Simplex virüs infek.- Herpes Simplex virüs infek.- Lepra- Lepra- Lenfanjit- Lenfanjit- Pannikülit- Pannikülit- Piyoderma gangrenosum- Piyoderma gangrenosum- Sporotrikoz- Sporotrikoz- Sifiliz- Sifiliz- Sistemik mikoz- Sistemik mikoz- Tromboflebit- Tromboflebit - Tüberküloz- Tüberküloz- Varisella-zoster infeksiyonu- Varisella-zoster infeksiyonu- Viral eksantem- Viral eksantem
●● NeoplaziNeoplazi●● Reaktif eritemReaktif eritem - Eritema multiforme- Eritema multiforme - Eritema nodosum- Eritema nodosum - Ürtiker- Ürtiker●● VaskülitVaskülit●● Derinin diğer hastalıklarıDerinin diğer hastalıkları (örn. (örn.
ilaç eropsiyonu)ilaç eropsiyonu)●● Diğer hastalıklarDiğer hastalıklar
Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome revisited: a review of disease concepts. Int J Dermatol 2003;42:761-78.
Sweet Sendromu Ve Akut Lösemi Sweet Sendromu Ve Akut Lösemi 1. Paraneoplastik sendrom 1. Paraneoplastik sendrom - - Löseminin başlangıç bulgusuLöseminin başlangıç bulgusu - Nüks habercisi - Nüks habercisi 2.2. İlaç ile ilişkili İlaç ile ilişkili - All trans retinoik asid- All trans retinoik asid - G-CSF, GM-CSF- G-CSF, GM-CSF3.3. Cildin lösemik tutulumu ile birlikte Cildin lösemik tutulumu ile birlikte
““Derin nötropeni döneminde oluşması oldukça Derin nötropeni döneminde oluşması oldukça nadir”nadir”
1.1. İnfeksiyon tablosunu taklit etmesi İnfeksiyon tablosunu taklit etmesi nedeni ile gereksiz antimikrobiyal nedeni ile gereksiz antimikrobiyal kullanılmasına neden olurkullanılmasına neden olur
2.2. Derin nötropenide olan hastada Derin nötropenide olan hastada kortikosteroid kullanılmasına neden olurkortikosteroid kullanılmasına neden olur
DERİN NÖTROPENİ VE SWEET SENDROMUDERİN NÖTROPENİ VE SWEET SENDROMU
(a) Periorbital lesions (a) Periorbital lesions mimicking cellulitis, (b) mimicking cellulitis, (b) Nodular skin lesions at upper Nodular skin lesions at upper extremities mimicking extremities mimicking erythema nodosumerythema nodosum..
aa bb
Ozcelik T, Ozkocaman V, Ali R, et al.Ozcelik T, Ozkocaman V, Ali R, et al. Sweet’s syndome: Sweet’s syndome: dilemma in febrile neutropenic patient with acute myeloid dilemma in febrile neutropenic patient with acute myeloid leukemialeukemia. Leuk Res 2006;30:1465-8.. Leuk Res 2006;30:1465-8.
- OLGU 2-- OLGU 2- 18 yaşında erkek hasta,18 yaşında erkek hasta, Tanı:Tanı: ALL- B hücreli, LALL- B hücreli, L22 (5.12.2003)(5.12.2003) Remisyon-indüksiyon tedavisiRemisyon-indüksiyon tedavisi Komplet remisyon +Komplet remisyon + 1. konsolidasyon tedavisi +1. konsolidasyon tedavisi + 1. konsolidasyon tedavisi sırasında İPA ile komplike oldu1. konsolidasyon tedavisi sırasında İPA ile komplike oldu SSS profilaksisi (+)SSS profilaksisi (+) 2. konsolidasyon tedavisi (+)2. konsolidasyon tedavisi (+) İdame tedavisi (+)İdame tedavisi (+) Uygun donörü yokUygun donörü yok Otolog veya akraba dışı kök hücre nakli yapılmadıOtolog veya akraba dışı kök hücre nakli yapılmadı
2. YILIN SONUNDA 1. NÜKS2. YILIN SONUNDA 1. NÜKS saptandı saptandı (22.12.2005)(22.12.2005)
Remisyon-indüksiyon tedavisi:Remisyon-indüksiyon tedavisi: - Prednizolon 60 mg/m- Prednizolon 60 mg/m22, 1.-28. günler p.o., 1.-28. günler p.o.- Vinkristin 2 mg/gün, 1., 8., 15., 22. günler- Vinkristin 2 mg/gün, 1., 8., 15., 22. günler- Siklofosfamid 1000 mg/m- Siklofosfamid 1000 mg/m22, 1. gün, i.v., 1. gün, i.v.- Daunorubisin 45 mg/m- Daunorubisin 45 mg/m22/gün, 1., 2., 3. günler, i.v./gün, 1., 2., 3. günler, i.v.- L-Aspariginaz 6000 U/m- L-Aspariginaz 6000 U/m22/gün, toplam 6 doz, i.v./gün, toplam 6 doz, i.v.
Tedavinin 10. günü.Tedavinin 10. günü.- Lökosit 53mmLökosit 53mm33 - Nötrofil: 8 mmNötrofil: 8 mm33
- Ateş 38,5Ateş 38,500CC- Kateter mevcutKateter mevcut- Mukozit yokMukozit yok- Enfeksiyon odağı yokEnfeksiyon odağı yok- Geniş spektrumlu kombine antibiyoterapi Geniş spektrumlu kombine antibiyoterapi
başlandı ve ateş kontrolü sağlandı. başlandı ve ateş kontrolü sağlandı.
● ● 15. gün15. gün- Ateş: 38.2- Ateş: 38.200CC- Toraks CT: N- Toraks CT: N- Üreme yok- Üreme yok- Galatomannan - Galatomannan
negatifnegatif- Belirgin infek. - Belirgin infek.
odağı yokodağı yok- AmB-d ilave edildi- AmB-d ilave edildi● ● 19. gün19. gün - Mukoziti baş Mukoziti baş
gösterdigösterdi● ● 21. gün21. gün- Oral kandidoz Oral kandidoz
geliştigelişti((Candida albicansCandida albicans))
36
36,5
37
37,5
38
38,5
39
39,5
40
40,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DAYSFE
VE
R
AmB-dAmB-d ORAL HSV İNF(+ ASİKLOVİR)
ANTİBİYOTIK
● ● 28. Gün28. Gün- Nötropeniden çıktı.- Nötropeniden çıktı.- Oral Herpes gelişti.- Oral Herpes gelişti.- Asiklovir ilave edildi.- Asiklovir ilave edildi.- Mukozit tablosu geriledi.- Mukozit tablosu geriledi.
- Hastaya 10 - 28. günler arasında - Hastaya 10 - 28. günler arasında değişik antibiyotik tedavileri verildi.değişik antibiyotik tedavileri verildi.
31. gün31. gün- Kemik iliği remisyondaKemik iliği remisyonda- Ateş mevcutAteş mevcut- Kültürlerinde üreme yokKültürlerinde üreme yok- Asiklovir tedavisi Asiklovir tedavisi
devam ediyordevam ediyor- AmB-d kesildiAmB-d kesildi
36
36,5
37
37,5
38
38,5
39
39,5
40
40,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
DAYS
FEVE
R
Kİ TOPARLANMASIORAL HSV İNFEK. AmB-d ( (16 GÜN))
OLGU 2 - 1OLGU 2 - 1TANINIZ NEDİR?TANINIZ NEDİR?
1.1. İNVAZİV PULMONER ASPERGİLLOZİNVAZİV PULMONER ASPERGİLLOZ
2.2. ORAL MUKOZA HSV İNFEKSİYONUORAL MUKOZA HSV İNFEKSİYONU
3.3. PRİMER ATEŞPRİMER ATEŞ
4.4. HSV DİSSEMİNASYONUHSV DİSSEMİNASYONU
●● 32. gün32. gün- Künt vasıfta karın Künt vasıfta karın
ağrısıağrısı- Hepatomegali 2 cmHepatomegali 2 cm- Splenomegali yokSplenomegali yok- Bulantı, kusma ishal Bulantı, kusma ishal
yokyok- Lösemi lehine bulgu Lösemi lehine bulgu
yokyok- Alkalen fosfataz: 562Alkalen fosfataz: 562
UI/L (normal sınırları: UI/L (normal sınırları: 37-147)37-147)
36,5
37
37,5
38
38,5
39
39,5
40
40,5
25 26 27 28 29 30 31 32 33
DAYS
FEVE
R
BONE MARROW RECOVERYKARIN AĞRISI
ABDOMEN BT:ABDOMEN BT: ▪ ▪ Karaciğer ve dalak boyutu artmış, Karaciğer ve dalak boyutu artmış, ▪ ▪ Karaciğer dansitesinde diffüz olarak dağılmış en büyüğü yaklaşık Karaciğer dansitesinde diffüz olarak dağılmış en büyüğü yaklaşık
olarak 5-6 mm olan milimetrik boyutlu hipodens lezyonlar, olarak 5-6 mm olan milimetrik boyutlu hipodens lezyonlar, ▪ ▪ Dalak parankiminde de benzer karakterde lezyonlar mevcut.Dalak parankiminde de benzer karakterde lezyonlar mevcut.
▪▪ AST: 34 UI/L (0-40)AST: 34 UI/L (0-40)▪▪ ALT: 42 UI/L (0-43)ALT: 42 UI/L (0-43)▪▪ Total bilirubin: 0.6mg/dl Total bilirubin: 0.6mg/dl ▪▪ DireDirekkt bilirubin: 0.25 mg/dl t bilirubin: 0.25 mg/dl ▪▪ Total protein: 5.9 g/dlTotal protein: 5.9 g/dl▪▪ CMV: negativeCMV: negative
MEVCUT BULGULARLA OLGU KRONİK MEVCUT BULGULARLA OLGU KRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ MUDUR?DİSSEMİNE KANDİDOZ MUDUR?
1. EVET1. EVET2. HAYIR2. HAYIR
OLGU 2- 2
Dr. Mutlu ARATDr. Mutlu ARATKRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ TANI KRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ TANI
KRİTERLERİ KRİTERLERİ
Dr. Halis AKALINDr. Halis AKALINKRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ’DA KRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ’DA
TEDAVİTEDAVİ
32. gün32. gün- Kronik dissemine kandidoz tanısı ile Kronik dissemine kandidoz tanısı ile
flukonazol 800 mg/gün başlandı flukonazol 800 mg/gün başlandı - Fundus muayenesi: endoftalmit yok- Fundus muayenesi: endoftalmit yok
40. gün40. günAteş cevabı yokAteş cevabı yokFlukonazol kesildiFlukonazol kesildiKaspofungin başlandıKaspofungin başlandı
● ● Kaspofungin tedavisinin 17. günüKaspofungin tedavisinin 17. günü - Ateş cevabı yok - Ateş cevabı yok
36,537
37,538
38,539
39,540
40,5
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
DAYS
FEVE
R
FLUKONAZOLFLUKONAZOL KASPOFUNGINKASPOFUNGIN
37
37,5
38
38,5
39
39,5
40
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
DAYS
FEVE
R
KASPOFUNGINKASPOFUNGIN
●● Kaspofungin tedavisinin 21. günüKaspofungin tedavisinin 21. günü- Ateş halen devam ediyor.- Ateş halen devam ediyor.- Abdomen Görüntüleme: Karaciğer ve dalakta lezyonlar sebat ediyor. Abdomen Görüntüleme: Karaciğer ve dalakta lezyonlar sebat ediyor.
37
37,5
38
38,5
39
39,5
40
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DAYS
FEV
ER
KASFOFUNGIN
Kaspofungin tedavisinin 33. günüKaspofungin tedavisinin 33. günüÜst Abdomen MR:Üst Abdomen MR: ▪▪ Karaciğer boyutu artmış. Parankimi heterojen Karaciğer boyutu artmış. Parankimi heterojen yapıda. T1A imajlarda karaciğer parankimine göre yapıda. T1A imajlarda karaciğer parankimine göre hipointens, T2A imajlarında ise karaciğer hipointens, T2A imajlarında ise karaciğer parankiminden net olarak ayırd edilemiyen parankiminden net olarak ayırd edilemiyen milimetrik boyutlu çok sayıda nodül mevcut. milimetrik boyutlu çok sayıda nodül mevcut. Kontraslı imajlarda lezyonlar boyanmamakta. Kontraslı imajlarda lezyonlar boyanmamakta. ▪▪ Dalak boyutu artmış. Parankimi homojen Dalak boyutu artmış. Parankimi homojen görünümde. görünümde.
37
37,5
38
38,5
39
39,5
40
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
DAYS
FEV
ER
KASPOFUNGINKASPOFUNGIN
OLGU 2- 3OLGU 2- 3
NE YAPILMALI?NE YAPILMALI?
1. ANTİFUNGAL KESİLMELİ1. ANTİFUNGAL KESİLMELİ
2. ANTİFUNGAL DEVAM ETMELİ 2. ANTİFUNGAL DEVAM ETMELİ
3. ANTİFUNGAL DEĞİŞTİRİLMELİ 3. ANTİFUNGAL DEĞİŞTİRİLMELİ
4. ANTİBİYOTİK EKLENMELİ4. ANTİBİYOTİK EKLENMELİ
Kaspofungin tedavisinin 37. günüKaspofungin tedavisinin 37. günü- Karaciğer biyopsisi yapıldı.- Karaciğer biyopsisi yapıldı.
37
37,5
38
38,5
39
39,5
40
40,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
DAYS
FEVE
R
KASPOFUNGINKASPOFUNGIN Kc BiyopsisiKc Biyopsisi
► ► PATOLOJİ: PATOLOJİ: - Karaciğer dokusunda lobül yapısı korunmuş Karaciğer dokusunda lobül yapısı korunmuş - Sinuzoidlerde belirgin dilatasyon ve konjesyonSinuzoidlerde belirgin dilatasyon ve konjesyon- Portal alanda yoğun polimorf nüveli lökosit ve mononükleer Portal alanda yoğun polimorf nüveli lökosit ve mononükleer
hücreler ile destrükte olmuş safra kanalcıkları mevcuthücreler ile destrükte olmuş safra kanalcıkları mevcut- Safra kanalcıkları sayıca artmışSafra kanalcıkları sayıca artmış- PAS boyası ile mantar spor ve hifaları gözlenmemektePAS boyası ile mantar spor ve hifaları gözlenmemekte- CD10 ile boyanma yokCD10 ile boyanma yok- Granulom yokGranulom yok- Kazeifikasyon nekrozu yokKazeifikasyon nekrozu yok- Nekroz yokNekroz yok
TANI:TANI: Süpüratif Kolanjit Süpüratif Kolanjit
1-37 GÜNLER ARASINDA1-37 GÜNLER ARASINDA İkter olmadıİkter olmadı
AST, ALT, total bilirubin ve direkt AST, ALT, total bilirubin ve direkt bilirubin değerlerinde artış olmadı bilirubin değerlerinde artış olmadı
İdrarında bilirubin ve urobilinojen İdrarında bilirubin ve urobilinojen artışı olmadıartışı olmadı
Kaspofungin tedavisinin Kaspofungin tedavisinin 51. günü51. günüAteş yanıtı yokAteş yanıtı yok
3636,5
3737,5
3838,5
3939,5
4040,5
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
DAYS
FEV
ER
KASPOFUNGİN
◘ ◘ Kaspofungin tedavisinin 51. Kaspofungin tedavisinin 51. günügünü
Ateş yanıtı yokAteş yanıtı yok Kaspofungin kesildi (51. gün)Kaspofungin kesildi (51. gün) Oral Oral PREDNİZOLONPREDNİZOLON tedavisi tedavisi
(1mg/kg/gün) başlanıldı(1mg/kg/gün) başlanıldı DRAMATİK ATEŞ YANITI DRAMATİK ATEŞ YANITI
36
36,537
37,5
3838,5
39
39,540
40,5
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
DAYS
FEVE
R
+ CASPOFUNGIN PREDNIZOLONE
♦ ♦ Steroid tedavisine 2 hafta devam Steroid tedavisine 2 hafta devam edildi ve kesildiedildi ve kesildi♦♦ Ateş ile karşılaşılmadıAteş ile karşılaşılmadı♦♦ 1. ve 2. konsolidasyon tedavilerinde 1. ve 2. konsolidasyon tedavilerinde karaciğer yönünden problem olmadıkaraciğer yönünden problem olmadı♦♦ Karaciğerdeki lezyonlar 6. ayında araciğerdeki lezyonlar 6. ayında kayboldukayboldu♦♦ Kalsifikasyon odakları gelişmedi Kalsifikasyon odakları gelişmedi
Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic and splenic Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic and splenic lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11. 2004; 28:605-11.
ASPERGİLLOZASPERGİLLOZKANDİDOZKANDİDOZ PNEUMOCYSTIS CARINIIPNEUMOCYSTIS CARINII
Halkic N, Ksontini R. Hepatosplenic Halkic N, Ksontini R. Hepatosplenic candidiasis. N Engl J Med 2007;356:4candidiasis. N Engl J Med 2007;356:4
Campsen j, Hendrickson R, Bak T, et al. Herpes Simplex in a liver Campsen j, Hendrickson R, Bak T, et al. Herpes Simplex in a liver transplant recipient. Liver Transpl 2006;12:1171-3. transplant recipient. Liver Transpl 2006;12:1171-3.
Ichai P, Afonso AMR, Sebagh M, et al. Herpes Simplex Virus-Ichai P, Afonso AMR, Sebagh M, et al. Herpes Simplex Virus-associated acute liver failure: a difficult diagnosis with a poor associated acute liver failure: a difficult diagnosis with a poor prognosis. Liver Transpl 2005;11:1550-5.prognosis. Liver Transpl 2005;11:1550-5.
HSV İNFEKSİYONUHSV İNFEKSİYONU
Yu RS, Zhang SZ, Wu JJ, et al. Imaging diagnosis of 12 patients with Yu RS, Zhang SZ, Wu JJ, et al. Imaging diagnosis of 12 patients with hepatic tuberculosis. Woıd J Gastroenterol 2004;10:1639-42.hepatic tuberculosis. Woıd J Gastroenterol 2004;10:1639-42.
TÜBERKÜLOZTÜBERKÜLOZ
Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic and splenic lesions. A pictorial guide to differential and splenic lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11. diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11.
Thanos L, Zormpala A, Brountzos E, et al. Nodular Thanos L, Zormpala A, Brountzos E, et al. Nodular hepatic and splenic sarcoidosis in a patient with hepatic and splenic sarcoidosis in a patient with normal chest radiograph. Eur J Radiol 2002;41:10-normal chest radiograph. Eur J Radiol 2002;41:10-11. 11.
SARKOİDOZSARKOİDOZ
LENFOMALENFOMA
METASTATİK KARSİNOMMETASTATİK KARSİNOM
Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic and splenic lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. and splenic lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11.
BU OLGU HAKKINDAKİ BU OLGU HAKKINDAKİ GÖRÜŞLERİNİZ NELERDİR?GÖRÜŞLERİNİZ NELERDİR?
●● KRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ??
●● HERPES SIMPLEX VİRÜSÜ İLE İLİŞKİLİ HERPES SIMPLEX VİRÜSÜ İLE İLİŞKİLİ KARACİĞER VE DALAK HASARI? KARACİĞER VE DALAK HASARI?
●● İLACA BAĞLI KARACİĞER VE DALAK İLACA BAĞLI KARACİĞER VE DALAK HASARI?HASARI?
Recommended