Dr. Rıdvan ALİ Dr. Rıdvan ALİ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİTIP FAKÜLTESİİÇ HASTALIKLARI ABD İÇ HASTALIKLARI ABD

HEMATOLOJİ BİLİM DALIHEMATOLOJİ BİLİM DALI

Dr. Halis AKALIN Dr. Halis AKALIN ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİTIP FAKÜLTESİENFEKSİYON HASTALIKLARI VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE

KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ABDKLİNİK MİKROBİYOLOJİ ABD

Dr. Mutlu ARAT Dr. Mutlu ARAT ANKARA ÜNİVERSİTESİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİTIP FAKÜLTESİİÇ HASTALIKLARI ABD İÇ HASTALIKLARI ABD

HEMATOLOJİ BİLİM DALIHEMATOLOJİ BİLİM DALI

AKUT LÖSEMİLİ HASTADA AKUT LÖSEMİLİ HASTADA

FEBRİL NÖTROPENİ FEBRİL NÖTROPENİ

- OLGU 1-- OLGU 1-

48 Yaşında, Bayan48 Yaşında, Bayan 2005 Haziran: AML-M2005 Haziran: AML-M5b Remisyon İndüksiyon:

- ARA-C: 100mg/m2, 7 gün-İdarubicin: 12mg/m2, 3 gün

◘ Komplet remisyon +● 1. Konsolidasyon:

- ARA-C: 1 gr/m2/gün, 6gün- Idarubicin: 10 mg/m2/gün, 3 gün

● 2. Konsolidasyon- ARA-C : 6 gr/m2/gün, 1., 3., 5. günler

☻ İnvaziv pulmoner aspergilloz: yok►Allojeneik, otolog veya akraba dışıkök hücre nakli: yok

0cak 2007: Nüks0cak 2007: Nüks● ● Santral venöz kateter takıldı.Santral venöz kateter takıldı.●● PA akc. grafisi: normalPA akc. grafisi: normal●● Paranazal sinüs grafisi: normalParanazal sinüs grafisi: normal●● Yüksek çözünürlükle toraks grafisi: Yüksek çözünürlükle toraks grafisi:

normalnormal●●İnfeksiyon ile komplikasyon: yokİnfeksiyon ile komplikasyon: yok

8 Ocak 2007:8 Ocak 2007:Remisyon-indüksiyon tedavisi:Remisyon-indüksiyon tedavisi: - ARA-C: 100 mg/m2/gün, 1-7 gün- ARA-C: 100 mg/m2/gün, 1-7 gün- Idarubisin: 12 mg/m2/gün, 1-3 - Idarubisin: 12 mg/m2/gün, 1-3

güngün● ● İnfeksiyon: yokİnfeksiyon: yok●● Başka komplikasyon: yokBaşka komplikasyon: yok

Tedavinin 8. günü:Tedavinin 8. günü: - Lökosit: 800 /mm- Lökosit: 800 /mm33,,- Nötrofil: 60 /mm- Nötrofil: 60 /mm33

- Hb: 10 gr/dl- Hb: 10 gr/dl- Trombosit: - Trombosit:

28000/mm28000/mm33

●● Ateş, boğaz ağrısı, Ateş, boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü yutkunma güçlüğü Oral kandidozOral kandidoz

((non-albicans Candidanon-albicans Candida))

35,536

36,537

37,538

38,539

39,540

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DAYS

FEVE

R

A

A.A. Remisyon indüksiyon tedavisi Remisyon indüksiyon tedavisi

OLGU 1- 1OLGU 1- 1

ANTİMİKROBİK TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?ANTİMİKROBİK TEDAVİ NASIL OLMALIDIR?

1.1. MONOTERAPİMONOTERAPİ

2. KOMBİNE ANTİBİYOTERAPİ2. KOMBİNE ANTİBİYOTERAPİ

3. FLUKONAZOL 3. FLUKONAZOL

4. ANTİBİYOTİK + FLUKONAZOL4. ANTİBİYOTİK + FLUKONAZOL

8. GÜN8. GÜN

Flukonazol + imipenem + amikasin tedavisi Flukonazol + imipenem + amikasin tedavisi başlandıbaşlandı

● ● ☻☻10. gün:10. gün: - Kültürlerde üreme yok- Kültürlerde üreme yok- Ateş, oral şikayetler ve - Ateş, oral şikayetler ve

lezyonlar geriledilezyonlar geriledi● ● 13. gün:13. gün: - Ateş +- Ateş +- Antekubital bölge girişim - Antekubital bölge girişim yerlerinde ve kateter yerlerinde ve kateter bölgesinde selülite benzer bölgesinde selülite benzer cilt lezyonlarıcilt lezyonları

35,536

36,537

37,538

38,539

39,540

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DAYS

FEVE

R

A B

A. Remisyon-indüksiyon ted. B. Flukonazol + imipenem + amikasin

OLGU 1- 2OLGU 1- 2TANINIZ NEDİR?TANINIZ NEDİR?

1.1. KATETER İNFEKSİYONUKATETER İNFEKSİYONU

2. SİSTEMİK FUNGAL İNFEKSİYON2. SİSTEMİK FUNGAL İNFEKSİYON

3. İLAÇ REAKSİYONU3. İLAÇ REAKSİYONU

4. SİSTEMİK BAKTERİYEL İNFEKSİYON4. SİSTEMİK BAKTERİYEL İNFEKSİYON

5. KUTANÖZ FUNGAL İNFEKSİYON5. KUTANÖZ FUNGAL İNFEKSİYON

14. gün:14. gün: ● Ateş ve cilt lezyonları devam ediyorAteş ve cilt lezyonları devam ediyor● Kültürlerde üreme yokKültürlerde üreme yok● Galaktomannan: negatif Galaktomannan: negatif ● HRCT: normalHRCT: normal● Abdomen USG: normalAbdomen USG: normal

35,536

36,537

37,538

38,539

39,540

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DAYS

FEVE

R

A. Sitostatik tedaviB. Flukonazol + imipenem + amikasin

A BCİLT LEZYONLARI

OLGU 1- 3OLGU 1- 3

NASIL TEDAVİ EDERSİNİZ?NASIL TEDAVİ EDERSİNİZ?

1. KULLANDIĞI ANTİBİYOTİKLERİ KESERİM1. KULLANDIĞI ANTİBİYOTİKLERİ KESERİM

2. VANKOMİSİN İLAVE EDERİM2. VANKOMİSİN İLAVE EDERİM

3. KATETERİ ÇEKERİM3. KATETERİ ÇEKERİM

4. VANKOMİSİN İLAVE EDER + KATETERİ ÇEKERİM4. VANKOMİSİN İLAVE EDER + KATETERİ ÇEKERİM

● Kateter çekildiKateter çekildi

● Vankomisin ilave edildiVankomisin ilave edildi

Dr. Mutlu AratDr. Mutlu Arat

Kateter infeksiyonları ve tedavisiKateter infeksiyonları ve tedavisi

35,536

36,537

37,538

38,539

39,540

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DAYSFE

VER

ATEŞ HALEN MEVCUT VE YENİ CİLT LEZYONLARI OLUŞTU

VANKOMİSİN

İMİP+AMİ+FLU

OLGU 1- 4OLGU 1- 4TANINIZ NEDİR?TANINIZ NEDİR?

1.1. SELÜLİTSELÜLİT

2. KUTANÖZ FUNGAL ENFEKSİYON2. KUTANÖZ FUNGAL ENFEKSİYON

3. İLAÇ DÖKÜNTÜSÜ3. İLAÇ DÖKÜNTÜSÜ

4. LÖSEMİNİN CİLT TUTULUMU4. LÖSEMİNİN CİLT TUTULUMU

5. HİÇ BİRİ5. HİÇ BİRİ

Dr. Halis AkalınDr. Halis AkalınNötropenik hastada cilt döküntüleri ile Nötropenik hastada cilt döküntüleri ile

seyreden infeksiyöz hastalıklarseyreden infeksiyöz hastalıklar

17. gün:17. gün: Ateş halen devam Ateş halen devam ediyor.ediyor.

Dermatolojik görüş alındı.Dermatolojik görüş alındı. Lezyondan cilt biyopsisi Lezyondan cilt biyopsisi

yapıldı.yapıldı. Sweet sendromuSweet sendromu

olabileceğine karar verildi.olabileceğine karar verildi. Tüm antimikrobiyal tedavi Tüm antimikrobiyal tedavi

kesildi. kesildi. Prednizolon tedavisi Prednizolon tedavisi

başlandı.başlandı.(1 mg/kg/gün i.v.)(1 mg/kg/gün i.v.)

35,536

36,537

37,538

38,539

39,540

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DAYS

FEVE

R

A. Remisyon-indüksiyon tedavisi B. Flukonazol + imipenem + amikasinC. Vancomycin ve kateterin çekilmesi D. Tüm antibiyotiklerin kesilmesi ve steroid

başlanması

AB

C D

3636,5

3737,5

3838,5

3939,5

4040,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

DAYS

FEVE

RPREDNIZOLONPREDNIZOLON

CİLT LEZYONLARICİLT LEZYONLARI

STEROİD ÖNCESİSTEROİD ÖNCESİ

STEROİD SONRASISTEROİD SONRASI

PatoloPatolojiji::Üst dermiste nötrofilik Üst dermiste nötrofilik infiltrasyoninfiltrasyon

Tanı:Tanı: Sweet sendromu Sweet sendromu

Ateş, nötrofili, akut başlangıçlı cilt lezyonları ile Ateş, nötrofili, akut başlangıçlı cilt lezyonları ile karakterize karakterize

Cilt lezyonları: kırmızı renkte, ağrılı papül, nodül Cilt lezyonları: kırmızı renkte, ağrılı papül, nodül ve plakve plak

Yerleşim yeri: üst ekstremiteler, yüz, boyun ve Yerleşim yeri: üst ekstremiteler, yüz, boyun ve toraks üst bölgesitoraks üst bölgesi

Histopatoloji: üst dermisde yaygın olgun Histopatoloji: üst dermisde yaygın olgun nötrofilik infiltrasyon nötrofilik infiltrasyon

Sıklıkla bayanları tutarSıklıkla bayanları tutar Patogenezi belirgin değildirPatogenezi belirgin değildir

SWEET RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. SWEET RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol 1964 Aug-Sep;76:349-56. Br J Dermatol 1964 Aug-Sep;76:349-56.

SWEET SENDROMU

Bulgular:Bulgular:● ● Ateş, lökositoz ve cilt lezyonları Ateş, lökositoz ve cilt lezyonları

sıklıkla birlikte görülürsıklıkla birlikte görülür●● Ateş, cilt lezyonlarından günler veya Ateş, cilt lezyonlarından günler veya

haftalar önce de belirebilirhaftalar önce de belirebilir●● Artralji, baş ağrısı ve miyalji de olabilirArtralji, baş ağrısı ve miyalji de olabilir

SINIFLAMASINIFLAMA1.1. Klasik veya idiyopatik:Klasik veya idiyopatik:

●● İnfeksiyon İnfeksiyon - Üst solunum yolu infeksiyonu - Üst solunum yolu infeksiyonu (streptokok) - (streptokok) - Gastrointestinal sistem infeksiyonları (salmonella, Gastrointestinal sistem infeksiyonları (salmonella, yersinia) yersinia) ●● İnflamatuvar barsak hastalığı (Crohn İnflamatuvar barsak hastalığı (Crohn Hastalığ, ülseratif kolit) Hastalığ, ülseratif kolit) ●● Gebelik Gebelik

2.2. Kanser ile ilişkiliKanser ile ilişkili●● Hematolojik kanserler - Akut miyeloid lösemi●● Solid organ kanserleri - Genitoüriner sistem - Meme - Gastrointestinal sistem3. 3. İlaç ile ilişkiliİlaç ile ilişkili4.4. DiğerDiğer

●● Behçet Hastalığı Behçet Hastalığı ● ● Eritema nodosumEritema nodosum

●● Romatoid artritRomatoid artrit ●● SarkoidozSarkoidoz ●● Tiroid hastalığıTiroid hastalığı - Graves Hastalığı - Graves Hastalığı - Hashimoto tiroiditi- Hashimoto tiroiditi

Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome revisited: a review of disease concepts. Int J Dermatol 2003;42:761-78.

AYIRICI TANIAYIRICI TANI● ● İnfeksiyöz ve inflamatuvar İnfeksiyöz ve inflamatuvar

hastalıklarhastalıklar- Bakteriyel sepsis- Bakteriyel sepsis- Sellülit- Sellülit- Erizipel- Erizipel- Herpes Simplex virüs infek.- Herpes Simplex virüs infek.- Lepra- Lepra- Lenfanjit- Lenfanjit- Pannikülit- Pannikülit- Piyoderma gangrenosum- Piyoderma gangrenosum- Sporotrikoz- Sporotrikoz- Sifiliz- Sifiliz- Sistemik mikoz- Sistemik mikoz- Tromboflebit- Tromboflebit - Tüberküloz- Tüberküloz- Varisella-zoster infeksiyonu- Varisella-zoster infeksiyonu- Viral eksantem- Viral eksantem

●● NeoplaziNeoplazi●● Reaktif eritemReaktif eritem - Eritema multiforme- Eritema multiforme - Eritema nodosum- Eritema nodosum - Ürtiker- Ürtiker●● VaskülitVaskülit●● Derinin diğer hastalıklarıDerinin diğer hastalıkları (örn. (örn.

ilaç eropsiyonu)ilaç eropsiyonu)●● Diğer hastalıklarDiğer hastalıklar

Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome revisited: a review of disease concepts. Int J Dermatol 2003;42:761-78.

Sweet Sendromu Ve Akut Lösemi Sweet Sendromu Ve Akut Lösemi 1. Paraneoplastik sendrom 1. Paraneoplastik sendrom - - Löseminin başlangıç bulgusuLöseminin başlangıç bulgusu - Nüks habercisi - Nüks habercisi 2.2. İlaç ile ilişkili İlaç ile ilişkili - All trans retinoik asid- All trans retinoik asid - G-CSF, GM-CSF- G-CSF, GM-CSF3.3. Cildin lösemik tutulumu ile birlikte Cildin lösemik tutulumu ile birlikte

““Derin nötropeni döneminde oluşması oldukça Derin nötropeni döneminde oluşması oldukça nadir”nadir”

1.1. İnfeksiyon tablosunu taklit etmesi İnfeksiyon tablosunu taklit etmesi nedeni ile gereksiz antimikrobiyal nedeni ile gereksiz antimikrobiyal kullanılmasına neden olurkullanılmasına neden olur

2.2. Derin nötropenide olan hastada Derin nötropenide olan hastada kortikosteroid kullanılmasına neden olurkortikosteroid kullanılmasına neden olur

DERİN NÖTROPENİ VE SWEET SENDROMUDERİN NÖTROPENİ VE SWEET SENDROMU

(a) Periorbital lesions (a) Periorbital lesions mimicking cellulitis, (b) mimicking cellulitis, (b) Nodular skin lesions at upper Nodular skin lesions at upper extremities mimicking extremities mimicking erythema nodosumerythema nodosum..

aa bb

Ozcelik T, Ozkocaman V, Ali R, et al.Ozcelik T, Ozkocaman V, Ali R, et al. Sweet’s syndome: Sweet’s syndome: dilemma in febrile neutropenic patient with acute myeloid dilemma in febrile neutropenic patient with acute myeloid leukemialeukemia. Leuk Res 2006;30:1465-8.. Leuk Res 2006;30:1465-8.

SORUSORU

VEVE

KATKILARINIZ?KATKILARINIZ?

- OLGU 2-- OLGU 2- 18 yaşında erkek hasta,18 yaşında erkek hasta, Tanı:Tanı: ALL- B hücreli, LALL- B hücreli, L22 (5.12.2003)(5.12.2003) Remisyon-indüksiyon tedavisiRemisyon-indüksiyon tedavisi Komplet remisyon +Komplet remisyon + 1. konsolidasyon tedavisi +1. konsolidasyon tedavisi + 1. konsolidasyon tedavisi sırasında İPA ile komplike oldu1. konsolidasyon tedavisi sırasında İPA ile komplike oldu SSS profilaksisi (+)SSS profilaksisi (+) 2. konsolidasyon tedavisi (+)2. konsolidasyon tedavisi (+) İdame tedavisi (+)İdame tedavisi (+) Uygun donörü yokUygun donörü yok Otolog veya akraba dışı kök hücre nakli yapılmadıOtolog veya akraba dışı kök hücre nakli yapılmadı

2. YILIN SONUNDA 1. NÜKS2. YILIN SONUNDA 1. NÜKS saptandı saptandı (22.12.2005)(22.12.2005)

Remisyon-indüksiyon tedavisi:Remisyon-indüksiyon tedavisi: - Prednizolon 60 mg/m- Prednizolon 60 mg/m22, 1.-28. günler p.o., 1.-28. günler p.o.- Vinkristin 2 mg/gün, 1., 8., 15., 22. günler- Vinkristin 2 mg/gün, 1., 8., 15., 22. günler- Siklofosfamid 1000 mg/m- Siklofosfamid 1000 mg/m22, 1. gün, i.v., 1. gün, i.v.- Daunorubisin 45 mg/m- Daunorubisin 45 mg/m22/gün, 1., 2., 3. günler, i.v./gün, 1., 2., 3. günler, i.v.- L-Aspariginaz 6000 U/m- L-Aspariginaz 6000 U/m22/gün, toplam 6 doz, i.v./gün, toplam 6 doz, i.v.

Tedavinin 10. günü.Tedavinin 10. günü.- Lökosit 53mmLökosit 53mm33 - Nötrofil: 8 mmNötrofil: 8 mm33

- Ateş 38,5Ateş 38,500CC- Kateter mevcutKateter mevcut- Mukozit yokMukozit yok- Enfeksiyon odağı yokEnfeksiyon odağı yok- Geniş spektrumlu kombine antibiyoterapi Geniş spektrumlu kombine antibiyoterapi

başlandı ve ateş kontrolü sağlandı. başlandı ve ateş kontrolü sağlandı.

● ● 15. gün15. gün- Ateş: 38.2- Ateş: 38.200CC- Toraks CT: N- Toraks CT: N- Üreme yok- Üreme yok- Galatomannan - Galatomannan

negatifnegatif- Belirgin infek. - Belirgin infek.

odağı yokodağı yok- AmB-d ilave edildi- AmB-d ilave edildi● ● 19. gün19. gün - Mukoziti baş Mukoziti baş

gösterdigösterdi● ● 21. gün21. gün- Oral kandidoz Oral kandidoz

geliştigelişti((Candida albicansCandida albicans))

36

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

DAYSFE

VE

R

AmB-dAmB-d ORAL HSV İNF(+ ASİKLOVİR)

ANTİBİYOTIK

● ● 28. Gün28. Gün- Nötropeniden çıktı.- Nötropeniden çıktı.- Oral Herpes gelişti.- Oral Herpes gelişti.- Asiklovir ilave edildi.- Asiklovir ilave edildi.- Mukozit tablosu geriledi.- Mukozit tablosu geriledi.

- Hastaya 10 - 28. günler arasında - Hastaya 10 - 28. günler arasında değişik antibiyotik tedavileri verildi.değişik antibiyotik tedavileri verildi.

31. gün31. gün- Kemik iliği remisyondaKemik iliği remisyonda- Ateş mevcutAteş mevcut- Kültürlerinde üreme yokKültürlerinde üreme yok- Asiklovir tedavisi Asiklovir tedavisi

devam ediyordevam ediyor- AmB-d kesildiAmB-d kesildi

36

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

DAYS

FEVE

R

Kİ TOPARLANMASIORAL HSV İNFEK. AmB-d ( (16 GÜN))

OLGU 2 - 1OLGU 2 - 1TANINIZ NEDİR?TANINIZ NEDİR?

1.1. İNVAZİV PULMONER ASPERGİLLOZİNVAZİV PULMONER ASPERGİLLOZ

2.2. ORAL MUKOZA HSV İNFEKSİYONUORAL MUKOZA HSV İNFEKSİYONU

3.3. PRİMER ATEŞPRİMER ATEŞ

4.4. HSV DİSSEMİNASYONUHSV DİSSEMİNASYONU

●● 32. gün32. gün- Künt vasıfta karın Künt vasıfta karın

ağrısıağrısı- Hepatomegali 2 cmHepatomegali 2 cm- Splenomegali yokSplenomegali yok- Bulantı, kusma ishal Bulantı, kusma ishal

yokyok- Lösemi lehine bulgu Lösemi lehine bulgu

yokyok- Alkalen fosfataz: 562Alkalen fosfataz: 562

UI/L (normal sınırları: UI/L (normal sınırları: 37-147)37-147)

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

25 26 27 28 29 30 31 32 33

DAYS

FEVE

R

BONE MARROW RECOVERYKARIN AĞRISI

ABDOMEN BT:ABDOMEN BT: ▪ ▪ Karaciğer ve dalak boyutu artmış, Karaciğer ve dalak boyutu artmış, ▪ ▪ Karaciğer dansitesinde diffüz olarak dağılmış en büyüğü yaklaşık Karaciğer dansitesinde diffüz olarak dağılmış en büyüğü yaklaşık

olarak 5-6 mm olan milimetrik boyutlu hipodens lezyonlar, olarak 5-6 mm olan milimetrik boyutlu hipodens lezyonlar, ▪ ▪ Dalak parankiminde de benzer karakterde lezyonlar mevcut.Dalak parankiminde de benzer karakterde lezyonlar mevcut.

▪▪ AST: 34 UI/L (0-40)AST: 34 UI/L (0-40)▪▪ ALT: 42 UI/L (0-43)ALT: 42 UI/L (0-43)▪▪ Total bilirubin: 0.6mg/dl Total bilirubin: 0.6mg/dl ▪▪ DireDirekkt bilirubin: 0.25 mg/dl t bilirubin: 0.25 mg/dl ▪▪ Total protein: 5.9 g/dlTotal protein: 5.9 g/dl▪▪ CMV: negativeCMV: negative

MEVCUT BULGULARLA OLGU KRONİK MEVCUT BULGULARLA OLGU KRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ MUDUR?DİSSEMİNE KANDİDOZ MUDUR?

1. EVET1. EVET2. HAYIR2. HAYIR

OLGU 2- 2

Dr. Mutlu ARATDr. Mutlu ARATKRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ TANI KRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ TANI

KRİTERLERİ KRİTERLERİ

Dr. Halis AKALINDr. Halis AKALINKRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ’DA KRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ’DA

TEDAVİTEDAVİ

32. gün32. gün- Kronik dissemine kandidoz tanısı ile Kronik dissemine kandidoz tanısı ile

flukonazol 800 mg/gün başlandı flukonazol 800 mg/gün başlandı - Fundus muayenesi: endoftalmit yok- Fundus muayenesi: endoftalmit yok

40. gün40. günAteş cevabı yokAteş cevabı yokFlukonazol kesildiFlukonazol kesildiKaspofungin başlandıKaspofungin başlandı

● ● Kaspofungin tedavisinin 17. günüKaspofungin tedavisinin 17. günü - Ateş cevabı yok - Ateş cevabı yok

36,537

37,538

38,539

39,540

40,5

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

DAYS

FEVE

R

FLUKONAZOLFLUKONAZOL KASPOFUNGINKASPOFUNGIN

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

DAYS

FEVE

R

KASPOFUNGINKASPOFUNGIN

●● Kaspofungin tedavisinin 21. günüKaspofungin tedavisinin 21. günü- Ateş halen devam ediyor.- Ateş halen devam ediyor.- Abdomen Görüntüleme: Karaciğer ve dalakta lezyonlar sebat ediyor. Abdomen Görüntüleme: Karaciğer ve dalakta lezyonlar sebat ediyor.

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

DAYS

FEV

ER

KASFOFUNGIN

Kaspofungin tedavisinin 33. günüKaspofungin tedavisinin 33. günüÜst Abdomen MR:Üst Abdomen MR: ▪▪ Karaciğer boyutu artmış. Parankimi heterojen Karaciğer boyutu artmış. Parankimi heterojen yapıda. T1A imajlarda karaciğer parankimine göre yapıda. T1A imajlarda karaciğer parankimine göre hipointens, T2A imajlarında ise karaciğer hipointens, T2A imajlarında ise karaciğer parankiminden net olarak ayırd edilemiyen parankiminden net olarak ayırd edilemiyen milimetrik boyutlu çok sayıda nodül mevcut. milimetrik boyutlu çok sayıda nodül mevcut. Kontraslı imajlarda lezyonlar boyanmamakta. Kontraslı imajlarda lezyonlar boyanmamakta. ▪▪ Dalak boyutu artmış. Parankimi homojen Dalak boyutu artmış. Parankimi homojen görünümde. görünümde.

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

DAYS

FEV

ER

KASPOFUNGINKASPOFUNGIN

OLGU 2- 3OLGU 2- 3

NE YAPILMALI?NE YAPILMALI?

1. ANTİFUNGAL KESİLMELİ1. ANTİFUNGAL KESİLMELİ

2. ANTİFUNGAL DEVAM ETMELİ 2. ANTİFUNGAL DEVAM ETMELİ

3. ANTİFUNGAL DEĞİŞTİRİLMELİ 3. ANTİFUNGAL DEĞİŞTİRİLMELİ

4. ANTİBİYOTİK EKLENMELİ4. ANTİBİYOTİK EKLENMELİ

Kaspofungin tedavisinin 37. günüKaspofungin tedavisinin 37. günü- Karaciğer biyopsisi yapıldı.- Karaciğer biyopsisi yapıldı.

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

DAYS

FEVE

R

KASPOFUNGINKASPOFUNGIN Kc BiyopsisiKc Biyopsisi

► ► PATOLOJİ: PATOLOJİ: - Karaciğer dokusunda lobül yapısı korunmuş Karaciğer dokusunda lobül yapısı korunmuş - Sinuzoidlerde belirgin dilatasyon ve konjesyonSinuzoidlerde belirgin dilatasyon ve konjesyon- Portal alanda yoğun polimorf nüveli lökosit ve mononükleer Portal alanda yoğun polimorf nüveli lökosit ve mononükleer

hücreler ile destrükte olmuş safra kanalcıkları mevcuthücreler ile destrükte olmuş safra kanalcıkları mevcut- Safra kanalcıkları sayıca artmışSafra kanalcıkları sayıca artmış- PAS boyası ile mantar spor ve hifaları gözlenmemektePAS boyası ile mantar spor ve hifaları gözlenmemekte- CD10 ile boyanma yokCD10 ile boyanma yok- Granulom yokGranulom yok- Kazeifikasyon nekrozu yokKazeifikasyon nekrozu yok- Nekroz yokNekroz yok

TANI:TANI: Süpüratif Kolanjit Süpüratif Kolanjit

1-37 GÜNLER ARASINDA1-37 GÜNLER ARASINDA İkter olmadıİkter olmadı

AST, ALT, total bilirubin ve direkt AST, ALT, total bilirubin ve direkt bilirubin değerlerinde artış olmadı bilirubin değerlerinde artış olmadı

İdrarında bilirubin ve urobilinojen İdrarında bilirubin ve urobilinojen artışı olmadıartışı olmadı

Kaspofungin tedavisinin Kaspofungin tedavisinin 51. günü51. günüAteş yanıtı yokAteş yanıtı yok

3636,5

3737,5

3838,5

3939,5

4040,5

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

DAYS

FEV

ER

KASPOFUNGİN

◘ ◘ Kaspofungin tedavisinin 51. Kaspofungin tedavisinin 51. günügünü

Ateş yanıtı yokAteş yanıtı yok Kaspofungin kesildi (51. gün)Kaspofungin kesildi (51. gün) Oral Oral PREDNİZOLONPREDNİZOLON tedavisi tedavisi

(1mg/kg/gün) başlanıldı(1mg/kg/gün) başlanıldı DRAMATİK ATEŞ YANITI DRAMATİK ATEŞ YANITI

36

36,537

37,5

3838,5

39

39,540

40,5

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

DAYS

FEVE

R

+ CASPOFUNGIN PREDNIZOLONE

♦ ♦ Steroid tedavisine 2 hafta devam Steroid tedavisine 2 hafta devam edildi ve kesildiedildi ve kesildi♦♦ Ateş ile karşılaşılmadıAteş ile karşılaşılmadı♦♦ 1. ve 2. konsolidasyon tedavilerinde 1. ve 2. konsolidasyon tedavilerinde karaciğer yönünden problem olmadıkaraciğer yönünden problem olmadı♦♦ Karaciğerdeki lezyonlar 6. ayında araciğerdeki lezyonlar 6. ayında kayboldukayboldu♦♦ Kalsifikasyon odakları gelişmedi Kalsifikasyon odakları gelişmedi

MIKRONODÜLER DÜŞÜK DANSİTELİ HEPATİK VE SPLENİK LESYONLAR

AYIRICI TANI

Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic and splenic Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic and splenic lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11. 2004; 28:605-11.

ASPERGİLLOZASPERGİLLOZKANDİDOZKANDİDOZ PNEUMOCYSTIS CARINIIPNEUMOCYSTIS CARINII

Halkic N, Ksontini R. Hepatosplenic Halkic N, Ksontini R. Hepatosplenic candidiasis. N Engl J Med 2007;356:4candidiasis. N Engl J Med 2007;356:4

Campsen j, Hendrickson R, Bak T, et al. Herpes Simplex in a liver Campsen j, Hendrickson R, Bak T, et al. Herpes Simplex in a liver transplant recipient. Liver Transpl 2006;12:1171-3. transplant recipient. Liver Transpl 2006;12:1171-3.

Ichai P, Afonso AMR, Sebagh M, et al. Herpes Simplex Virus-Ichai P, Afonso AMR, Sebagh M, et al. Herpes Simplex Virus-associated acute liver failure: a difficult diagnosis with a poor associated acute liver failure: a difficult diagnosis with a poor prognosis. Liver Transpl 2005;11:1550-5.prognosis. Liver Transpl 2005;11:1550-5.

HSV İNFEKSİYONUHSV İNFEKSİYONU

Yu RS, Zhang SZ, Wu JJ, et al. Imaging diagnosis of 12 patients with Yu RS, Zhang SZ, Wu JJ, et al. Imaging diagnosis of 12 patients with hepatic tuberculosis. Woıd J Gastroenterol 2004;10:1639-42.hepatic tuberculosis. Woıd J Gastroenterol 2004;10:1639-42.

TÜBERKÜLOZTÜBERKÜLOZ

Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic and splenic lesions. A pictorial guide to differential and splenic lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11. diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11.

Thanos L, Zormpala A, Brountzos E, et al. Nodular Thanos L, Zormpala A, Brountzos E, et al. Nodular hepatic and splenic sarcoidosis in a patient with hepatic and splenic sarcoidosis in a patient with normal chest radiograph. Eur J Radiol 2002;41:10-normal chest radiograph. Eur J Radiol 2002;41:10-11. 11.

SARKOİDOZSARKOİDOZ

LENFOMALENFOMA

METASTATİK KARSİNOMMETASTATİK KARSİNOM

Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic Bean MJ, Horton KM, Fishman EK. Concurrent focal hepatic and splenic lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. and splenic lesions. A pictorial guide to differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:605-11.

BU OLGU HAKKINDAKİ BU OLGU HAKKINDAKİ GÖRÜŞLERİNİZ NELERDİR?GÖRÜŞLERİNİZ NELERDİR?

●● KRONİK DİSSEMİNE KANDİDOZ??

●● HERPES SIMPLEX VİRÜSÜ İLE İLİŞKİLİ HERPES SIMPLEX VİRÜSÜ İLE İLİŞKİLİ KARACİĞER VE DALAK HASARI? KARACİĞER VE DALAK HASARI?

●● İLACA BAĞLI KARACİĞER VE DALAK İLACA BAĞLI KARACİĞER VE DALAK HASARI?HASARI?