D.Zanuttini, S.Terrazzino · veno-occlusiva polmonare; emangiomatosi capillare polmonare) e....

CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE:

A CHI, COME, QUANDO?

D.Zanuttini, S.Terrazzino

Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia

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IP LIEVE : mPAP = 25-35 mmHg

IP MODERATA : mPAP = 36-45 mmHg

IP SEVERA : mPAP > 45 mmHg

PAP media ≥ 25 mmHg a riposo

(≥ 30 mm Hg durante sforzo)*

IPERTENSIONE POLMONARE

* l’ IP da sforzo è attualmente in corso di rivalutazione

Classificazione Venezia 2003

ARTERIOSA (PRIMARIA) - 3.5%

IL DANNO ENDOTELIALE E’ PRIMITIVO (arteriopatia ipertensiva polmonare)

1. Ipertensione arteriosa polmonarea. Idiopatica (39.2%)

b. Familiare (3.9%)

c. Associata a

d. Associata a coinvolgimento del distretto venoso capillare (malattia

veno-occlusiva polmonare; emangiomatosi capillare polmonare)

e. Ipertensione polmonare persistente del neonato

1. malattie connettivali (sclerodermia/sdr CREST)

2. malattie congenite con shunt polmonari

3. ipertensione portale

4. HIV

5. tossicità da droghe e farmaci (anoressizanti orali)

6. altro (distiroidismi, glicogenosi, mal. Gaucher, TEE,

emoglobinopatie, disorgini mieloproliferativi, splenectomie)

PCP <15 mmHg

Classificazione Venezia 2003

ASSOCIATA A (SECONDARIA)

IL DANNO ENDOTELIALE E’ SECONDARIO

ALL’AUMENTO DI RESISTENZA AL FLUSSO

2. Ipertensione polmonare associata a patologie del cuore sinistro -78%

3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato

respiratorio e/o ipossiemia -10%

4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia

embolica

5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi

polmonari

PCP > 15mmHg

FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE

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FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE

Ispessimento dell’intimae della media

Fibrosi intimalee trombosi in situ

Lesione plessiforme

DIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONARE

ECG - Rx TORACE - ECOCARDIOGRAMMA

1.Pressione arteriosa polmonare (PAP) media a riposo > 25 mmHg

2. Pressione capillare polmonare (PCP)/ pressione telediastolica (PTD) Vsx 15 mmHg

3. Resistenze vascolari polmonari > 3 mmHg/l/min (unità Wood)

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE

ARTERIOSA POLMONARE (IAP)

DEFINIZIONE EMODINAMICA

1. Confermare la diagnosi

2. Stabilire l’entità della

compromissione emodinamica

3. Test di vasoreattività

CATETERISMO CARDIACO DX

CATETERISMO CARDIACO DX: COME?

Procedura invasiva caratterizzata

da ridotta morbilità e mortalità

VIE D’ACCESSO

Vena femorale

Vena basilica

Vena giugulare

Vena succlavia

Procedura che può essere

eseguita in regime ambulatoriale

COMPLICANZE

• MORTE

• IMA

• ARITMIE

• FISTOLE ARTERO VENOSE

• EMORRAGIE

• PERFORAZIONE DELL’ARTERIA POLMONARE

• INFARTO POLMONARE

• SEPSI E INFEZIONI

• BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO CARDIOVASCOLARE

• DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare)

• PNEUMOTORACE

• TROMBOSI

N.B. In centri esperti > morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055%

J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546-52

CATETERE DI SWAN GANZ

PARAMETRI EMODINAMICI

Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica

Pressione atriale dx (PADx)

Pressione ventricolare dx

Pressione in arteria polmonare (sistolica, diastolica,

media)

Pressione di incuneamento capillare polmonare (PCP)

Portata cardiaca (termodiluizione/metodo di Fick)

Resistenze vascolari polmonari e sistemiche

Saturazione in ossigeno arteriosa (SaO2) e venosa mista

(SvO2); saturazione anche nella vena cava superiore e

inferiore in caso di shunts sistemico-polmonari.

La valutazione precisa dei valori di PCP è

fondamentale per la diagnosi differenziale

tra IPA (PCP15mmHg) e IP secondaria a

patologia del cuore sx (PCP>15mmHg)

Tuttavia in alcuni casi può essere difficile

distinguere tra le 2 forme (disfunzione diastolica Vsx con FE conservata, in terapia diuretica) > EMODINAMICA DA SFORZO ?

• IP precapillare

• IP precapillare ipercinetica

• IP postcapillare

• IP postcapillare ipercinetica

PAPm 25mmHg

PCP 15mmHg

PC normale o ridotta (l/min)

PAPm 25mmHg

PCP 15mmHg

PC aumentata (l/min)

PAPm 25mmHg

PCP > 15mmHg

PC normale o ridotta (l/min)

GTP < 12mmHg

GTP > 12mmHg

PAPm 25mmHg

PCP > 15mmHg

PC aumentata (l/min)

RAP < 2mmHg/l/min (UR)

Definizione Parametri

Passiva

Reattiva

Resistenze Vascolari Polmonari

(RVP)

sono espressione funzionale dell’alterazione

anatomica del sistema vascolare polmonare

risultante da quattro elementi fondamentali:

Vasocostrizione

Rimodellamento vascolare

Infiammazione

Trombosi

TEST DI

VASOREATTIVITA’

• Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonare

• La risposta in acuto ad un vasodilatatore “short acting ” è predittiva del beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista

• Vasodilatatore endogeno prodotto dall’endotelio polmonare

• Meccanismo d’azione legato alla produzione di cGMP

• Emivita breve, rapido legame a Hb, effetto vasodilatatore selettivo

Prostaciclina e adenosina ev > minor selettività

Iloprost per via inalatoria, sildenafil > potente effetto vasodilatatore in acuto, che non correla con gli effetti a lungo termine del Ca-antagonista

Ossido nitrico (NO) per via inalatoria

Valutazione dinamica