介護総合記録シートの説明と 重要性について -...

平成23年度 １回目研修会

介護総合記録シートの説明と重要性について

主催：さくら橋ケア推進委員会担当：CM 谷口 圭吾

第１回目の記録記入研修の内容

第１回目の記録記入研修ではシートの理解を最優先した研修です

介護総合記録シートとは

事例で見る記録の重要性

記録の要点のまとめ方

介護総合記録シートが何かを理解しましょう

介護総合記録シート・SOAP様式・その他記録用紙の理解

1.基本的には、今まで記入している

介護看護記録シートをベースに変

更したものとなっています。

2.今までの介護看護記録シートの中

に、別紙でチェックしていた

・食事チェック量

・排泄チェック

・バイタルチェック

・服薬管理 等が、

一週間１枚の記入になります。

平成23年度～の総合記録シート

○○さんの介護／看護／栄養チェックシート

利 用 者 名 水分制限量 cc 体位交換頻度 1 2 ／ 毎 担 当 者 ㊞ ㊞

日付 日 （ 日 ） 日 （ 月 ） 日 （ 火 ） 日 （ 水 ） 日 （ 木 ） 日 （ 金 ） 日 （ 土 ）

食事摂取状況

朝 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副

昼 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副

お 摂取 欠食 間食(か) 摂取 欠食 間食(か) 摂取 欠食 間食(か) 摂取 欠食 間食(か) 摂取 欠食 間食(か) 摂取 欠食 間食(か) 摂取 欠食 間食(か)

夕 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副 主 副

主食／副食 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／

補助食

h 水分 排尿 排便 服薬 T 水分 排尿 排便 服薬 T 水分 排尿 排便 服薬 T 水分 排尿 排便 服薬 T 水分 排尿 排便 服薬 T 水分 排尿 排便 服薬 T 水分 排尿 排便 服薬 T

水分記入法 0

150cc ↓15

1

2

75cc ↓7.5

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

中間午前中の 水分摂

取量cc

午前中の 水分摂取量

cc午前中の 水分摂

取量cc

午前中の 水分摂取量

cc午前中の 水分摂

取量cc

午前中の 水分摂取量

cc午前中の 水分摂

取量cc

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

合計水分量 cc cc cc cc cc cc cc

排泄状況

回数 尿 便 尿 便 尿 便 尿 便 尿 便 尿 便 尿 便

排便 なし 日目 日目 日目 日目 日目 日目 日目

入浴状況 一般 中間 特浴 清拭 中止 一般 中間 特浴 清拭 中止 一般 中間 特浴 清拭 中止 一般 中間 特浴 清拭 中止 一般 中間 特浴 清拭 中止 一般 中間 特浴 清拭 中止 一般 中間 特浴 清拭 中止

着替え 実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施

バイタル 管理

時間 KT/BD/P 時間 KT/BD/P 時間 KT/BD/P 時間 KT/BD/P 時間 KT/BD/P 時間 KT/BD/P 時間 KT/BD/P

KT: KT: KT: KT: KT: KT: KT:

BD: BD: BD: BD: BD: BD: BD:

P: P: P: P: P: P: P:

KT: KT: KT: KT: KT: KT: KT:

BD: BD: BD: BD: BD: BD: BD:

P: P: P: P: P: P: P:

臨時薬 (リ) (リ) (リ) (リ) (リ) (リ) (リ)

処置欄備考

担当㊞

日勤 夜勤巡視 日勤 夜勤巡視 日勤 夜勤巡視 日勤 夜勤巡視 日勤 夜勤巡視 日勤 夜勤巡視 日勤 夜勤巡視

㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞

食事に関する記録

排泄と水分と体位交換に関する記録

医療に関する記録

１週間１枚でさまざまなデータが

見れるメリット・デメリット

2.夜間の書き写し記入の軽減

3.総合的に見る事で、異常時の早期発見や早期対応が可能になる

例）排泄状況は、いままでは回数しかわからなかったが、排泄の時間帯や便の状況、頻度などが容易に１週間見る事が可能になる。

1.各種のデータが、それぞれのチェック表に記入されていた為、見比べたりする事が難しかった。

1.記入時に個々のカルテへ記入する必要がある為、少し今までより記入に時間がかかる可能性がある

メリットやデメリットがあるのは、今やっている事から新しい事をやるからで

あって、慣れる事が大切です

事例を使って実際の必要性を理解しましょう。

事例を使って学んでみよう事例クイズ

事例の記録から、どのような疾病が潜んでいるのか？どのような対応が必要かをみんなで話し合ってみましょう

配布資料は３シートです

まずは、気になる記録を見つけましょう

３つの配布資料

【資料１】総合記録シート

【資料２】介護記録シート

【資料３】フェイスシート

10分間で記録の？を見つけて書きだして下さい。どこに注目をしたらいいでしょうか？

事例クイズの？は、どんな記録がありましたか？

何が正解で、何が不正解かはありません。色々な？を探る事が大切です。

既往歴を見て、既往歴が引き起こす症状等がないかに

注意して記録を遡ります。

僕が考える？の対処法

・Mさんの場合、胃腸炎が既往歴にあります。・高血圧症があります。

日々のバイタル数値を確認し、Mさんに自覚症状を確認

します。

・普通、平熱は36℃台と思っていますが、平熱って人それぞれで違ってきます。

今回から導入する書式はカルテを見開いた時、左側が総合記録シート、右側が総合記録の補足シートになり、見開き左右で１週間見れることで、大いにメリットがあるものです。

つまり、限られた行数で１週間を記録していきたい場合、要点をまとめた記録で内容があるものでなければいけません。

記録は、記入した直ぐに効果を発揮することは少ないと思います。

入居者にとって何か、いつもとは違った変化が起きた時に、何が原因なのか？や、家族が普段面会で見る事が出来ない時間帯に、どのような生活をしているかを遡って見る事で、記録の効果が出るのだと思っています。

補足シートの中で、必要な記録と要点をまとめた記録の視点から見たら、不必要な記録があります。

記録の要点のまとめ方

要点をまとめるには、文章力が必要？

１人ずつに意見を聞きます。

Q.自分が思う、要点をまとめた記録とは？

どのような記録がいいのかを考えてみましょう

? 最後に・・・

毎週末に、全ての入居者の記録を確認する為に、ユニットを回ります

1.毎週末に、全ての入居者の記録を見せてもらいます。

2.今回、研修で行ったように記録の中での疑問点や早急な対応、ユニットで行って欲しい対応等を、オレンジ枠で囲った部分、「ワンポイントアドバイス」へ記入します。

3.ワンポイントアドバイスは、相談員以外にも、管理栄養士や看護師、介護主任やケアマネと、全ての職種からの意見を記入します。

4.現状維持の方は、何も記入しません。

もう一度、補足シートを見て下さい。

頑張っていきましょう・・・

最初は不便かもしれません・・・でも、記録１つを変えることで、少しでも入居者の生活が潤えば、良いことだと思います。