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Epidemiologie und Prävention von ESBL
Dr. Jörg WüllenweberInstitut für Medizinische Mikrobiologie
Uniklinik MünsterDirektor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters
ß-Laktam-AB - Einteilung Penizilline
Penizillin, Aminopenizilline, Oxazillin Cephalosporine Monobaktame
Aztreonam Carbapeneme
Erta-, Imi-, Meropenem ß-Laktamase-Inhibitoren
Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam
ß-Laktam-AB - Penizilline Penizillin Ampizillin Mezlozillin Piperazillin
Oxazillin(nur Staphylokokken, ß-laktamasefest)
Wirkung gegen gram-negative
Keime
ß-Laktam-AB – Penizilline + Inhib. Ampizillin + Sulbactam Ampizillin + Clavulansäure (Mezlozillin + Sulbactam) Piperazillin + Sulbactam Piperazillin + Tazobactam
Wirkung gegen gram-negative
Keime
ß-Laktam-AB - Cephalosporine Gruppe 1
Cefazolin Gruppe 2
Cefuroxim Gruppe 3
Cefotaxim Gruppe 4
Ceftazidim, Cefepim
Wirkung gegen gram-negative
Keime
Wirkung gegen gram-positive
Keime
ß-Laktamasen – gram-positive Spaltung des ß-Laktamringes Staphylokokken: > 90% Streptokokken: < 1 % Zellgebunden und Ausschleusung in die
Umgebung Durch ß-Laktamase-Inhibitoren hemmbar
ß-Lakt. – gram-negative (K. Bush) Gruppe 1
Cephalosporinasen, nicht inhibierbar Gruppe 2
Penizillinasen, Cephalosporinasen inhibierbar durch Clavulansäure
Gruppe 3 Metallobetalaktamasen nicht inhibierbar auch gegen Carbapeneme
Gruppe 4 Penizillinasen, nicht gut inhibierbar
Resistenzentwicklung am Beispiel Escherichia coli
E.coli - WildtypAmpizillin
Cephalosporine
Carbapeneme
PiperazillinAmikacin
Gentamicin
Trimeth.+Sulfom.
Tigecyclin
Ampizillin + Inhibitor
CiprofloxacinAztreonam
FosfomycinColistin
E.coli – Wildtyp - AmpCAmpizillin
Cephalosporine
Carbapeneme
PiperazillinAmikacin
Gentamicin
Trimeth.+Sulfom.
Tigecyclin
Ampizillin + Inhibitor
CiprofloxacinAztreonam
FosfomycinColistin
E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXTAmpizillin
Cephalosporine
Carbapeneme
PiperazillinAmikacin
Gentamicin
Trimeth.+Sulfom.
Tigecyclin
Ampizillin + Inhibitor
CiprofloxacinAztreonam
FosfomycinColistin
E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXTAmpizillin
Cephalosporine
Carbapeneme
PiperazillinAmikacin
Gentamicin
Trimeth.+Sulfom.
Tigecyclin
Ampizillin + Inhibitor
CiprofloxacinAztreonam
FosfomycinColistin
E.coli-ESBLAmpizillin
Cephalosporine
Carbapeneme
PiperazillinAmikacin
Gentamicin
Trimeth.+Sulfom.
Tigecyclin
Ampizillin + Inhibitor
CiprofloxacinAztreonam
FosfomycinColistin
E.coli-ESBL+Chin+SXT+GNAmpizillin
Cephalosporine
Carbapeneme
PiperazillinAmikacin
Gentamicin
Trimeth.+Sulfom.
Tigecyclin
Ampizillin + Inhibitor
CiprofloxacinAztreonam
FosfomycinColistin
E.coli-ESBL+Carb+Chin+SXT+GNAmpizillin
Cephalosporine
Carbapeneme
PiperazillinAmikacin
Gentamicin
Trimeth.+Sulfom.
Tigecyclin
Ampizillin + Inhibitor
CiprofloxacinAztreonam
FosfomycinColistin
ESBL – Grundlagen Breitspektrum-Beta-Laktamasen
Mehr als 100 verschiedene Typen Meist E.coli und Klebsiella spp. Selten andere gram-negative Keime
Hemmbar durch Clavulansäure Wirkung auf Cephalosporine, Penizilline und
Monobaktame Cephamycine (Cefoxitin, Cefotetan in vitro sensibel)
Zusätzliche Resistenzmechanismen möglich Plasmidkodiert
ESBL – GrundlagenAP AP +
TAZCPD CTX CAZ FOX CLV
Amino-Peniz.
Piperaz.+ Tazob.
Cefpodoxim Cefotaxim Ceftazidim CefoxitinCefotetan
HemmungClavulans.
TEM R S V R R S +
SHV R S V R R S +
CTX R S R V V S +
K1 R R R V S S -
AmpC R V R R R R -
ESBL – Laborprobleme
MHK-Werte für einzelne Cephalosporine nur gering oder gar nicht erhöht=> Ergebnis „sensibel“bei klinischem Versagen
ESBL – Testung - Probleme
Geringe Expression der ESBL Keime mit anderen/zusätzlichen
Resistenzmechanismen Enterobacter spp., Klebsiella oxytoca
Vorsicht bei... Sonst sehr sensiblen Keimen (z.B. AMP-S) Cefoxitin-R, Cefotetan-R Piperazillin/Tazobactam-R
ESBL – Testung
ESBL – Testung
ESBL – Testung
ESBL – klinische Probleme
Plasmid: leichte Übertragung zwischen Bakterien
Breite Resistenz gegen übliche Antibiotika Parallelresistenzen
Chinolone (Cipro-, Levo-, Moxifloxacin) Aminoglykoside
Zunehmende Ausbreitung Patienten nicht sanierbar
ESBL – plasmidkodiert...
Pat. BA Darmerkrankung, Ernährung über Katheter Rezidivierende Katheterinfekte
Blutkultur 21.Mai 2008 Klebs.pneumoniae ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S
Blutkultur 20.Juli 2008 Klebs.pneumoniae ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S E.coli ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S Citrob.amalonaticus ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S
ESBL – Therapieoptionen
Carbapeneme Europa: Resistenz bei Enterobakterien sehr selten
Chinolone Resistenz bei ESBL oft über 30%
Aminoglykoside Amikazin oft noch möglich
Tetrazykline Tigecyclin-Resistenz selten
SXT, Fosfomycin, Colistin
ESBL – Selektion - Ursachen
Antibiotikagabe Cephalosporine (Vancomycin, Piperazillin+Tazobactam)
Alter > 60 Jahre Chronische Erkrankungen
ESBL – Entwicklung (PEG 2009)
E.coli: Meist TEM 1995: 1,0 % 2007: 5,1 %
Klebsiella pneumoniae: Meist SHV 1995: 4,1 % 2004 12,3 % 2007 7,3 %
ESBL – Screening: Wen?
Bekannte ESBL-Träger Wie MRSA?
Vorherige stationäre Aufenthalte Vorherige Antibiotikagabe Andere???
Personal???
ESBL – Screening: Wo?
Analbereich Stuhl Wunden Andere Lokalisationen?
Hygieneaspekte Deutschlandweit kein einheitliches Vorgehen
Diagnostik oft unsicher Statistik unsicher
Gefährdungsadaptiert Nur Isolierung in sensiblen Klinikbereichen
Resistenzadaptiert Berücksichtigung der Gesamtresistenz des
Keimes
AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Screening
Wie VRE ? Anal/Rektal/Stuhl + Wunde
Isolierung zwingend Intensivstationen Onkologie Transplantation Neonatologie
Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292 – www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/029-019.htm
AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Isolierung
Einzelzimmer Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der
Atemwege oder sehr großer Wunden
Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292 – www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/029-019.htm
CDC Guidelines (2006)
Isolierung Einzelzimmer Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der
Atemwege oder sehr großer Wunden
www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006.pdf
MRSA vs. VRE vs. ESBL
MRSA VRE ESBLPathogenität hoch niedrig hoch
sanierbar ja nein nein
Noch wirksameAntibiotika-Gruppen
> 5 2-3 2-4
Übertragung aufandere Spezies
nein rar ja
Besiedlung Personal ja nein? nein?
Zusammenfassung – gesichert ESBL breiten sich weltweit aus
(E.coli und Klebsiellla pneumoniae > 5% in D) Oft nur noch Carbapeneme, Fosfomycin und
Tigecyclin wirksam Laborprobleme insbesondere bei ESBL und
anderen Resistenzen Echte Bestätigungsdiagnostik aufwändig Besiedelte Patienten sind oft über Jahre Träger Screening Analbereich
Zusammenfassung– offene Fragen Risikogruppen schlecht definiert
Chronische Harnwegsinfekte? Ausbreitung
Ambulanter oder stationärer Bereich? Bakterien oder Plasmide? Besiedlung von Personal
„MRSA“ der Zukunft?
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