รายงานการฝกงาน

เรอง การตรวจหาเอนไซม Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) ใน

Klebsiella pneumoniae และ Escherichia coli ทแยกไดจากผปวยในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

โดย

นางสาววรรตน หรณยวฒกล รหสนสต 49521810

คณะวทยาศาสตรการแพทย สาขาวชาจลชววทยา มหาวทยาลยนเรศวร

คานา

ปจจบนเชอแบคทเรยกอโรคดอตอสารตานจลชพเพมมากขน ซงเปนปญหาสาคญทกระทบในดานสาธารณสข ทาใหการรกษาเปนไปอยางลาชาและไมไดผลอยางทควรเปน การใชสารตานจลชพในการรกษาโรคตดเชออยางแพรหลายกเปนสาเหตหนงททาใหมเชอดอยาเพมมากขนและประกอบกบเชอแบคทเรยมววฒนาการของการดอยาเพอตอตานยาตานจลชพชนดใหมทใชรกษา โดยเฉพาะการสรางเอนไซมเบตา - แลคทาเมสชนดฤทธขยาย (Extended-spectrum beta-lactamases ; ESBL) เปนสาเหตหนงททาใหเชอแบคทเรยดอตอยาตานจลชพ ดงนนการศกษาความชกและรปแบบความไวตอสารตานจลชพของเชอแบคทเรยจงมความสาคญอยางยง เพอนาขอมลไปใชเปนแนวทางในการตดสนใจของแพทยในการวางแผนรกษาผปวยตอไป

ขาพเจาหวงเปนอยางยงวารายงานฉบบนจะเปนประโยชนตอบคลากรดานการแพทยและผสนใจ

นางสาววรรตน หรณยวฒกล ผจดทา

กตตกรรมประกาศ

รายงานการฝกงานฉบบนสาเรจลลวงไปไดดวยด ดวยความกรณาและใหความชวยเหลออยางดยงจาก ทนพ.สทธพร คงเพง เจาหนาททปรกษาการฝกงาน ทใหคาปรกษา แนะนา ปรบปรงแกไขขอบกพรองจนทาใหรายงานการฝกงานฉบบนสาเรจอยางสมบรณ ขาพเจาจงขอขอบคณไว ณ โอกาสน

ขอขอบคณคณาจารย หลกสตรปรญญาวทยาศาสตรบณฑต สาขาวชาจลชววทยา คณะวทยาสาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร ทกทานทกรณาถายทอดความรและประสบการณอนมคายงแกศษย ขอขอบคณนายแพทยสธ รจวณชยกล หวหนากลมงานพยาธวทยาคลนก และ คณวจตร ทองนอก หวหนางานจลชววทยาและเจาหนาทงานจลชววทยา กลมงานพยาธวทยาคลนก โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ทใหการสนบสนนและใหโอกาสใหขาพเจาไดมโอกาสฝกงานทกลมงานพยาธวทยาคลนก โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

ขอขอบคณเพอน ๆ ทกคนและบคคลทไมสามารถกลาวนามได ณ ทน ทคอยใหการชวยเหลอและเปนกาลงใจตลอดระยะเวลาทศกษา ขอกราบขอบพระคณครอบครวทคอยเปนกาลงใจและคอยสนบสนนใหการชวยเหลอมาโดยตลอด สดทายนขาพเจาขอขอบคณคณะวทยาสาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร ททาใหมโอกาสไดเขารบการศกษา ณ สถาบนอนทรงเกยรตแหงน ประโยชนและคณความดอนใดทไดจากการศกษาครงนขาพเจาขอมอบแดทกทานทเกยวของไว ณ โอกาสน

นางสาววรรตน หรณยวฒกล

บทคดยอ

ยาตานจลชพถอเปนปจจยหนงทสาคญสาหรบการรกษาโรคตดเชอแบคทเรย โดยเฉพาะยาในกลม cephalosporins กลไกสาคญของการดอยากลม cephalosporins รนท 3 ในแบคทเรยวงศ Enterobacteriaceae คอเชอผลตเอนไซม beta-lactamase ทพบบอยทสดคอการสรางเอนไซมเบตา – แลคทาเมสชนดฤทธขยาย (Extended-spectrum beta-lactamases ;ESBL) จงมความสนใจการศกษาความชกและรปแบบความไวตอสารตานจลชพของเชอ Klebsiella pneumoniae และ Escherichia coli จากผปวยทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ตงแตเดอนมกราคมถงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2552 จากการศกษาพบอตราความชกของเอนไซม ESBL ใน K. pneumoniae รอยละ 88 และ E. coli รอยละ 59 เชอ K. pneumoniae และ E. coli ทไมสรางเอนไซม ESBL ไวตอสารตานจลชพเกอบทกชนดททาการทดสอบ เชอ K. pneumoniae ทสรางเอนไซม ESBLจะไวตอยา Amikacin, Gentamicin, Levofloxacin, Colistin, Imipenem และ Meropenem สวนเชอ E. coli ทสรางเอนไซม ESBLจะไวตอยา Amikacin, Gentamicin, Colistin, Imipenem และ Meropenem จากผลการศกษาชใหเหนวาโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชตองตระหนกถงการควบคมการตดเชอดอยาสายพนธทสราง ESBL รวมถงการควบคมการใชยาตานจลชพของแพทยในการรกษาโรคตดเชอ ดงนนหองปฏบตการทางการแพทยจงมความจาเปนจะตองทาการตรวจหาการสรางเอนไซม ESBL ของเชอดงกลาว ซงจะเปนประโยชนตอแพทยในการเลอกใชยาในการรกษาผปวยตอไป

สารบญ

หนา

บทนา 1 การทบทวนเอกสาร 8 วตถประสงค 18 วสดอปกรณ 18 วธการศกษา 18 ผลการศกษา 21 สรปและวจารณผลการศกษา 24 เอกสารอางอง 25 ภาคผนวก 26

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 การจาแนกชนดของเอนไซม beta-lactamase 10 ตารางท 2 Screening and Confirmatory Tests for ESBL in Escherichia coli, 14 Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca and Proteus mirabilis ตารางท 3 แสดงผลทดสอบความไว (%Susceptible) ของเชอตอสารตานจลชพ 22 ร.พ.มหาราชนครศรธรรมราช (มกราคม-ธนวาคม 2551) ตารางท 4 แสดงผลทดสอบความไว (%Susceptible) ของเชอตอสารตานจลชพ 22 ร.พ.มหาราชนครศรธรรมราช (มกราคม-ธนวาคม 2552) ตารางท 5 แสดงผลการทดสอบการสรางเอนไซม ESBL ร.พ.มหาราชนครศรธรรมราช 23 ตารางท 6 Zone diameter interpretative standards for Enterobacteriaceae 28

สารบญรปภาพ

หนา รปท 1 แสดงโครงสรางของ beta-lactam ring 8 รปท 2 แสดงการตรวจ ESBL ดวย Double disc แสดงผลการเสรมฤทธ 13 (Synergy) ของ Amoxicillin/clavulanic acid (AMC) กบ Ceftazidime (CAZ), Cefotaxime (CTX) และ Aztreonam (AZT) รปท 3 การตรวจ ESBL ดวยวธ combination disc แสดงความแตกตางของ 15 inhibition zone ระหวาง cefotaxime (CTX) และ cefotaxime/clavulanate (CTX/CLA) รปท 4 การตรวจ ESBL ดวยวธ E-test แสดงความแตกตางของคา MIC ระหวาง 16 ceftazidime (TZ) และ ceftazidime/clavulanate (TZL) กบ cefotaxime (CT) และ cefotaxime/clavulanate (CTL)

บทนา กลมงานพยาธวทยา โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

วสยทศน

“เปนหองปฏบตการทไดมาตรฐาน ทนสมย และบรการประทบใจ”

พนธกจ “ใหบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ และการวนจฉยโรคทางพยาธวทยา ทมคณภาพ

ไดมาตรฐานระดบชาต”

ขอบเขตของการจดการบรการ ใหบรการตรวจวนจฉยโรคทางหองปฏบตการพยาธวทยาคลนก พยาธวทยากายวภาค และคลง

เลอดแกผปวยของโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชเปนหลก และสามารถรองรบการขอใชบรการ โดยสถานบรการใกลเคยงอนๆ ทงในและนอกเครอขาย

ผรบผลงาน และความตองการของผรบผลงาน ผรบผลงาน ความตองการของผรบผลงาน ผปวย ไดรบผลการตรวจวนจฉยและ/หรอ ผลตภณฑทมประโยชน มคณภาพ

มความรวดเรว ตามสภาพของการสงตรวจ และราคา ตามมาตรฐานของ กรมบญชกลาง

ญาตผปวย ไดรบการบรการทสะดวก ดวยอธยาศยทด บคลากรทางการแพทย ไดรบผลการตรวจวเคราะห และ/หรอ การวนจฉยโรคทางพยาธวทยา และ/

หรอ ผลตภณฑทถกตองแมนยา และรวดเรวตามทกาหนด และบรการดวย อธยาศยทด

สถานบรการอนๆ ไดรบผลการตรวจวเคราะห และ/หรอ การวนจฉยโรคทางพยาธวทยา และ/ หรอ ผลตภณฑทถกตองแมนยา และรวดเรวตามทกาหนด และบรการดวย

1.องคกรและการบรหาร

1.1 องคกร หองปฏบตการทางการแพทย โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช (ซงเปนโรงพยาบาลศนย

ขนาด 931 เตยง ) แบงการบรการออกเปน 2 กลมงาน คอ 1.กลมงานพยาธวทยาคลนก

โดยมพยาธแพทย นกเทคนคการแพทย นกวทยาศาสตรการแพทย เจาพนกงานวทยาศาสตรการแพทยและลกจางปฏบตงานอย โดยทาหนาทตรวจสอบ วเคราะห วจย โดยนาเทคโนโลยทางหองปฏบตการมาใช เพอชวยในการประเมนสขภาพ วนจฉยโรค พยากรณความรนแรงของโรค ตดตามผลการรกษา ปองกนโรค และการควบคมคณภาพทางหองปฏบตการ ตลอดจนตรวจสอบความพการของมนษย

โดยแบงการวเคราะหทางหองปฏบตการเปน 7 งาน ไดแก 1.1 เคมคลนก (Clinical Chemistry) ใหบรการตรวจวเคราะหปรมาณสารเคมชนด

ตาง ๆ ในรางกายจากเลอด นาไขสนหลง ปสสาวะ นาทเจาะจากสวนอนๆ การวเคราะหเชงปรมาณและเชงคณภาพ ทาใหทราบถงความผดปกตของการทางานของอวยวะตางๆ ทราบอตราเสยงตอการเปนโรค เชน การตรวจไขมนในหลอดเลอด เพอปองกนหลอดเลอดหวใจอดตน การตรวจนาตาลในเลอดในโรคเบาหวาน การตรวจสมรรถภาพของตบและไต การตรวจหาเอนไซม ฮอรโมน การวดปรมาณกาซตางๆในเลอด การตรวจระดบยาในรางกาย

1.2 โลหตวทยา (Hematology) งานตรวจวเคราะหความผดปกตของเมดเลอด เกรดเลอด ทางดานปรมาณ รปราง และองคประกอบทางเคมในเลอด ไขกระดก ตอมนาเหลอง เชน การตรวจเซลลมะเรงเมดเลอดการตรวจวนจฉยโรคโลหตจาง โรคเลอดออกผดปกต การตรวจลกษณะทางเวชพนธศาสตร การตรวจการแขงตวของเลอด การตรวจนบเมดเลอดขาวชนด CD 4

1.3 จลชววทยาคลนก (Clinical Microbiology) เปนการตรวจวเคราะหเชอแบคทเรย เชอรา เชอไวรส โดยวธการยอมส แลวตรวจดวยกลองจลทรรศน การเพาะเชอ การทดสอบปฏกรยาทางเคม และการทดสอบความไวของเชอแบคทเรยตอสารตานจลชพ

1.4 ภมคมกนวทยาคลนก ( Clinical Immunology) เปนการตรวจภมคมกนทรางกายสรางขน เมอมเชอโรคหรอสงแปลกปลอมเขาสรางกาย เพอชวยวนจฉยโรค ตดตามผลการรกษา พยากรณความรนแรงของโรค ลดอบตการณทเกยวกบความพการของทารก และเฝาระวงโรคทางระบาดวทยา เชน การตรวจเอดส ไวรสตบอกเสบ และรบผดชอบการสงตอหองปฏบตการภายนอก

1.5 จลทรรศนศาสตรคลนก ( Clinical Microscopy) คอ การใชกลองจลทรรศนและเครองมอบางชนด เพอตรวจทางกายภาพหรอทางเคม คนหาความผดปกตจาก เลอด ปสสาวะ อจจาระ และสารนาในรางกาย เชน การตรวจหาสาเหตโรคทางเดนปสสาวะ ตรวจภาวการณตงครรภ ตรวจหาไข และหนอนพยาธ ตรวจหาเชอมาลาเรย การตรวจนบจานวนและการแยกชนดเมดเลอด ตรวจวเคราะหนาอสจ

1.6 ธนาคารเลอด ( Blood Banking) เปนการตรวจหาหมเลอด การตรวจสอบการเขากนไดของเลอดผใหกบผรบ การแยกและการเกบรกษาสวนประกอบของเลอด การตรวจวเคราะหสารตานเมดเลอด รวมทงการตรวจหาเชอทตดตอทางเลอดของผบรจาค และออกหนวยรบบรจาคโลหต

1.7 งานคมครองผบรโภค ไดแก การตรวจปรมาณสารพษ จากภายนอกทเขาสรางกาย เพอบงบอกชนด และจานวน ของสารพษ เชน สารหน ตะกว ปรอท ยาฆาแมลง และยาอนตรายชนดตางๆ เพอปองกน รกษาผปวยหรอ พสจนทราบสาเหต ทเนองมาจากการไดรบสารพษเกนขนาด จากสงทสงตรวจ อาท เชน เลอด นาลางกระเพาะ อาเจยน นาลาย เลบเสนผม รวมถงของเหลวทปนเปอนสารพษ การตรวจยาเสพตด เชน มอรฟน แอมเฟตตามน กญชา

2. กลมงานพยาธวทยากายวภาค โดยมพยาธแพทย นกวทยาศาสตรการแพทย เจาพนกงานวทยาศาสตรการแพทย รบผดชอบงาน การตรวจวเคราะหหาเซลลทผดปกต จากเสมหะ ปสสาวะ นาเจาะตางๆ จากผปวยและเซลลทปายมาจากอวยวะ สบพนธของสตร ชนเนอทมพยาธสภาพ และการผาศพเพอวนจฉยโรค และหาสาเหตการตาย ซงไดแบงการบรการออกเปน 4 งานคอ

2.1 งานเซลลวทยา (Cytology) บรการการตรวจหาเซลลทผดปกต โดยเฉพาะเซลล มะเรงในระยะเรมแรก จากระบบสบพนธสตร (Pap smear) นาเจาะตางๆจากรางกาย และกอนเนอทผดปกต

2.2 งานศลย-จลพยาธวทยา (Surgical Pathology) บรการตรวจชนเนอทไดจากการผาตด เพอวนจฉยโรค

2.3 งานพยาธวทยาการตรวจศพ (Autopsy Pathology) ทาการตรวจศพทเสยชวต ในโรงพยาบาล เพอศกษาพยาธสภาพและสาเหตการตาย

2.4 งานชนสตรพเศษ บรการยอมเซลลหรอชนเนอดวยสเฉพาะ เพอชวยวนจฉยโรค เชน ยอมสGMS เพอดเชอรา ยอมส Fite-Faraco Stain (FFS) เพอดเชอโรคเรอน (Mycobacterium leprae) เปนตน

หนวยสนบสนนหองปฏบตการชนสตรโรค ประกอบดวย 3 หนวยงาน คอ 1.งานประชาสมพนธ เจาะเลอดและพสด - บรการตรวจรบสงสงตรวจ ใหถกตองไดมาตรฐานตามคมอการเกบสงสงตรวจ

- ใหคาแนะนาในการเกบสงสงตรวจแกผมาใชบรการ - เกบสงสงตรวจในผปวย OPD - มอบผลการตรวจวเคราะหแกผมาใชบรการ

2. งานพสด - เบกยาจากอาคารเภสชกรรม ทกวนจนทร พธ ศกร - สงใบขอซอ-ขอจาง และบล ใหงานพสด

- การสงและตรวจรบพสด เบกจายวสดภายใน ตงเบกใบสงของ - เชคสตอก 3. งานธรการหองปฏบตการ

- บรการพมพผลชนเนอ ผลเซลลวทยา - รบ-สง หนงสอราชการ - เรยกเกบเงนการตรวจพเศษจากโรงพยาบาลชมชนและหนวยงานภายนอก

แผนภมแสดงการบรหารและการแบงงานของหองปฏบตการชนสตรโรค โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

กลมงานพยาธวทยาคลนก กลมงานพยาธวทยากายวภาค

งานเคมคลนก

งานโลหตวทยา

งานจลชววทยาคลนก

งานภมคมกนวทยาคลนก

งานจลทรรศนศาสตรคลนก

งานธนาคารเลอด

งานคมครองผบรโภค

งานเซลลวทยา

งานศลย-จลพยาธวทยา

งานพยาธวทยาการตรวจศพ

งานชนสตรพเศษ

หองปฏบตการทางการแพทย

1.2 ระบบบรหารคณภาพ 1.2.1 นโยบายคณภาพ

กลมงานพยาธวทยา มหนาทตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการทางการแพทย ซงมความสาคญตอการวนจฉยโรค การคดกรองโรค ตดตามการรกษา การศกษาวจย ในการควบคมปองกนโรค รวมถงใหบรการความรดานวชาการ ซงผลการตรวจวเคราะหตองมระบบคณภาพถกตอง แมนยาและรวดเรว รวมทงมระบบเชอมโยง ระหวางสถานบรการทกระดบ ใหเกดเครอขายทสามารถชวยเหลอ สนบสนนซงกนและกนอยางมประสทธภาพ ใชทรพยากรอยางประหยดและเกดประโยชนสงสด 1.2.2 ระเบยบปฏบต

มการจดทาคมอคณภาพ (Quality manual) ซงเปนลายลกษณอกษรฉบบทเปนปจจบน มรายละเอยดเนอหา เกยวกบการบรหารจดการระบบคณภาพ และระบบเอกสารคณภาพ และอนๆ ตามมาตรฐานทกาหนด และเปนคมอทมการพฒนาแกไข ปรบปรงใหทนสมยอยเสมอ และ หองปฏบตการทางการแพทย กาหนประชมอยางนอยปละ 2 ครง ระหวางหวหนากลมงานพยาธวทยา และเจาหนาททกคนภายในกลมงานฯ และประชมเดอนละ 1 ครง สาหรบหวหนางานแตละงาน ซงจะมวาระรายงานความกาวหนา ของงานระบบคณภาพรวมดวย เพอนาเสนอผลการประชมเกยวกบงานระบบคณภาพ แลกเลยนความร หากเกดปญหาในการปฏบตงาน ประชมรวมกน พจารณาหาแนวทางในการแกไข และนาเสนอตอผประสานงานระบบคณภาพของโรงพยาบาล และผอานวยการ เพอพจารณา อนนาไปสการพฒนางานตอไป

1.2.3 มาตรฐานของงานบรการ เพอใหงานบรการเปนไปอยางมคณภาพ รวดเรว และมประสทธภาพ นกวเคราะห

จะตองปฏบตตามคมอคณภาพทกาหนดไว และปฏบตตามมาตรฐานวชาชพงานบรการ ใหสอดคลองกบระบบบรหารคณภาพ มการควบคมคณภาพภายใน ( internal quality control ) และการเปรยบเทยบผลหองปฏบตการ (inter-laboratory comparison) เชนการทดสอบความชานาญ (Proficiency testing ) การประเมนคณภาพระหวางองคกร (external quality assessment scheme) และมการจดทาแผน และขนตอน การสอบเทยบเครองมอ การใชสารมาตรฐาน วสดอางอง สารควบคม โดยกาหนดรายการ วธการ ความถ และมการบนทกผลการสอบเทยบ ผลการควบคม และเพอใหคณภาพของงานบรการเปนไปอยางมประสทธภาพ ตองมการประชมอยางนอยเดอนละครง ระหวางหวหนางาน และเจาหนาททกคนภายในกลมงานฯ

1.3 การทบทวนระบบคณภาพ 1.3.1 กาหนดใหมการทบทวนอยางนอยปละ 1 ครง หรอเมอมการเปลยนแปลงระบบ

คณภาพ โดยอาศยขอมลจากขอรองเรยน, ตวชวดตางๆ, การปฏบตทไมสอดคลองขอกาหนด, ผลการตรวจตดตามภายใน เปนตน และใหจดเกบบนทกตางๆทงหมด ไวเปนหลกฐาน

1.3.2 มการนาผลการทบทวน มาจดทาแผนพฒนาคณภาพประจาป 2.ตาแหนงและลกษณะงานทไดรบมอบหมายใหรบผดชอบ 2.1 ตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ - การตรวจสงสงตรวจโดยตรง (Direct examination) - การเพาะเชอ (Culture) - การทดสอบความไวของเชอตอสารตานจลชพ (Antimicrobial susceptibility Test) - การตรวจนาดมและนาเสยทางดานจลนทรย - การเตรยมอาหารเลยงเชอ 3.เจาหนาททปรกษา นายสทธพร คงเพง ตาแหนง นกเทคนคการแพทย ระดบชานาญการ 4.ระยะเวลาทปฏบต วนท 2 พฤศจกายน 2552 ถง 19 กมภาพนธ 2553 (จนทร-ศกร เวลา 8.30 – 16.30 น.)

การทบทวนเอกสาร

ยาตานจลชพถอเปนปจจยสาคญสาหรบการรกษาโรคตดเชอในระบบตาง ๆ ของรางกาย ยาทม

การใชกนอยางแพรหลายทสดกลมหนงคอยากลม Third generation cephalosporins เชน cefotaxine, ceftriaxone, ceftazidime เปนตน เปนยากลมเบตา-แลคแทม (beta-lactam) ใชในการรกษาโรคตดเชอทมสาเหตจากแบคทเรยแกรมลบ โดยเฉพาะFamily Enterobacteriaceae

หลงจากมการใชยากลมนไดไมนานกมรายงานการดอตอยากลมนของแบคทเรย กลไกทสาคญคอ แบคทเรยสรางเอนไซม Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) เอนไซมนสามารถสลายยากลมเบตา-แลคแทม (beta-lactam) ไดแก penicillins, cephalosporins รวมทง monobactams มฤทธในการทาลายโครงสรางของ beta-lactam ring การทางานของเอนไซมกลมนถกยบยงไดโดย clavulanic acid

รปท 1 แสดงโครงสรางของ beta-lactam ring

เอนไซม Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) เปนอนพนธของเอนไซม beta-

lactamases เอนไซมชนดนถกสรางโดยแบคทเรยรปแทงแกรมลบ โดยเฉพาะแบคทเรยใน Family Enterobacteriaceae โดยเฉพาะอยางยงใน Klebsiella pneumoniae และ Escherichia coli นอกจากนยงสามารถพบเอนไซม ESBL ใน genus อน ๆ เชน Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella spp., Proteus spp,. Providencia spp., Salmonella spp. และ Shigella spp.

เอนไซมนมหลายชนด จาแนกตามลาดบ Amino acid ไดเปน 4 class คอ - Class A enzyme มความหลากหลายของเอนไซมมทงชนด penicillinase และ

cephalosporinase เชน extended spectrum beta-lactamase (ESBL), inhibitor resistance beta-lactamase( IRT) - Class B enzyme มคณสมบตเปน metallo beta-lactamase - Class C enzyme มคณสมบตเปน chromosomal cephalosporinase เชน AmpC

- Class D enzyme มคณสมบตเปน oxacillinase การสรางเอนไซม beta-lactamases ทพบบอยในเชอ Enterobacteriaceae คอ Class A

และ Class C enzyme โดยเปนไดทงชนด narrow spectrum และ broad spectrum enzymes เอนไซม ESBL เปนเอนไซม beta-lactamases มอยหลายชนด คอ 1. SHV-type ESBL พบไดบอยในเชอทแยกไดจากผปวย มความแตกตางจาก SHV-1

โดยการแทนท glycine ทตาแหนงท 238 ดวย serine พบไดใน Enterobacteriaceae และการระบาดของ Pseudomonas และ Acinetobacter spp. 2. TEM-type ESBL พฒนามาจาก TEM-1 และ TEM-2 มเอนไซมทพฒนามาจาก TEM ทสามารถ hydrolyse third-generation cephalosporins แตไมใช ESBL เพราะไมถกยบยงดวย clavulanic acid เรยกเอนไซมกลมนวา complex mutants of TEM (CMT) 3. CTX-M และ Toho beta-lactamases สามารถทาลาย cefotaxime และ cefepime ไดดมากและเอนไซม CTX-Mมอบตการณสงและถายทอดยนดอยาระหวาง species ได 4. OXA-type ESBL เชน OXA-18 พฒนามาจาก OXA-13 พบใน Pseudomonas aeruginosa 5. PER-type ESBL พบครงแรกใน Pseudomonas aeruginosa และ Acinetobacter spp. 6. VEB-1, BES-1 และ ESBL อน ๆ เชน GES, BES และ IBC เปนตวอยางของ ESBL ทไมใช TEM หรอ SHV

โดยเอนไซม ESBLชนด TEM และ SHV เปนชนดทพบมากทสด

ตารางท 1 การจาแนกชนดของเอนไซม beta-lactamase Functional group

Major Subgroups

Molecular Class

Attributes of β-lactamase in functional group

1 C -สวนใหญเปนเอนไซมทสรางผานโครโมโซมของเชอแบคทเรยแกรมลบ แตอาจเปนเอนไซมทสรางผาน plasmid -ดอตอยาทกชนดในกลม β-lactams ยกเวน carbapenems (อาจดอตอ carbapenems ไดถาเกดรวมกบการลดลงของ porin) -ไมถกยบยงโดย clavulanic acid

2 2a

2b

2be

2br

2c 2d

2e

2f

A, D A

A

A

A

A D

A

A

-สวนใหญถกยบยงโดย clavulanic acid -รวมถง staphylococcal and enterococcal penicillinases -ดออยางมากตอยากลม penicillins -Broad-spectrum β-lactamases รวมถง TEM-1 and SHV-1สวนใหญมาจากเชอแบคทเรยแกรมลบ -Extended-spectrum β-lactamases ทาใหดอตอ oxyiminocephalosporins และ monobactams -Inhibitor-resistant TEM (IRT) β-lactamases; one inhibitorresistant SHV-derived enzyme -Carbenicillin-hydrolyzing enzymes -Cloxacillin-(oxacillin)-hydrolyzing enzymes -ถกยบยงปานกลางโดย clavulanic acid -Cephalosporinases ทถกยบยงไดโดย clavulanic acid -Carbapenem-hydrolyzing enzymes with active site serine -ถกยบยงโดย clavulanic acid.

3 3a, 3b, 3c B -Metallo-β-lactamases ทาใหดอยากลม carbapenems และ ยากลมl β-lactams ทกชนด ยกเวน monobactams -ไมถกยบยงโดย clavulanic acid

4 ไมทราบ -เอนไซมอนๆทไมเขากบกลมอนๆ ขางตน

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ไดแนะนาใหตรวจหาการสรางเอนไซม ESBL ในเชอ E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca และ Proteus mirabilis โดยหากพบวาเชอเหลานสรางเอนไซม ใหรายงานดอตอยากลม Penicillin, Cephalosporins ทงรน 1, 2, 3, และ 4 (ยกเวนยา กลม Cephamycin ) และยากลม Monobactams ( Aztreonam ) แมวาเชอใหผลการทดสอบความไวจะไวตอยาเหลานกตาม

เอนไซม ESBL ถกกากบโดยพลาสมด ( plasmid ) ขนาดใหญขนาด 80 ถง 300 กโลเบส อาจพายนด อยา กล มท ไม ใช เบตาแลคแทม (beta-lactam) ได แก ยากล ม Aminoglycosides ( Gentamicin, Amikacin และ Netilmicin ) ยากลมTrimethoprim/Sulfamethoxazole, Tetracyclines และ Chloramphenicol ไปดวย ทาใหเชอทสรางเอนไซม ESBL นอกจากจะดอตอยากลมเบตา- แลคแทม (beta-lactam) แลวยงอาจดอตอยากลมทไมใช เบตา-แลคแทม (beta-lactam) ดวย ดงนนการเลอกใชยาอยางเหมาะสมจงมความสาคญอยางมาก สาหรบการรกษาโรคตดเชอ ทสรางเอนไซมน เนองจากยน ESBL อยบนพลาสมด จงสามารถถายทอดยนน ใหแกแบคทเรยสายพนธอนๆได ทาใหเกดการระบาด กลายเปนปญหาหนงของโรคตดเชอในโรงพยาบาล

ปจจบนมการรายงานเชอสรางเอนไซม ESBL จากทตางๆทวโลก นบตงแตป พ.ศ. 2526 มการพบ ESBL ครงแรกจากเชอ K. pneumoniae ในประเทศ เยอรมน และในป พ.ศ. 2528 มการระบาดของ ESBL ครงแรกในประเทศฝรงเศส จนถงปจจบนพบอบตการณของเชอทสรางเอนไซม ESBL เพมขนเปนอยางมาก ดงนนเพอการรกษาโรคตดเชอทสรางเอนไซม ESBL ไดอยางถกตองและเพอการควบคมการแพรกระจายของเชอทสรางเอนไซมน จงจาเปนอยางยงทหองปฏบตการจลชววทยา ตองทาการทดสอบการสรางเอนไซม ESBL ใหไดถกตองและรวดเรว

การตรวจหาเอนไซม Extended-spectrum beta-lactamases; ESBL) การตรวจหา ESBL มความยงยาก เนองจากมความหลากหลายของชนด มระดบการทาลายยา

กลม Cephalosporins แตละชนดทแตกตางกน และความแรงของ Promoters ใน gene นอกจากนยงไมสามารถดผลจากการทดสอบความไวตอสารตานจลชพดวยวธ Disc diffusion หรอ วธ Dilution ในงานประจา เพราะเชอทสราง ESBL สวนใหญจะม MIC อยในชวง 0.5-2.0 µg/ml. ซงวธ Disc diffusion จะให Inhibition zone กวางจนแปลผลเปน Susceptible (S) ตอยานน

ปจจบนมการพฒนาการตรวจหา ESBL มากมายหลายวธ สวนใหญเปนการตรวจหา ESBL ทสรางจาก Klebsiella ซงเปน Genus ทพบ ESBL มากทสด และสามารถทจะนามาใชตรวจ ESBL จากเชออนๆใน Family Enterobacteriaceae ทไมสราง Chromosomal beta-lactamase หรอสรางไดนอยมาก เชน Escherichia coli และ Proteus mirabilis

การตรวจหาเอนไซม ESBLs แบงเปน 2 กลม ไดแก 1. ระดบจโนไทป(Genotype) การตรวจหา ESBL ระดบจโนไทปมหลายวธ เชน DNA

probes, Polymerase Chain Reaction (PCR) และ Nucleotide sequencing วธนอาจใหผลแตกตางกนขนกบวธทเลอกทดสอบ การทดสอบกลมนตองใชเวลา ยงยาก ราคาแพง ตองอาศยเครองมออปกรณและบคลากรทมทกษะในการทดสอบ 2. ระดบฟโนไทป (Phenotype) การตรวจหา ESBL ระดบฟโนไทป มหลายวธ เชน Double- Disc Synergy (DDS), E-test ESBL test, Three-dimensional test

การทดสอบหาเอนไซม ESBL 1. Screening test CLSI แนะนาใหใช screening agent ซงประกอบดวย cefotaxime, ceftriazone, ceftazidime,

cefpodoxime และ aztreonam ถาเชอแบคทเรยใหขนาดเสนผานศนยกลางของ inhibition zone นอยกวาทกาหนดอยางนอย 1 ชนดของสารตานจลชพทนามาทดสอบใหถอวา screening test บวกตองทาการทดสอบยนยนตอ

2.Confirmatory test มหลายวธ ไดแก 1) วธ Double disc เปนวธทพฒนาขนโดยอาศยหลกวา ESBL ถกยบยงดวยสารตาน beta-lactamases จงใช

clavulanic acid ใน amoxicillin/clavulanic acid (AMC) ซงมในหองปฏบตการแบคทเรยทวไปและดดแปลงจากวธ disc diffusion โดยวางแผนยา (disc) AMC หางจากจดกงกลางของ third generation cephalosporins ระยะประมาณ 15-25 mm. เพอใหเหน extra zone ซงเกดจากการท clavulanic acid สามารถยบยงเอนไซมได เชอจงถกยบยงการเจรญเตบโตได

รปท 2 แสดงการตรวจ ESBL ดวย Double disc แสดงผลการเสรมฤทธ (Synergy) ของ Amoxicillin/clavulanic acid (AMC) กบ Ceftazidime (CAZ), Cefotaxime (CTX) และ Aztreonam (AZT)

ตารางท 2 Screening and Confirmatory Tests for ESBL in Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca and Proteus mirabilis Method Initial Screen Test Phenotypic Confirmatory test Medium Mueller-Hinton Agar Mueller-Hinton Agar Antimicrobial Disc Concentration

Cefpodoxime 10 µg or Cefotaxime 30 µg or Ceftazidime 30 µg or Ceftriaxone 30 µg or Aztreonam 30 µg (the use of more than one antimicrobial agent for screening improves the sensitivity of detection)

Ceftazidime 30 µg Ceftazidime-clavulanic acid 30/10 µg And Cefotaxime 30 µg Cefotaxime-clavulanic acid 30/10 µg

Inoculum Incubation conditions Incubation length

Standard disc diffusion recommendations Standard disc diffusion recommendations

Results Cefpodoxime zone ≤ 17 mm Cefotaxime zone ≤ 27 mm Ceftazidime zone ≤ 22 mm Ceftriaxone zone ≤ 25 mm Aztreonam zone ≤ 27 mm = may indicate ESBL production

A ≥ 5 mm increase in a zone diameter for either antimicrobial agent tested in combination with clavulanic acid versus its zone when tested alone = ESBL

QC Recommendations E. coli ATCC 25922 Cefpodoxime zone ≤ 23-28 mm Cefotaxime zone ≤ 29-35 mm Ceftazidime zone ≤ 25-32 mm Ceftriaxone zone ≤ 29-35 mm Aztreonam zone ≤ 28-36 mm

K. pneumoniae ATCC 700603 Cefpodoxime zone ≤ 9-16 mm Cefotaxime zone ≤ 17-25 mm Ceftazidime zone ≤ 10-18 mm Ceftriaxone zone ≤ 16-24 mm Aztreonam zone ≤ 9-17 mm

E. coli ATCC 25922 ≤ 2 mm increase in zone diameter for antimicrobial agent tested alone versus its zone when tested in combination with clavulanic acid

K. pneumoniae ATCC 700603 ≥ 5 mm increase in Ceftazidime-clavulanic acid zone diameter ≥3 mm increase in Cefotaxime-clavulanic acid zone diameter

2) วธ Combination disc ใชหลกการเดยวกบวธ Double disc โดยใชแผนยาทม extended-spectrum cephalosporin (ESC) เพยงอยางเดยวกบเเผนยาทม ESC รวมกบ clavulanic acid โดยดการ diffusion เปรยบเทยบ inhibition zone ของ disc ยาทงสองซง Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ของสหรฐอเมรกา ไดแนะนาใหเปรยบเทยบระหวาง

- Cefotaxime (30 µg) กบ cefotaxime + clavulanic acid (30/10 µg) - Ceftazidime (30 µg) กบ ceftazidime + clavulanic acid (30/10 µg)

โดยถา Inhibition zone ของแผนยาทม clavulanic acid กวางกวาแผนยาทไมม clavulanic acid มากกวาหรอเทากบ 5 mm แสดงวา เชอสราง ESBL

รปท 3 การตรวจ ESBL ดวยวธ combination disc แสดงความแตกตางของ inhibition zone ระหวาง cefotaxime (CTX) และ cefotaxime/clavulanate (CTX/CLA)

3) วธ Broth dilution

เปนวธ dilution ตามวธมาตรฐาน broth dilution ของ CLSI โดยเปรยบเทยบ Minimum Inhibitiory Concentration (MIC) ระหวางหลอดทใส extended-spectrum cephalosporin (ESC) เพยงอยางเดยวกบ MIC ของหลอดทใส ESC รวมกบ clavulanic acid โดยหลกการเชนเดยวกบวธ combination disc สาหรบการวด MIC ทาโดยการเจอจางสารตานจลชพจากมากไปนอยแลวใส clavulanic acid ลงในทกหลอดใหไดความเขมขน 4 µg/ml คา MIC ทลดลงจากการใส clavulanic acid มากกวาหรอเทากบ 3 two-fold dilution (≥ 8 เทา) แสดงวาเชอสราง ESBL

4) วธ E-test ESBL E-test เกดจากบรษทผผลต E-test ไดนาวธ combination disc มาผสมผสานกบวธ dilution โดยทาใหมสารตานจลชพทงสองดานของแถบยา (double-ended strips) ดานหนงจะมระดบความเขมขนของ cefotaxime และอกดานหนงมระดบความเขมขนของ cefotaxime รวมกบ clavulanic acid อตราสวนระหวาง MIC ทมและไมม clavulanic acid ซงอยคนละดานของเเถบ E-test) มากกวาหรอเทากบ 3 two-fold dilution (≥ 8 เทา) แสดงวา เชอสรางเอนไซม ESBL

รปท 4 การตรวจ ESBL ดวยวธ E-test แสดงความแตกตางของคา MIC ระหวาง ceftazidime (TZ)และ ceftazidime/clavulanate (TZL) กบ cefotaxime (CT) และ cefotaxime/clavulanate (CTL)

5) การใชเครองอตโนมต VITEK

เปนวธการทใชเวลาในการ Incubate นอยกวาวธ broth dilution และ Agar dilution ยงสามารถสงขอมลแบบ LIS ได แตวธนใชเครอง และ card ทมราคาแพงทาใหมราคาตอผลการทดสอบสง

6) วธทาง Molecular เชน PCR โดยตรวจหา beta-lactamase gene

การรายงานผล เชอทตรวจพบวาสราง ESBL ดวยวธดงทกลาวมาแลวนถอวาเชอดอตอ cephalosporins โดยไมตองคานงถงผลทไดรบจากการทดสอบความไวตอสารตานจลชพ เชอ Enterobacteriaceae อนๆ นอกจาก Klebsiella pneumoniae และ E. coli ตรวจพบ ESBL นอยหรอไดยากเชน เชอ Enterobacter spp. และ Citrobacter freundii เปนตน มกจะสราง inducible AmpC chromosomal enzyme ซงจะถกชกนา (induce) ใหสรางเอนไซมนดวยและจะไมถกยบยงดวย clavulanic acid ทาใหไมสามารถเหนผลการเสรมฤทธ (synergy) จากการยบยง ESBL ดวยฤทธของ clavulanic acid

วตถประสงค 1. เพอเรยนรหลกการและมทกษะในการทดสอบหาเอนไซม ESBL ใน Klebsiella

pneumoniae และ Escherichia coli 2. ศกษารปแบบความไวตอยาตานจลชพของ Klebsiella pneumoniae และ

Escherichia coli 3. เพอหาความชกของเชอ Klebsiella pneumoniae และ Escherichia coli ทสราง

เอนไซม ESBL

วสดอปกรณ 1. ตวอยางเชอ เกบตวอยางเชอ Klebsiella pneumoniae และ Escherichia coli ท

แยกไดจากหองปฏบตการจลชววทยา กลมงานพยาธวทยาคลนก โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

2. อาหารเลยงเชอ Mueller Hinton Agar ความหนา 4 มม. pH 7.2-7.4

3. แผนยาตานจลชพ (Antimicrobial disc) - Ceftazidime (CAZ) - Cefotaxime (CTX) - Amoxicillin/clavulanic acid (AMC)

วธการศกษา วธเตรยมเชอดวยวธ Growth method (GM) 1. เลอก Isolated colony ทมลกษณะเหมอนกนจานวน 3-5 colonies โดยใช Loop แตะ

สวนบนของ colony ใสในอาหารเพาะเชอ Tryptic soy broth หลอดละประมาณ 2 ml. 2. Incubate ทอณหภม 35๐ c ประมาณ 2-6 ชวโมง ใหมความขนเทยบเทากบของ McFarland

standard No. 0.5 ถาเชอขนมากกวาความขนมาตรฐานใหเจอจางดวย normal saline solution (NSS) เชอทมความขนเทากบความขนมาตรฐานจะมเชอประมาณ 1- 2 x 108 CFU/ml.

การทดสอบ 1. หลงจากเทยบความขนกบ McFarland standard No.0.5 แลว ใหเพาะเชอลงบน

อาหารเลยงเชอ Mueller Hinton Agar ภายใน 15 นาท โดยใช sterile swab จมเชอปายถ ๆ ใหทวผวหนาอาหาร รวมทงขอบของอาหาร วางจานใหแหง (หามเกน 15 นาท)

2. วางแผนยาบนผวหนาอาหาร โดยเลอกชนดของยาสาหรบการทดสอบกบแบคทเรยรปแทงแกรมลบตามขอกาหนดของโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช แผนยาทใชไดแก Gentamicin (CN), Amikacin (AK), Ciprofloxacin (CIP), Ceftazidime (CAZ), Cefotaxime (CTX), Ceftriaxone (CRO), Sulperazone (SCF), Piperacillin/tazobactam (TZP), Levofloxacin (LEV), Colistin (CL), Meropenem (MEM), Imipenem (IPM), Ampicillin/sulbactam (SAM), Amoxicillin/clavulanic acid (AMC), Norfloxacin (NOR)

3. นาจานเพาะเชอเขาต incubate ทอณหภม 35๐ c ทนทหรอภายใน 15 นาท เลยงเชอไวคางคน (16-18 ชวโมง) อานผล

การอานผล วดเสนผาศนยกลางของ Inhibition zone เปนมลลเมตร แปลผลตามขอกาหนดของวธ

ตรวจคดกรอง CLSI นอกจากนนเปรยบเทยบขนาดของ Inhibition zone กบคามาตรฐานทกาหนดสาหรบแปลผลความไว รายงานเปน S (Susceptible), I (Intermediate susceptible), R (Resistant) คามาตรฐานสาหรบ

ยา Ceftazidime ขนาด Inhibition zone ≥ 18; Susceptible, 15-17; Intermediate susceptible และ ≤14; Resistant

ยา Cefotaxime ขนาด Inhibition zone ≥ 23; Susceptible, 15-22; Intermediate susceptible และ ≤14; Resistant

วธการตรวจหาเอนไซม ESBL 1. วธตรวจคดกรองของ CLSI (CLSI initial screen test) โดยทดสอบรวมกบการทดสอบความไวของเชอตอสารตานจลชพในงานประจาตามวธมาตรฐานของ CLSI ทดสอบความไวตอยา Ceftazidime และ Cefotaxime ถาเชอได Inhibition zone ตอแผนยาชนดใดชนดหนงตามขอกาหนดดงน ขนาดของ Inhibition zone ของยา Ceftazidime ≤ 22 mm.และยา Cefotaxime ≤ 27 mm. แสดงวาเชออาจสรางเอนไซม ESBL

2. วธตรวจยนยนของ CLSI (CLSI confirmatory test) การทดสอบตามวธมาตรฐานท CLSI กาหนดโดยใชวธ Double disc

โดยวางแผนยา Amoxicillin/clavulanic acid (AMC) หางจากจดกงกลางของ third generation cephalosporins ระยะประมาณ 15-25 mm. การอานผล เชอทสราง ESBL จะทาใหเกด inhibition zone ระหวางแผนยา AMC มากกวาดานตรงขาม ขณะเชอทไมสราง ESBL จะไมมความแตกตางของขนาด inhibition zone ระหวางแผนยาททดสอบกบแผนยา AMC กบดานตรงขาม

ผลการศกษา

แบคทเรยทใชในการศกษาแยกไดจากผปวยท เขารบการรกษาท โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ตงแตเดอนมกราคมถงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2552 จานวนทงหมด 1, 756 ตวอยาง ประกอบดวย Escherichia coli จานวน 893 ตวอยาง และ K. pneumoniae จานวน 863 ตวอยาง ใหผลการทดสอบ ESBL ดงแสดงในตารางท 5 พบวามเชอ E. coli รอยละ 59 ( 519 ตวอยางจาก 893 ตวอยาง) สรางเอนไซม ESBL และเชอ K. pneumoniae รอยละ 88 (753 ตวอยางจาก 863 ตวอยาง) ทสรางเอนไซม ESBL

ผลการศกษาจานวนเชอทไวตอสารตานจลชพของเชอ K. pneumoniae ทสรางเอนไซม ESBLพบวาไวตอสารตานจลชพเกอบทงหมดททาการทดสอบ โดยไวตอยา Amikacin, Ceftazidime, Levofloxacin, Colistin, Imipenem และ Meropenem คดเปนรอยละ 91, 57, 80, 99, 99.8 และ 99.9 ตามลาดบ สวนเชอ K. pneumoniae ทผลตเอนไซม ESBL พบวามเชอไวตอ Amikacin, Gentamicin, Levofloxacin, Colistin, Imipenem และ Meropenem คดเปนรอยละ 99, 86, 64, 99, 100 และ 100 ตามลาดบ และผลการศกษาพบเชอ K. pneumoniae ทสรางเอนไซม ESBL ดอตอสารตานจลชพหลายชนด (multidrug resistance, MDR) ไวตอยา Amikacin, Levofloxacin, Colistin, Imipenem และ Meropenem คดเปนรอยละ 76, 68, 99, 99 และ 99.6 ตามลาดบ

ผลการศกษาความไวตอสารตานจลชพของเชอ E. coli ดงแสดงในตารางท 4 พบวามเชอไวตอ Amikacin, Gentamicin, Ceftazidime, Levofloxacin, Colistin, Imipenem และ Meropenem เปนรอยละ 96, 71, 79, 52, 99, 100 และ 99.9 ตามลาดบ สวนเชอ E. coli ทสรางเอนไซม ESBL พบวาเชอไวตอยา Amikacin, Gentamicin, Colistin, Imipenem และ Meropenem เปนรอยละ 98, 79, 99,100 และ 100 ตามลาดบ และพบเชอ E. coli ทผลตเอนไซม ESBL ดอตอสารตานจลชพหลายชนด (MDR) พบวาไวตอ Amikacin, Colistin, Imipenem และ Meropenem เปนรอยละ 85, 100, 99 และ 99 ตามลาดบ

ตารางท 3 แสดงผลทดสอบความไว (%Susceptible) ของเชอตอสารตานจลชพ ร.พ.มหาราชนครศรธรรมราช (มกราคม-ธนวาคม 2551)

AMINO GLYCOSIDE

CEPHALO SPORINS

QUINOLONE MISCELLANEOUS Antimicrobial drugs Organisms AK

CN

CRO

CTX

CAZ

CIP

NOR

LEV

AMC

TZP CL

IPM

MEM

SAM

K. pneumoniae 89 67 51 51 53 62 49 78 69 99.7 99.5 99

K. pneumoniae ESBL Positive

100 55 0 0 0 26 30 58 49 100 100 99

K. pneumoniae ESBL Positive (MDR)

44 5 0 0 0 34 24 68 25 99 98 97

E. coli 93 69 58 61 63 51 48 52 92 99.7 99.5 99.5

E. coli ESBL Positive

99 51 0 0 0 18 17 19 90 100 99 99

E. coli ESBL Positive (MDR)

53 8 0 0 0 21 14 22 65 100 98 100

ตารางท 4 แสดงผลทดสอบความไว (%Susceptible) ของเชอตอสารตานจลชพ ร.พ.มหาราชนครศรธรรมราช (มกราคม-ธนวาคม 2552)

AMINO GLYCOSIDE

CEPHALO SPORINS

QUINOLONE MISCELLANEOUS Antimicrobial drugs Organisms AK

CN

CRO

CTX

CAZ

CIP

NOR

LEV

AMC

TZP CL

IPM

MEM

SAM

K. pneumoniae 91 69 54 53 57 60 56 80 49 66 99 99.8 99.9

K. pneumoniae ESBL Positive

99 86 0 0 0 37 50 64 6 51 99 100 100 13

K. pneumoniae ESBL Positive (MDR)

76 5 0 0 0 15 29 68 9 27 99 99 99.6 1

E. coli 96 71 66 62 79 49 45 52 67 94 99 100 99.9

E. coli ESBL Positive

98 79 0 0 0 30 28 29 91 99 100 100

E. coli ESBL Positive (MDR)

85 5 0 0 0 11 9 17 86 100 99 99

ตารางท 5 แสดงผลการทดสอบการสรางเอนไซม ESBL ร.พ.มหาราชนครศรธรรมราช

จานวน Positive รอยละ ชนดของเชอ 2551 2552 2551 2552 2551 2552

Escherichia coli 763 893 437 519 58 59 Klebsiella pneumoniae 890 863 762 753 86 88

สรปและวจารณผลการศกษา จากการศกษาการสรางเอนไซม ESBL ของเชอ K. pneumoniae และ E. coli จากผปวยทเขา

รบการรกษาทโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ตงแตเดอนมกราคมถงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2552 พบวาเชอ K. pneumoniae และ E. coli สรางเอนไซม ESBL เปนรอยละ 88 และ 59 ตามลาดบ และเมอศกษาอตราความชกของการพบเชอในป 2551 เปรยบเทยบกบป 2552 พบวาในป 2551 พบเชอ K. pneumoniae และ E. coli สามารถสราง ESBL รอยละ 86 และ 58 ตามลาดบ จะเหนไดวาทงสองปมการพบเชอทสราง ESBL ใกลเคยงกน พบ K. pneumoniae สามารถสราง ESBL ไดมากกวา E. coli ผลการศกษาพบวาเชอ K. pneumoniae และ E. coli ทสามารถสราง ESBL จะดอตอยาในกลม penicillin, cephalosporins (Ceftazidime, Cefotaxime, Ceftriaxone) และยากลม Monobactams (Aztreonam) แตเชอยงไวตอยาในกลม Carbapenems (Imipenem, Meropenem) ยาในกลม Carbapenems จงยงเปนยากลมทใหผลดในการรกษาโรคตดเชอแบคทเรยทสามารถสรางเอนไซม ESBL จากการศกษาพบเชอ K. pneumoniae และ E. coli สรางเอนไซม ESBL ทมการดอยาหลายชนด (MDR) เพมสงขน ซงเปนปญหาสาคญในการเลอกใชยาตานจลชพของแพทยในการรกษาโรคตดเชอ จากขอมลชใหเหนวาโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชตองตระหนกถงการควบคมการตดเชอดอยาสายพนธทสราง ESBL รวมถงการควบคมการใชยาตานจลชพในการรกษาของแพทยและการพฒนาศกยภาพของหองปฏบตการในการตรวจวนจฉยเชอและการทดสอบหาเชอสายพนธทสราง ESBLดงนนหองปฏบตการทางการแพทยจงมความจาเปนจะตองทาการตรวจหาการดอยาของเชอดงกลาวตอไป

เอกสารอางอง

วนชย บพพนเหรญ.Extended-spectrum-lactamases.การประชมวชาการระดบชาตครงท 3 การ ควบคมเชอดอยาตานจลชพแหงชาต สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย.2549. หนา 68-77 วรวทย ไชยชอม, พพฒน ศรเบญจลกษณ, อรณลกษณ ลลตานนท และอรณวด ชนะวงศ.การศกษา ความชกของเชอ Klebsiella pneumoniae และ Escherichia coli ทสรางเอนไซม Extended- spectrum-lactamases ในโรงพยาบาลกาฬสนธ.วารสารเทคนคการแพทย.ธนวาคม 2550 ศรพร วงศดนดา.การเปรยบเทยบวธการตรวจหา ESBLs และ AmpC และอบตการณของ CTX-M gene ในเชอ Enterobacteriaceae ทแยกไดจากโรงพยาบาลรามาธบด. ภาคนพนธนกศกษา คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยมหดล สทธพร คงเพง.อตราความไวตอสารตานจลชพของเชอ Escherichia coli และ Klebsiella pneumoniae ทสรางเอนไซมเบตา-แลคทาเมส ชนดฤทธขยาย (Extended-spectrum- lactamases,ESBL).กลมงานพยาธวทยาคลนก โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช.2549 สรภ เทยนกรม. การตรวจหาเอนไซมเบตา-แลคทาเมส ชนดฤทธขยาย (Extended-spectrum- lactamases,ESBL).กรงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล. กลมงานพยาธวทยาคลนก งานจลชววทยาคลนก โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช. รายงานการ ทดสอบความไวของเชอตอสารตานจลชพ ม.ค.-ธ.ค. ป 2551 และ ป 2552 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fifteenth International Supplement. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). 2005

ภาคผนวก

การเตรยมและสตรอาหารเลยงเชอ

Mueller Hinton Agar สวนประกอบตอลตร Beef infustion 300 กรม Casamino acids 17.5 กรม Starch 1.5 กรม Agar 17 กรม การเตรยม

ชง Mueller Hinton Agar 38 กรม เทใสขวดแกว ละลายดวยนากลน 1 ลตร นาไปเขาหมอนงฆาเชอดวยความดนไอนาทอณหภม 121 องศาเซลเซยส ความดน 15 ปอนด

ตอตารางนว นาน 15 นาท ทงไวใหเยนทอณหภม 45-50 องศาเซลเซยส เทใสจานเพาะเชอทปราศจากเชอ

ตารางท 6 Zone diameter interpretative standards for Enterobacteriaceae

Zone diameter ,

Nearest Whole mm Test/Report

Group Antimicrobial agent Disc content

R I S

Comment

PENICILLINS A Ampicillin 10 µg ≤13 14-16 ≥17

β – lactams / β – lactamase inhibitor combinations B Amoxicillin-clavulanic acid 20/10 µg ≤13 14-17 ≥18

CEPHEMS (PARENTERAL) B Cefoxitin 30 µg ≤14 15-17 ≥18 B Cefotaxime 30 µg ≤14 15-22 ≥23 B Ceftriaxone 30 µg ≤13 14-20 ≥21 C Ceftazidime 30 µg ≤14 15-17 ≥18

CEPHEMS (ORAL) B Cefuroxime 30 µg ≤14 15-22 ≥23 O Cefpodoxime 10 µg ≤17 18-20 ≥21 B Cefepime 30 µg ≤14 15-17 ≥18

CARBAPENEMS B Imipenem 10 µg ≤13 14-15 ≥16 B Meropenem 10 µg ≤13 14-15 ≥16

MONOBACTAMS C Aztreonam 30 µg ≤15 16-21 ≥22

AMINOGLYCOSIDES A Gentamicin 10 µg ≤12 13-14 ≥15 B Amikacin 30 µg ≤14 15-16 ≥17

FLUOROQUINOLONES B Ciprofloxacin 5 µg ≤15 16-20 ≥21

FOLATE PATHWAY INHIBITORS B Trimethoprim-sulfamethoxazole 1.25/23.75 µg ≤10 11-15 ≥16