ESTUDIO DE MASTOGRAFÍA No. Folio - Salud...

12. Residencia habitualCalle y número

Entidad federativa Jurisdicción

TeléfonoColonia

2. IMSS 3. ISSSTE 4. PEMEX1. Seguro popular 8. Ninguno6. SEMAR5. SEDENA 7. IMSS PROSPERA 9. Otro

7. Nombre

8. Entidad de nacimiento

10. Fecha de nacimiento 11. Edad en años

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

9.CURP

0. Evaluación adicional 1. Negativa 2. Positiva 3. Probablemente benigna 4. Anormalidad sospechosa 5. Altamente sugestiva de malignidad

1. Sí 2. No

III. Antecedentes

17. De mastografía

19. Resultado Birads

18. Fecha de última mastografía

1. Sí 2. No

V. Conducta a seguir

26. Repetir estudio inadecuado

1. Sí 2. No27. Próxima detección por mastografía en 2 años

1. Sí 2. No28. Referencia a ginecología a tratamiento de patología benigna

29. Referencia a evaluación diagnóstica a unidad30. Fecha de referencia

31. Cédula profesional del radiólogo

1. Institución 2. Entidad / Delegación 3. Jurisdicción 4. Municipio 5. Unidad médica 6. CLUES

No. Folio:ESTUDIO DE MASTOGRAFÍA

1. Imagen incompleta de la mama

1. Tamizaje 2. Diagnóstica

1. Sí 2. No

2. Bajo contraste

3. Baja resolución

4. Artefactos

5. Mal posicionamiento

6. Otros

IV. Mastografía

20. Modalidad de mastografía

23. Fecha de interpretación de la mastografía

24. Resultados y hallazgos de la mastografía 25. BIRADSHallazgos (0) Evaluación adicional

(1) Negativa(2) Benigna(3) Probablemente benigna

(4) Anormalidad sospechosa (5) Altamente sugestiva de malignidad4a Baja sospecha de malignidad4b Riesgo intermedio de malignidad4c Riesgo moderado de malignidad

TumorDer.

Asimetría

Deformidad

Densidad asimétrica

Izq.

21. Fecha de toma de la mastografía

22. Mastografía técnicamente adecuada

Uno

Dos

Decisión

Lector

Resultados Cédula profesional

n de C ánc er de ma ma

Día Mes AñoDD MM AAAA

Día Mes AñoDD MM AAAA

Día Mes AñoDD MM AAAA

c.p .

Día Mes AñoDD MM AAAA

Día Mes AñoDD MM AAAA

13. Otro domicilioCalle y número

14. Otro teléfono 15. Correo electrónicoColonia Municipio /DelegaciónLocalidad

Municipio /DelegaciónLocalidad

Detec ción de C ánc er de ma ma

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la SaludCentro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Programa de Detección de Cáncer de Mama