et quel délai faut-il faire une endoscopie en...

Quand et dans quel délai faut-il faire

une endoscopie en urgence

pour hémorragie digestive haute ?

> SYMPOSIUM SFED 2012 <

Un week-end d’astreinte

en endoscopie

Jeudi 24 mars

Palais des Congrès de Paris

Stéphane Nahon, Le Raincy-Montfermeil

Plan

1. Quand ?

• Week-end ou semaine

2. Quel délai ?

• Hémorragie digestive hors HTP

• Hémorragie et HTP

• Hémorragie active

Plan

1. Quand ?

• Week-end vs. semaine

2. Quel délai ?

• Hémorragie digestive hors HTP

• Hémorragie et HTP

• Hémorragie active

Week-end vs. semaine

Shaheen AA, et al. CGH 2009;7:303–10. Ananthakrishnan AN, et al. CGH 2009;7:296–302. Nahon et al.

CGH 2009. Jairath V, et at. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1621-8. Tsoi KK et al. AJG 2011.

5 études ont étudié l’impact du week-end sur le recours à

l’endoscopie

1 Américaine et 1 Canadienne (base de données

assurance maladie)

1 Française (ANGH 2005-2006)

1 Anglaise (Audit 2007)

1 Chinoise (Monocentrique 1993-2005)

Étude N % week-

end sévérité

Endo

<24 h

TTT

endo Chir

Durée

hospi Mortalité

1

Canada

237412

(1993-

2005)

24% = - + + = +

2

USA

391119

(2004) 23% = - = + = +

3

France

965

(2005) 21,5% = + = = = =

4

UK

6749

(2007) 22,2% = - = = =

5

Chine

8222

(1993-

2005)

19,1% = = = = = =

Week-end vs. Semaine

1. Shaheen AA, et al. CGH 2009;7:303–10. 2.Ananthakrishnan AN, et al. CGH 2009;7:296–302. 3.Nahon et

al. CGH 2009. Jairath V, et at. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1621-8. Tsoi KK et al. AJG 2011.

Week-end vs. semaine

Shaheen AA, et al. CGH 2009;7:303–10. Ananthakrishnan AN, et al. CGH 2009;7:296–302. Nahon et al.

CGH 2009. Jairath V, et at. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1621-8. Tsoi KK et al. AJG 2011.

Disparité selon les pays

Recours à l’endoscopie plus difficile le WE

Pas d’impact sur le pronostic dans 3 études sur 5

Centre de références, disponibilité des équipes

d’endoscopie (médecin+aide spécialisée) 7j/7 et 24/24

Aide spécialisée

Etude HDH de l’ANGH 2005-2006.

Aide Pas d’aide

OR CI 95% P

2112 930

Weekend 287 (13.6%) 385 (41.4%) 0.22 0.19-0.27 <0.0001

Traitement endo 574 (27.2%) 276 (29.7%) 0.88 0.75-1.05 0.15

2ème endoscopie 453 (21.5%) 257 (27.6%) 0.72 0.6-0.86 <0.0001

Récidive

hémorragique 191 (9.04%) 110 (11.8%) 0.74 0.57-0.96 0.02

Chirurgie 64 (3,03%) 29 (3.1%) 0.97 0.61-1.55 0.9

Mortalité 143 (6.8%) 76 (8.2%) 0.82 0.61-1.10 0.17

Plan

1. Quand ?

• Week-end ou semaine

2. Quel délai ?

• Hémorragie digestive hors HTP

• Hémorragie et HTP

• Hémorragie active

Hémorragie digestive dans les 24 H

L’endoscopie précoce (24H) et la classification

selon des critères cliniques et endoscopiques

(Scores Rockall, Glascow-Blatchford, Forrest)

permet la prise en charge ambulatoire des patients

classés à faible risque de récidive (niveau A, grade I)

réduit les coûts de la prise en charge pour les patients

classés à faible risque de récidive mais aussi à haut

risque de récidive (niveau A, grade I)

améliore le pronostic des patients classés à haut risque

de récidive (niveau C, grade IIb)

Barkun et al. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Hémorragie digestive dans les 24 H

Consigne respectée dans

76% cohorte RUGBE (Canada)

79% cohorte HDH de l’ANGH (France)

50% audit en Angleterre (UK)

Axe d’amélioration

Plan

1. Quand ?

• Week-end ou semaine

2. Quel délai ?

• Hémorragie digestive hors HTP

• Hémorragie et HTP

• Hémorragie active

Hémorragie digestive et HTP

de Franchis R; Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010 Oct;53(4):762-8.

Pas d’études

Baveno V (2010): Endoscopie dans les

12 heures si suspicion de VO (avis

d ’expert)

Recommandations basées sur les études de pharmacologie

ou l’endoscopie était réalisée dans 12 H

Plan

1. Quand ?

• Week-end ou semaine

2. Quel délai ?

• Hémorragie digestive hors HTP

• Hémorragie et HTP

• Hémorragie active (plus précoce)

Endoscopie plus précoce

Méta-analyse de 3 essais randomisés

Pas de bénéfice dans cette méta-analyse

Récidive

hémorragique

OR 0.71 [IC95%, 0.28-1.81]

Recours à la

chirurgie

OR 1.16 [IC95%, 0.39-3.51]

Mortalité OR 0.70

[IC95%, 0.14-3.57]

Barkun et al. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Score pour prédire la nécessité d’une endoscopie urgente = + 6 (sang rouge dans l’aspiration gastrique) + 4 (hémodynamique instable) + 4 (si Hb < 8gr/dl) + 3 (GB > 12 000)

Endoscopie plus précoce

Lim et al. Endoscopy 2011; 43: 300-6.

Etude observationnelle : incluant 934 patients

GBS > 12 patients à haut risque de mortalité avec une AUC =

0,81 (spécificité = 91,5 %,sensibilité = 40 %).

La mortalité hospitalière de 22,7 % pour GBS > 12 vs 3,9 %

pour GBS < 12 (p < 0,001).

Une endoscopie digestive dans les 13 H si GBS >12 diminution

de la mortalité de 44 à 0 % (p < 0,001).

Endoscopie plus précoce

Lim et al. Endoscopy 2011

Patients à haut risque

GBS >12

Endoscopie plus précoce

Conclusion

Week-end: pas ou peu d’impact sur le

pronostic mais sur la qualité du traitement

Week-end : équipe disponible 24H/24

Endoscopiste confirmé + aide spécialisée

Conclusion

→ Un groupe

Comité d’organisation

Michel Djibré David Osman Daniel Silva

Réanimation et urgences

Emmanuel Guerot Pierre-François Laterre Eric Maury Dominique Pateron Gaël Piton Jean-Pierre Quenot

Hépato gastro-entérologie

Marc Bardou Christophe Bureau Nicolas Carbonnel Gilles Lesur Stéphane Nahon Marika Rudler Dominique Thabut

Coordinateur d’expert

Cyril Goulenok

Radiologie

Philippe Cluzel Phillipe Otal

Pédiatrie

Sophie Branchereau Emmanuel Mas Pierre Tissière

Chirurgie viscérale

Patrice Valleur