View
214
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
f
Citation preview
Halaman 1 dari 12
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
FORMULIR RIWAYAT PEGAWAI
MODEL : FIP - 02
PERHATIAN
1 Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETAK secara benar dan lengkap2 Setelah Formulir ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP :
2. Nama Lengkap :
3. Gelar didepan Nama : Gelar dibelakang Nama :
4. Jabatan :
5. Instansi Tempat Kerja :
6. Unit Kerja :
7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Budha 5 Hindu
6 Konghuchu 7 Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa
8. Kedudukan Hukum PNS : 1 Aktif 7 Pejabat Negara2 CLTN 8 Kepala Desa3 Tugas Belajar 9 Sedang Proses banding ke BAPEK4 Pemberhentian Sementara 10 Masa Persiapan Pensiun5 Penerima Uang Tunggu 11 Menunggu Tugas6 Prajurit Wajib
9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda
10.Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O
11.Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telepon :
Desa/Kel *) : Kecamatan :Kab/Kota *) : Provinsi :
Kode Pos :
12.Nomor Seri KARPEG :
13.Nomor Kartu ASKES :
14.Nomor Kartu TASPEN :
15.Nomor Kartu Isteri/Suami *)
16.NPWP :
*) Coret yang tidak perlu
Halaman 2 dari 12
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN
2 Pejabat yg Menetapkan SK CPNS :
3 Surat Keputusan CPNS : Nomor TGL BLN THN
4 TMT CPNS : TGL BLN THN
5 Gol. Ruang :
6 Pendidikan Umum saat diangkat :
7 Latihan Pra Jabatan : 1 Tingkat I 2 Tingkat II 3 Tingkat III
8 Tanggal Selesai LPJ : TGL BLN THN
9 TMT Melaksanakan Tugas : TGL BLN THN
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1 Pejabat yg Menetapkan SK PNS :
2 Surat Keputusan PNS : Nomor TGL BLN THN
3 TMT PNS : TGL BLN THN
4 Pangkat / Gol Ruang :
5 Sumpah / Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum
D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR
1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN
2 Angka Kredit : (Diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus)
3 Pejabat yg menetapkan SK Pangkat :
4 TMT Pangkat/Gol. Ruang : TGL BLN THN
5 Pangkat/Gol. Ruang :
6 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.
7 Jenis Kenaikan Pangkat :
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1 Pejabat yg Menetapkan SPKGB :
2 Surat Pemberitahuan KGB : Nomor TGL BLN THN
3 TMT SPKGB : TGL BLN THN
4 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.
5 Kantor Wilayah Pembayaran Gaji :
F. JABATAN TERAKHIR
1 Pejabat yg Menetapkan SK Jab :
2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor TGL BLN THN
3 Unit Kerja :
4 Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara 4 Fungsional Umum5 Eselon :6 Nama Jabatan :
7 TMT. Jabatan : TGL BLN THN
8 Surat Keputusan Pelantikan : Nomor TGL BLN THN
9 Sumpah Jabatan : 1 Belum 2 Sudah
Halaman 3 dari 12
G RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT / GOL RUANG JENIS KP TMT PANGKATSURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
H RIWAYAT JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMTSURAT KEPUTUSAN JABATAN
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
Halaman 4 dari 12
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMTSURAT KEPUTUSAN JABATAN
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
1. Struktural
2. F. Khusus
3. Pj. Negara
4. F. Umum
I KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYALAMA DALAM JABATAN
NAMA PIMPINAN TEMPATTGL MULAI TGL AKHIR
1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain
1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain
1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain
1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain
Halaman 5 dari 12
J TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAANSURAT KEPUTUSAN
ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL
K PENUGASAN KELUAR NEGERI
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSAN PENUGASAN LAMA PENUGASAN
NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL AKHIR
L PENGUASAAN BAHASA
NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA JENIS BAHASA
AKTIF PASIF ASING DAERAH
PEJABAT YG MENETAPKAN
Halaman 6 dari 12
M PENDIDIKAN UMUM
NOTINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/ P.T STTB
JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/P.T NOMOR TANGGAL
1. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………
2. ………………………………….. …………………………….. ……………………….………………………………….. ……………………………..
3. ……………………………….. …………………………….. ………………………..……………………………….. ………………………………
4. ………………………………….. ……………………………… ………………………..………………………………….. ………………………………
5. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………..
6. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………
N DIKLAT JABATAN STRUKTURAL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL
O DIKLAT JABATAN TEKNIS
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL
NAMA KEPSEK / DEKAN / REKTOR
Halaman 7 dari 12
P DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL
Q PENATARAN
NAMA PENATARAN TEMPAT PENYELENGGARALAMA PELATIHAN
KEDUDUKANPIAGAM / SERTIFIKAT
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL
R SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP
NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARALAMA PELATIHAN
KEDUDUKANPIAGAM / SERTIFIKAT
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL
S KARYA TULIS
NO JUDUL BUKU / KARYA TULIS TAHUN PENULISAN KETERANGAN
Halaman 8 dari 12
T KURSUS - KURSUS
NAMA KURSUS PENYELENGGARALAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL
U DIKLAT LUAR NEGERI
NEGARA TUJUAN PENYELENGGARA NAMA DIKLATLAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT
TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL
V DATA AYAH KANDUNG
1 Nama :
2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN
3 Pekerjaan :
4 Alamat Tempat Tinggal :
RT RW Telepon :
Kab. / Kota :
Kode Pos :
W DATA IBU KANDUNG
1 Nama :
2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN
3 Pekerjaan :
4 Alamat Tempat Tinggal :
RT RW Telepon :
Kab. / Kota :
TEMPAT KURSUS
TEMPAT DIKLAT
Halaman 9 dari 12
Kode Pos :
X DATA ISTERI / SUAMI
NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN
1. Dapat
2. Tidak Dapat
Y DATA ANAK
NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
1.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
2.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
3.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
4.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
5.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
X DATA ISTERI / SUAMI
NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN
1. Dapat
2. Tidak Dapat
Y DATA ANAK
NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
1.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
2.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
3.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
4.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
5.
1. L 1. Kandung 1. Dapat
2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat
Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI Bondowoso ,
Atasan Langsung Diisi Oleh
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
NIP. NIP.
PEKERJAAN
PEKERJAAN
Recommended