Generalidades de cirugía gineco obstetrica

Embarazo Ectópico

EMBARAZO ECTÓPICO.

Es la nidación y desarrollo de un óvulo fecundado en cualquier sitio fuera de la cavidad uterina.

Localización.

Trompa de Falopio 95 a 98% siendo la localización más frecuente de embarazo ectópico.

Ampular 50 a 60%Itsmico 30 a 40%Intersticial 1 a 2%

Otras localizaciones de embarazo ectópico son:

Ovárico 0.5 a 1% Abdominal < 1%

Etiología.

FACTORES MÉCANICOS

• Salpingitis.• Adherencias peritubáricas.• Anomalías congénitas de la trompa.• Embarazos ectópicos previos.• Operaciones previas en la trompa.• Abortos inducidos múltiples previos.• Tumores que distorsionan la trompa.

FACTORES FUNCIONALES.

• Reflujo menstrual.• Trastornos de la actividad ciliar de la

trompa.

FACTORES IATROGÉNICOS.

• Secundaría a cirugía para control definitivo de la fertilidad.

• Mala técnica en el tratamiento de embarazo tubario previo.

• Inducción de la ovulación, transferencia intratubárica, y fecundación in vitro.

Cuadro clínico.

Embarazo ectópico de localización tubaria (más frec.)

En el 80% de los casos la sintomatología aparece entre la 5ta y 8va semana después de la última menstruación.

Dolor punzante, de tipo urente que pasa de un lugar a otro del abdomen.

• Sangrado genital de aspecto muy variado desde ser escaso rojo claro o ser moderado oscuro y continuo; casi siempre se expulsa con la hemorragia inicial la decidua en forma de téjido grueso y membranoso.

• Movilización del cervix dolorosa hacia el lado contrario del embarazo ectopico.

• Douglas no doloroso.

Pruebas de laboratorio.

Hemoglobina y hematócrito. – Hemodilución en el transcurso de unos días, habiualmente no se desarrolla hiperbilirrubinemia.

Recuento de leucocitos.- En la mitad de los casos son normales , pero en el resto de los casos puede haber leucocitosis variable de hasta 30 000 cél./ µl.

Prueba de embarazo.- Puede encontrarse gonadotrofina corionica en el suero en concentraciones muy reducidas a las del embarazo normal.

Progesterona serica.- Los embarazos ectópicos presentan una concentración de progesterona inferior a 15 ng/ml.

DIAGNÓSTICO

•Ultrasonografía vaginal y abdominal

•Punción del saco de Douglas

•Punción abdominal

•Laparoscopía

•Ecografía

Tratamiento.

Cuando no esta roto.

Se realiza una salpingotomía, se saca el embrión y se deja un catéter para permitir el drenaje, este se retira a los 5 días, si no existe sangrado se permite que cierre de

primera intención la herida.

Para estudiar la otra trompa se cierra el cervix se inyectan 5 ml de colorante y si este sale no habrá problemas, pero si no

puede existir otro embarzo ectopico posterior.

Si se extirpa una trompa la fertilidad solo disminuye 11% porque hay migración

ovular.

Embarazo ectopico roto.

Embarazo ectopico roto• Dolor punzante de tipo urente.• Palidez, diaforesis, taquicardia,

taquisfigmia.• Datos de peritonitis.• Coloración violácea del ombligo (signo de

Cullen)• Neumoperitoneo• Disminuye HGB

o Si no se da tratamiento la mujer muere por choque hipovolemico.

Tratamiento.

La ruptura de un embarazo ectópico tubario asociado a hemorragia abdominal

debe ser controlada rápidamente mediante una salpingectomía total.

Metrotexate 5mg cada 8 horas por 5 días para inhibir el trofoblasto.

Después de un embarazo ectópico:

•Se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces el riesgo de embarazo ectópico subsecuente.

•50-80% sea embarazo intrauterino.

•10-25% sea tubario.

•Las restantes quedarán estériles.

•1 de cada 826 mujeres muere por complicaciones.

QUISTE DE OVARIO

Tumores ováricos que complican el embarazo.

La coexistencia de un tumor de ovario con el embarazo es una complicación grave.

QUISTE DE OVARIO

Pueden derivar de un folículo preovulatorio (sin luteinización de la pared).

De uno postovulatorio (con luteinización de la teca o granulosa).

De uno atrésico.

MORFOLOGIA

Son de contenido líquido seroso.

Superficie interna lisa.

Pared delgada y constituida por granulosa y teca interna, con o sin luteinización.

A veces la pared es hialina (quiste del folículo atrésico

Quistes del cuerpo lúteo

Quistes del síndrome de ovario poliquístico.

Quistes endometrióticos

Quistes simples

Quistes del cuerpo lúteo

El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm..

El quiste es unilateral; la pared, amarilla, festoneada; el contenido, hemorrágico. Puede tratarse de:

a) cuerpo lúteo quístico (mayor 3 cm.)

b) quiste del cuerpo lúteo (hemorragia)

Quistes del síndrome de ovario poliquístico.

Un aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal)

Muestran una cápsula gruesa, fibrosa y múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinización de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico.

Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la tríada del síndrome de Stein-Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo

PATOGENIA

Aumento del factor liberador de hormona luteinizante por el hipotálamo.

Produciría un aumento de esta hormona y de ahí, la luteinización de todos los folículos consiguientemente, mayor síntesis ovárica de andrógenos y conversión periférica de éstos a estrona.

Mayor liberación de hormona luteinizante (por estimulación positiva estrogénica sobre esta hormona, tal como en el día 14 del ciclo normal, aunque sin ovulación).

Quistes endometrióticos

Pueden ser únicos o múltiples.

Contienen una papilla achocolatada.

La pared tiene islotes de endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido fibroso.

Quistes simples

Derivados de invaginaciones del epitelio superficial.

Se desprenden y profundizan en el ovario. Están tapizados por epitelio cuboideo, a veces

con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubario.

Quistes simples son pequeños, de menos de 1 cm. y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario

Quistes simples

Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm. se catalogan de cistoadenomas serosos.

QUISTE DE OVARIO GIGANTE

Los quistes gigantes de ovario son una entidad relativamente rara en la actualidad.

Se consideran quistes gigantes cuando pesan más de 12 kg.

CLINICA

En su mayoría no producen ningún síntoma y son diagnosticados de forma casual en una revisión ginecológica.

Pueden presentarse como una masa pélvica o como alteraciones en la regla

Rotura de la pared del quiste o bien como una hemorragia intraabdominal (dentro de la cavidad abdominal) con dolor abdominal y malestar generalizado.

CLINICA

Un síntoma precoz puede ser dispareunia.

DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA ginecológica.

Acompañada de una exploración pélvica exhaustiva.

El primer trimestre es el momento ideal para diagnosticar una masa que complica el embarazo.

La neoplasia benigna del ovario más común durante el embarazo es el teratoma quístico benigno, que se presenta en el 40% de los casos.

TRATAMIENTO

En primer lugar vigilancia, porque la mayoría de ellos desaparecerán en las siguientes semanas de manera espontánea.

Repetirá la ecografía en unos tres o cuatro meses para valorar la evolución del mismo

Puede ser necesario la administración de anticonceptivos orales para acelerar el proceso de desaparición del quiste.

TRATAMIENTO

No se consigue su desaparición.

Continúa con las molestias, debe ser considerada la opción de una exéresis quirúrgica del quiste.

Ooforectomía

Apendicitis en el Embarazo

• En el adulto, mide 9-10 cm..• Capacidad 0.1 – 0.2 ml

• Se implanta en el borde inferior del ciego a unos 3 cm.. de la válvula ileocecal.

• Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales.

• La mucosa posee folículos linfoides.

Apendicitis

• Complicación quirúrgica mas frecuente del embarazo.

• Se presenta con mayor frecuencia en los 2 primeros trimestres

• Afecta 1 de cada 1500-2000 embarazadas.

1° trimestre apéndice conservar su posición anatómica normal

Avanza el embarazo es desplazado en sentido craneal y lateral

24 SDG se moviliza hacia arriba, encima de la cresta iliaca derecha y la punta rota hacia el útero

Al final embarazo apéndice esta mas cerca de la vesícula que del punto de McBurney

Cuadro clínico

• Dolor abdominal de predominio en cuadrante inferior derecho Cólico epigastrio o periumbilical y terminar en

fosa iliaca derecha (signo de McBurney) Desplazar a cuadrante superior derecho

• 70% signo de Blumberg • Signo de Rovsing

Signo de Adler • Ubicar el punto de mayor sensibilidad

con la paciente en decúbito supino • Decúbito lateral izquierdo se busca el

nuevo sitio de mas dolor • El dolor se mantiene en el mismo lugar

Náuseas y vómitos después del primer trimestre 70% casos

Anorexia 33%

Fiebre

Diagnóstico

Embarazo aumento de leucocitos • Rango normal de 10,000 a 14,000

leucocitos/mm• >15,000 • >80% PMN y bandemia

EGO• Piuria 10 a 20%

USG• Sensibilidad >85% • Imagen tubular ecolúcida de mas de

6mm y que no se comprime en FID • I y II trimestre

RM

• Sensibilidad 90% especificidad 98%• No se han demostrado efectos adversos en el

feto • Evitar en el I trimestre, uso de gadolinio

Apéndice >7mm diametroPared engrosada >2mm Inflamación periapendicular Colección de fluido

TC • Última opción en

embarazos >20 SDG • Radiación al feto

17.15mGy • Aceptado como no

teratógenico <50mGy

Diagnóstico Diferencial

Embarazo ectópicoPielonefritisColecisititis agudaEnfermedad pélvica inflamatoria

Tratamiento

HidrataciónAntibióticos • Cefalosporinas 1 y 2° generación• Penicilina • Carbapenémicos

Cirugía

• Sitio de incisión debe ser el punto de mayor dolor en la exploración física

• ApAg no complicada apendicectomía

• Absceso apendicular drenaje extraperitoneal

• Ap perforada apendicectomía y drenaje

Laparoscopía

<<dolor posoperatorio << incidencia de íleo paralítico

Etapas iníciales de

la gestación

Complicaciones

Parto pretérmino 10-15 %Aborto espontáneo 3-5 %Morbilidad y perforación en retraso Dx de

mas de 24 hrs.Mortalidad materna 5 % retraso en la

cirugía.

Litiasis en el Embarazo

• Es la segunda complicación quirúrgica mas frecuente

• 4.5% embarazadas cursan con esta enfermedad

• 1 en cada 1600 a 5000 embarazos • 2° y 3° trimestre• Multiparidad • Obesidad

Progesterona relajante del músculo líso e inh a la colecistocinina disminución del vaciamiento de la vesícula biliar

Estrógenos hipersatuarción del CHO formación de cálculos

CUADRO CLINICO

Dolor abdominal • En epigastrio, hipocondrio derecho con

irradiación a la espalda y hombro derecho

Náusea y vómito (en 60-70%)Fiebre (38 ｰ -38,5 ｰ C)TaquicardiaIctericia Murphy +

DIAGNOSTICO

Clínico USG

Cálculos y paredes engrosadas

TRATAMIENTO

Conservador, Reposo digestivo, Hidratación IVAntibióticosAnalgésicosMonitorización fetal

TX Quirúrgico en el 25% de los casos Seguro en el segundo trimestre Posparto en casos del tercer trimestre

Colecistectomia abierta Incisión subcostal de Kocher

LAPAROSCOPIA

>> Confort << dolor posoperatorio

Evita las manipulaciones excesivas de la cavidad abdominal parto pretérmino

<< riesgo obstétrico y fetal Las pérdidas fetales <3% Sin morbilidad materna