Gestion périopératoire des traitements cardiovasculaires

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Gestion périopératoire des traitements cardiovasculaires. pierre.albaladejo@hmn.aphp.fr. Le comité des référentiels. Recommandations Formalisées d’Experts. Gestion périopératoire des traitements et dispositifs médicaux. pierre.albaladejo@hmn.aphp.fr. Justification. - PowerPoint PPT Presentation

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Gestion périopératoire des traitements cardiovasculaires

pierre.albaladejo@hmn.aphp.fr

Gestion périopératoire des traitements et dispositifs médicaux

Recommandations Formalisées d’Experts

pierre.albaladejo@hmn.aphp.fr

Le comité des référentiels

Justification

•Evolution de l’évaluation:

Du diagnostic d’une pathologie……..à la prise en charge de patients traités

•Gestion des traitements préopératoires repose sur

Culture, dogme, littérature obsolète, cas cliniques, séries cliniques préopératoire >> postopératoire

•Coût

Organisationnel, Santé

0

5

10

15

20

25

30

<1 jour 1-2 jours >3 jours

% d

e co

mp

lica

tio

ns

méd

ical

esDurée d ’arrêt des traitements:

*

Kennedy et al, Br J Clin Pharmacol 2000;49:353-62

Questions

• Quel est le risque d’événement ?– À l’arrêt du traitement– Au maintien du traitement

• Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?

• Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution,– Doit on faire appel à un spécialiste pour accord (collégialité)?

• Précautions ou modifications• (Proposer une stratégie d’anesthésie et d’analgésie adaptée)

– Programmée– En urgence

• Proposer une stratégie de reprise du traitement– Délais– Voie d’administration (interruption du transit)

Bêta-bloquants

Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matinde l’intervention avec la prémédication etrepris le plus rapidement possible.

Groupe I: Médicaments cardiovasculaires

Accord Accord

fortfort

Pro

bab

ilité

0

5

10

15

20

Metoprolol Placebo

% NS

Morbi-mortalité cardiaque à 30 jours

Metoprolol chez 497 patients de chirurgie vasculaire

Yang et al, Can J Anesth 2004

Metoprolol vs Placebo, Patients diabétiques, Chirurgie vasculaire

Mortalité: OR [0,82-1,46], P=0,53

Jours après randomisation

Juul and DIPOM trial group, BMJ 2006;332:1482

DIPOMMaVS

0

10

20

30

40

50

60

>80 70-80 <70

Ischémie myocardique

0

10

20

30

40

50

60

>10 5-10 <10

Fréquence cardiaque moyenne Variation absolue de la fréquence cardiaque

% d

es

pa

tie

nts

Feringa HHH et al, Circulation 2006; 114(suppl I): I-344-I-349

Objectifs de fréquence cardiaque

Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines

Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention.

En cas d’interruption du transit intestinale, et en absence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique

Groupe I: Médicaments cardiovasculaires

Accord Accord

fortfort

Accord Accord

fortfort

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0 1 2 3 >3

Lipid-Lowering Therapy and In-Hospital Mortality Following Major Noncardiac Surgery

Etude rétrospective n = 780 791 329 centresSurvie J2

Mortalité: Statine Gpe contrôle 2,13 3,15* OR = 0,62 [0,58-0,67]

NNT

Lindenauer PK - JAMA 2004;71:2092-99

Score de Lee

186

103

6039 30

Kertai et al, Anesthesiology 2004;100:4-7

0

10

20

30

40

50

0 1 à 2 >3

Pas de traitementBbloquant seulStatine seuleBbloquant et statine

IDM

et

mo

rtal

ité

(%)

Facteurs de risque

0

10

20

30

40

50

60

Normal Faible Modérée Sévère

Statines

Contrôle

CPK postopératoire

% d

e pa

tient

s

IEC et SartansIl est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constitue un traitement de fond de l’hypertension artérielle.

Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte.

Groupe I: Médicaments cardiovasculaires

Accord Accord

fortfort

Accord Accord

fortfort

Poursuivi Arrêté Poursuivi Arrêté

n 14 15 18 19

PAS préopératoire 142±9 141±7 145±22 145±12

PAS intubation 158±40 162±32 121±11 145±12

TT pour hypoTA 9 * 4 19** 12

Ephédrine (mg) 10 10 15±9 10±10

Néosynéphrine (µg) na na 47±86 (n=5)* 0

HypoTA réfractaire (n) 0 0 6* 0

* P < 0,05 ; ** P < 0,01 traitement poursuivi vs arrêté

Coriat, Anesthesiology, 1994 Bertrand, Anesth Analg, 2001

IEC A-AT1

Comfere et al, Anesth Analg 2005:100:636-44

Antidiabétiques oraux: metformine

Chirurgie mineure et actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésies loco-régionale ou générale (hors artériographie): Il n’est pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de l’intervention. En l’absence de complications, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire.

En dehors de la chirurgie mineure, et en cas d’injection de produit de contraste iodé : Il est recommandé d’interrompre le traitement le matin de l’intervention. Elle sera réintroduite au minimum 48 heures après le geste en l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) et après reprise de l’alimentation (recommandations de grade B).

Groupe III: Pathologies Endocriniennes

Accord Accord

fortfort

Gestion périopératoire des patients porteurs de stents

Thrombose versus hémorragieIschémie myocardiqueTropo: 0,5 ng/ml

AIT

IDMIDM transmural

Thrombose de stentAVCDécès

PansementHématomeHématome de paroiHb: 10 g/dl 1-4 CG

>10 CG

Infection

Décès

« Valeurs et préférences »

+

• Pathologie cardiovasculaire

Prévention primaire

Artériopathie

des membres inférieurs

Prévention secondaire

-Infarctus du myocarde

-Accident vasculaire cérébral

Syndrome coronaire aigû

Stent coronaire nu

Stent coronaire pharmaco-actif

• Geste invasif

Neurochirurgie

Orthopédie

Chirurgie cardiaque

Chirurgie vasculaire

• Risque thrombotique à l’arrêt ? • Risque hémorragique au maintien ?

TAXUS ITAXUS ITAXUS IITAXUS IITAXUS IVTAXUS IVTAXUS VTAXUS VTAXUS VITAXUS VI

Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents

Iakovou et al, JAMA 2005;293:2126-30

Subacute stent thrombosisAntiplatelet therapy discontinuationRenal failureBifurcation lesionDiabetesLVEF (10% decrease)Stent length (1mm increase)

Late stent thrombosisAntiplatelet therapy discontinuationBifurcation lesionLVEF (10% decrease)

Hazard Ratio161106

5,81,1

1,03

Hazard Ratio578

1,1

Eisenstein et al, JAMA 2007; 297: E1-E9

Les stentsnus,

actifs,…??....

Périopératoire

Wilson S et al. JACC 2003;42:234

1236 patients présentant un SCA

4.1% Arrêt de l’Asa < 1 mois

10 ± 1.9 jours après l’arrêt

20% des cas: thrombose d’un stent classique

(15,5 mois +/- 6,5)

Ferrari et al, JACC 2005;45:456-9

• 30 patients: – résection pulmonaire

• Stents nus• 47% coronaropathie asymptomatique• Aspirine maintenue (66%)• Arrêt clopidogrel préop

0

10

20

30

40

50

60

<30 jours 31-60 jours 61-90 jours

Brichon et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006 doi:10.1016

3 thromboses de stents

J31 J44 J90

%

1

10

100

1000

10 100 1000

6 s

em

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6 m

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1 a

n

2 a

ns

Délai entre la pose et la thrombose de stent (jours)

lai

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rom

bo

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(jo

urs

) Arrêt périopératoire: aspirine et clopidogrel

Arrêt spontané: aspirine et clopidogrel

Arrêt spontané: clopidogrel, maintien aspirine

Thromboses de stents actifs dans la littérature(2002-2006)

• 1999-2005: 574 patients stentés pour SCA• Chirurgie non cardiaque dans les 2 ans :

– n=192 (33%)– 93 BMS/99 DES

Schouten et al, 2007;49:122-5

Majeur Intermédiaire Mineur

Majeur

Modéré

Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC

si impossible :

Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution

Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC

si impossible :

Maintien aspirine Arrêt clopidogrel5 jours

Maintien aspirine et clopidogrel

Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution

Maintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours

Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAPModéré: Intervention réalisable sous ASA seuleMineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel

Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien)

Ris

qu

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Risque de thrombose d’EC pharmaco-activeMajeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risqueModéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an

Endoprothèse Coronaire (EC)Pharmaco-active

Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

Maintien aspirine et clopidogrelouMaintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours

POSTENT

• Multicentrique international

• 215 patients– Chirurgie non cardiaque– 156 SA– 175 SN

• 7 thromboses de stents 3,25%– 1 SA entre 6 et 12 mois– 6 SN entre 4 mois et 6 ans

Vichova Z, Godet G, Attof Y, Cannesson M, Lehot JJ,HC Lyon, ARCOTHOVA, GH Pitié Salpétrière

• Rétrospectif• Suivi de 2 ans post PCI • 349 patients, DES• Chirurgie non cardiaque

• Comp Ischémiques– Décès– STEMI– nonSTEMI– Thr Stents– Revascularisation

4,6%

• Fdr: Arrêt des AAP

RECO• Multicentrique national

• 270 patients (50% consécutifs)– Chirurgie non cardiaque– 127 SA– 175 SN – 100 S?

• 1 thrombose de stent possible– 1 S? (à 5 ans)

• 5,2 % événements CV

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ASA + CLO CLO seul ASA SEUL

Arrêt avec substitutionArrêt sans substitutionContinue un AAP

Arrêt total AAP

0%

20%

40%

60%

O 1-5 6-10 11-15 >15jours

<12mois>12mois

0

10

20

30

40

50

60

70

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90

100

Bêta-bloquant AAP Statine IEC

%

www.cfar.org

Risque hémorragiquesous AAP

Le temps

« In

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sité

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?

?

hémorragique

thro

mbotiq

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temps

Interruption du traitement

0

2

4

6

8

10

12

<5 jours >5 jours

"Life threatening and other major"

"TIMI major"

"GUSTO severe/life threatening"

%

Interruption du clopidogrel avant PAC

Fox KAA et al, Circulation 2004; 110: 1202-1208 (Data supplement)

Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4

Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4

Conclusions

•Il nous faut des données•Les patients stentés sont des coronariens•Les stents nus ne doivent pas être sous estimés

•Il nous faut des données

•Il nous faut des données•Il nous faut des données

•Il nous faut des données

•Il nous faut des données

•Efforts sur la collégialité

Gestion périopératoire des AVK

Valves mécaniques

• Risque annuel: 4%

• Risque théorique sur 4 jours: 0,04%

• Incidence observée: 0,4%(Incluant arrêt simple et anticoagulants)

Dunn AS, Arch Intern Med 2003;163:901-8

n= 246 Valve mécaniquen= 349 Fibrillation auriculairen=230 Maladie thrombo-embolique veineuse

180 HNF721 HBPMThérapeutique 75%Prophylactique 25%

Spyropoulos et al, J Thromb Haemost 2006; 4:1246-52

O’Donnell et al, Ann Int Med 2007;146:184-7

Toutes

valves mécaniques

Risque élevée Risque modéré

• Le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire.

• Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques en deux injections quotidiennes, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques

• Un relais par HBPM en une seule injection n’est pas recommandé

Valves mécaniques

Fibrillation auriculaire

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 1 2 3 4 5 ou 6

Warfarine

Pas d'ACO

Insuffisance cardiaque Congestive 1Hypertension 1Age 75 ans 1Diabète 1Prévention Secondaire: AIT-AVC 2

Score CHADS2Score CHADS2

%

Antécédents thromboemboliquesValvulopathies

Toute autre situation

Risque élevée Risque modéré

• Chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire.

• Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques en deux injections quotidiennes, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques

• Chez les patients à risque modéré, le traitement par AVK peut être interrompu en préopératoire sans relais.

Fibrillation auriculaire

Maladie thromboembolique

veineuse

Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8

0

2

4

6

8

10

12

0 30 60 90 120 150 180

Récidive de MTEV%

cu

mu

JoursD’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8

0

10

20

30

40

50

60

%

Risque de récidive à 3 mois

Sans traitement 1 mois 3 mois

EP ou TVP proximal <3 moisMTEV récidivante

Toute autre situation

Risque élevée Risque modéré

• Chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire.

• Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques

• Chez les patients à risque modéré, le traitement par AVK peut être interrompu en préopératoire sans relais.

• Si chirurgie dans le 1er mois, ou si, passé ce délai, le risque hémorragique lié à une héparinothérapie est considéré comme inacceptable, nous recommandons la mise en place d’un filtre cave

Fibrillation auriculaire

• Simplification• 2 classes de risque• HBPM curatif possible • En attendant les nouveaux anticoagulants oraux• ½ vie de la RPC: 5 ans…..

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