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Dra. Sofia Pérez Alenda UHT, Hospital Universitario y Politécnico la Fe
Departamento de Fisioterapia, Universidad de Valencia
HEMOFILIA Y APARATO
LOCOMOTOR.LESIONES COMUNES
VI Jornadas de Formación en Hemofilia
(INFOHEMO 2012)
Valencia 24-26 de octubre de 2012
¿POR QUÉ HEMOFILIA Y APARATO
LOCOMOTOR?
La Hemofilia es una
enfermedad de base
hematológica y clínica
ortopédica
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
COMUNES EN EL PACIENTE HEMOFÍLICO
Hemartrosis
Hematomas
Sinovitis
(Rodríguez-Merchán et al, 2000; Rodríguez-Merchán, 2009)
ARTROPATIA HEMOFILICA
4
(> 0,05 -< 0,40 UI/ml)
>5% -<40%
Hemofilia
Leve
1% - 5%
(0,01-0,05 UI/ml)
< 1%
(< 0,01 UI/ml)
¿EL RIESGO DE PADECER ESTAS
LESIONES ES IGUAL EN TODOS LOS
PACIENTES?
Hemofilia
Moderada
Hemofilia
Grave
++++++ RIESGO - - - - - RIESGO
PACIENTE CON HEMOFILIA GRAVE: Profilaxis VS demanda
HEMOFILIA A VERSUS HEMOFILIA B: No diferencias
PACIENTE CON INHIBIDOR: Mayor riesgo
¿EL RIESGO DE PADECER ESTAS
LESIONES ES IGUAL EN TODOS LOS
PACIENTES?
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La hemartrosis es un sangrado intra-articular
caracterizado por su importante dolor.
Es la manifestación clínica más frecuente y más
conocida de la hemofilia, tanto grave como moderada,
representando el 65-80% de todas las hemorragias.
(Ota et al, 2007; Magallón y Villar, 1992; Fernández Palazzi y Battistella, 1992; Aledort et al, 1994; Dietrich,
2004; Pergantou et al, 2009)
¿Cuáles son los hemartros más frecuentes?
Codos
Rodillas
Tobillos
60-80%
total hemartrosis
(WFH 2005; Raffini y Manno, 2007; Aznar et al, 2009b)
¿Qué ocurre durante una hemorragia articular?
1. El paciente siente un “AURA”
2. A media que la cápsula articular se
llena de sangre, la articulación :
Se inflama
Duele
Dificultad de movimiento
3. La presión favorece el cese de la
hemorragia
Reabsorción de la sangre,
dejando productos de
deshecho “tóxicos”.
(WFH 2005)
MENOR O LEVE
Dolor leve.
Inflamación mínima.
Escasa pérdida de función.
Resolución en 24-48
horas.
(Guía RHB, Real F. Victoria Eugenia 2009)
Severidad/clasificación de las hemartrosis
MAYOR O GRAVE
Dolor intenso.
Derrame evidente y/o a
tensión.
Limitación funcional con
postura antálgica en
flexión.
No resolución en 24 horas
Clínicamente la hemartrosis puede ser LEVE O GRAVE
Hemartros
subclínicos
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Es un proceso inflamatorio de la membrana sinovial,
que se produce ante la presencia de un hemartros,
con el objetivo de reabsorber toda la sangre.
Puede ser transitoria, pero cuando las hemartrosis
son frecuentes y/o intensas se establece como
resultado lo que se denomina sinovitis crónica
hemofílica
(Rodríguez-Merchán, 1996; Rodríguez-Merchán et al, 1997; Roosendal et al, 1999; Goddard y Mann, 2007)
Tumefacción articular de consistencia
semiblanda
Discreto calor
Leve limitación de la movilidad
Posteriormente se instaura una
hipotrofia muscular
(Gilbert y Radomisli, 1997)
Manifestaciones clínicas sinovitis
El tratamiento tiene por objetivo romper el círculo vicioso:
“hemartrosis-sinovitis-disfunción musculoesquelética-hemartrosis
recidivante”.
Clasificación de la sinovitis
Grado I Grado II Grado III
Vellosidades sinoviales Hipertrofia sinovial Hiperplasia sinovial
Diagnóstico diferencial entre hemartrosis y sinovitis
HEMARTROSIS
Comienzo agudo
Dolor intenso o moderado
Actitud antálgica en flexión
ROM limitado o ausente
Pérdida de fuerza
Respuesta inmediata al
tratamiento sustitutivo
SINOVITIS
Comienzo lento
Dolor leve o ausente
Hipertrofia sinovial
Movilidad articular normal
Insuficiencia muscular
No respuesta inmediata al
tratamiento sustitutivo
Hematoma = sangrado dentro de los
tejidos:
Colección localizada de sangre, en un órgano,
espacio o tejido, debido a la rotura de la pared
de un vaso sanguíneo
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(Fernandez-Palazzi et al, 1996; Rodríguez Merchán et al, 2000).
Clasificación hematomas
POR SU NATURALEZA
Espontáneos // postraumáticos
POR SU MAGNITUD
Grandes
Medianos
Pequeños
POR SU LOCALIZACIÓN
Superficial
Profundo
INTRAMUSCULAR
Próximo a la cortical del hueso
Los hematomas musculares Episodios hemorrágicos más frecuentes después de las
hemartrosis
Representa entre el 10-30% de las hemorragias en
pacientes hemofílicos
En la infancia los hematomas aparecen antes:
pequeños golpes, “gatear”, el intento de caminar
CAUSAS:
Traumatismos/ contusiones
Sobresfuerzo muscular
Espontáneo (relacionado con algún esfuerzo o golpe
inadvertido)
Hematomas musculares
(WFH, 2005)
Hematomas musculares Signos y síntomas
SÍNTOMAS:
Dolor: reposo, contracción
muscular y estiramiento
Hinchazón
Posible elevación Tª
Retracción muscular
Reducción del ROM
Impotencia funcional
articulaciones vecinas
Peligro si aparece compromiso
vascular y nervioso
Síndrome compartimental
(Dietrich, 1978; Beeton, 2000; Balkan at al, 2005)
LOS MÁS FRECUENTES:
Psoas
Gastrocnemio
Musculatura flexora del antebrazo
(McCoy y Kitchens, 1991; Gamba et al, 1995; Heim et al, 1995; Kleijn et al, 199; Benjamin et al, 1996; Dauty et al, 2007; Jarry et al, 2008)
Hematomas musculares
Hematomas musculares:
Anemia aguda
Infección
Compromiso nervioso:
sensitivo y/o motor
Cicatriz fibrosa
Cicatriz fibrosa residual
COMPLICACIONES / SECUELAS
Hematomas musculares:
COMPLICACIONES / SECUELAS….
Calcificaciones
Irritación perióstica
Pseudotumor hemofílico
Imagen ecográfica: corte transversal en muslo.
Calcificaciones en músculo crural próximas al H.
Fémur Imagen ecográfica normal; corte
transversal muslo
A la exploración nos encontramos con:
Flexo de cadera
Dolor de forma espontánea o a la palpación (ingle)
Incremento de dolor contracción (elevación cadera)
Incremento dolor estiramiento
HEMATOMAS MUSCULARES:
HEMATOMA PSOAS
HEMATOMA PSOAS
Importante realizar diagnóstico diferencial hemartros
cadera/hematoma obturadores/apendicitis, ..
En hematoma psoas rotaciones de cadera
conservadas y no dolorosas
PRUEBAS IMAGEN:
Eco
TAC
RM
HEMATOMA PSOAS
HEMATOMA PSOAS
COMPLICACIONES
Posible alteración nerviosa
Neuropatía N. Crural: cuádriceps
Neuropatía N. Femorocutaneo
Flexo residual
Calcificaciones, irritación perióstica
Calcificación psoas iliaco derecho
(pegado a hueso) de 15 días
evolución
Consecuencia de un hematoma
mal tratado o con mala
evolución
= hematoma encapsulado
cuyo crecimiento invade
estructuras vecinas, llegando a
erosionar el hueso
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PSEUDOTUMOR EN CADERA DERECHA
ARTROPATIA CADERA IZQUIERDA
Destrucción articular típica de la
hemofilia con algunos aspectos
clínicos y biológicos similares a la
artritis reumatoide y a la artrosis
degenerativa
Caracterizada en un inicio por una
sinovitis crónica proliferativa y por
la destrucción del cartílago
articular
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(Pettersson et al, 1981; Lafeber et al, 2008)
Artropatía hemofílica
Daño articular irreversible: es la consecuencia a largo
plazo de las hemartrosis
Las que más se afectan: rodillas, los tobillos y los codos
(Heim et al, 1994; Molho et al, 2000; Plug et al, 2004;(Raffini y Manno, 2007; Aznar et al, 2009b)
Artropatía hemofílica
Patogenia: no está suficientemente aclarada, sobre todo los cambios incipientes,
pero parece que…….
(Roosendaal y Lafeber, 2006, Hoots et al, 2007; Lafeber et al, 2008)
ADEMÁS DEL DAÑO ÓSEO
DAÑO CARTÍLAGO ARTICULAR
Cuanto más joven es el cartílago más susceptible es al daño tras hemartros
El daño también es mayor si la articulación está sometida a carga.
(Hooiveld et al, 2003)
SE RESUMEN EN
Dolor
Impotencia
funcional
Limitación articular
Artropatía hemofílica Manifestaciones clínicas
(Heijen et al, 1998; Walsh at al, 2008; Elander et al, 2009)
de la percepción de la calidad de vida
Invalidez, incluso para las AVD
VIDEO ARTROPATÍA HEMOFÍLICA
http://www.baxter.es/pacientes/terapias/hemofilia.html
¿ES LA ARTROPATÍA UN RECUERDO
DEL PASADO O TODAVÍA HOY ES UNA
REALIDAD?
HEMOFÍLICO A GRAVE
61 AÑOS
PROFILAXIS = Reducción nº
episodios de sangrado en
niños con hemofilia A y B
grave y, por tanto, minimizar
el impacto de la artropatía
¿ES LA ARTROPATÍA UN RECUERDO
DEL PASADO O TODAVÍA HOY ES UNA
REALIDAD?
(Mannuci, 2003; Manco-Johnson et al, 2007)
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO MULTICÉNTRICO EN ESPAÑA (Aznar et al,
2009b)
51 centros
2.568 hemofílicos A y B (1 -78 años)
Artropatía
55,3 % de los graves,
39,5 % de los moderados
8,9 % de los leves
Prevalencia de la artropatía en función del tipo de
tratamiento sustitutivo de factor,
El 5,1% de los pacientes que están en profilaxis
primaria la padecen
Frente al 31,1% de los que reciben profilaxis
secundaria o tratamiento a demanda
¿ES LA ARTROPATÍA UN RECUERDO
DEL PASADO O TODAVÍA HOY ES UNA
REALIDAD?
¿NUESTROS NIÑOS TENDRÁN
ARTROPATÍA EN UN FUTURO?
Hay factor, tanto a para modalidad “DEMANDA” como
en PROFILAXIS, PERO…..
¿NUESTROS NIÑOS TENDRÁN
ARTROPATÍA EN UN FUTURO?
Hoy en día, en España, no hay limitaciones al tratamiento
con concentrados de factor, tanto en la modalidad
“DEMANDA” como en “PROFILAXIS”, PERO….¿es suficiente?
HEMOFÍLICO EN EDAD CRECIMIENTO
¿QUE PASA FUERA DE ESPAÑA?
BIBLIOGRAFIA GRATUITA:
Federación Mundial de Hemofilia. La hemofilia en
imágenes: FMH: Quebec; 2005.
Disponible en:
http://www1.wfh.org/sp/pdf/espanol.pdf
López-Cabarcos C, Querol F, Moreno S, Crespo A,
Cuesta R, et al . Recomendaciones sobre
Rehabil itación en Hemofilia y otras Coagulopatías
Congénitas. Ediciones de la Real Fundación Victoria
Eugenia :Madrid; 2009.
Disponible en:
http://www.hemofilia.com/archivos/293_recomenda
ciones-sobre-rehabilitacion-en-hemofilia-y -otras-
coagulopatias-congenitas.pdf
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A h lb e r g A . H a em o p h i l i a in S wed en V I I . I n c id en ce , t r ea t m en t a n d p ro p hy la x is o f a r t h ro p a t hy a n d o t h e r m u sc u lo - ske let a l m a n i fes t a t io n s o f h a em o p h i l i a A a n d B . Ac t a O r t h o p S c a n d S u p p l . 1 9 6 5 ; S u p p l 77: 3 - 1 32 .
A lc a lay M , Du r a n d G . M a n i fes t a c io nes m u sc u la r es , a r t i c u la res y ó sea s en h em o f i l i a . E M C . E l sev ie r M a sso n ; 2 0 08 . E - 1 4 - 3 3 3 .
A led o r t L M , H a sc h m eyer R H , Pet te r sso n H . T h e Or t h o p a ed ic Ou t c o m e S t u d y G ro u p . A lo n g i t u d ina l s t u d y o f o r t h o p a ed ic o u t c o m es fo r seve r e f a c to r - V I I I - d ef i c ien t h a em o p h i l ia cs . J I n te r n M ed . 1 9 94 ; 2 3 6 : 3 91 -9 .
A z n a r JA , L u c ía F, A b a d - Fr a n c h L , J im én ez -Yus te V, P é r ez R , B a t l l e J e t a l . H a em o p h i l i a in S p a in . H a em o p h i l i a . 2 0 0 9b ; 1 5 : 6 6 5 - 75 .
B a lka n C , Kava k l i K , Ka r a p in a r D . I l i o p so a s h a em o r r h a g e in p a t ien t s w i t h h a em o p h i l ia : r esu l t s f ro m o n e c en t r e . H a em o p h i l i a . 2 0 05 ; 1 1 : 4 6 3 -7.
B eeto n K . P hy s io t h e ra py fo r a d u l t p a t ien t s w i t h h a em o p h i l ia . I n : Ro d r ig u ez - Merc h á n E C , G o d d a r d N J , L ee C A ( ed s ) . M u sc u lo ske let a l A sp ec t s o f H a em o p h i l i a . Ox fo r d : B la c k wel l S c ien c e L t d ; 2 0 00 .
B en ja m in B , R a h m a n S , Osm a n A , Ka u sh a l N . G ia n t d u o d en a l h em a to m a in H em o p h i l i a A . I n d Ped ia t r . 1 9 96 ; 3 3 : 41 1 -4 .
Da u t y M , S ig a u d M , Tro ssa ër t M , Fr ess in a u d E , L eten n eu r J , Du b o is C . I l i o p so a s h em a to m a in p a t ien t s w i t h h em o p h i l i a : a s in g le - cen te r s t u d y. J o in t B o n e S p in e . 2 0 07 ; 74 : 179 -83 .
Diet r i c h S L . Th e t r ea t m en t o f h em o p h i l ia b leed in g w i t h l im i ted r eso u r c es . M o n t r ea l : Wo r ld Fed er a t io n o f H em o p h i l i a ; 2 0 0 4 .
E la n d er J , Ro b in so n G , M i t c h e l l K , M o r r i s J . A n a ssessm en t o f t h e r e la t i ve in f lu en ce o f p a in c o p in g , n eg a t i ve t h o u g h t s a b o u t p a in , a n d p a in a c c ep t a n ce o n h ea l t h - r e la ted q u a l i t y o f l i f e a m o n g p eo p le w i t h h em o p h i l ia . Pa in . 2 0 09 , d o i : 10 .1016/ j . pa in . 2009 .06 .004 .
Fe ld m a n B M , Fu n k S , L u n d in B , Do r ia A S , L ju n g R , B la n c h et te V. M u sc u lo ske let a l m ea su r em en t s to o l s f ro m t h e I n te r n a t ion a l P ro p hy la x i s S t u d y G ro u p ( I P S G ) . H a em o p h i l i a . 2 0 0 8 ; 1 4 S u p p l 3 : 16 2 -9 .
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Fer n a n d ez Pa la z z i F, H e r n a n d ez S R , De B o sc h N B , De S a ez A R . H em a to m a s w i t h in t h e i l i o p so a s m u sc les in h em o p h i l ia p a t ien t s : t h e L a t in A m er i c a n ex p er ien ce . C l in O r t h o p Re la t Res . 1 9 96 ; 3 2 8 : 1 9 - 24 .
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3 2 8 : 1 9 - 24 .
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H e im M , Ro d r ig u ez -M er c há n E C , H o ro sz ow sk i H . C u r r en t t r en d s in h a em o p h i l i a a n d o t h e r
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H o o t s W K, Ro d r ig u ez N , B o g g io L , Va len t in o L A . Pa t h o g en es i s o f h a em o p h i l i c s y n ov i t i s : c l i n i ca l
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I r u in G , C h a c ó n J M , Qu in t a n a J M . Tr a t a m ien to d e lo s ep i so d io s h em o r r á g ico s
m u sc u lo esq u e lé t ic os a g u d o s en h em o f i l ia A y B . E n : B a t l l e J , Ro c h a E , c o o r d in a do r es . G u ía
p r á c t i c a d e C o a g u lo p a t ía s C o n g én i t a s . M a d r id : Ac c ió n M éd ic a ; 2 0 01 . p . 97 - 110.
J a n sen N W, Ro o sen d a a l G , B i j l sm a J W, Deg ro o t J L a feb er F P. E x p o su r e o f h u m a n c a r t i l a g e
t i s su e to l owc o n c en t r a t ion s o f b lo o d fo r a sh o r t p e r io d o f t im e lea d s to p ro lo n g ed c a r t i l a g e
d a m a g e : a n in v i t ro s t u d y. A r t h r i t i s R h eu m . 2 0 07 ; 5 6 : 1 9 9 - 207.
J a r r y J , B i sc ay D , L ep ro n t D , Ru l l i e r A , M id y D . S p o n t a n eo u s in t r a m u r a l h a em a to m a o f t h e
s ig m o id c o lo n c a u s in g a c u te in tes t in a l o b s t r u c t io n in a h a em o p h i l iac : r ep o r t o f a c a se .
H a em o p h i l i a . 2 0 0 8 ; 1 4 : 3 8 3 - 4 . K le in P. P hy s io t h er a py m a n a g em en t o f i l i o p so a s h a em o r r h a ges .
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M a g a l l ó n M , V i l l a r M . A s p e c t o s c l í n i c o s , p s i c o l ó g i c o s y s o c i a l e s d e l a s h e m o f i l i a s . E n c i c l o p e d i a I b e r o a m e r i c a n a d e
H e m a t o l o g í a . 1 ª e d . S a l a m a n c a : U n i v e r s i d a d d e S a l a m a n c a . 1 9 9 2 .
M a n c o - J o h n s o n M J , A b s h i r e T C , S h a p i r o A D , R i s k e B , H a c k e r M R , K i l c o y n e R , e t a l . P r o p h y l a x i s v e r s u s e p i s o d i c
t r e a t m e n t t o p r e v e n t j o i n t d i s e a s e i n b o y s w i t h s e v e r e h e m o p h i l i a . N E n g l J M e d . 2 0 0 7 ; 3 5 7 : 5 3 5 - 4 4 .
M a n n u c c i P M . H e m o p h i l i a . T r e a t m e n t o p t i o n s i n t h e t w e n t y - f i r s t c e n t u r y . J T h r o m b H a e m o s t 2 0 0 3 ; 1 : 1 3 4 9 - 5 5 .
M c C o y H , K i t c h e n s C . S m a l l b o w e l h e m a t o m a i n a h e m o p h i l i a c a s a c a u s e o f p s e u d o a p p e n d i c i t i s : d i a g n o s i s b y C T
i m a g i n g . A m J H e m a t o l . 1 9 9 1 ; 3 8 : 1 3 8 - 9 .
M o l h o P , R o l l a n d N , L e b r u n T , D i r a t G , C o u r p i e d J P , C r o u g h s T , e t a l . E p i d e m i o l o g i c a l s u r v e y o f o r t o p e d i c s t a t u s o f
s e v e r e h a e m o p h i l i a A a n d B p a t i e n t s i n F r a n c e . H a e m o p h i l i a 2 0 0 0 ; 6 : 2 3 - 3 2 .
O t a S , M c l i m o n t M , C a r c a o M D , B l a n c h e t t e V S , G r a h a m N , P a r a d i s E , e t a l . D e f i n i t i o n s f o r h a e m o p h i l i a p r o p h y l a x i s
a n d i t s o u t c o m e s : t h e C a n a d i a n c o n s e n s u s s t u d y . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 7 ; 1 3 : 1 2 - 2 0 .
P e r g a n t o u H , P l a t o k o u k i H , M a t s i n o s G , P a p a k o n s t a n t i n o u O , P a p a d o p o u l o s A , X a f a k i P , e t a l . A s s e s s m e n t o f t h e
p r o g r e s s i o n o f h a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y i n c h i l d r e n . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 9 , d o i : 1 0 . 1 1 1 1 / j . 1 3 6 5 - 2 5 1 6 . 2 0 0 9 . 0 2 1 0 9 . x .
P e t t e r s s o n H , N i l s s o n , I M , H e d n e r U . , N o r e h n K , A h l b e r g A . R a d i o l o g i c a l e v a l u a t i o n o f p r o p h y l a x i s i n s e v e r e
h a e m o p h i l i a . A c t a P a e d i a t r S c a n . 1 9 8 1 ; 7 0 : 5 6 5 - 7 0 .
f u n c t i o n . J E x p B i o l . 2 0 0 5 ; 2 0 8 : 4 5 6 1 - 7 5 .
P l u g I , v a n d e r B o m J G , P e t e r s M , M a u s e r - B u n s c h o t e n E P , d e G o e d e - B o l d e r A , H e i j n e n L , e t a l . T h i r t y y e a r s o f
h e m o p h i l i a t r e a t m e n t i n t h e N e t h e r l a n d s , 1 9 7 2 – 2 0 0 1 . B l o o d . 2 0 0 4 ; 1 0 4 : 3 4 9 4 - 5 0 0 .
Q u e r o l F , H a y a S , A z n a r J A . L e s i o n e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s e n h e m o f i l i a : h e m a t o m a s m u s c u l a r e s . R e v I b e r o a m e r
T r o m b H e m o s t a s i a . 2 0 0 1 ; 1 4 : 1 1 1 - 7 .
Q u e r o l F . E x p l o r a c i ó n c l í n i c a d e l a a r t r o p a t í a h e m o f í l i c a : l o e s e n c i a l . V a l e n c i a : P a l m e r o E d i c i o n e s ; 2 0 0 8 .
R a f f i n i L , M a n n o C . M o d e r n m a n a g e m e n t o f h a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y . B r J H a e m a t o l . 2 0 0 7 ; 1 3 6 : 7 7 7 - 8 7 .
R o d r i g u e z - M e r c h a n E C , G o d d a r d N J , L e e C A , e d i t o r s . M u s c u l o s k e l e t a l A s p e c t s o f H a e m o p h i l i a . O x f o r d : B l a c k w e l l
S c i e n c i e L t d ; 2 0 0 0 .
R o d r í g u e z - M e r c h a n E C , M a g a l l ó n M , G a l i n d o E , L ó p e z - C a b a r c o s C . H e m o p h i l i c s y n o v i t i s o f t h e k n e e a n d e l b o w . C l i n
O r t h o p . 1 9 9 7 ; 3 4 3 : 4 7 - 5 3 .
R o d r í g u e z - M e r c h a n E C . E f f e c t s o f h e m o p h i l i a o n a r t i c u l a t i o n s o f c h i l d r e n a n d a d u l t s . C l i n O r t h o p . 1 9 9 6 ; 3 2 8 : 7 - 1 3 .
R o d r i g u e z - M e r c h a n E C . M u s c u l o s k e l e t a l C o m p l i c a t i o n s o f H e m o p h i l i a . H S S J . 2 0 0 9 , d o i 1 0 . 1 0 0 7 / s 1 1 4 2 0 - 0 0 9 - 9 1 4 0 -
9 .
R o o s e n d a a l G , J a n s e n N W , S c h u t g e n s R , L a f e b e r F P . H a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y : t h e i m p o r t a n c e o f t h e e a r l i e s t
h a e m a r t h r o s e s a n d c o n s e q u e n c e s f o r t r e a t m e n t . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 8 ; 1 4 : 4 - 1 0 .
R o o s e n d a a l G , L a f e b e r F P . P a t h o g e n e s i s o f h a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 6 ; 1 2 : 1 1 7 - 2 1 .
R o o s e n d a l G , V i a n e n M E , M a r x J J M , V a n d e n B e r g H M , L a f e b e r F P J G , B i j a l s m a J W . B l o o d - i n d u c e d j o i n t d a m a g e ; a
h u m a n i n v i t r o s t u d y . A r t h r i t i s R h e u m . 1 9 9 9 ; 4 2 : 1 0 2 5 - 3 2 .
S c h u l m a n S , E e l d e A . C o n f u s i o n a r o u n d t h e o f f i c i a l c l a s s i f i c a t i o n o f a r t h r o p a t h y . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 7 ; 1 3 : 1 1 7 - 9 .
S o u c i e J M , C i a n f r i n i C , J a n c o R L , K u l k a r n i R , H a m b l e t o n J , E v a t t B , F o r s y t h A , e t a l . J o i n t r a n g e - o f - m o t i o n l i m i t a t i o n s
a m o n g y o u n g m a l e s w i t h h e m o p h i l i a : p r e v a l e n c e a n d r i s k f a c t o r s . B l o o d . 2 0 0 4 ; 1 0 3 S u p p l 7 : 2 4 6 7 - 7 3 .
W a l s h M , M a c g r e g o r D , S t u c k l e s s S , B a r r e t t B , K a w a j a M , S c u l l y M F . H e a l t h - r e l a t e d q u a l i t y o f l i f e i n a c o h o r t o f
a d u l t p a t i e n t s w i t h m i l d h e m o p h i l i a A . J T h r o m b H a e m o s t . 2 0 0 8 ; 6 5 : 7 5 5 - 6 1 .
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