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Hemorragias del alumbramiento
Dra. Sofa Amenbar
Profesora Titular de ObstetriciaFacultad de Medicina U.N.T.
HEMORRAGIA POSTPARTO585.000 MUERTES MATERNAS/ AO (OMS)
125.000 POR HEMORRAGIA POSTPARTO
Principal causa de muerte materna en el mundo
14.000.000 de casos de HPP al ao
En la Argentina: 7 % de las muertes maternas
Riesgo de muerte por HPP
Pases en desarrollo. 1/1000
Paises desarrollados 1/100.000
Si las madres recibieran atencinpostparto con la misma regularidad con la que reciben atencin prenatal, la mortalidad materna disminuira.
Li et al. 1996
Cobertura de los servicios de salud maternaOMS 1997
HEMORRAGIA POSTPARTODefinicionesHEMORRAGIA POSTPARTO: prdida de sangre > de 500 ml. Incidencia: 5 %.
HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA: > 1000 ml.Incidencia 1,5 %.
HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO: ocurre dentro de las primeras 24 horas.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA: ocurre luego de las primeras 24 horas.
Hemorragia postparto
20 % mujeres pierden 500 ml 4 % mujeres pierden 1.000ml 30 % de la mujeres de nivel socio-econmico bajo padecen anemia 13 % de la mujeres de nivel socio-econmico bajo padecen anemia severa
Las hemorragias posparto pueden producirse por:
falta de contraccin del tero desgarros vasculares dificultades al extraer la placenta trastornos de la coagulacin.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL POST PARTO INMEDIATOCAUSAS UTERINAS
Atona o inerciaRestos placentariosAcretismoDehiscencia y rotura uterinaInversin uterina NO UTERINAS
Desgarros Coagulopatas Hematomas
FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOMultiparidadEdad materna avanzadaSobredistensin uterina(polihidramnios gemelar macrosoma)Alteraciones de la contraccin uterina(hipodinamias tocolticos)Placenta previa. DPPNI. AcretismoPartos instrumentales
HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL Anlisis de Factores de Riesgo
Bergel E, Carroli G, Meneghini M. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Maternidad Martn de Rosario
Factor de riesgo (1) % de Hemorragia NO SIPeso al nacer > 4000g24,20%44,30%Pretrmino25,80%20,20%Episiotoma15,01%30,01%Gemelar25,40%37,50%Peridural24,10%29,50%Tipo de hospital22,60%27,40%
HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL Anlisis de Factores de Riesgo
Bergel E, Carroli G, Meneghini M. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Maternidad Martn de Rosario
Factor de riesgo (2) % de Hemorragia SI NOParidad31,7 % 21 %Induccin (ocitocina/PG)26,1 %23 %T. Alumbramiento (> 30 min)53,5 %24,6 %Extraccin manual de placenta45,1 %25,1 %Parto Instrumental 49,2 %23,5 %
La identificacin de las mujeres de riesgo, no disminuye la morbilidad asociada a hemorragia postparto.
Sin embargo sirve para decidir el traslado a centros de referencia que puedan atender adecuadamente la emergencia.
Todos los servicios de salud que atiendan partos deben poseer las facilidades necesarias para atender las hemorragias de urgencia
Prevencin Deteccin de factores de riesgo durante el embarazo
Tratamiento de la anemia en el embarazo
Implementacin del manejo activo del alumbramiento
Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Extracto de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS Publicado por Update Software LtdConducta activa:administracin de profilaxis uterotnica en el momento o despus del nacimiento del neonatopinzamiento y corte temprano del cordn umbilicaltraccin controlada del cordn para la expulsin de la placenta.
Conducta expectante:esperar signos de separacin de la placenta y su expulsin espontneael pinzamiento tardo del cordn umbilical, cuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no intervencin").
Un cambio del 9% a 90% en el uso del manejo activo del alumbramiento implicara en Amrica Latina una reduccin de: 770.000 hemorragias 170.000 hemorragias severas 140.000 transfusiones de sangrePartos en Amrica Latina: 11.5 millones/ao
INERCIA UTERINA: es la causa ms frecuente SOBREDISTENSIN UTERINA Gemelar Polihidramnios Macrosoma
TRABAJO DE PARTO DISTOCICO Fase activa prolongada Dilatacin estacionaria Expulsivo proongado
ADMINISTRACION DE FARMACOS Uso prolongado de ocitocina S04Mg Tocolticos Halotano
OTROS Gran multpara Corioamnioonitis clnica
Desgarros de partes blandas1 grado: mucosa y tejido conectivo2 grado: + msculos subyacentes3 grado: + seccin longitudinal completa del esfnter anal4 grado: + la mucosa rectal
INVERSION UTERINA: causas predisponentes Extraccin manual de placenta Traccin del cordn en el alumbramiento Presin inadecuada sobre el fondo uterino Placenta creta Brevedad real de cordn Anomalas congnitas de la pared uterina Insercin fndica de la placenta Parto de fetos macrosmicos Tumores uterinos
COAGULOPATIASFactores de riesgoFeto muertoD.P.P.N.I.PreeclampsiaSindrome HellpCorioamnionitis SepsisEmbolia de lquido amnitico
COAGULOPATIASpruebas de laboratorio
TEST NORMALCOAGULOPATIAFIBRINOGENO250 - 450 mg/dlfrec. disminuidoT. DE TROMBINA15 - 20 seg> cuanto > la coagulop.T. DE PROTROMBINA10 - 12 segprolongadoKPTT24 - 38 segprolongadoRTO DE PLAQUETAS150 - 400 mil/mm3disminuido
Test de WeinerExtraer 5 cc se sangre venosa en jeringa seca.
Mantenerla a 37 CSi a los 10 min se form un cogulo el Fibringeno es > a 150 mg %
Si se forma un cogulo pequeo que se desintegra facilmente Fibringeno 50 a 100 mg %
Si hay ausencia total de cogulo Fibringeno < a 50 mg %
PROTOCOLO HEMORRAGIA POST PARTO
PRACTICAMENTE EN FORMA SIMULTANEAEvaluacin clnicaEvaluacin ObsttricaTratar la hipovolemiaEvaluacin ClnicaEvaluacin Obsttrica Acceso venoso grueso Cristaloides Sangre O2 suplementario Elevar M.I. 45 Evitar enfriamiento Pulso T.A. Temperatura Diuresis Relleno capilar P.V.C. Test de coagulacin Sonda vesical Revisin tero Revisin canal
El manejo clnico debe considerar:
1) identificar causa de la hemorragia2) valorar prdida real de sangre3) buscar signos de hipovolemia4) restaurar volumen sanguneo y capacidad de transporte de oxgeno5) iniciar medidas que eviten una mayor prdida sangunea. La presencia de hipotensin y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta
MEDIDAS PARA COHIBIR EL SANGRADO ATONIA UTERINA Vaciar la vejiga - Masaje fndico Ocitocina Basofortina - Exploracin uterina DESGARROS DE Buen campo: luz, valvas, ayudante, PARTES BLANDAS identificar el sitio de la hemorragia sutura.RETENCIN de Exploracin - Extraccin manualPLACENTA
ACRETISMO Curetaje Eventualmente HisterectomaPLACENTARIOROTURA UTERINA Laparotoma Sutura (si es posible) - Eventualmente Histerectoma
TRATAMIENTO DE LA INVERSION UTERINA GENERAL: Reposicin de volumen (cristaloides) Transfusin de hemoderivados Sonda de Foley Aliviar el dolor Solicitar ayuda
REPOSICION DEL UTERO: Anestesia general (halotano) Tocolticos Tcnicas no quirrgicas Tcnicas quirrgicas
LUEGO DE LA REPOSICION DEL UTERO: Masaje uterino Ocitocina Metilergonovina Misoprostoll
INVERSION UTERINA
RETENCIN DE PLACENTA: Puede ocurrir por Hipodinamia Formacin de anillos de contraccin Adherencia anormal de la placenta (acretismo)
RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO
RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
Embolizacin de las arterias uterinas
Desfibrilacin elctrica
Colocacin de un baln intrauterino.
Mtodos de control vascular proximal
clampeo elstico reversible de la aorta infrarrenal clampeo elstico parametrial bilateral con control selectivo de los pedculos uterinos y cervicales
Double blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Dansereau J, Joshi A, Helewa M, Doran T, Lange I, Luther E, et alAm J Obstet Gynecol. 1999; 180: 670-676.
El misoprostol rectal en una dosis de 800 microgramos puede ser un frmaco til de "primera lnea" para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria.Se requieren ensayos controlados aleatorios adicionales para identificar las mejores combinaciones de frmacos, la va de administracin y la dosis para el tratamiento de la hemorragia postparto.
Muchas Gracias
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