Hemorragias del alumbramiento

Dra. Sofa Amenbar

Profesora Titular de ObstetriciaFacultad de Medicina U.N.T.

HEMORRAGIA POSTPARTO585.000 MUERTES MATERNAS/ AO (OMS)

125.000 POR HEMORRAGIA POSTPARTO

Principal causa de muerte materna en el mundo

14.000.000 de casos de HPP al ao

En la Argentina: 7 % de las muertes maternas

Riesgo de muerte por HPP

Pases en desarrollo. 1/1000

Paises desarrollados 1/100.000

Si las madres recibieran atencinpostparto con la misma regularidad con la que reciben atencin prenatal, la mortalidad materna disminuira.

Li et al. 1996

Cobertura de los servicios de salud maternaOMS 1997

HEMORRAGIA POSTPARTODefinicionesHEMORRAGIA POSTPARTO: prdida de sangre > de 500 ml. Incidencia: 5 %.

HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA: > 1000 ml.Incidencia 1,5 %.

HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO: ocurre dentro de las primeras 24 horas.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA: ocurre luego de las primeras 24 horas.

Hemorragia postparto

20 % mujeres pierden 500 ml 4 % mujeres pierden 1.000ml 30 % de la mujeres de nivel socio-econmico bajo padecen anemia 13 % de la mujeres de nivel socio-econmico bajo padecen anemia severa

Las hemorragias posparto pueden producirse por:

falta de contraccin del tero desgarros vasculares dificultades al extraer la placenta trastornos de la coagulacin.

CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL POST PARTO INMEDIATOCAUSAS UTERINAS

Atona o inerciaRestos placentariosAcretismoDehiscencia y rotura uterinaInversin uterina NO UTERINAS

Desgarros Coagulopatas Hematomas

FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOMultiparidadEdad materna avanzadaSobredistensin uterina(polihidramnios gemelar macrosoma)Alteraciones de la contraccin uterina(hipodinamias tocolticos)Placenta previa. DPPNI. AcretismoPartos instrumentales

HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL Anlisis de Factores de Riesgo

Bergel E, Carroli G, Meneghini M. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Maternidad Martn de Rosario

Factor de riesgo (1) % de Hemorragia NO SIPeso al nacer > 4000g24,20%44,30%Pretrmino25,80%20,20%Episiotoma15,01%30,01%Gemelar25,40%37,50%Peridural24,10%29,50%Tipo de hospital22,60%27,40%

HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL Anlisis de Factores de Riesgo

Bergel E, Carroli G, Meneghini M. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Maternidad Martn de Rosario

Factor de riesgo (2) % de Hemorragia SI NOParidad31,7 % 21 %Induccin (ocitocina/PG)26,1 %23 %T. Alumbramiento (> 30 min)53,5 %24,6 %Extraccin manual de placenta45,1 %25,1 %Parto Instrumental 49,2 %23,5 %

La identificacin de las mujeres de riesgo, no disminuye la morbilidad asociada a hemorragia postparto.

Sin embargo sirve para decidir el traslado a centros de referencia que puedan atender adecuadamente la emergencia.

Todos los servicios de salud que atiendan partos deben poseer las facilidades necesarias para atender las hemorragias de urgencia

Prevencin Deteccin de factores de riesgo durante el embarazo

Tratamiento de la anemia en el embarazo

Implementacin del manejo activo del alumbramiento

Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Extracto de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS Publicado por Update Software LtdConducta activa:administracin de profilaxis uterotnica en el momento o despus del nacimiento del neonatopinzamiento y corte temprano del cordn umbilicaltraccin controlada del cordn para la expulsin de la placenta.

Conducta expectante:esperar signos de separacin de la placenta y su expulsin espontneael pinzamiento tardo del cordn umbilical, cuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no intervencin").

Perdida de sangre >500 mlPerdida de sangre >1000 mlHb Mat. posparto 40 min.Alumbramiento manualCuretaje pospartoNecesidad de TransfusinVmitosNuseasApgar

Un cambio del 9% a 90% en el uso del manejo activo del alumbramiento implicara en Amrica Latina una reduccin de: 770.000 hemorragias 170.000 hemorragias severas 140.000 transfusiones de sangrePartos en Amrica Latina: 11.5 millones/ao

INERCIA UTERINA: es la causa ms frecuente SOBREDISTENSIN UTERINA Gemelar Polihidramnios Macrosoma

TRABAJO DE PARTO DISTOCICO Fase activa prolongada Dilatacin estacionaria Expulsivo proongado

ADMINISTRACION DE FARMACOS Uso prolongado de ocitocina S04Mg Tocolticos Halotano

OTROS Gran multpara Corioamnioonitis clnica

Desgarros de partes blandas1 grado: mucosa y tejido conectivo2 grado: + msculos subyacentes3 grado: + seccin longitudinal completa del esfnter anal4 grado: + la mucosa rectal

INVERSION UTERINA: causas predisponentes Extraccin manual de placenta Traccin del cordn en el alumbramiento Presin inadecuada sobre el fondo uterino Placenta creta Brevedad real de cordn Anomalas congnitas de la pared uterina Insercin fndica de la placenta Parto de fetos macrosmicos Tumores uterinos

COAGULOPATIASFactores de riesgoFeto muertoD.P.P.N.I.PreeclampsiaSindrome HellpCorioamnionitis SepsisEmbolia de lquido amnitico

COAGULOPATIASpruebas de laboratorio

TEST NORMALCOAGULOPATIAFIBRINOGENO250 - 450 mg/dlfrec. disminuidoT. DE TROMBINA15 - 20 seg> cuanto > la coagulop.T. DE PROTROMBINA10 - 12 segprolongadoKPTT24 - 38 segprolongadoRTO DE PLAQUETAS150 - 400 mil/mm3disminuido

Test de WeinerExtraer 5 cc se sangre venosa en jeringa seca.

Mantenerla a 37 CSi a los 10 min se form un cogulo el Fibringeno es > a 150 mg %

Si se forma un cogulo pequeo que se desintegra facilmente Fibringeno 50 a 100 mg %

Si hay ausencia total de cogulo Fibringeno < a 50 mg %

PROTOCOLO HEMORRAGIA POST PARTO

PRACTICAMENTE EN FORMA SIMULTANEAEvaluacin clnicaEvaluacin ObsttricaTratar la hipovolemiaEvaluacin ClnicaEvaluacin Obsttrica Acceso venoso grueso Cristaloides Sangre O2 suplementario Elevar M.I. 45 Evitar enfriamiento Pulso T.A. Temperatura Diuresis Relleno capilar P.V.C. Test de coagulacin Sonda vesical Revisin tero Revisin canal

El manejo clnico debe considerar:

1) identificar causa de la hemorragia2) valorar prdida real de sangre3) buscar signos de hipovolemia4) restaurar volumen sanguneo y capacidad de transporte de oxgeno5) iniciar medidas que eviten una mayor prdida sangunea. La presencia de hipotensin y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta

MEDIDAS PARA COHIBIR EL SANGRADO ATONIA UTERINA Vaciar la vejiga - Masaje fndico Ocitocina Basofortina - Exploracin uterina DESGARROS DE Buen campo: luz, valvas, ayudante, PARTES BLANDAS identificar el sitio de la hemorragia sutura.RETENCIN de Exploracin - Extraccin manualPLACENTA

ACRETISMO Curetaje Eventualmente HisterectomaPLACENTARIOROTURA UTERINA Laparotoma Sutura (si es posible) - Eventualmente Histerectoma

TRATAMIENTO DE LA INVERSION UTERINA GENERAL: Reposicin de volumen (cristaloides) Transfusin de hemoderivados Sonda de Foley Aliviar el dolor Solicitar ayuda

REPOSICION DEL UTERO: Anestesia general (halotano) Tocolticos Tcnicas no quirrgicas Tcnicas quirrgicas

LUEGO DE LA REPOSICION DEL UTERO: Masaje uterino Ocitocina Metilergonovina Misoprostoll

INVERSION UTERINA

RETENCIN DE PLACENTA: Puede ocurrir por Hipodinamia Formacin de anillos de contraccin Adherencia anormal de la placenta (acretismo)

RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA

COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO

RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA

RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA

Embolizacin de las arterias uterinas

Desfibrilacin elctrica

Colocacin de un baln intrauterino.

Mtodos de control vascular proximal

clampeo elstico reversible de la aorta infrarrenal clampeo elstico parametrial bilateral con control selectivo de los pedculos uterinos y cervicales

Double blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Dansereau J, Joshi A, Helewa M, Doran T, Lange I, Luther E, et alAm J Obstet Gynecol. 1999; 180: 670-676.

El misoprostol rectal en una dosis de 800 microgramos puede ser un frmaco til de "primera lnea" para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria.Se requieren ensayos controlados aleatorios adicionales para identificar las mejores combinaciones de frmacos, la va de administracin y la dosis para el tratamiento de la hemorragia postparto.

Muchas Gracias