Higado graso

HIGADO GRASO

Dr. Omar H. Flores Molina

DEFINICION

Esteatosis Hepática no OH (NAFLD)Síndrome clínico patológico caracterizado

por depósitos lipídicos en los hepatocitos

Esteatohepatitis no OH (EHNA) (NASH)Esteatosis + Inflamación + Fibrosis

EPIDEMIOLOGIA

Se estima 25 a 37% de la población USA, 35 % hispanos, 33% caucásicos, 24% negros.

Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes de transplantes) 15 a 20% en obeso mórbido

Cualquier edad, sexo. En USA 24% hombres blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39% respectivamente

EPIDEMIOLOGIA. FACTORES ASOCIADOS

Síndrome Metabólico sobre 60% Obesidad

○ 30% de esteatosis con IMC>30○ >80% con IMC >35

Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%) Dislipidemia (20 a 90%)

○ generalmente TG alto con HDL bajo○ TG > 200 3v/ hígado graso Eco

Nutrición parenteral total

EPIDEMIOLOGIA. FACTORES ASOCIADOS

Nutricional ○ Bypass yeyuno ileal, pérdida rápida de peso,

desnutrición, alimentación parenteral Fármacos

○ Amiodarona; Bloqueadores canales calcio; Tamoxifeno; esteroides

Tóxicos ○ Hongos, venenos, productos químicos

Infecciosos○ SIDA, Hepatitis C, sobreproliferación bacteriana

MANIFESTACIONES CLINICAS

Síntomas Asintomático 20-47% Fatigabilidad 50-73% Disconfor HD 25-48%

MANIFESTACIONES CLINICAS

Signos Examen normal 40-80% Hepatomegalia 25-53% Estigmas de DHCr 5-15% Edema, ictericia, ascitis < 5%

MANIFESTACIONES CLINICAS

Laboratorio: Habitualmente normal. (88%) Leve aumento de transaminasas (ALT) AST/ALT (GOT/GPT) <1 (diferente OH) F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los

casos) 25 a 50% ferritina elevada Alteración bilirrubina, albúmina, PT en fases

tardías

DIAGNOSTICO

Hallazgo clínico de hígado graso NO consumo alcohol (<20 gr./día)

Imágenes Biopsia Hepática Ausencia de otras enfermedades

hepáticas

DIAGNOSTICO. IMAGENES

Puede ser la primera manifestación de esteatosis

Ecotomografía Abdominales el método más usado en el diagnóstico

Eco medianamente sensible, pero poco específica

ECOTOMOGRAFIA

Aumento de la ecogenicidad

Pérdida de nitidez de los márgenes de los vasos

Ecogenicidad mayor que la renal

Tomografía Axial Computarizada

Imagen más contrastada, comparada con el bazo

Mide densidad grasa Mayor sensibilidad y

especificidad (93%)

Diagnóstico. Imágenes

Resonancia MagnéticaSuperior a los anteriores, mejor en lesiones

focales

IMÁGENES NO MUESTRAN NINGUNA DIFERENCIA EN EL DIAGNOSTICO ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS

DIAGNOSTICO. IMAGENES

ECO TAC RM

Sensibilidad ++ +++ +++

Especificidad + +++ ++++

Costo + +++ ++++

DIAGNOSTICO. BIOPSIA

No necesaria en el Diagnóstico del Hígado Graso sin hepatitis

Diagnóstico de Esteatohepatitis Evaluar fibrosis (pronóstico) y protocolos de

investigación. Tiene riesgos, terapias no diferentes según

la biopsia, NO RUTINA 26% de casos con transaminasas elevadas

sin inflamación

DIAGNOSTICO. BIOPSIA

Infiltración grasa Fibrosis (zona3)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Alta sospecha clínica, imágenes sugerentes y criterios histológicos

Consumo mínimo o nulo de alcohol (<=20gr por día). Frente a macrocitosis, GOT/GPT>1, gama GT sugiere OH

No hay evidencia de otras enfermedades hepáticas (virus C)

HG: Sospecha de hepatitis y fibrosis

Dixson Hair score (2 o 3 predice EHNA)Hipertensión ALT-GPT elevadaResistencia Insulina

(HOMA>5)

Ratziu: BAAT score (2 o + predice EHNA)IMC >28 Kg/m2Edad > 50 añosALT-GPT >2 vecesTG >150 mg/dL

PATOGENIA Enfermedad metabólica adquirida por el

depósito de los triglicéridos dentro de los hepatocitos.

CausalesHiperglicemia e InsulinoresistenciaCitoquinas inflamatorias Peroxidación de las grasasReceptores canabinoidesTNF alpha

PATOGENIA

RESISTENCIA INSULINICAAumenta lipólisis periféricaAumenta ingreso Ac. grasos al hígadoAumenta síntesis de triglicéridos

Hígado Graso e InsulinoresistenciaEfecto beneficioso de fármacos usados en la RI,

sobre el HGObesos y DM2 presentan RI e HG

HISTORIA NATURAL

Estadios histológicos Hígado graso o esteatosis Esteatohepatitis EHNA EHNA con fibrosis Cirrosis Hepatocarcinoma Al momento del diagnóstico Esteatohepatitis:

30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada10-15% tienen cirrosis

HISTORIA NATURAL

Hígado graso, esteatosis, buen pronóstico, no haría inflamación o fibrosis.

Excepcional evolución de esteatosis a esteatohepatitis

Esteatohepatitis presenta aumento progresivo de fibrosis. Eventualmente desarrollar cirrosis

PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS

HOMBRES MUJERES

Muerte Relacionada 10,5 14

Desarrollar Cirrosis 26 30

Desarrollar Hepatoma 4 6

Transplante 2 3

Costo médico (US$) 28,000 37,000

Younossi ZM, Singer ME Hepatology. 2006

TRATAMIENTO Evitar o corregir los factores

de riesgo Baja de peso 10%

Normalización enzimas elevadasDisminución hepatomegaliaMejoría histológica

TRATAMIENTO Dieta

40 a 45% de HC, preferentemente complejos (con fibra), 35 a 40% de grasas mono o poliinsaturadas, 15 a 20% de proteínas.

Mejoría en 90% índices de HG, aún sin baja de peso

Actividad Física

Ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina, obesidad, dislipidemia, diabetes

Dieta y ejercicio no existen estudios prospectivos

TRATAMIENTO Evitar o corregir los factores de

riesgo

Diabetes Mellitus○ Compensar y manejo obesidad○ Manejo insulinoresistencia

Tratamiento de la Dislipidemia○ No hay cambios bioquímicos e histológicos

con hipolipemiantes Evitar Tóxicos y Fármacos asociados

TRATAMIENTO. INSULINORESISTENCIA

MetforminaDisminuye la hepatomegaliaCaída de las transaminasasRegresión histológica dudosa

PioglitazonaMejoría histológica y bioquímica

GRUPOS PEQUEÑOS Y ESCASOS

Fármacos que mejoran la resistencia insulínica para el hígado graso no

alcohólico y la esteatohepatitisAngelico F. Cochrane, 2007

Sólo tres ensayos clínicos aleatorios. En ninguno ciego de la evaluación de los resultados.

Metformina Normalización ALT-GPT OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus régimen

dietético OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus vitamina

E

Fármacos que mejoran la resistencia insulínica para el hígado graso no

alcohólico y la esteatohepatitisAngélico F. Cochrane, 2007

Mejoría de la respuesta ecográfica del hígado OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21). Se observó una mejoría de la infiltración grasa en

un número limitado de pacientes a los que se les realizó biopsia hepática.

Pioglitazona (1 estudio) se demostró una mejoría estadísticamente significativa de la histología en la EHNA

Fármacos que mejoran la resistencia insulínica para el hígado graso no

alcohólico y la esteatohepatitisAngelico F. Cochrane, 2007

Conclusiones de los autores No hay datos suficientes para apoyar o refutar el

uso de los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina en los pacientes con HG no OH, aunque la limitada información actual indica que los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina tienen un efecto favorable.

Es aconsejable realizar grandes ensayos aleatorios en este tema, que incluyan la evaluación cegada de los resultados.

TRATAMIENTO.

Orlistat○Mejoría histológica en un pequeño

estudio○Baja de peso, sin estudios en HG

Vitamina E○Mejoría clínica en grupo pediátrico

Suplementos antioxidantes para el hígado graso de causa no alcohólica y/o la esteatohepatitisLirussi F Cochrane, 2007

Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento con suplementos antioxidantes mostró una mejoría significativa en los niveles de AST/GOT que no fue clínicamente relevante, pero no sucedió así con los niveles de

ALT/GPT.

Conclusiones de los autores No hubo datos suficientes para apoyar o refutar

el uso de suplementos antioxidantes en los pacientes con HG.

Puede ser aconsejable realizar ensayos clínicos aleatorios prospectivos grandes en este tema.

OTRAS RECOMENDACIONES COCHRANE 2007

Ursodeoxicólico no hay datos suficientes para apoyar o refutar el

uso del ácido para los pacientes con hígado graso o EHNO

Probióticos no se identificaron ensayos clínicos. Los datos

preliminares de dos estudios piloto no aleatorios indican que son bien tolerados, pueden mejorar las pruebas convencionales de la función hepática y reducir los marcadores de peroxidación de los lípidos.

Hipolipemiantes

Estudios preliminaresProbucol

○ Efectivo en disminución de las transaminasas

Atorvastatina○ 20% de pacientes normalizó transaminasas

Cirugía Bariátrica.Metaanalisis (Mummadi, Hepatology. 2007)

Histología de HG, en 762 pacientes (con cirugía). 80% de los pacientes, la esteatosis o

esteatohepatitis mejoraron significativamente o resueltos

52% resolución completa. Histología con de fibrosis, en 268 paciente (con

cirugía).42% de los casos mostraron mejoría 25% seguía siendo el mismo16% empeoró.

Conclusiones

Patología muy prevalente Asociada Resistencia a la Insulina Excepcionalmente grave (EHNA) Terapias en estudio, con éxito en los

cambios de estilo de vida.

Hallazgo casualALT

O

Enfermedad hepáticasintomática

Descartar enfermedad hepática

Alternativa o coexistente

Abuso de alcohol (>20-30 g/día)

Si no

Abstinencia Estudio del hígado por imágenes

Investigar a aquellos con Factores de riesgo

ALTAlta

Normal

Observación(TTO Fact. Riesgo)

Esteatosis en ECO o TAC

Evaluar la necesidad de biopsia hepática

Biopsia Observación /tratamiento

necesidad de confirmación histológica grado/estadio