Hypertonia és krónikus vesebetegség: célérték és kockázatcsökkentés

Hypertonia és krónikus vesebetegség:Hypertonia és krónikus vesebetegség:célérték és kockázatcsökkentéscélérték és kockázatcsökkentés

tanszékvezető egyetemi tanár, profilvezető

Prof. Dr. Kiss IstvánProf. Dr. Kiss István

DÉL-BUDAI NEPHROLOGIAI KÖZPONT (Szent Imre Oktató Kórház, Nephrologia-Hypertonia ProfilDÉL-BUDAI NEPHROLOGIAI KÖZPONT (Szent Imre Oktató Kórház, Nephrologia-Hypertonia Profilés B.és B. Braun Avitum 1.Braun Avitum 1. sz. Dialízisközpont), Geriátriai Tanszéki Csoport,sz. Dialízisközpont), Geriátriai Tanszéki Csoport,

Semmelweis EgyetemSemmelweis Egyetem ÁOK, II. ÁOK, II. sz. Belgyógyászati Klinikasz. Belgyógyászati Klinika, , BudapestBudapest

2 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

HYPERTONIA ÉS KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG: CÉLÉRTÉK ÉS KOCKÁZATCSÖKKENTÉS

XVIII. Debreceni Nephrologiai NapokKARDIOVASZKULÁRIS-METABOLIKUS KOCKÁZAT ÉS KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG: ÚJABB KÉRDÉSEK ÉS VÁLASZOK. MSD Szimpózium, 2013. május 31., Debrecen

Dr. Kiss Istvánegyetemi tanár

Geriátriai Tanszéki CsoportSemmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika

Dél-budai Nephrologiai KözpontSzent Imre Kórház, Nephrologia-Hypertonia Profil ésB.Braun Avitum 1.sz. Dialízisközpont

3 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

DR. KISS ISTVÁN

Dr. Kiss István az alábbi gyógyszergyártó cégeknél, illetve képviseleteknél szaktanácsadói, vagy szakértő tevékenységet végzett, vagy szakmai tanácsadó testületi tag, vagy oktatásért, továbbképző előadásért előadói díjat kapott, vagy szakmai-tudományos programot vezetett, illetve vezet.

Abbott Laboratories Kft.; Amgen Kft.; Bayer Schering Pharma Magyarország; Boehringer Ingelheim Pharma Kereskedelmi Kft.; EGIS Gyógyszergyár Nyrt.; Genzyme Kft.; GlaxoSmithKline Kft.; Johnson&Johnson Janssen-Cilag Kft.; MSD Pharma Hungary Kft.; Novartis Hungaria Kft.; Novartis-SANDOZ Kft.; Pfizer Kft.; Pharma-Regist Kft.; Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Nyrt.; Roche Magyarország Kft.; Sanofi-aventis Kft.; Servier Hungaria Kft.; Shire Kft.; TEVA Gyógyszergyár Zrt.

Az előadó nyilatkozata a szakmai-tudományos szabadságáról:

Ezt az előadást az MSD Pharma Hungary Kft. támogatta. Az előadásban közölt információk az előadó nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek az MSD Pharma Hungary Kft. álláspontjától. Az esetleg megemlített bármilyen termék használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.

4 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A felnőtt halálozás aránya 1000 főre vonatkoztatva a 15-59 évesek között

Rajaratnam JK et al. Lancet 2010. április 30.

5 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Halálozási adatok Magyarországon 2000-2006 átlagában1,2,3

1BNO kód alapján gyűjtött adatok, 2standardizált halandósági hányados, 3100000 főre jutó halálozások száma az európai népesség kormegoszlására standardizálva (KSH adatok alapján)

2013. MÁJUS 17.„Healthy Heart Beat - Healthy Blood Pressure”

6 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A vesekárosodás mechanizmusa és következménye hypertoniában

Vérnyomás

Intraglomeruláris hypertonia

Hyperfiltráció

Glomerular bazálmembrán károsodás, diszfunkció

Mikroalbuminuria,Proteinuria

Mezangiális sejtek hyperplasia

Intrarenális gyulladásos folyamatok

Endothel diszfunkció

Simaizomsejt proliferáció

Funkcionális

• GFR csökkenés

• Proteinuria

Strukturális

• Glomularális bazálmembrán: szűrőfunkció, belső egyensúly változás

• Mezangiális mátrix és fehérjeszintézis növekedés

•Glomerulosclerosis

•Tubulo-interstitialis fibrózis

KövetkezményMechanizmus

www.hypertensiononline.org

www.hypertensiononline.org

www.hypertension.org

7 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A krónikus vesebetegség súlyossága, mérhetősége és gyakorisága Magyarországon

VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság (%) 18-90 év közötti

magyar hypertoniás populációban %

1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 52 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 34

3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 13 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,7

5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,01

* Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás

** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

14%

normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D

HT,DM,VB>600.000

8 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A kardiorenalis-metabolikus szindróma patofiziológiája

Systolic and diastolic dysfunction or both

9 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Kardiovaszkuláris rizikófaktorok krónikus vesebetegségben

TradicionálisGyulladásosEndothel dysf.Vaszkuláris „csontosodás”Oxidatív stresszAdipokinekUrémia (volumen, szimp.id.akt.fehérje-energia)Urémia-CVD

10 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531 Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.

A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója: CLUE Study

11 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Metabolikus szindróma és krónikus veseelégtelenség

ATP III – metabolikus szindróma kritérium

Bármely három a felsoroltak közül:Abdominális obezitásTriglycerid emelkedésHDL-koleszterin csökkenésHypertoniaÉhgyomri vércukor emelkedés

Grundy SM, Circulation 2004; 109: 433-438.;

WHO – metabolikus szindróma kritérium

Inzulin rezisztencia (egy a felsoroltak közül): 2-es típusú diabetes mellitus, éhgyomri vércukor emelkedés, csökkent glukóz tolerancia+ Kettő a felsoroltak közül:Hypertonia, antihypertensiv kezelésTriglycerid emelkedésHDL-koleszterin csökkenésBMI > 30 kg/m2

Chen et al., Ann Int Med 2004; 140: 167-174.

ESRD

microalbuminuria

12 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A hyperlipidémia és hypertonia gyakorisága a vesebetegség progresszió függvényében

13 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A kockázati tényezők előfordulási gyakorisága különböző súlyosságú vesebetegségben

14 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study

Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.

60 ml/perc/1.73 m2

75 ml/perc/1.73 m2

15 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Az átlagos GFR (Cockrof-Gault egyenlet): 106 +90 ml/perc

A magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: veseelégtelenség hypertoniásokban (2005-2007)

GFR (ml/perc)

Hypertoniás betegek %-a

Magyarországon

18-90 év között

Stage-1 >= 90 51,9

Stage-2 60-89,9 34,4

Stage-3 30-59,9 13,0

Stage-4 15-29,9 0,7

Stage-5 <15 0,01

Hypertoniás betegek %-a

Spanyolországban*

55 év felett

Az ALLHAT vizsgálat hypertoniás

populációjának

%-a**

55 év felett

14,8

56,97 57,0

27,36 17,2

0,7 0,6

0,24

•Redon J et al. ERIC-HTA Study, J Hypertens 2006; 24: 663-669•** Rahman M et al Report from ALLHAT Study Arch Intern Med 2004; 164: 969-976.

14%

16 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A c

sopo

rtba

tar

tozó

bet

egek

%-a

A microalbuminuria előfordulási gyakorisága és nephropathia diagnózisa különböző csoportba tartozó betegekben

ESH Courmayeur, Haller H., 2009

17 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5

A krónikus vesebetegség kockázatértéke a GFR és albuminuria alapján

18 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.

Időseknél 150/80 Hgmm alatt ?!

Ajánlott célvérnyomás hypertoniás betegekben

19 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531 Metabolizmus 2012; X (Suppl. A): különszám

Az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása - 2011

20 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A hypertoniabetegség nem gyógyszeres kezelése

A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.

X

X

X

21 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

22 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A táplálkozás, diéta speciális szempontjai krónikus és végállapotú vesebetegségben, veseelégtelenségben

normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D

HypertoniaDiabetes mellitusKalcium-foszfát anyagcsereLipid anyagcsereFehérje egyensúlyKalória egyensúlyRenalis anémiaIon-háztartásAminosav, nyomelem ésvitamin hiány

Gyulladás, depresszióDialíziskezelés modalitásVesebetegség progresszió

Sócsökkentés, zöldség gyümölcs fogyasztás – gyógyszer: hyperkalémia !

Szénhidrát bevitel – gyógyszer: hypoglycaemia

Kalcium pótlás, D vitamin, foszforszegény diéta

Zsírszegény diéta - ? (elsősorban triglicerid csökkentés)

„fehérjeszegény diéta” (0,8g/tskg ---------------------------- fehérjepótlás, HS

Kalóriaegyensúly ------------------------------------------------kalóriapótlás

Vaspótlás, B12 vitamin pótlás, fólsav pótlás az erythropoietin kezeléshez

Hyper és hyponatrémia, hyperkalémia

Nyomelem pótlás ??, esszenciális aminosav pótlás, vitaminpótlás

Gyógyszeres kezelés – fokozott figyelemmel a nutricionális mellékhatásokraNem gyógyszeres kezelés: testsúlycsökkentés, fizikai aktivitás

23 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Metabolikus szindróma

Obezitás

Időskori hypertonia(Izolált szisztolés)

Rezisztens hypertonia

Diabetes mellitus

Krónikus veseelégtelenség

KALCIUM ANTAGONISTA

+

ACE-gátlóARBDRI

+DIURETIKUM

BB

CentrálisVazodilatátor

Jermendy Gy.

A hypertonia betegség kezelése

A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.

24 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség

CV kockázat: HYPERTONIACKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2 ACE-gátló, ARB [A]célvérnyomás <130/80 Hgmmsófogyasztás < 2,4 g/nap [A]

CKD stádium 3-4 szisztolés vérnyomás független ACE-gátló, ARB [A]kockázat mortalitás célvérnyomás <130/80 Hgmm

[B]sófogyasztás < 2,4 g/nap [A]

CKD stádium 5 pulzusnyomás, stiffness célvérnyomásnövekedés – fokozott halálozás predial <140/90 Hgmmvérnyomás-CV mortalitás között postdial < 130/80 Hgmm [C]„U” görbe összefüggés ACE-gátló, ARB [C]kiindulás szisztolés vérnyomás ésmortalitás összefüggése első 2 év ?PARADOX EPIDEMIOLÓGIA ?csökkent vérnyomás – mortalitás nő

25 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

A dialíziskezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra

26 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség

CV kockázat: BALKAMRA HYPERTROPHIACKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia

CKD stádium 1-2 vérnyomás kontrollACE gátló, ARB, BB, CAhyperkalaemia obs.

CKD stádium 3-4 30% st-3 és 40% st-4 vérnyomás kontrollACE gátló, ARB, BB, CAhyperkalaemia obs.

CKD stádium 5 70-80% a dialízis kezdetekor vérnyomás és volumenkontroll

következmények: ACE-gátló, ARBMI, intradial hypotónia, angina,szívelégtelenség, hirtelen halálechocardiographia, MRI

27 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

28 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

29 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

30 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Dializált betegek hypertoniájának kezelése

31 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Dializált betegek hypertoniájának kezelése

32 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Összefoglalás

• A vesefunkció vizsgálatára GFR, a kardiovaszkuláris kockázat mérésére albumin, boka/kar index, vérnyomás – a renalis statussal összefüggésben

• Érfal-kalcifikáció, anaemia és hyperuricaemia szerepe a vese és a CVD kockázatban

• RAS-gátlás (esetleg kombinált RAS gátlás) szükséges hypertoniás, cukorbeteg, metabolikus szindrómás és krónikus vesebetegség esetében

• Cukorbetegek esetében az euglykaemia javítja a vese- és a kardiovaszkuláris betegségek progresszóját

• Szükséges terápia még:, dyslipidaemia-statinok, kombinált kezelés ? hyperuricaemia-allopurinol, D vitamin hiány-D-vitamin

• A renalis anaemia, hyperphosphataemia kezelése egyszerre javítja a vesebetegség progresszióját és csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot, valamint javítja az életminőséget

• A dialíziskezelés modalitása, minősége és mennyisége – transzplantáció

33 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531

Köszönöm a megtisztelő figyelmet !