Upload
arsenio-holt
View
37
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Krónikus vesebetegség és a COPD: egy elhanyagolt comorbiditás. Dr. Kerkovits Lóránt. Nephrologia-Hypertonia Profilvezető helyettes főorvos. Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest. Debreceni Egyetem - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Krónikus vesebetegség és a COPD:Krónikus vesebetegség és a COPD:egy elhanyagolt comorbiditás egy elhanyagolt comorbiditás
Dr. Kerkovits LórántDr. Kerkovits LórántNephrologia-Hypertonia Profilvezető helyettes főorvosNephrologia-Hypertonia Profilvezető helyettes főorvos
Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati SzakmákFővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati SzakmákMátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, BudapestMátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest
2
Főv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil
B|Braun Avitum Magyarország ZrtNephrologiai Hálózat1.sz. Dialízisközpont
Debreceni EgyetemOrvos- és
Egészségtudományi CentrumBelgyógyászati Intézet
I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai TanszékNépegészségügyi Kar,
Népegészségügyi Medicina Tanszék:
XV. DEBRECENINEPHROLOGIAI NAPOKországos továbbképző
tanfolyam2010. június 2-5.
Krónikus vesebetegség és a COPD: egy elhanyagolt comorbiditás, hogy kerül a csizma az asztalra
(Vese hívja tüdőt, tüdő hívja vesét, jelentkezz!)
Kerkovits Lóránt, Kiss István
4
PÁRHUZAMOKCOPD
5
6
COPD és mortalitás
Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után.
Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében.
A betegség több embert öl meg évente, mint a tüdőrák és a emlőrák összesen.
A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg.
A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják.
Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2010; 14(2):103-109
7
8
COPD DEFINICIÓ
Kezelhető és megelőzhető betegség, amelyet a nem teljesen reverzibilis légúti obstrukció jellemez.
A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos (lokális és szisztémás) reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok, gázok) belégzése okoz.
A társbetegségek gyakran súlyosbítják a kórlefolyást.
Diagnózisa: a hörgőtágító adását követően mért FEV1/FVC < 70%
ATS/ERS Task Force, Eur Respir J. 2004
9
10
PÁRHUZAMOKKVB
11
14.217.523%
15.622.544%
26.532.924%
1.01.3 33%
9.414.150%
WorldWorld2000: 151 million2000: 151 million2010: 221 million2010: 221 million
46% Increase 46% Increase
84.5132.3
57%
Global Projections for the Diabetes Epidemic: 1995-2010
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Esti
mate
d p
r evale
nce (
mill ion
s)
Estimates of Diabetes Prevalence in World Regions
2025202519951995 20002000
Africa Americas EasternMediterranean
Europe SoutheastAsia
WesternPacific
www.hypertensiononline.orgWHO Report 1997. World Health Organization. Geneva;1997.
13
14
Diabétesz: A leggyakoribb oka a végállapotú veseelégtelenségnek
A dializált beteg elsődleges diagnózisa
Diabétesz50.1%
Hypertonia27%
Glomerulonephritis
13%
Egyéb
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
Betegek számaTendencia95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080
100
200
300
400
500
600
700
r2 = 99.8%243,524
281,355520,240
Dializált betegek
száma (ezer)
15
A végállapotú veseelégtelenség előfordulása 2003-ban
16
A háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett 19 évesek és idősebbek betegségei, 2003
Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség
HYPERTONIA 4.400.000 500.000
DIABETES MELLITUS 1.100.000 50.000
VESEBETEGSÉG 100.000 40.000 ÖSSZESEN (becsült) 590.000
Jelenleg nephrologiai ambulanciákon ismert és gondozott ~ 60.000 beteg
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >=75 összesen
nőkférfiak
Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2004, KSH 2005.
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >=75 összesen
nőkférfiak
17
Halálozási adatok Magyarországon 2000-2006 átlagában1,2,3
1BNO kód alapján gyűjtött adatok, 2standardizált halandósági hányados, 3100000 főre jutó halálozások száma az európai népesség kormegoszlására standardizálva (KSH adatok alapján)
18
KVE és mortalitás
A többnyire tradicionális kardiovaszkuláris rizikófaktorok prevalenciájának növekedése miatt (Diabetesz, hipertónia, Obezitás, időskorúak száma, dohányzás, COPD) USA-ban ~13%-a a populációnak.
Magyarországon a becsült betegszám ~ 500.000 fő.
Alul diagnosztizált.
COPD-s betegek 47%-a (Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2763-2767)
~ 235.000 aki mind a két betegségben szenved Magyarországon (2,7%)
Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2010; 14(2):103-109
19
A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség meghatározása
Több mint három hónapja fennálló vesekárosodás, strukturális és/vagy funkcionális eltérés, GFR csökkenéssel, vagy a nélkül.
GFR <60 ml/perc/1.73m2, több mint három hónapja, vesekárosodással, vagy a nélkül.
20
21
PÁRHUZAMOKKardiovaszkuláris kockázat (KVB)
22
A rizikófaktorok gyakorisága és a GFR összefüggése
GFR ml/min
120 90 3060 10
Gya
kor
iság
(%
)
tradicionális
nem-tradicionális
Dialíz
is
tran
spla
mtá
ció
Tislér A. ábrája
23
KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓTÉNYEZŐK KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉGBEN
TradicionálisKrónikus veseelégtelenséggel
összefüggőDialíziskezeléssel, Tx-val
összefüggőHypertonia; Diabetes; Dohányzás;
Obezitás, BKH;Volumentúlsúly
Intra és interdialítikus volumen/ töltőnyomásváltozás
Kor; Rassz; Nem; Családi KVB tört. Anémia; Proteinuria; Endothel diszfunkció Fluktuáló vérnyomásváltozás
LDL-C,HDL-C, TG; Életmód- diéta-alkohol;
Ca x P- PTH anyagcsere zavar; Fluktuiáló elektrolit változás; Calcification
Inaktivítás; Menopausa; Ösztogén hiány;
Elektrolitzavar Membrán biocompatibilitás
Psychoszocialis stressz; Major-Minor depresszió;
Krónikus gyulladás; CRP; Infekció; Mikroinflammacio;
Dializáló folyadék tisztasága
Hyperhomocysteinaemia; Vércukor; Metabolicus sy; KVE;
Oxidatív stressz, ADMA (NO synt. gátlás); AGE; Urémiás toxinok; Trombogén faktorok; Hyperuricaemia
Lp(a) ; immunszepresszíó
Szívfrekvencia; IMT; Artéria tágulékonyság; N-pro-ANP;
Hyperkatabolizmus; Hypoalbuminaemia; Malnutricio; Dyslipidaemia; Hyperhomocysteinaemia; Fibrinogenaemia (CAPD!)
Légszennyezés; FLAP (gyulladás); Vas; Hg; Kis születési súly; Cystein; Leptin
Urémiás állapot (KVE típusa); GRF; Szimpatikus aktivitás (RAAS);
Locatelli F et al Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl. Vii2-vii9.; Zoccali C et al J Am Soc Nephrol 2004; 15: S77-S80.
=Befolyásolható
24
PÁRHUZAMOKKardiovaszkuláris kockázat (COPD)
25
A COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris megbetegedéseknek
Finkelstein J, Cha E, Scharf SM.International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.
2,7
2
2,1
2,2
1,5
3,9
2,5
2,4
0 1 2 3 4 5 6
CVD
koszorúérbet.
angina
MI
Stroke
Pang.szível.
Perif. érb.
arrhytmia
26
A COPD comorbititás prevalenciák
Sidney S. et alCHEST 2005; 128: 2068-2075.
2,86
1,51
1,76
1,24
7,94
4,41
4,13
4,38
4,42
2,44
4,69
8,48
2,57
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Obezitás
DM
HT
Hyperlipidémia
VT/VF/cardiacarrest
PF
Egyéb arritmia
Angina
MI
Stroke
Pulm. Emb.
Pang. Szível.
Vesebetegség
27
Pat
om
ech
aniz
us
28
Tüdő-vese „kommunkáció”
Gyulladásos faktorok, mind akut, mind idült statusban, IL6, IL8, TNF, CRP, sFasl és angiotensin II, Midkine, fibrózis-remodelling
Hypoxia, Oxidatív stressz, hypercapnia
Renin-angiotensin tengely sympaticotoniával
Neurohumorális rendszerrel kiegészítve
Pulmonaris hypertenzió, RBF, Hyponatermia, hypervolemia-oedema, anaemia önálló rizikófaktorok, fizikai aktivitás csökkenés, izomtömeg csökkenés, osteporosis,
Atherosclerosis, remodelling-fibrotikus átalakulás , endothel dysfunkción keresztül hat, szisztémásan.
KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése.
29
Rizikófaktorok halmozódásaRizikófaktorok halmozódásaEndothel diszfunkciójaEndothel diszfunkciója
AtherosclerosisAtherosclerosis
Cardiovascularis eseményekszívizominfarktus, szélütés. halál
Koszorúérbetegségangina pectoris
szívizominfarktusreinfarktus
halál
Perifériás érszűkület
claudicationecrosis
amputáció
halál
transzplantáció
dialízis
veseelégtelenség
proteinuria Nephropathia
halálrekurrens szélütés
szélütésTIA
Agyérbetegség
30
A Magyar Hypertonia Társaság szakmai irányelvei kardiovaszkuláris kockázatbecslés (2008)
31
IV. Magyar Kardiovaszkuláris Terápiás Konszenzus Konferencia
32
Should the guidelines be followed?
Of course, yes….. but not without thinking.Prof. Jermendy ábrája
33
Lehetőségek
34
Lehetőségek
Közös rizikófaktrokok csökkentése, renin-angiotensin tengely gátlása, statinok (gyulladásos faktorokra ható), endothel funkció javítók, szabadgyökfogók, anaemia korrekció EPO-val, bronchodilatátorok melyek semlegesek, vagy pozitivhatásuak a kardiovszkuláris hatásukat illetően. Aluldiagnosztizáltság korrekciója szűréssel
Újabb kardiovaszkuláris irányelv készítése, pulmonológiai társaság bevonása a kardiovaszkuláris terápiás konszenzusba….
35
36
Összefoglalva 1./4
Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után.
Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében.
A betegség több embert öl meg évente,mint a tüdőrák és a emlőrák összesen.
A COPD-nek potencirozó hatása van az idült vesebetegek, veseelégtelenek kardiovaszkuláris rizikójára.
37
Összefoglalva 2./4
Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek, de a becsült betegszám 500 000 fő, amely megegyezik a becsült krónikus vesebetegek számával.
A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják.
a COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek
A COPD-nek komoly extrapulmonalis manifesztációi vannak.
38
Összefoglalva 3./4
A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg. A jelentősen megnövekedett cardiovascularis kockázat szükségessé teszi a szív és érbetegségek megfelelő kezelését COPD-s betegekben
A vesében termelődő midkine növekedési faktor a COPD során a túlvezérelt termelése okozhatja a tüdők további érintettségét.
A vese-tüdő, tüdő-vese kommunikációjában, károsító hatásában résztvevő faktorkok a tüdő által termelt sFasl és angiotensin II, vese által termelt IL6 és MK (midkine).
COPD-s betegek kardiovaszkuláris mortalitására és morbiditására hatással van a statin terápia, hasonlóan a tüdőrák kockázatára is.
39
Összefoglalva 4./4
KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése.
COPD és kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata a „vesén keresztül” valósul meg.
A COPD során jelentkező anémia a mortalitást fokozza.
A kardiovaszkuláris konszenzus konferencián a COPD nem szerepelt rizikófaktorként.
40
Köszönöm a figyelmet!
41
42
43
44
4545Silverberg D. Nephrol Dial Transplant 2003;18 (Suppl 2):
ii7-ii12.
KARDIO-RENALIS ANÉMIA SZINDRÓMA
46
47
48
49
50
COPD kezelés és kardiovaszkuláris kockázat
51
COPD kezelés és kardiovaszkuláris kockázat
52
53
54
USA népességének 13%-a KVE-gel érintett
55
56
57
58
59
60
A COPD-s beteg a kardiológusnál
Finkelstein J, Cha E, Scharf SM.International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.
Életkor 63 év 60Nem 54% nő 55%Rassz 79% kaukázusi 85%Társ-kapcsolat 62% társas 58% Képzettség/ >12 év 42% 37%végzettségBMI 68% túlsúlyos, elh. 64% Dohányzás 20% dohányos 46%Alkohol alkohol-fogyasztó 76% 88%Fizikai aktivitás 51% 43%
COPD igen 57%COPD nem 26%Bronchitis és 82% emphysema Bronchitis 48% Emphysema 59%
Kardiovaszkuláris betegség
COPD
Koszorúérbetegség 16%Angina pectoris 12%Szívizom infarktus 15%Stroke 8%Pangásosszívelégtelenség 11%Perifériás érbetegség 34%Arrhytmia 29%
HypertoniaDiabetes mellitusLipidanyagcsere zavar
61
Összefoglalva
Záróvizsga tesztkérdések:
1. Melyik a hamis?:
Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után.
Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében.
A betegség több embert öl meg évente,mint a tüdőrák és a emlőrák összesen.
A COPD-nek nincsen potencirozó hatása az idült vesebetegek, veseelégtelenek kardiovaszkuláris rizikójára.
2. Melyik a hamis?:
Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek, de a becsült betegszám 500 000 fő, amely megegyezik a becsült krónikus vesebetegek számával.
A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják.
a COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek
A COPD-nek nincsenek komoly extrapulmonalis manifesztációi.
Szakmai verseny tesztkérdések:
1. Melyik igaz? (több válasz is lehetséges):
A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg. A jelentősen megnövekedett cardiovascularis kockázat szükségessé teszi a szív és érbetegségek megfelelő kezelését COPD-s betegekben
A vesében termelődő midkine növekedési faktor a COPD során a túlvezérelt termelése okozhatja a tüdők további érintettségét.
A vese-tüdő, tüdő-vese kommunikációjában, károsító hatásában résztvevő faktorkok a tüdő által termelt sFasl és angiotensin II, vese által termelt IL6 és MK (midkine).
COPD-s betegek kardiovaszkuláris mortalitására és morbiditására nincsen hatással a statin terápia, hasonlóan a tüdőrák kockázatára sem.
2. Melyik igaz? (több válasz is lehetséges):
KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése.
COPD és kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata a „vesén keresztül” valósul meg.
A COPD során jelentkező anémia a mortalitást fokozza.
A kardiovaszkuláris konszenzus konferencián a COPD nem szerepelt rizikófaktorként.
62
A veseelégtelenség súlyossága, mérhetősége
VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság (USA-%)
1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 3,3 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 3,0
3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 4,3 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,2
5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,1 * Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta),
biopszia-szövettani elváltozás
** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség
63
A COPD comorbititás prevalenciák
0123456789
Obezitá
sDM HT
Hyperlip
idémia
Stroke
Pang. szí
vel. M
I
Vesebete
gség
Angina
arrhytm
ia PF
VT/VF/c
ardiac
arrest
esélyhányados
Sidney S. et alCHEST 2005; 128: 2068-2075.
64
A COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris megbetegedéseknek
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
CVD
koszo
rúér b
et.
angina M
I
Stroke
Pang. szí
vel.
Perif. é
rb.
arrhytm
ia
esélyhányados
Finkelstein J, Cha E, Scharf SM.International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.
65
66
67
68