View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
4.5.2012 1
Immuunipuutospotilaan keuhkokuume
4.5.2012V-J Anttila
4.5.2012 2
Immuunipuutokset
Immunosuppressiotiloja– neutropeniat
Lääkkeiden aiheuttamat– solusalpaajat syöpäpotilailla– muut lääkkeet
sädehoito vaikeat infektiot pahanlaatuiset veritaudit, aplastinen anemia, paroksysmaalinen yöhemoglobinuria autoimmuunineutropenia, krooninen idiopaattinen neutropenia synnynnäiset neutropeniat
– lymfopeniat (erityisesti CD4 auttaja T-solut) HIV,AIDS lääkkeet: kortikosteroidit, eräät solusalpaajat, antilymfosyyttiglobuliinit muut immunosuppressiiviset lääkeaineet synnynnäiset lymfosyyttien puutostilat
– Pernan puutos: poiston jälkitila, synnynnäinen– Gammaglobuliinien puutostilat: IgA puutos, IgG-alaluokkapuutos, CVI
4.5.2012 3
Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot
Immuunipuutoksen aste ja luonne vaikuttavat – keuhkokuumeen riskin yleisyyteen– aiheuttajakirjoon– infektion vaikeuteen– ennusteeseen?
4.5.2012 4
Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot
Keuhkokuumeen luokittelu– aiheuttajan mukaan
pitäisi aina pyrkiä selvittämään– taudinkuvan mukaan
diffuusit muutokset– virukset, PCC
pesäkkeiset muutokset– bakteerit, sienet
– infektion alkuperän mukaansairaala vs avohoito
4.5.2012 5
Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot
Keuhkokuumeen selvittely– Anamneesi: perustauti, sen tila,
immunosupression aste, aiemmat keuhkokuumeet, muut infektiot, lääkitys
– Oireet: alku hiipivä, äkillinen, kuume, yskä, veriyskä
– Kliininen status, happisaturaatio– Lab: TVK, CRP, NTP, A-astrup, maksa-arvot etc– kuvannus: Rtg, HRCT, koko vartalon CT jne.– BAL, ONB, pleurapunktio, PNB, avoin
keuhkobiopsia
4.5.2012 6
Keuhkojen ja sydänsiirtojen jälkeiset kuolinsyyt (Lähde: J.Lehto 2007 väitöskirja HY)
4.5.2012 7
Keuhkojen ja sydänsiirtojen jälkeiset infektiot (Lähde: J.Lehto 2007 väitöskirja HY)
4.5.2012 8
Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot
Keuhkokuumeen aiheuttajat– bakteerit:
bakteremioiden yhteydessä: Pseudomonas, Klebsiella, mikä tahansa bakteeri
Legionella: makrolidi, levofloksasiini, moksifloksasiini Pneumokokki: pernan poisto, IG-puutosMykoplasma, Klamydia?: makrolidi, levofloksasiini Nokardia
– Mykobakteerit: M.tuberculosis, MAI (T-solupuutos)
4.5.2012 9
Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot
Sienet– Aspergillus: kantasolusiirrot, elinsiirrot,leukemia,
osa sairaalaperäisiä (remontit, ilmastoinnit)– Kandida: usein disseminoituneissa muodoissa– Mucor, Fusarium jne harvinaisuuksia– kryptokokki harvinainen Suomessa (T-solupuutos)– Pneumocystis jirovecii: tavallisimpia aiheuttajia (T-
solupuutos)
4.5.2012 10
Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot
Virukset– Herpes 1 ja 2, Varicella:asykloviiri– CMV (elinsiirrot): gansikloviiri, foskarnet– Respiratoriset virukset: tsanamaviiri,
oseltamiviiri (Influenssa AB), ribavirin (parainfluenssa, RSV)
Muut– toksoplasma
4.5.2012 11
Immuunipuutteisten potilaiden Infektio BAL näytteet HUS:ssa
1156 Bakteeriviljely Mikrobiologinen harja3508 Sieniviljely (sisältää sieninatiivin) Mikrobiologinen harja
8569 Tuberkuloosivärjäys- ja viljely Bronkuserite
3784 Bronkoalveolaarinen lavaatio (BAL) sytologinen tutkimus BAL-neste1156 Bakteeriviljely BAL-neste3508 Sieniviljely (sisältää sieninatiivin) BAL-neste4384 Chlamydia pneumoniae,
PCR (ChpnNh0) BAL-nesteHuom! Samasta näytteestä tehdään pyydettäessä Mycoplasma pneumoniae-PCR (MyCpNh0)
2206 Legionellaviljely BAL-neste
4.5.2012 12
Infektio BAL näytteet HUS:ssa
Immunosuppressiopotilaiden näytteitä:2579 Respiratoristen virusten antigeeninosoitus BAL-neste1614 Herpes simplex-virus, antigeenin osoitus BAL-neste
3529 Varicella zoster-virus, antigeenin osoitus BAL-neste204 Pneumocystis carinii, antigeenin osoitus BAL-neste2482 Pneumocystis carinii, värjäys BAL-neste
Erillispyynnöstä saatavia tutkimuksia:1816 Aspergillus antigeenin osoitus BAL-neste4490 M. tuberculosis, PCR (TbNh0) Bronkuserite/ BAL-neste1730 Toksoplasma, PCR (ToxoNh0) BAL-neste4014 Sytomegalovirus, immediate early antigen (CMViAg) BAL-neste
4.5.2012 13
Infektio BAL näytteet HUS:ssaSuositeltavia rinnakkaistutkimuksia verestä/virtsasta: CMViAg (til.no 181 )/ P-CMVNh0 (til. no 4777) Aspergillusantigeenin osoitus, S-AspeAg (til. no 1816) Kokoveren toksoplasma-PCR (til. no 1730) U-Legionella antigeenin osoitus (til. no 4632) Virtsan pneumokokki antigeenin osoitus, U-StpnAg (til. no 8291)
Seuraavat lähetteet pyydetään esitäytettyinä: Bronkoskopialähete Transplantaatiolaboratorion ”Bronkoalveolaarisen lavaation (BAL) sytologinen
tutkimus”-lähete Transplantaatiolaboratorion ”Sytomegalovirus-(CMV)-tutkimus
elinsiirtopotilaista”-lähete Transplantaatiolaboratorion ”Pneumocystis-antigeeni (PCC-Ag) osoitus”-lähete Tarvittaessa lisäohjeita antaa endoskopiayksikkö, puh 74119
060505 M.H./V-J.A
4.5.2012 14
Infektio-BAL löydökset elinsiirtopotilailla (J.Lehdon väitöskirja 2007)
BAL kliinisin perustein sydän (44) ja tai keuhkonsiirtopotilailla aikataulun mukaan (190)– infektio 49 % (114/234)
PCP 24 % (27/114) CMV 32 % (36/114) Bakteeri 51 % (58/114*) Aspergillus 8% (9/114) Hengitystievirukset 11% (12/114*)
– Akuutti rejektio (keuhkot) 11 %(21/190)– ilmatiekomplikaatio (keuhkot) 6 % (12/190)– muu 2 % (5/234)– Ei diagnoosia
sydänsiirrot 59 % keuhkonsiirrot 40 %
*yhtä lukuunottamatta kaikki keuhkonsiirtopotilailla
4.5.2012 15
Infektio BAL löydökset hematologislla potilailla 1998-1999 Noora Vilkon syventävät opinnot
Otos Meilahden srl:sta 122 pt, 159 BAL– allogeeeninen kantasolusiirto 40 pt– autologinen 17 pt– muut pääosin leukemiaa sairastavia– tutkimuksesta ei aiheutunut ongelmia 94 %– 32 % BAL:sta ei löydöksiä
CMV 14 % (23 pt), mutta vain 8:lle aloitettiin hoito PCP 9 % RSV 3 %, Influenssa 3 % Aspergillus 2 %
4.5.2012 16
Hematologisten pt:n BAL (Turku) Hohenthal et al 2005
BAL:n PCR testien merkitys– PCP 25 posit/133 näytettä 21/25
merkittävää löydöstä– CMV 18/134 4 merkittävää– Mykobakeeri laji 2/133 1 merkittävä– Legionella, mykoplasma, klamydia 0
löydöstä
4.5.2012 17
Pneumocystis jirovecii pneumonia
Anamneesi: Suuri annos kortikosteroidia, ATG, OKT3, lymfaattinen maligniteetti, elinsiirto, ei profylaksiaa tai profylaksia loppunut noin 1 kk sitten
Hiipivin oirein: hengenahdistus,kuiva yskä, lievä lämpöily jne.– AIDS potilailla oireet pitempikestoisia kuin esimerkiksi
elinsirto tai syöpäpotilailla Happeutumishäiriö Dg: Kliininen kuva,Thorax-rtg, CT, BAL Th: Sulfa+TMP, tai Pentakarinaatti, tai
klindamysiini+primakiini– +kortikosteroidi keskivaikeassa-vaikeassa
Sulfa+TMP tai pentakarinaatti inhal ehkäisee n. 90 %
4.5.2012 18
Non-HIV ja HIV PCP vertailua
Non-HIV– oireiden kesto 5 vrk– kuumeinen 92 %– hengitystiheys
30/min– happiosapaine
huoneilmalla 52 mmHg
– ennuste 62 % selvisi
HIV– oireiden kesto 28 vrk– kuumeinen 76 %– hengitystiheys
23,4/min– happiosapaine
huoneilmalla 69 mmHg
– ennuste 92 %
4.5.2012 19
Kortikosteroidia vai eiPcP keuhkokuumeessa
HIV potilailla on osoitettu lisähpoitona annetun kortikosteroidin vähentävän sairastavuutta ja kuolleisuutta keski-vaikeassa ja vaikeassa (happeutumishäriö PaO2≤70 mmHg) PCP keuhkokuumeessa– happeutuminen vaikeutuu PCP hoidon aloituksesta 3-5
vrk:ta Muilla kuin HIV potilailla tilanne on epäselvä
– takautuvassa tutkimuksessa ei saatu eroja* elinsiirto, hematologoinen maligniteetti, muu maligniteetti, keuhkosairaus, sidekusdossairaus 59 pt steroidilla (+), 29 ilman steroidia (-) Ei eroja
– hengitysvajauksen kehittymisessä 62.7%+/vs 58.6 % -– kuolleisuudessa 47.5+/41.4- %
*Moon SM ym AAC 2011;55:4613-4618
4.5.2012 20
PcP ja steroidi muilla kuin HIV potilailla Lähde: Moon SM ym AAC 2011;55:4613-4618
Johtopäätös: Toistaiseksi ei luovuta steroidin käytöstä – takautuva tutkimus, suhteellisen pieni pt aineisto
4.5.2012 21
RESPIRATORISET VIRUKSET
Respiratoriset virukset– influenssa– RSV– parainfluenssa– rhinovirukset– adenovirukset– coronavirukset– metapneumovirus, BOCA-virus– muut:HSV,EBV, CMV, enterovirukset jne
Tärkeä estää näiden virusten aiheuttamat osastoepidemiat immuunipuutteisten potilaiden osastoilla
4.5.2012 22
HUS respiratoristen virusten hoitolinjauksia
Hematologisilta potilailta ja muilta immupuutteisilta otetaan herkästi nenänielun huuhtelunäyte (n. 200/vuosi) antigeeni- ja PCR-testejä varten– Influenssa A ja B, parainfluenssa (1,2,3), RSV, adenovirus– hoito: influenssa aina oseltamiviiri (10 pv), huonetoverit suojataan
tsanamaviirillä tai oseltamiviirilla– RSV ja parainfluenssa hoidetaan vai suuren riskin potilailla– solusalpaajahoitoja siirretään, kantasolusiirto siirrretään, jos potilas
sairaalassa eristetään omaan huoneeseen
Potilaiden ennuste 1 kk: HUS:ssa 1998-2000perustaudin suhteen– Kuolleisuus 1 kk
Hematologinen 5/28= 18 %– kaikki allogeenisiä LYS potilaita
Kiinteän elimensiirto 0/7= 0 % Muut 1/10 10 %
4.5.2012 23
CMV
Pre-emptiivinen hoito ja elinsiirtopotilaiden profylaksi vähentäneet CMV keuhkokuumeita
BAL löydökseen ei voi luottaa– eritys voi olla ylemmistä hengitysteistä
CMV keuhkokuumeella ei spesifisiä radiologisia löydöksiä
Hoito:Gansikloviiri tai foskarneetti immunoglobuliini tai CMV immunoglobuliini
voi tehostaa
4.5.2012 24
Chlamydia ja Mykoplasma
Löydöksiä tulee harvoin– todellinen?– diagnostiikan ongelma?
Keuhkonsiirtopotilailla todettu ¼ (9/36) kuukauden sisällä siirrosta (Glanville AR et al 2005)– 3 jatkui myöhemmin,kaikki kuolivat hengitystieongelmaan 1 vuoden
sisällä– 18/71 eli 25 % myöhemmin
5/18 keuhkokuumetta, 8/18 kehitti BOS BOS käytetään makrolideja pitkäaikaisesti
Mykoplasman merkitys epäselvempi– uusia lajeja löytyy A39 ja voivat aiheuttaa kroonista bronkiittia– viime aikoina PCR menetelmällä on saatu todettua infektioita
Immunosuppressiopotilaan keuhkokuumeessa käytettyjen empiiristen kinolonien tai makrolidien merkitys?
4.5.2012 25
Keuhkojen Aspergillus-infektiot
Keuhkojen aspergillusinfektiot– Invasiivinen pulmonaalinen aspergilloosi IPA– Krooninen nekrotisoiva aspergilloosi
=Semi-invasiivinen aspergilloosi– Ilmatieinvasiivinen aspergillloosi
Aspergillus trakeobronkiitti– pseudomembranoottinen– ulseratiivinen– obstruktiivinen
Aspergillus bronkioliitti Aspergillus bronkopneumonia
– Krooninen kavitaarinen keuhko aspergilloosi– Aspergillooma
vanha tbc-kavitaatio hoito: kiruginen operaatio+sienilääke (Amfoterisiini B, Itrakonatsoli,
vorikonatsoli, kaspofungiini)– aina ei sienilääkitystä tarvita lainkaan
– Allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi (ABPA)
4.5.2012 26
Aspergillus infektiot
Disseminoituneet yleensä immunopuutteisilla– luuytimensiirtopotilaat, kiinteiden elintensiirtopotilaat,
leukemiapotilaat– 2-8/vuosi HYKS
harvoin kasvaa veriviljelyssä leviää ilman kautta hankala hoitaa kuolevuus suuri
Erotusdiagnostiikka– nokardia, legionella, bakteeripneumonia (St aureus, Pseudomonas
jne) Varhainen hoito yleensä tehokkaampi
– halo sign, aspergillus antigeeni– I linjan lääke vorikonatsoli– II Lipimuotoinen amfoB, kaspofungiini, posakonatsoli
4.5.2012 27
Nocardioosi Aerobinen aktinomykoosi ryhmään kuuluva gram + bakteeri Ainakin 12 lajia tunnistettu
– tavallisin HUS:ssa ollut N.farcinica Elää maaperässä, orgaanisessa materiaalissa ja vedessä epidemioita onkologisissa ja elinsiirtokeskuksissa kuvattu
– leviää pölyn kautta Tekee immuunipuutteisille paiseita
– keuhkojen pesäkkeet muistuttavat aspergilloosia Ei tule välttämättä rutiiniviljelyissä esille
– nokardia viljely (2403-NocaVi) Hoito kirurgia ja mikrobilääkitys
– mikrobilääkitys herkkyyksien mukaan, useammalla lääkkeellä– useinmukana Sulfa-TMP– hoidon kesto pitkä iv 4-6 vk, po ad 1-2 vuotta– infektio voi uusiutua– infektioon voi liittyä immunologisia ilmiöitä?
4.5.2012 28
Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot
Monta ongelmaa– diagnostinen vaikeus
kuvannus CT, BAL, biopsiat uudet patogeenit ja niiden testaus erotusdiagnostiikka muihin aiheuttajiin
– hoidolliset ongelmat hankalia lääkkeitä käytettävissä
– sienet, mykobakteerit, nokardiat, respiratoriset virukset lääkitys voi olla kallista infektion uusiutuminen useita samanaikaisia infektioita muita samanaikaisia ongelmia: rejektio, käänteishyljintä jne
– kuoleman riski suuri infektioon suoranaisesti immunosuppression takia hankalien lääkkeiden seurauksena perustaudin tilanteen takia
Recommended