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INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË-ANURIE
Christophe Vinsonneau
Service de Réanimation Polyvalente
Hôpital Marc Jacquet, Melun
Urines
Principales fonctions du rein
Fonctions glomérulaire/tubulaires
• Elimination des pdts du catabolisme azoté
• Homéostasie hydro-ionique
• Equilibre acido-basique
Fonctions Hormonales
• Synthèse érythropoïétine
• Vitamine D
• Contrôle volémie/Pression art.
Insuffisance rénale aiguë Définition
Arrêt brutal des fonctions d’épuration des deux reins caractérisé par une diminution brutale voire un arrêt de la filtration glomérulaire.
S’accompagne d’une perte de régulation du milieu intérieur (homéostasie) portant sur :
L’épuration des métabolites azotés (urée, créatinine)
Les éléctrolytes (sodium, potassium,..)
L’équilibre acido-basique
L’eau (troubles de l’hydratation)
Absence d’atteinte des fonctions endocrines du rein (érythropoïétine, vitamine D, SRAA)
Insuffisance rénale aigue
Accumulation des déchets azotés : Urée (nutrition +++) Créatinine (catabolisme musculaire +++) Acide urique
Perturbations hydro-electrolytiques : Hyperkaliemie Acidose métabolique Hyponatremie Surchage hydrique
Défaut d’élimination de toxiques à élimination rénale
Epidémiologie de l’IRA Incidence et mortalité
IRA acquise à l’hôpital 5% (facteurs iatro. 55%) sur 2000 admissions consécutives
Hou SH. Am J Med 1983.
- 4,9 à 25 % en réanimation suivant les critères diagnostiques
Metnitz, Crit Care Med 2002; Menasche, Crit Care Med 1988.
Mortalité 46% à 3 mois, 66% à 2 ans (indépendants de l’âge)
Feest TG. BMJ 1993.
Mortalité hospitalière
- patients hors réanimation : 40 - 50% - patients de réanimation médicale : 60- 80%
Liano F. Semin in Nephrol 1998; Guérin C. Am J Respir Crit Care Med 2000.
Prevalence
Prévalence : 5 - 40 % Dépend de la définition
Hoste EA et al. Crit Care Med, 2008
IRA et Sepsis
Sepsis =
Première cause d’IRA en Réanimation
Choc septique: 36 – 72 %, habituellement 45 % Groeneveld, Nephron 1991; Brivet, Crit Care Med 1996; De Mendoça, Intensive Care Med 2000; Guérin, AJRCCM 2000.
Sepsis sans choc : 19 – 29 % Brivet, Crit Care Med 1996, Neveu, Nephrol Dial Transplant 1996
IRA = facteur de risque indépendant
17126 patients, 30 Réa (Autriche), nécessité d’EER
Après ajustement sur la severité, la mortalité est (IRA / pas d’IRA) : 62.8% vs. 38.5%
Metnitz P. Crit Care Med, 2002.
DIAGNOSTIC
Critères Diagnostiques
Non validé en réa
Creatinine
J1 J2 J3 J4 J5
J1 J2 J3 J4 J5
DFG
Creatinine
Autres critères
Urée : faible spécificité
Diurèse : faible spécificité Nouveaux biomarqueurs
Cystatin C : Marqueur de DFG Neutrophil gelatinase associated Lipocalin (NGAL) :
marqueur tubulaire
Diagnostic
Plus de 30 definitions dans la litterature
Serum creat (> 25 %, > 50 %), Oligurie, EER…
Relation entre definition et mortalité
Vers une standardisation…
RIFLE Classification AKIN Classification
Joannidis et al. Intensive Care Med 2009
Vers une standardisation
PRÉSENTATION CLINIQUE ET CLASSIFICATION
« Syndrome urémique»
Retention azotée: Elévation de l’ Urée (nutrition +++)
Elevation de la créat (catabolisme musculaire +++) Hydro-electrolytic abnormalities :
Hyperkaliemie Acidosis Metabolique Hyponatremie, hyperhydratation globale
Aspects cliniques Syndrome hémorragique Vomissements, asthénie, anorexie, hypothermie Troubles neurologiques, épilepsie, coma
Glomerular and vascular injury
Renal Blood Flow
Low perfusion
Bowman
Tubular injury
Henle
Prox tubule
Dist. tubule
Obstruction
Urine concentration
Collecting duct
GFR
Glomerular artery
Interstitial injury
Classification
Etiologies
70 % 20 % 10 %
85 % 10 % 5 %
50 % 35 %
Lameire N et al. Lancet, 2005
Pre rénal Rénal Post rénal
Insuffisance rénal aigue
Etiologie IRA en Réanimation
Etiologies habituelles Nephrotoxiques fréquents
Dennen P et al. Crit Care Med 2010
PATHOPHYSIOLOGIE
Filtration glomérulaire
Artère afférente
Pcap Pbow
πcap πbow
Δ P
Δ π
Urine
Espace de Bowman
DFG = Filtration coef. x PFU
PFU = Δ P - Δ π
Artère efférente
Pré rénale
Schrier R et al. NEJM
Nécrose tubulaire aiguë
Lameire N et al. Lancet, 2005
Histoire naturelle de l’IRA
Sutter et coll. Kidney Int, 2002
Post renale
Pcap ↑ Pbow
πcap πbow
Δ P = 0
Δ π
Urine
Espace de Bowman
PFU = 0 DFG = 0
Artère efférente
Artère afférente
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
Première Analyse
Confirmer le diagnostic d’IRA Critères biologiques, situation clinique Absence d’IRC
Evaluation de la tolérance clinique Oedeme Pulmonaire, atteinte neuro, epilepsie Hyperkaliemie = risque vital = Urgence +++
Analyse du mécanisme Post-rénal : echographie +++ Pré-renal Rénal
Pre renal vs Acute Tubular Necrosis
Lameire N et al. Lancet, 2005
[Na]u x [Creat]p
[Na]p x [Creat] u
Principes du traitement
Lameire N et al. Lancet, 2005
- Rechercher des facteurs pré-rénaux et post rénaux
- Corriger les facteurs pré-rénaux et post-rénaux - Arrêter les traitements néphrotoxiques si possible
- Améliorer le débit cardiaque et le débit sanguin rénal - Monitorer la balance entrée/sortie, le poids
- Rechercher et traiter les complications
- Apport nutritionnel satisfaisant - Traiter les foyers infectieux
- Soins infirmiers de qualité - Débuter l’EER avant la survenue de complications
- Adapter les doses de médicaments à la fonction rénale
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