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Insuffisance Rénale Aiguë au cours du

sepsis

Pr. D. du CheyronService de Réanimation Médicale

EA 4655 – U2RMCHU de Caen

Définition du sepsis

Sepsis sévère et hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou nécessité de drogues inotropes ou vaso-actives

Choc Septique

Sepsis et dysfonction d’au moins un organe :

Hypotension (Pas <90 mmHg ou réduction d’au moins 40 mmHg des chiffres habituels)Acidose lactique, oligurie, encéphalopathie aigue, hypoxémie inexpliquée, coagulopathie

Sepsis Sévère

SIRS et infection définieSepsis

Au moins 2 des anomalies suivantes :-Température > 38°C ou < 36°C

-FC > 90/min-FR > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg

- Leucocytose > 12000 ou 4000/mm3 ou >10% de cellules immatures

SIRS

Tableau I: Définitions du sepsis selon l’ACCP/SCCM

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IRA dans le sepsisIncidence et Mortalité

Incidence• Sepsis modéré : 19%• Sepsis sévère : 23%• Choc septique : 51%

Frausto,JAMA,1995;273:117-23

Metnitz. Crit Care Med 2002

Ympa. Am J Med 2005

Principales causes d’IRA

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Physiopathologie

Robert W. NEJM 2004; 351:159-169

La Nécrose tubulaire aiguë

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Concepts de l’IRA

Ambühl. Forum Med Suisse 2001

Le concept de l’ischémie cellulaire

Le concept hémodynamique

Le concept de la biologie cellulaire interactive

1. Concept hémodynamiquePhysiopathologie de l’insuffisance cardiocirculatoire

Rivers, CMAJ 2005;173:1054-1065

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� Hypovolémie vraie� pertes: déshydratation, hémorragie.

� hyperperméabilité capillaire

� Hypovolémie relative� vasoplégie: séquestration sanguine.

� Diminution du débit cardiaque et du transport en oxygène lorsque les capacités adaptatives sont dépassées.

� Préservation des débits sanguins cérébraux et myocardique avec diminution du débit sanguin rénal,cutané, musculaire et splanchnique.

Hypovolémie

VasodilatationRôle fondamental du tonus vasculaire

� La pression artérielleest le produit des résistances périphériques totales par le débit cardiaque.

� La pression veineuse centraleest affectée par la distribution du sang entre les veines périphériques et les veines centrales.

� Le flux sanguin local tissulaireest contrôlé par le diamètre des vaisseaux de résistance : les artères terminales et les artérioles.

� Le recrutement capillaire et la pression capillaire sont régulés par le tonus artériolaire. Ainsi, le tonus artériolaire influence l’homogénéité de la perfusion tissulaire, le taux de filtration liquidienne locale.

PAM=POD+(RVP x VES x FC)

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Russell. NEJM 2006; 355:1699-713

Vasodilatation

� Gaz très lipophile facilement diffusible.

� Synthétisé par les cellules endothéliales.� eNOS

� NO synthase endothéliale ou constitutive.� synthèse limitée de NO avec rétrocontrôle négatif.

� iNOS� NO synthase inductible� synthèse massive et prolongée de NO sans rétrocontrôle négatif.

� Le NO inhibe� la vasoconstriction des cellules musculaires lisses. � la prolifération des cellules musculaires lisses.� l’agrégation plaquettaire.� la transcription nucléaire de molécules d’adhésion leucocytaire comme ECAMs, VCAM.

� Activation de la guanylate cyclase par interaction paracrine.

VasodilatationLe Monoxyde d’azote (NO)

Lefer, Am J Physiol 1999; 276: G572-75

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� Anomalies de la densité et de la fonction des récepteurs B1 adrénergiques.

� Anomalies du métabolisme phosphocalcique et du couplage excitation contraction.

� Ischémie-nécrose myocardique.

� Effet inotrope négatif:� Endotoxine bactérienne� Cytokines pro inflammatoires:

TNF,IL1,IL2,IL6,PAF,NO,endothéline

Merx,Circulation,2007;116:793-802Rudiger,Crit Care Med,2007;35:1599-1608

Dysfonction cardiaque

Dysfonction cardiaque

Time (days) days

Parillo. NEJM 1993; 238:1471

Parker,Ann Intern Med,1984

Altération de la fonction systoliqueAltération de la fonction diastolique

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Facteurs hémodynamiques aggravantPerte de l’autorégulation du DFG

La diminution de la filtration glomérulaire et la p erte deson autorégulation

� augmentation des résistances vasculaires intra-rénales.

� diminution de Kf sous l’effet de divers médiateurs hormonaux.

� l’obstruction des tubules par des cylindres de cellules tubulaires nécrosées augmente la pression intra-tubulaire et annule la pression d’ultrafiltration glomérulaire aboutissant à l’arrêt de la filtration glomérulaire.

Jv = Kf [(Pcapillary-PBowman) - σ (П capillary- П Bowman)]= Kf [(DP) - (DП)]

Facteurs hémodynamiques aggravantEffet délétère des médicaments sur le DFG

Abuelo. NEJM 2008

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2. Concept de la biologie cellulaire interactive

Inflammation et réponse procoagulante

Russell J. NEJM 2006

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� Adhésion à endothélium vasculaire� Extravasation vers tissus

interstitiel

� Chemotaxie liée à activation de la cascade du complément (C5a)

� Relargage de radicaux libres et enzymes� lésions tissulaires

� Co-action avec leucotriènes B4 et PAF� Perméabilité vasculaire� surexpression de molécules

d’adhésion (ICAM-1)� Interaction ICAM-1 et ligand

CD11b/CD18

� Exacerbation des lésions rénalesHotchkiss. NEJM 2003; 348:138-150

Rôle des PNN

Réponse neuro-endocrineModulation du DSR et du DFG par des facteurs neuro-hormonaux

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3. Concept de l’ischémie cellulaire

Hypoxie tissulaire et lésions tubulaires

Brezis. NEJM 1995 Abuelo. NEJM 2008

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Nécrose/Apoptose

Levine, pp. 30–59. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001.

, Interleukines

Activation desleucocytes

RANTES…

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Facteurs tubulaires et cellulaires aggravantLes médicaments - Néphrotoxicité

Facteurs aggravantRemplissage et néphrose osmotique

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Tolérance du remplissage vasculaire!

Dextran 40Drumi et al. NEJM 1988

Starch (200/0.6)ML. Cittanova et al. Lancet, 1996

Schrier. NEJM 2004

Néphrite tubulo-interstitielle immunoallergique

� Rash cutanée

� Fièvre

� Cytolyse hépatique

� Protéinurie < 2g/l

� Leucocyturie

� Hématurie possible

� Hyperéosinophilie/urieSulfamides

Ampicilline,méthicillineAINS

Fluoroquinolones

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Physiopathologie IRA et sepsisEn résumé…

Abuelo. NEJM 2008

Schrier. NEJM 2004

Cotran;pp 927–989. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994

Phénomènes intervenant dans la diminution du DFG

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Prévention – traitement (1)

Schrier. NEJM 2004Rivers, CMAJ 2005

Prévention – traitement (2)� Stratégies reconnues efficaces

� Hydratation SSI (IV) .� Injection quotidienne unique aminoside et monitorage.� Utilisation de la forme lipidique de l’amphotéricine B.� Utilisation d’une forme non ionique iso osmolaire de produit de

contraste.� Stratégies dont l’efficacité reste incertaine

� NAC� Théophylline

� Stratégies inefficaces� Diurétiques (Mehta, JAMA 2002; 288: 2547-53)� Dopamine (Kellum, Crit Care Med 2001; 29 : 1526-31)� ANPs (Lewis, AJKD,2000; 36 : 767-74)� Hemofiltration prophylactique

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Conclusions� IRA est une complication fréquente du sepsis� L’origine septique de l’IRA est un facteur indépendant de

mortalité.� Principaux mécanismes physio-pathologiques:

� Vasoconstriction intra-rénale.� Lésions inflammatoires.� Atteintes des cellules tubulaires.

� Restauration de la perfusion rénale .� Prudence avec le remplissage vasculaire.� Limitation de la iatrogénie.

� Poursuivre la recherche pour :� Identifier des biomarqueurs précoces de l’IRA, avec intérêt

diagnostique et pronostique� Identifier des thérapeutiques spécifiques (ex:

Préconditionnement; MFG-E8…)

Les pistes…

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Lameire. Lancet 2008

Rosner. Clin J Am Soc Nephrol 2006