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Insuficiencia Hepática Aguda
DR. WALTER JARA PIeADO;* DR. JORGE CARVAJAL ZÁRATE;*
DR. VÍCTOR JIMÉNEZ BRENES;* DR. CARLOS ARGUEDAS CHAVERRI*
Resumen
Se presentan 10 casos de insuficiencia
hepática aguda por necrosis masiva del hí
gado, 7 debidos a hepatitis viral y 3 a ex
posición al anestésico helotano. La edad
sobre los 45 años significó un mal dato
pronóstico. En el laboratorio, la pérdida
de la síntesis de protrombina fue el dato
más importante en cuanto a evolución y
pronóstico y no los niveles de transamina·
semia. En nuestras manos fracasó el tra
tamiento esteroidal y creemos que se de
ben intentar otros métodos terapéuticos,
como la exsanguíneo-transfusión, perfusión
de hígado heterólogo y plasféresis, para
tratar de sacar adelante estos pacientes.
No fue posible hacer diferencia histo
lógica precisa al microscopio de luz, entre
la hepatitis viral y halotánica y llamó la
atención que los hígados más pequeños
correspondieron a necrosis producida por
hepatitis infecciosa.
Introducción
Según Lepare (13 ) se denomina así:a un síndrome desarrollado en las prime
ras 8 semanas del ataque de una enfermedad hepática, en una persona previamentesana, caracterizada por necrosis hepáticamasiva y manifestada por reducción del tamaño del hígado, ictericia progresiva, marcada elevación de enzimas en suelo, considerable prolongación del tiempo de pro-
* Servicios de Medicina Interna y AnatomíaPatológica, Hospital México, Caja Costarricense de Seguro Social.Instructores de Medicina y Patología. Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica.
10 Act. Méd. Cost. 20-1, 10 - 17, 1977
trombina, tendencia hemorrágica, severoscambios mentales que progresan rápidamente al estupor y al coma".
Son varias las causas que pueden llevara una necrosis masiva del hígado, destacándose dentro de ellas; la infección viral ybacteriana, el empleo de drogas y la insuficiencia vascular debida a shock e insuficiencia cardíaca. (1-3-4-13) .
En nuestro medio, las causas más frecuentes de necrosis hepática masiva y porende, de la insuficiencia hepática aguda,son la infección viral y el anestésico halotano. Es nuestro propósito mostrar 10 casosde insuficiencia hepática aguda, todos fallecidos, en cuya etiología mediaron ambosfactores. Creemos que nuestra actitud debecambiar, ya que la experiencia mundial demuestra hoy día un sinnúmero de actitudesterapéuticas, tomando como metódicas algunas de ellas, pueden ofrecerle al enfermouna salida ante una entidad tan grave comola presente. (1-2-5-10.15-16-17-19-23).
Material y métodos
Se revisaron entre el 19 de setiembre de1969 y el 31 de agosto de 1873, 1605 autopsias, encontrándose dentro de ellas 10casos de necrosis masiva del hígado, lo querepresenta un porcentaje de 0.62%, contrael 0.15% informado por otros autores.(4).
Dentro de los parámetros que se ana·lizaron estuvo la edad, sexo, presunta etiología, condición o enfermedad coexistente.
Se analizó la presencia de fiebre y díasde evolución según el agente; en el laboratorio: bilirrubinemia, transaminasemia,colesterolemia, fosfatasa alcalina, protrombinemia, leucograma y glicemia; asimismo,complicaciones frecuentes al momento demorir y tratamiento de la insuficiencia hepática. Del hígado se analizó el peso y loshallazgos al microscopio de luz.
CUADRO 1
NQ Pte. Edad Sexo Presunta Etiol Condición o enf. pre-existente
1 3 meses M. B.L* Síndrome de Down2 21 años M. S.R. Ninguna3 21 años F. S.B. Embarazo4 23 años F. B.I. Ninguna5 23 años F. LB. Oligofrenia, focomelia6 24 años F. LB. Tiroiditis crónica7 33 años F. S.B. Ninguna8 36 años M. Balotano Ninguna9 46 años F. Balotano Carcinoma cérvix, hepatitis
10 61 años M. Balotano Bepatitis
H.I. Hepatitis infecciosa (Incubación corta)S.H. Suero hemólogo (Incubación prolongada)
CUADRO 2
ETIOLOGIA DE ENFERMEDADBEPATICA POR GRUPO DE EDADES
infecciosa; entre los 21 y 40 años hubo 7casos, 3 por hepatitis infecciosa, 3 por suero homólogo y un caso por haltano; entrelos 40 y los 61 años, dos casos debidos ahalotano. (Cuadro NQ 3).
Resultados
La edad fluctuó entre 3 meses y 61años; la mitad de los pacientes estaban enla tercera década; 4 masculinos y 6 femeninos; en cuanto a la presunta etiología sepudo encontrar en 4 que la causa era hepatitis infecciosa (incubación corta), en 3 porsuero homólogo (incubación prolongada)y en 3 existió el antecedente de anestesiacon halotano. En cuanto a condición o enfermedad coexistente, destacaron un síndrome de Down, una oligofrenia, una tiroiditiscrónica, un embarazo, un carcinoma de cérvix y dos de los pacientes que recibieronhalotano tuvieron hepatitis previa reciente.(Cuadro NQ 2).
Se agrupó la etiología de la enfermedad hepática por grupos de edades; entrelos O a 20 años sólo un caso de hepatitis
NQ total enEdad cada grupo H.1.
0-20 1 1
21-40 7 3
41-60 2 O
S.H.
O
3
O
Halotano
O
1
2
CUADRO 3
FIEBRE Y EVOLUCION SEGUN EL AGENTE
H.1. S.H. Halotano
NQ Pte.
123456789
10
Días Ob.
11
113
Días Fieb.
o
111
Días Ob.
177
2
Días Fieb.
O5
O
Días ob.
31226
Días Fieb.
O53
Jara W .• Insuficiencia Hepática 11
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180-
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170-
394
127
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-151
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16-2
6.6
16-3
711
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314
170
9.8-
32.8
5.7
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CUADRO 6
COMPLICACIONES FRECUENTESAL MOMENTO DE MORIR
El . análisis efectuado entre días de observación y fiebre nos mostró que en la hepatitis infecciosa la fiebre, aunque presente,no es un dato muy importante; sin embargo, fueron los pacientes que sobrevivieronmenos tiempo; tuvo iguales características en la hepatitis por suero homólogo; sinembargo, estos pacientes tuvieron más díasde sobrevida, siendo la hepatitis por halotano en la que se observó más días de sobrevida y la fiebre fue más persistente.
Los días de evolución según el agente,entre e! inicio de los síntomas y la muerte,para la hepatitis infecciosa osciló entre 8y 24 días, para la hepatitis por suero homólogo entre 10 y 45 días y por halotanoentre 6 y 26 días. (Cuadro N~ 4).
CUADRO 4
OlAS DE EVOLUCIONSEGUN EL AGENTE
1
2
34
5678
910
o8'"xXXXXXXXXX
X
X
X
XX
X
XX
XX
N° Paciente
1
2
34567
8
910
H.1.
24
8
915
H.S.
4510
Halotano gestivo; 2 insuficiencia cardíaca y 3 infección pulmonar (bronconeumonía). (Cuadro N~ 6).
En cuanto al tratamiento, los 10 siguieron el tratamiento clásico (hidratación,neomicina y régimen con 20 gramos de proteínas). A los 10 se les aplicó terapia esteroidal en dosis irregulares y un caso unaexsanguíneo.transfusión. (Cuadro N~ 7).
CUADRO 7
TRATAMIENTO DEINSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
Prom. días 14Exsanguíneo-
N° paciente Clásico Esteroides transfusión
En e! laboratorio se estudiaron por gru-Xpos separados los producidos por hepatitis 1 X
infecciosa, suero homólogo y halotano, des- 2 X Xtacando que la necrosis producida por halo-
3 X Xtano fue la que elevó más la transaminasaglutámico-pirúvica, tanto en e! momento 4 X Xde! diagósitco como en el premortem; Ha- 5 X Xmó la atención que las glicemias al ingreso 6 X X Xfueron generalmente bajas y la protrombi-nemia en general reflejó el estadía de la 7 X Xenfermedad. (Cuadro N~ 5). 8 X X
Las complicaciones en el momento de 9 X Xla muerte fueron las siguientes: los 10 es- 10 X Xtaban en coma; 5 presentaron sangrado di-
Jara W. - Insuficiencia Hepática 13
CUADRO 8
Comentario
PESO DEL HIGADO EN LAAUTOPSIA SEGUN AGENTE
Por su importancia, analizaremos en primer lugar las causas etiológicas de nuestros10 pacientes fallecidos.
De ellos, 7 tuvieron como causa la hepatitis viral y 3 el anestésico halotano.
En el período comprendido entre 19691973, nuestro Hospital iÍlternó 111 casos dehepatitis viral, de los cuales fallecieron 7,lo que da una letalidad de 6.30%, letalidad que es muy alta si comparamos con lasiguiente estadística referida por Andersony Vellar (3): Barker en 1945, 0,18%;Natving en 1950, 0.53%; Kalk en 1957,
Siempre se ha sostenido como un hechoque la hepatitis por suero homólogo ( deincubación prolongada) ( 13-19) es muchomás grave que la hepatitis infecciosa (incubación corta). En nuestro material, desdeel p~nto de vista estadístico, no hubo diferenCIa.
Lepare (13) cree que un hospital de500 camas tiene una o dos muertes anualespor insuficiencia hepática aguda debida ahepatitis viral.
En países como Noruega, Dinamarca ySuecia, Anderson y Vel1ar (3) citan <¡ueexisten 50 casos de hepatitis por 100.000habitantes todos los años, o sea, que enCosta Rica con una población de dos millones de habitantes, es posible que haya cadaaño mil casos de hepatitis viral. Si tomamosla mortalidad del 0.6% de Anderson "<¡uees la más alta", debería haber en Costa Rica6 a 7 muertes al año producidas por hepatitis viral; creemos que esto se ajusta a larealidad, ya que en 4 años hubo 7 muertesdebidas a hepatitis viral solamente en elHospital México.
Desde que apareció el halotano comoanestésico, llamó la atención sobre la asociación del síndrome ictérico y la insuficiencia -hepática; '(18-21). En el año 1967,Babior y Davidson (4), informaron deltrabajo de 34 hospitales entre 1959-1962,10 que se llamó el National Halothane Study,que revisó 71 necrosis hepáticas masivaspostoperatorias, las cuales fueron divididasen dos grupos, ya que presentaron diferencias clínicas e históligos. Cincuenta y seiscasos fueron clasificados como debida a insuficiencia vascular (shock o insuficienciacardíaca congestiva severa), de ellos sóloel 20% tenían ictericia. En la histología
0.20%; Anderson en 1967, 0.60%. En1973, Lepare (13) informa de una mortalidad total por hepatitis entre 0.04% al0.40%; sin embargo, en 622 pacientes porél estudiados, 15 tuvieron evolución fulminante, o sea, el 2.5%. Quizá la alta letalidad en nuestro material y 10 referido porLepare, se daba a que son análisis de material hospitalario y no a estudio epidemiológico en la comunidad.
Si analizamos la mortalidad en hepatitisfluminante bajo los 15 años, es de 65.8%,mientras que si la analizamos sobre los 45años, esta mortalidad llega al 95 %. (13).
106513751470
8502040
s. H. Halotano
1000
NQ paciente H.I.
1 129234 5005 6006 1000789
10
El peso del hígado estuvo dentro delímites normales (1200-1500 gramos) endos casos de adultos y en el del niño;otro caso el peso estuvo muy aumentado(2040 gramos) y en el 60% hubo disminución importante; en la mitad de estosúltimos pesó mucho menos de 1.000 gramos.(Cuadro N9 8).
En 7 casos hubo necrosis masiva total yen otro necrosis también muy extensa, peroa focos múltiples. Los otros dos casos corresponden a hepatitis aguda que tambiéntiene necrosis celular aislada, los cuales sonun niño desnutrido de 3 meses de edad,con diarrea infecciosa y brocaneumonía, unadulto de 61 años con cuadro clínico de hepatitis viral que se operó y anestesió conhalotano.
14 Act. Méd. Costo 20-1 - 1977
1'\5 lesiones fueron extensas y severas, perolas células hepáticas y los cordones celulares fueron mejor preservados que aquellasnecrosis debidas a drogas o virus. Los 15pacientes restantes que tuvieron necrosis nofueron debidos a trastornos vascular; 3 tuvieron hepatitis viral postcirugía y 12 notuvieron causa previa de enfermedad hepática, progresaron con fiebre, ictericia y coma y la muerte sobrevino en la primera semana de los síntomas. La necrosis era indistinguible de la producida por hepatitisviral y los 12 habían recibido anestesia temprana con halotano; concluyó el estudioque aunque es sugerente que la drogasea la causa de la lesión, no está probado.Trey y co15. (23) piensan que la condiciónes rara y que la necrosis por halotano en elmaterial de autopsia es de 0.35%. Kilony cols. (12) señalan que existen diferenciasentre ambas entidades (necrosis por halotano vs. vascular), tanto al microscopio deluz como al electrónico, en que la necrosises más extensa e indistinguible de la producida por hepatitis viral y la mitocondriamuestra daño segmentario del interior dela membrana en la producida por halotano.
Dordal (6) en doble estudio a un mismo paciente que fue anestesiado dos vecescon halotano, demostró en la primera presencia de granulomas con histiocitos epitelioides centrales y células gigantes mononucleadas, así como abundantes cuerpos eosinofílicos y en la segunda, necrosis masivadel hígado.
Sin embargo, la pregunta es si el halotano produce hepatopatía por sí mismo. Es·ta interrogante está planteada desde 1960por Klatsking (11). En 1966 se realizóuna evaluación de 850.000 casos anestesiados por halotano, la mortalidad fue de1.87% contra 1.93% de mortalidad totalpor otros anestésicos (22).
Jiménez y cols. (9) efectuaron un estudio sobre ratas albinas con doble ciego,con inyección de halotano intraperitonealy encontraron que a mayor exposición, máshallazgos de necrosis había al microscopiode luz y a la ultraestructura; se encontraronlas mitocondrias edematosas, con pérdidasegmentaria de crestas, de granulación delretículo endoplásmico rugoso y vacuolas antufágicas. Concluyen que la demostraciónde anticuerpos antimitocondriales, eosino·filia y el síndrome clínico de hepatitis, su-
gieren que la causa de las lesiones es poruna reacción de hipersensibilidad; o sea,que el halotano "per ser", es capaz de darlesión hepática y más aún si tiene hepatopatía previa, o se repite su aplicación, comosucedió en dos de nuestros casos que teníanhepatitis cercana y que se anestesiaron conhalotano, cuyas fórmulas blancas mostraroneosinofilia.
Creemos que algunos elementos puedenser útiles para el diagnóstico diferencial entre la necrosis post-hepatítica y post-halotánica, como son el antecedente de la exposición al halotano, la fiebre y la eosinofilia.
En cuanto a la evolución, todos llegaronal coma hepático y en estos últimos 30 añosseguimos sumidos en el misterio de su patogenia, ya que no hemos hecho progresoalguno y todo se basa en teorías poco convincentes.
En el análisis de los exámenes de laboratorio destacaron los hechos siguientes: lacaída del complejo de la protrombina siempre significó un pronóstico muy reservadoy para Katz (10) es el dato de mayor importancia en la evolución. La transaminasemia no nos permitió hacer pronóstico, puesigual murió el de 157 Uso como el de4.000 unidades, no existe hepatitis rival otóxica con transaminasemia normal y lo quesucede es que un número importante de ocasiones tomamos entre la evolución "la coladel padecimiento"; sin embargo, pese a loantes dicho, todo paciente con una transaminasa glutámico-pirúvica sobre 3.000 uni·dades debe ser observado en forma estricta.
El sangramiento digestivo fue otra expresión común (50% de los casos) lo queestá de acuerdo a la pérdida del complejoprotrombínico y no a la terapia esteroidalcomo han sugerido algunos autores. (16).
Es importante anotar que en la opiniónde la mayoría de los autores, se hace énfasis en que la hepatitis por suero homólogo(incubación prolongada), es más grave quela hepatitis infecciosa (incubación corta);(13) .
Lepore ( 15) demostró en un estudiopostmortem que usando técnica de inmunofluorescencia, había Antígeno Australia entodos los tejidos estudiados (hígado, cerebro, pulmón, ovario, bazo y riñones); elloscreen que la hepatitis fulminante es una en-
Jara W. - Insuficiencia Hepática 15
fermedad sistémica con múltiple participación orgánica.
En el año 1952, Héctor Ducci trató ysalvó un paciente con esteroides; posteriora él, Katz y col. (10) los han continuadoempleando (estos mismos). Pese al éxitopor ellos demostrado, no ha podido ser corroborado por otros autores, lo que ha traído a controversia el tratamiento esteroidal.
En neustros casos, todos recibieron dosisvariables de hidrocortisona, que oscilan entre 400 y 2.000 mgrs. por día, no siguiendoel esquema propuesto por Katz (10), locual no permite obtener conclusiones.
Sólo un paciente recibió el beneficio dela exsanguíneo-transfusión, con fracaso. Laexperiencia de este método ha sido buenapara Trey y cols. (23) Y para Berger y cols.(5).
En otros, el reporte ha sido variable(Lepare (14); la perfusión con un hígadoheterólogo o hígado homólogo a través decirculación cruzada, no ha dado los resultados apetecidos, pero muchos autores creenque los métodos no han recibido la suficiente experiencia. (1-2-7-8) .
En los últimos tiempos el empleo deplasmaféresis con cambio total de plasma, pareciera ser por fin un buen camino;Lepare y cols. (14-15), Abouna y cols.( 1), ya que es un método sencillo y queretiraría de la circulación el "algo" queunido a las proteínas plasmáticas es causante del problema. Otro avance importante hasido el empleo de plasma hiperinmune, quetendría la ventaja de inutilizar complejossolubles antígeno Australia - anticuerpos enlas manifestaciones extrahepáticas de la he·patitis por suero homólogo. Lepare (13)cree que debe ser empleado en forma rutinaria. De todas maneras; la mortalidad dela insuficiencia hepática aguda sobre los45 años es muy alta cuando es producidapor hepatitis viral y la mortalidad total porhalotano, independientemente de la edad,llega según algunos autores, al 98% de loscasos.
CONCLUSIONES
]) Se presentaron 10 casos de insuficienciahepática aguda por necrosis masiva delhígado, 7 debidos a hepatitis viral, 3por halotano; se analiza su clínica, evolución y tratamiento.
16 Act. Méd. Costo 20-1 - 1977
2) La edad sobre 45 años significa un dato mal pronóstico.
3) De los casos de laboratorio, la pérdidade la síntesis de la protombina significó el peor pronóstico y no los niveles detransaminasemia.
4) En nuestras manos fracasó el tratamiento esteroidal, reconociendo que no fueseguido en el orden propuesto por Katz.Debido a la mortalidad en nuestros pacientes (100%), creemos que métodoscomo la exsanguíneo-transfusión, la plasmaféresis y la perfusión de hígado heterólogo u homólogo, dehen de intentarse en el afán de sacar adelante estos pacientes, que la gran mayoría fallecen enla tercera década.
5) En base a la revisión efectuada es factible que el halotano "per ser", es capazde producir insuficiencia hepática aguda y por ninguna condición, pacientecon una hepatopatía previa o reciente,deben recibir anestesia con él y muchomenos aquel paciente que ya en exposición previa, haya presentado reacciónde hipersensibilidad. (20).
6) No fue posible hacer diferencia histológica precisa al microscopio de luz entrehepatitis viral y halotánica y nos llamóla atención que los hígados más pequeños correspondieron a los producidospor hepatitis infecciosa.
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