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Hace una investigacion de incidentes y accidentes en el trabajo
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1
2
Modelo de causalidad .
Preplanificación de la investigación.
Evidencia de posición.
Evidencia de personas.
Evidencia de partes.
Reconstrucción.
Evidencia de papel.
Factores humanos en la causalidad de accidentes.
Análisis en la determinación de causas.
Informe de accidentes y planes de acción remedial.
Temario
3
Introducción • La mayoría de personas no entienden cuanto
cuesta los accidentes y otros eventos
productores de pérdidas.
• Los mismos factores que producen los
accidentes también están creando pérdidas en la
organización.
• El propósito es proporcionar una mejor
comprensión de las causas reales y los costos de
los accidentes y otras pérdidas, así como la
estructura funcional para analizar sus fuentes y
controlar sus efectos.
Modelo de causalidad
MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.
4
FALTA DE
CONTROL
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL
PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO
DE LOS
ESTANDARES
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
PERSONALES
FACTORES DE
TRABAJO
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB
ESTANDARES
ACCIDENTE
CONTACTO
CON
ENERGÍA
O
SUBSTANCIA
PERDIDAS
PERSONAS
PROPIEDAD
PROSPERIDAD
CAUSAS ACONTECIMIENTO EFECTO
¿Por
Qué? ¿Por
Qué?
¿Por
Qué?
¿Por
Qué?
Unidad de Seguridad y Medio Ambiente 5
US$ 1
US $ 5 a US$ 50 Gastos contabilizados
por daños a la
propiedad (costos sin
asegurar)
US$ 1 a US$ 3
Costos misceláneos
sin asegurar
•Daños a edificios
•Daños al equipo y herramientas
•Daño al producto y material
•Gastos de equipo y provisiones de emergencia.
•Costos de reparaciones y reemplazos
•Tiempo de investigación
•Salarios pagados por perdida de tiempo.
•Costo de contratar y /o entrenar personal de
reemplazado.
•Sobre tiempo.
•Tiempo extra de supervisión.
•Tiempo de tramites administrativos
•Menor producción del trabajador lesionado al volver
.
Costos por lesiones
y enfermedades
•Médicos
•Indemnización
(costos
asegurados)
El iceberg del costo de los accidentes
6
Definiciones practicas
Accidente
Un evento que resulta en lesión o daño no
intencional.
Incidente
Un evento que puede resultar o resulta en lesión o
daño no intencional.
Seguridad
Control de perdidas accidentales.
Modelo de causalidad
7
1 Lesión
seria o
grave
10 Lesiones
menores
30 Accidentes con
Daño a la propiedad
600
Incidentes sin lesión o
daño visible
Estudio de la proporción de accidentes
• 1 753 498 Accidentes reportados
• 297 Compañías
• 21 grupos industriales diferentes
• 1 750 000 Trabajadores
• 3 mil millones de H-H
8
El Modelo de causalidad de perdidas. Nos permite entender el por que (cuál es la
secuencia de eventos que conducen a las pérdidas)
es así, y también puntualiza lo que se debe hacer
para lograr el control de estas causas.
Pérdida: Lesión o daño no intencional.
Interrupción del desempeño y reducción de la
ganancia.
Incidente
Evento que precede a la pérdida.
Modelo de causalidad
Modelo de causalidad de perdidas
9
Falta de
control
Sistemas
Estándares
Cumplimie
nto
Inadecuados
Causas
básicas
Factores
personales
Factores
de trabajo
/sistema
Causas
inmediatas
Actos/practi
cas
subestandar
es
Condiciones
sub.
estándares
Incidente
Evento
Perdida
Daño o
lesión no
intencional
C
A
P
A
C
I
D
A
D
L
I
M
T
E
10
El Modelo de causalidad de perdidas.
Causas Inmediatas
Circunstancias que preceden inmediatamente al
contacto.
Actos / prácticas y Condiciones subestándar
Ddesviaciones que se producen bajo los estándares
establecidos para el desempeño.
Causas Básicas
Las buenas decisiones sólo se pueden tomar
cuando se conoce el problema real .
Modelo de causalidad
11
El Modelo de causalidad de pérdidas. Factores personales
La gente comete actos subestándar o no hace lo que debe hacer en la forma que debe hacerlo
Factores del trabajo
Son las causas básicas radicadas en el ambiente.
Falta de control
El control es una de las cuatro funciones
esenciales de la gerencia (planificación,
organización, dirección/liderazgo y control).
Modelo de causalidad
12
El Modelo de causalidad de pérdidas. Sistema inadecuado
Cuando las actividades del programa no son suficientes
o son inadecuadas.
Estándares inadecuados
Cuando no son lo suficientemente específicos, claros
y/o exigentes.
Cumplimiento inadecuado con los estándares La falta de cumplimiento con los estándares es una
razón común de la falta de control.
Modelo de causalidad
13
FALTA DE
CONTROL
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL
PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO
DE LOS
ESTANDARES
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
PERSONALE
S
FACTORES
DE TRABAJO
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB
ESTANDARES
ACCIDENTE
CONTACTO
CON
ENERGÍA
O
SUBSTANCIA
PERDIDAS
PERSONAS
PROPIEDAD
PROSPERIDAD
CAUSAS ACONTECIMIENTO EFECTO
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Modelo de causalidad
Modelos de Pérdida
14
Lesión Personal
Lesión o enfermedad grave
Lesión o enfermedad seria
Lesión o enfermedad leve
Daño al proceso
Catastrófico
Mayor
Serio
Menor
Daño a la Propiedad
Catastrófico
Mayor
Serio
Menor
Modelo de causalidad
Tipos de perdidas
15
DERROCHES
Tiempo * Energía
Materiales *
Equipos
Ideas * Otros
DEFECTOS
Bienes
Servicios
DAÑOS
Personas
Propiedad
Procesos
PERDIDAS
Humanas * Económicos
Imagen y Prestigio
Competitividad * Mercado
INCIDENTE DE
PRODUCTIVIDAD
INCIDENTE DE
CALIDAD INCIDENTE DE
SEGURIDAD
Modelo de causalidad
16
FALTA DE
CONTROL
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL
PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO
DE LOS
ESTANDARES
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
PERSONALE
S
FACTORES
DE TRABAJO
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB
ESTANDARES
ACCIDENTE
CONTACTO
CON
ENERGÍA
O
SUBSTANCIA
PERDIDAS
PERSONAS
PROPIEDAD
PROSPERIDAD
CAUSAS ACONTECIMIENTO EFECTO
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Modelo de causalidad
Incidente
17
Acontecimiento no deseado que resulta o puede resultar en daños a las
personas, propiedad y/o pérdidas en los procesos.
Tipos:
Accidente Pérdida Real
Cuasi Accidente Pérdida Potencial
Incidente Deteriorador Pérdida Menor o
Indirecta
Modelo de causalidad
18
FALTA DE
CONTROL
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL
PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO
DE LOS
ESTANDARES
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
PERSONALE
S
FACTORES
DE TRABAJO
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB
ESTANDARES
ACCIDENTE
CONTACTO
CON
ENERGÍA
O
SUBSTANCIA
PERDIDAS
PERSONAS
PROPIEDAD
PROSPERIDAD
CAUSAS ACONTECIMIENTO EFECTO
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Modelo de causalidad
Causas Inmediatas
19
Son las circunstancias que se presentan justamente antes del
contacto. Conocidos anteriormente como actos Inseguros y
condiciones Inseguras. Solo son los “Síntomas del Problema”
Actos Subestándares
(Actos Inseguros)
Condiciones Subestándares
(Condiciones Inseguras)
Modelo de causalidad
20
Actos Subestándares
Operar equipos sin autorización / Sin capacitación
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea
Realizar mantenimiento a equipos en Operación
Hacer bromas
Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas
Desobedecer las advertencias
No colocar seguros
Condiciones Subestándares
Protecciones y resguardos inadecuados
Equipos de protección inadecuados o insuficientes
Herramientas- equipos o materiales defectuosos
Espacios limitados para desenvolverse
Sistema de advertencia insuficiente
Riesgo de incendio y explosión
Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo.
Modelo de causalidad
Una diferencia fundamental
21
Acto/Condición
Insegura
Conceptualmente
Relativo
A criterio
personal
Acto/Condición
Sub- estándar
Sin lugar a
duda
¹
Conceptualmente
Objetivo
Modelo de causalidad
22
FALTA DE
CONTROL
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL
PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO
DE LOS
ESTANDARES
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
PERSONALE
S
FACTORES
DE TRABAJO
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB
ESTANDARES
ACCIDENTE
CONTACTO
CON
ENERGÍA
O
SUBSTANCIA
PERDIDAS
PERSONAS
PROPIEDAD
PROSPERIDAD
CAUSAS ACONTECIMIENTO EFECTO
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Modelo de causalidad
Causas Básicas
23
Factores personales
Capacidad inadecuada
Física /fisiológica
Mental/Sociológica
Falta de conocimientos
Falta de habilidad
Tensión
Física /fisiológica
Mental/Sociológica
Motivación inadecuada
Factores de trabajo
Liderazgo o supervisión inadecuada
Ingeniería inadecuada
Adquisiciones inadecuadas
Manutención inadecuada
Herramientas – equipos- materiales inadecuados
Estándares de trabajo inadecuados
Abuso o mal uso
Uso y desgaste
Son la causas reales, las razones por las que ocurren
los actos y condiciones subestándares. Ayudan a
explicar el por qué la gente comete actos subestándares
Modelo de causalidad
24
FALTA DE
CONTROL
PROGRAMAS
INADECUADOSE
STANDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
PERSONALE
S
FACTORES
DE TRABAJO
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB
ESTANDARES
ACCIDENTE
CONTACTO
CON
ENERGÍA
O
SUBSTANCIA
PERDIDAS
PERSONAS
PROPIEDAD
PROSPERIDAD
CAUSAS ACONTECIMIENTO EFECTO
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Modelo de causalidad
Falta de Control
25
Sin el control, se inicia la secuencia de accidentes y se desatan los factores
causales progresivos que originan la pérdida.
existen tres razones comunes que originan una falta de control
Programas inadecuados
Estándares inadecuados del
programa o inexistencia de
estándares
Cumplimiento inadecuado de
estándares
Función “ejecutiva”
apoyada por los
supervisores
Función “supervisora”
apoyada por los
ejecutivos
Modelo de causalidad
26
Una combinación de factores o causas que se
juntan bajo circunstancias adecuadas para producir
eventos no deseados.
Personas
Elemento que incluye la administración, trabajadores,
contratistas, clientes, visitantes, proveedores, publico.
Equipo
Todas las herramientas y máquinas con que se trabaja o
se esta cerca.
Modelo de causalidad
27
Materiales
Elemento que incluye materia prima, productos químicos y
otras substancias que las personas usan.
Ambiente
Incluye todas las partes circundante, edificios y
compartimentos que rodean a los elementos.
Modelo de causalidad
28
Pre-planificación de la investigación.
Recolección
de evidencia Análisis Hallazgos
e informes
Recolección
de evidencia
Hallazgos
e informes Seguimiento Análisis
Y evaluación
Antes, las investigaciones eran un proceso de tres etapas secuenciales.
Un proceso ineficaz porque información irrelevante era recolectada y
analizada.
Ahora, el proceso de investigación es eficaz, porque cada una de las cuatro
Etapas están interrelacionadas
29
El proceso planeado de investigación.
• Establecimiento de objetivos de
investigación – compromiso del Organismo.
• Programado para prioridad de acción.
• Programación de acciones investigativas.
• Procedimientos – herramientas del
investigador.
Pre-planificación de la investigación.
30
Etapas a considerar en planeación.
• Antes de la ocurrencia.
• Al descubrir un accidente.
• Al llegar al sitio o escenario del accidente.
• Después de la emergencia esta bajo control.
Equipo de herramientas del investigador • Artículos administrativos.
• Herramientas.
• Equipos de protección personal (casco, calzado de
seguridad).
Pre planificación de la investigación.
31
Introducción
Una fuente muy importante para el investigador es la
posición de las personas, equipos, materiales y las
partes físicas del ambiente en el lugar del accidente.
Se debe registrar la evidencia de posición para ser
usada en el proceso de investigación a través de dibujos,
mapas, tablas de medida, diagramas de flujo, entre otros.
Evidencia de posición.
32
Mapas de posición : manteniendo el lugar de los
elementos. La posición de evidencia es muy frágil.
Que debe identificarse y medirse. Resultados del contacto, (Ejemplo: tablero quemado)
Relaciones con los estándares. (Ejemplo: distancias
mínimas de seguridad)
Validez de los testimonios. (Ejemplo: manifestaciones de
testigos, autoridades, entre otros)
Mapas de la secuencia del contacto. La secuencia de separación estructural, fallas e impactos
Identificar que artículos tienen parte de las repuestas en
sus posiciones.
Evidencia de posición.
33
Artículos a anotar y medir. Las personas fallecidas o lesionadas,
Maquinarias, equipos y vehículos,
Partes que se separaron o rompieron,
Objetos que se rompieron, dañaron o dispersaron,
Ranuras, rasguños, abolladuras, huellas en superficies,
Huellas o marcas similares en movimiento,
Defectos o irregularidades en superficie,
Acumulaciones o manchas de líquidos.
Evidencia de posición.
34
Mapa de factores ambientales. Otro tipo de mapa es el ambiente del lugar del accidente,
como el área en que las personas se encontraban
momentos antes del accidente.
Evidencia de posición.
35
Fotografía en la investigación.
La fotografía es una ayuda muy valiosa para el
investigador, estas pueden registrar detalles extensos,
indescriptibles y hacer registros. La fotografía es un arte
aprendido y practicado y el investigador debe ser diestro en
el uso.
Evidencia de posición.
36
Fotografía en investigación.
La cámara.
Grabadoras de video portátiles.
Registros de lesiones o daños.
Evidencia de posición.
37
Diagramas para el análisis.
Evidencia de posición.
Entrevista
De testigos
Fotografías
Preliminares
Examen
De
vehículos
Registros
Capacitación
operadores
Declaración
Fotografías
De
Partes
Informe
De
Inspección
Análisis
De
Capacitación
Análisis
De
Condiciones
Análisis
gerencial
Entrevista
formal
Análisis
De
Causas
Estudio}
En
lugar
Instrucciones
Para el
Grupo Informe
38
Introducción Quizás el tipo de evidencia mas difícil con que el
investigador tiene que tratar es la que se
encuentra en la mente del individuo. Porqué la
evidencia humana es vital para encontrar las
causas básicas del accidente.
La evidencia del individuo se encontrará a través
de entrevistas, declaraciones y exámenes.
La entrevista del testigo generalmente proporciona
al investigador la mitad de la información
disponible.
Evidencia de personas.
39
Principios que afectan a los testigos. •Disposición
•Práctica.
•Efecto.
•Primacía.
•Intensidad.
•Reticencia.
Evidencia de personas.
40
La rapidez es esencial para validar
información. La validez de muchos aspectos de una
investigación es mayor cuando la acción
investigadora empieza inmediatamente después
de que el accidente ocurra.
Encontrando a testigos para entrevistar. Llegar pronto a la escena del accidente ayuda al
investigador ha hacer esto por si mismo.
Evidencia de personas.
41
Controlando la tergiversación del testimonio. Es deseable, desde el punto de vista de la
veracidad, que los testigos no tengan contacto
unos con otros sino hasta después de que las
entrevistas y exámenes sean concluidos.
Influencia de la personalidad del testigo. Los testigos son seres humanos, cada uno tiene
sus diferencias y sus afinidades, pueden ser
extrovertidos o introvertidos; inseguros o
decididos; suspicaces, sinceros o con prejuicios.
Evidencia de personas.
42
Influencia de la personalidad del investigador. El investigador puede influenciar en gran medida
con su personalidad y forma de actuar. Las
entrevistas pueden estar influenciadas por la
personalidad del investigador que pueden ser
dominante, Orgullo y/o muy confiado, acusante,
tímido, prejuicioso.
Evidencia de personas.
43
El proceso de entrevista. El segundo paso importante después de
identificar al testigo, corresponde que el
investigador haga una inspección del ambiente
del accidente. Teniendo en cuenta las actividades
relacionadas con el proceso: Preparación para la entrevista.
Estableciendo comunicación con el testigo.
La información inicial.
Extendiendo la entrevista para mas detalles.
Retro-alimentación al testigo.
Cierre de la entrevista.
Evidencia de personas.
44
Documentación del testimonio del testigo. El investigador no debe y no puede confiar a su
memoria la información dada por los testigos. Por
lo cual debe documentar todo hasta donde sea
posible.
Evaluación de testigos. Algunas fuentes de influencia pueden hacer que la
evidencia del testigo no merezca confianza. Por lo
cual es necesario considerar poner énfasis en : Evaluando el estado físico del testigo.
Comunicaciones no verbales.
Evaluando la credibilidad del testigo.
Evidencia de personas.
45
Evidencia de personas.
Testimonio escrito. Una declaración escrita de un testigo será
beneficiosa para el investigador. Puede ser
usada para refrescarle la memoria del testigo
mas tarde, para una entrevista adicional o en
una audiencia legal, también puede ayudar a
producir una descripción clara y detallada del
accidente a medida que se examine cada
punto.
46
Introducción. La investigación de un accidente es un proceso
metódico que lentamente ordena y clasifica la
evidencia. Las partes usadas como evidencia
pueden ser sólidas, liquidas, o gaseosas. La
evidencia física puede ser usada regularmente
para corroborar o refutar el testimonio de los
testigos; algunas de estas son bastante
ordinarias otras serán muy complejas que
requieran hasta pruebas científicas.
Evidencia de partes.
47
La evidencia de las partes es analizada
buscando defectos, mal ajuste, disfunción y
diseño defectuoso de las partes. Cada parte debe ser extraída cuidadosamente
del sitio del accidente, examinada para asegurar
su implicación en le accidente.
Identificando la evidencia física. Un buen principio guía es realizar un examen
completo de toda la evidencia física en el sitio del
accidente.
Evidencia de partes.
48
Partes importantes de la evidencia a
examinar. Corresponde a los componentes de equipos,
materiales, estructuras; las partes sospechosas
de fallo interno, de ensamblaje, de material
defectuoso; partes inapropiadamente montadas,
que requieran evidencia, fuentes de energía y
controles de posición o indicadores de operación.
Evidencia de partes.
49
El proceso de examen de partes. Inspección.
Identificación.
Remoción.
Análisis
La remoción de partes para el análisis es un
proceso controlado y metódico. La extracción de partes para el examen va desde
simplemente recogerlas hasta recuperarlas de
pilas de escombros o de profundidades de agua.
Evidencia de partes.
50
La remoción cuidadosa de las partes es esencial
para evitar daños durante la acción investigativa. Es necesario tener cuidado durante la extracción y
examen preliminar para evitar la desfiguración
distorsión de las marcas de impacto o superficies de
fractura.
Primer examen sin alterar la apariencia. El examen inicial de partes debe hacerse sin alterar,
remoción de tierra, hollín, grasa, humo, etc.
Evidencia de partes.
51
Limpiar para un examen posterior. La limpieza de parte debe hacerse en el sitio del
accidente solamente cuando sea absolutamente
necesario.
Evitar la destrucción de la evidencia durante el
examen. El investigador debe tomar precauciones para evitar
la distorsión de la parte, marcar, torcer o deformar
los adaptadores de unión.
Evidencia de partes.
52
Envolver e identificar las partes para su
preservación y examinación. Las partes necesitan sacarse del sitio del
accidente para examen técnico, tribunal, o para
usarse como prueba legal.
Las partes liquidas requieren cuidado especial
en la remoción y examen. Los líquidos son un tipo de parte que también
debe ser removida para análisis.
Evidencia de partes.
53
Prueba y análisis. Como evidencia física es necesaria, varias decisiones
necesitan ser tomadas.
Las partes del metal se rompen en un modo
característico a la carga o estrés colocado sobre
el metal particular. Deben examinarse en le sitio y tomar notas de su
apariencia física y bajo un lente de aumento fuerte.
Evidencia de partes.
54
Falla básica común y mas sencilla de tensión de
sobrecarga. La falla de tensión sencilla de sobrecarga ocurre mas
frecuentemente y en mucho tipos de equipos.
La sobrecarga de compresión se muestra en la
fractura angular u ondular. Las fracturas de sobrecarga de compresión se hallan
en lo que se llaman fallos de compresión de bloque
corto.
Evidencia de partes.
55
El doblado de partes es un daño debido a fuerzas
transversales que combinan la fractura de tensión
y compresión. Las fracturas de sobrecarga transversal sencillas
resultan del modo de falla dobladura.
Daño a partes (cizallamiento) por fuerzas
opuestas con acción de corte. Resulta de fuerzas opuestas transversales actuando
al mismo nivel, o plano con la parte.
Evidencia de partes.
56
Fallas torsionales debido a estreses de torsión. Son una forma de cote que ocurre en una parte del
metal que rote, tal como una barra, eje etc.
Fallas de fatiga resultante del sobretorcionado
repetido. La fatiga en el metal, al igual que en una persona, es
simplemente el resultado del sobre trabajo repetido.
Evidencia de partes.
57
Fracturas en estructuras de madera, fibras y
granos son indicadores de modo de fallo. Debido a su composición son difíciles de analizar.
Fracturas en estructuras de plástico. Sus zonas de fractura parecen metal quebradizo.
Examen de filamento de un bombillo de
alumbrado para factores de accidente. Es muy sensitivo al choque en un accidente.
Evidencia de partes.
58
Evidencia de partes codificada en colores. Deben recibir énfasis en la colección de evidencia.
Inspección de partes dañadas por el fuego. Tiene el mismo procedimiento disciplinado que la
reelección de otras partes.
Evidencia de falla eléctrica. Se dividen en dos categorías autodefinidas, partes que
fallaron en funcionar y las partes que tuvieron disfunción.
Disposición final de la evidencia física. La evidencia física debe estar almacenada en forma
segura una vez que la información provista ha sido
registrada.
Evidencia de partes.
59
Disposición final de la evidencia física. La evidencia física debe estar almacenada en forma
segura una vez que la información provista ha sido
registrada. Cuanto menos, debe ser mantenida
hasta que el reporte de investigación se haya
completado y las acciones correctivas se hayan
implementado.
Evidencia de partes.
60
Introducción La reconstrucción de accidentes es el método de
producir evidencia sobre como ocurrió el
accidente mediante la recreación del evento.
Reconstrucción de un accidente. La reconstrucción del accidente o cuasi-accidente
debe ser bien planificada y supervisada para
prevenir la repetición de la perdida o la creación
de uno nuevo.
Reconstrucción.
61
Fortalezas y limites de la reconstrucción. La reconstrucción puede proveer una opinión
experta sobre como, en consecuencia de
movimiento y contacto, ocurrió el accidente.
Modelos. Es esencialmente el tratamiento de los datos
recopilados en el examen de la evidencia en
formas donde puedan ser estudiados.
Reconstrucción.
62
Mapas de posición. Los mapas de posición se usan con
frecuencia en la reconstrucción de una
secuencia de accidentes.
Modelos matemáticos. Las posibilidades de los modelos matemáticos
son virtualmente ilimitadas.
Reconstrucción.
63
Modelos a escala y simuladores. Son útiles en la reconstrucción para
desarrollar y probar hipótesis a cerca de los
movimientos de la gente, equipos, materiales,
antes y después de la etapa del contacto.
Reconstitución. La reconstrucción mediante la reconstitución
de equipos o estructura se usa con frecuencia
para ayudar a contestar preguntas de cómo
ocurrió la secuencia del accidente.
Reconstrucción.
64
Dibujos a escala. Son usados frecuentemente para
reconstrucción cuando los modelos a escala u
otros modelos no son prácticos.
Fotografías. UN modelos de reconstrucción también puede
construirse con el uso de la cámara.
Simulaciones en computadora. Mas y mas se esta haciendo uso de varias
simulaciones computarizadas para proveer
reconstrucción de accidentes.
Reconstrucción.
65
Introducción Con frecuencia los papeles son la única evidencia
que llevara al investigador mas allá de los síntomas
hacia las causa básicas del accidente.
Protección y preservación de documentos. De los cuatro elementos (Personas, partes,
posiciones y papel) La evidencia de papel es la
menos susceptible a perdida, compromiso o
distorsión de las cuatro.
Evidencias de papel.
66
Política administrativa de registros que
gobierna esta actividad. El control administrativo es el primer dominio o
piedra angular en la prevención de accidentes.
Registros que reflejan decisiones de análisis de
riesgos, el ambiente psicológico. Las condiciones crean un ambiente físico así como
psicológico que es importante para el investigador.
Evidencias de papel.
67
Registros que reflejan la construcción del
ambiente de trabajo. El como y porque, de la situación física también
puede ser determinado de la evidencia en papel.
Registros de compra de materiales y equipo. La falta de un proveedor en cumplir con las
especificaciones del contrato de compra también es
importante para la recuperación potencial de
perdidas.
Evidencias de papel.
68
Registros de cuidados a instalaciones y equipo. El cumplimiento con los estándares de cuidado de
equipo e instalación en el análisis de condiciones
subestandares en cada sitio de accidente puede
trazarse a través de ciertos registro.
Estándares de certificación del nivel de
destreza. La identificación de las destrezas necesarias para
realizar las actividades apropiadamente es una
consideración preliminar al desarrollo de los
estándares.
Evidencias de papel.
69
Registros de desarrollo de del personal. Los descuidos en la selección y adiestramiento del
personal crean muchas de las causas inmediatas,
acciones o condiciones subestandares, que a su
ves crean accidentes.
Registros de tareas de trabajo. Los registros de asignación y logros de trabajo son
fuentes de la evidencia de la efectividad de la
comunicación, relacionando los síntomas hasta los
orígenes de las causas de los accidentes.
Evidencias de papel.
70
Actividades de relaciones publicas. Los recorridos de planta y el cubrimiento de noticias
introducen influencias exteriores sobre el ambiente,
lo cual la revisión de los recorridos en le área de la
planta puede revelar la fuente de alteración
inadvertida de controles y equipo .
Evidencias de papel.
71
Introducción. El análisis del individuo para determinar las
causas del accidente giran alrededor de:
• Los factores relacionados a los aspectos
físicos - tamaño y movimiento.
• Aquellos relacionados a los aspectos
fisiológicos – tensión - limites y,
• Aquellos acerca de la naturaleza sicológica y
los limites de tensión.
Factores humanos en causalidad
de accidentes.
72
Factores humanos en el diseño de equipos y
el ambiente. La ingeniería de los factores humanos en la
ciencia diseñadora de la interacción entre las
personas, equipos y el ambiente, para hacer el
uso mas efectivo de cada una de ellas.
Comunicaciones. La comunicación es esencial en la situación de
trabajo, es lo que hacemos para dar y recibir
comprensión.
Factores humanos en causalidad
de accidentes.
73
Tergiversación perceptual. Cuando dos personas no ven o comprenden las
cosas de la misma forma, existe un fallo o una
falta de comunicación.
Ilusiones preceptúales. Las ilusiones son percepciones falsas; lo que se
percibe no es lo que físicamente se encuentra
frente al observado.
Factores humanos en causalidad
de accidentes.
74
Aptitud, condición física y conducta. Se debe prestar una atención particular a
cualquier condición que haya causado una
incapacidad para desempeñar una tarea.
Tensión auto-impuesta. Las mal funciones en las personas muchas
veces pueden ser ocasionadas por tensiones-
tensión física por la demanda de trabajo o
tensiones sicológicas.
Factores humanos en causalidad
de accidentes.
75
Medicamentos. Los medicamentos introducen dos factores
fisiológicos en el análisis, el primero la condición
o la enfermedad, y el segundo los efectos del
medicamento.
Consumo de alcohol. El alcohol en realidad es una droga y tiene
todos los problemas de otras drogas.
Factores humanos en causalidad
de accidentes.
76
Fumar. Además de los efectos conocidos que produce
el tabaco como el cáncer, enfisema y problemas
cardiaco, son muchas los efectos que se
producen sobre la habilidad de las personas.
Exceso de peso y dietas. Muchas tensiones fisiológicas auto-impuestas
resultan del exceso de peso.
Factores humanos en causalidad
de accidentes.
77
Fatiga. La fatiga no se puede determinar por un
examen medico o una autopsia, pero debe ser
juzgada por otros factores.
Interacción de personas – sistemas y
sistemas que inducen a error. Cuando un sistema falla, es generalmente
porque las personas que lo manejan no pueden
superar las deficiencias.
Factores humanos en causalidad
de accidentes.
78
Análisis de ciclo metabólico o ritmo circadiano. Un ciclo rítmico dentro de las personas es el ciclo
circadiano lo que literalmente se llama alrededor de
un día. Estos ciclos son la temperatura, la
circulación de la sangre, respiración, actividad del
hígado, del estomago, intestinos, riñones,
composición de la sangre y actividad de las células
de los tejidos.
Cuando todos los ciclos armonizan, las personas se
sienten bien y trabajan eficientemente.
Factores humanos en causalidad
de accidentes.
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Introducción. El método sistemático de procesar la información
obtenida del examen de la evidencia conduce a la
identificación del problema y a los factores que lo
constituyen, la definición de su importancia y al
desarrollo de las medidas correctivas o remediales.
Preceptos del análisis. El diseño de un análisis es una decisión crucial.
Antes de seleccionar un método es aconsejable
saber tanto sobre el accidente como sea posible, las
causas probables del problema, el grado de
importancia, el alcance y los detalles.
Análisis y determinación de causas.
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Análisis basado en cambios. Un excelente método de análisis de las causas de
accidentes en general es la identificación y examen
del cambio.
Análisis de secuencia causa – efecto. Un método de análisis simple pero efectivo es la
construcción de una secuencia de causa –efecto. La
secuencia puede ser construida sobre las bases de
hechos establecidos mediante el examen de la
evidencia o reconstrucción.
Análisis y determinación de causas.
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Esquema de factores causales. Es un método de análisis que se hace mediante la
construcción de hechos y eventos en un formato de
bosquejo.
Aplicaciones de seguridad sistémica al análisis
de investigación de accidentes. Los análisis de seguridad del sistema consisten en
una nueva variedad de métodos cuantitativos y
cualitativos de examinar imaginativamente todas las
formas concebibles en que un evento indeseado
pueda ocurrir.
Análisis y determinación de causas.
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Análisis de riesgo preliminar. Se realiza generalmente en la fase conceptual para
evaluar los riesgos, de experiencias previas
relacionadas que pueden esperarse que afecte el
sistema o sub. sistema.
Análisis de subsistemas. Los componentes dentro de un sistema son
afectados de manera distinta por los riesgos.
Análisis y determinación de causas.
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Análisis de interfase. El análisis físico de interfase es para ver si un
sistema o componente físicamente se acopla o es
compatible con otros componentes –personas,
equipo, materiales y ambiente.
Análisis de, la forma y efecto de fallo. Es una mirada muy detallada al equipo y al modo en
que los fallos sencillos del equipo afectaran a otras
partes o funciones del sistema.
Análisis y determinación de causas.
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El análisis de árbol de falla. Es un método cuantitativo de analizar las maneras y
medios en el cual un evento no deseado, incluyendo
un accidente ocurre.
El árbol de inadvertencia de la administración y
riesgo. También conocido como análisis de MORT, es un
sistema de análisis de seguridad que fuera
compatible con sistemas administrativos complejos,
orientados hacia una meta.
Análisis y determinación de causas.
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Introducción. El informe provee una condensación de hechos
relevantes sobre el accidente. Da cada nivel de la
administración información para decidir que medidas
remediales son necesarias, y para clasificar la
prioridad de esas medidas.
Contenido general del informe. La estructura organizacional y el uso de los datos de
accidentes también dictan el tipo de formato y
métodos o maneras en que la información debe ser
presentada.
Informes de accidentes y planes
de acción remédiales.
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Información de identificación. Debe contestar las preguntas básicas de:
¿cuándo?, Donde?, ¿Quién?, ¿Qué, causo el
contacto?, ¿cuál fue la perdida?.
Descripción del accidente. Es una parte critica del informe. En ella el
investigador debe transmitir una imagen mental
de la secuencia del accidente tal como lo ha
concebido.
Informes de accidentes y planes
de acción remédiales.
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Análisis de causas. En el análisis de causas tienen que verse todos
los factores personales y factores de trabajo,
todos los riesgos asumidos tiene que ser
evaluados, en tanto las causas para la situación
que están fuera de control, necesitan definirse
en términos de : Insuficiencia de programas,
estándares y cumplimiento de los estándares.
Informes de accidentes y planes
de acción remédiales.
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Evaluación del potencial de severidad y
frecuencia. La evaluación del incidente resalta, para los
que toman las decisiones, la información para
la asignación de prioridades para los elementos
de gente, equipo, materiales y ambiente.
Plan de acciones remédiales para
prevención. El propósito de toda investigación converge en
un punto focal, que es esta sección del informe.
Informes de accidentes y planes
de acción remédiales.
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Acciones de la gerencia superior. Las investigaciones de accidente usualmente
reciben buen interés y atención significante por
parte de la lata gerencia.
Revisión gerencial del informe. Uno de los métodos que se usan para tales
revisiones es la presentación ejecutiva a la
dirección. Un segundo método es a través de
un formulario resumen.
Informes de accidentes y planes
de acción remédiales.
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Anuncio de perdida. La publicación controlada de hechos
contrarresta a los rumores de peligros,
deficiencias y riesgos que afectan a los
empleados.
Medición de la calidad del informe. El control de la calidad de las investigaciones
puede lograrse mediante un proceso de
medición de la calidad del informe
Informes de accidentes y planes
de acción remédiales.
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