Johan Scheer: Underarmsfrakturer

UNDERARMSFRAKTURERSOF 2009

Johan Scheer

Ortopedkliniken

Universitetssjukhuset

Linköping

INNEHÅLL

Anatomi, biomekanik och patomekanikBehandlingsprinciperIncicionerReslutatKomplikationer

ANATOMI SKELETT

Ulna ”masten” som är kopplad till humerusRadius roterar runt ulna 180.Radius krökt för att ge plats åt ulna i pronation

MAXIMAL RADIAL BOW

a = maximal kurvatur i mma = maximal kurvatur i mmPlatsen fPlatsen föör max kurvatur (%) = x/y x 100r max kurvatur (%) = x/y x 100

Normalt ca 15 mm och 60% frNormalt ca 15 mm och 60% fråån distala n distala äänden.nden.Schemitsch, RichardsSchemitsch, Richards

ANATOMI SKELETT

Underarmen är en bikondylär led.PRU ena kondylenDRU andra kondylen.

MEMBRANA INTEROSSEA

Centralt starkt stråk (IOL)Störst spänning i neutral eller supination i vila?Fördelar last mellan benen beroende på varus/valgus95% av belastningen i handen överförs normalt till distala radius

Kraft genom IOM

• Med armbågen i valgus går nästan all kraft genom radius

Markolf et al JBJS 1998

FYSIOLOGISK ULNAPLUS[mm under ulna]

Skahen III et alJHS-A 1997

MOTORER I UNDERARMSLEDEN

1. Supinatorer• M Biceps brachii viktigast• M Supinator

2. Pronatorer• M Pronator Teres viktigast• M Pronator Quadratus

handledsstabilisator?

NEREVER OCH KÄRL

N radialis ”mest i vägen”vid kirurgi

PATOMEKANIK1. 10 grader felvinkling av endera benet

orsakar 20 graders förlust av pro- och supination (Matthews et al 1982)

2. 20 grader felvinkling ger ”significant loss”-antingen via direkt impingement eller via extrem tension i membrana interossea (Matthews et al)

3. 15 grader felvinkling ger ”signifikant inskränkning”, framför allt i mellersta 1/3 av underarmen (Tarr et al 1984)

PATOMEKANIK

Malrotation leder till inskränkning motsvarandeden rotatoriska felställningen (Tarr et al 1984, Dumont et al 2002)

EPIDEMIOLOGI

Incidens

Frakturer ca 22/1000/år (Norge)

Prox underarm 5%underarmsdiafys 1,2 %Distala radius/ulna 17,5%

EPIDEMIOLOGI

FFööretrreträädesvis unga patienterdesvis unga patienter

Kurva med bimodal fKurva med bimodal föördelningrdelning

PATOMEKANISM

1. Direkt slag2. Bändkraft3. Fall med rotation OBS risk för

ligamentskador

BEHANDLINGSPRINCIPER

Återställ längd och kurvaturHa ledsystemen reponeradeGarantera stabilitetUndvik komplikationer

BEHANDLINGSALTERNATIV1. Vuxna

• Gips/brace• Platta och skruvar• (Externfixation = DCO)

2. Barn• Gips/brace• Stift• Flexibel märgspik (TEN)• Platta och skruvar

INDIKATION FÖR KIRURGIVuxna:

Dislocerad fraktur av endera eller båda benenPlatta och skruvar förstahandsval (DCP)LCP-skruvar endast i undantagsfall (patol frakturer, mycket komplexa problem, ändfrakturer)

BarnMonteggiafrakturOacceptabel vinkelfelställningGips, TEN, stift eller platta och skruvar (1/3-rör eller DCP) beroende på ålder, barnets storlek (spec 13-16 år) och frakturtyp.

PARERFRAKTURER PÅ ULNA

Kan vara helt stabila om membrana interossea är intakt (Dymond JBJS 1989). Gräns <½ benbredd?Vaksamhet distala 1/3 (sämre stabilitet av mebrana interossea, ev sämre blodförsörjningKänn på frakturen!

STRATEGI 1

1. Patient• Mjukdelsskador• Sjuklighet• Ålder• Timing

2. Skadetyp och utbredning3. Egen kompetens4. Rätt utrustning?5. Postop plan

BESKRIV FRAKTUREN

A1. Ett eller båda

benen?2. Typ av fraktur?3. Dislokation?4. Samtidig

ledbandsskada?B

C

MONTEGGIAFRAKTUR

Ulnafraktur + samtidig caput radiiluxationKlassifikation enl Bado

Bado I

Bado II Bado III Bado IV

GALEAZZIFRAKTUR

Radiusfraktur + dislokation DRU (TFCC-skada)

STRATEGI 2 – VAR BÖRJA?

1. Om båda frakturena likartade – börja med ulna

2. Om en är mycket komminut och den andra enkel – börja med den enkla

3. Blodtomhet när?

STRATEGI 2 – PLATTFIXATION AV ULNAOp i neutralrotation!Snitt rakt mellan ECU och FCUProximala 1/3 platta rakt påbenåsen (10-graderskröken svår annars)Distala 2/3 platta dorsalt (eller volart)

STRATEGI 2 – PLATTFIXATION AV RADIUS

S-format ben där den volara facetten är lättast att se repositionen på.Platta volart utom på collum radii.Henry’s approach (mellan A. Radialis och N radialis sup

PLAN B VID PLATTFIX RADIUS

Dorsal incision enl Thompson

VUXNA ENKEL FRAKTUR, PLATTFIXATION

Enkel fraktur = tvåfragmentsfrakturBehandlas med absolut stabilitet genom interfragmentär kompressionEndostal (direkt) benläkning eftersträvas

ABSOLUT STABILITET MED KOMPRESSIONSSKRUV

2 x borrdiametern

KOMPRESSIONSSKRUV

Kräver att frakturen är exakt reponerad

4 gånger större kompression än vad som kan uppnås med enbart platta

NEUTRALISATIONSPLATTA

NEUTRALISATIONSPLATTA

NEUTRALISATIONSPLATTA

KOMPRESSION MED PLATTA

KOMPRESSION MED PLATTA

RELATIV STABILITET

Callusläkning (indirekt) eftersträvas.Kan åstadkommas med märgspikar, x-fix eller plattor och skruvarAnvänds vid komplexa frakturer

Denna konstruktion är skonsam mot

blodförsörjning

Ringa stressRinga stress

Hög stressHög stress

GRUNDREGEL ÖVERBROANDE PLATTA

1/3 över1/3 fraktur1/3 under

STRATEGI 3 REPOSITIONENKLA FRAKTURER

1. Direkt reposition

2. Indirekt reposition.....push/pull

STRATEGI 3 REPOSITIONKOMPLEXA FRAKTURER

1. Indirekt reposition

.....push/(pull)

2. Distraktor/ex-fix

TAKTIK HÄR?

TROUBLESHOOTING

1. Öppen fraktur med kontamination av mjukdelar?

2. Kan inte sluta såren?

Debridera + x-fix ”omedelbart”. Slutläk inte i x -fix. Vid definitiv op mycket vatten + plattfix

Stäng över ulna, låt det över radius glipa. Stäng med vesselloop för senare sekundärsutur alternativt delhud

TROBLESHOOTING

1. För korta plattor för en komplex fraktur

2. Stort intermediärfragment.

Hamna inte där: beställ hem tillräckligt lång platta – det finns. Mät på bilderna innan.

Försök inkorporera i osteosteosyntesen

POSTOP REGIM, PLATTFIXATION PÅVUXNA

Fri rörelseträning från dag 1 postop.Orthos eller kort gips för att ge handen stöd.Full belastning 6-8 v postop.Röntgenkontroll till läkning?

När ta bort plattor på underarmar?

• Stress shielding• De flesta studier som rapporerat hög frekvens

av refrakturer har baserat sig på 4,5 mm skruvar.

• Tidigast efter 1 år troligen säker marginal

STORA BARN (13-16 ÅR)

Titta på barnet och skelettet: om ”nästan vuxen”platta och skruvarKräver inte sällan ändå öppen reposition

DISTALA DIA/METAFYSÄRA RADIUSFRAKTURER PÅ BARN

Ska man ändå reponera – säkra med (ett eller) två stift

1 v 6 v 9 mån senare

MONTEGGIAFRAKTUR (MONTEGGIA 1814)

Dislocerad ulnafrakturDislocerad ulnafraktur

Dislokation av caput radiiDislokation av caput radii

MONTEGGIAFRAKTURER

Vinkling av ulna med intakt radius: vart ska caput radii ta vägen?

MONTEGGIAEKVIVALENTER

Proximal ulnafraktur med caput radiifraktur

Bado typ II med caput radiifraktur

b

αa

a2b = sin(α/2)

a = 2b*sin(α/2)

Längd radiushuvud-fraktur (b) [mm]

Vinkelfelställning [gr] 50 100 1505 4 9 13

10 9 17 26

20 17 35 52

25 22 43 65

MONTEGGIAFRAKTUR

Alltid exakt reposition av ulna!

MONTEGGIAFRAKTUR - BEHANDLING

Sluten rep och gips – gav dåliga resultat på 50-talet.IM-spikar och gips befanns inadekvat på 60-talet.Platta och skruvar förstahandsval på både barn och vuxna!

Exakt reposition av ulna.

MONTEGGIA, BÖJFRAKTUR PÅ BARNAldrig transfixation mellan huemrus och radius!

• Böj tillbaka och säkra radiushuvudet

• Transfixation 4 v

Jmf sida

GALEAZZIFRAKTURTFCC OR NOT?

Med utan ulnastyloidfrakturLäker inte fast vid gipsning utan refixeras eller lämnas

KOMPLIKATIONER

CompartmentsyndromNon-unionMalunionHO/synostosDRU-instabilitet(Essex-Lopresti)

SAMMANFATTNING

Underarmen är en led som utför rotationKlassificera frakturen inklusive mjukdelsskadaStandardbehandlingen på vuxna är öppen reposition och plattfixation med DCP-plattor.Behandlingen av barn varierar med ålder och skadeklassificering.