View
29
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
karsinoma nasofaring
Citation preview
SEORANG PRIA 32 TAHUN DENGAN KARSINOMA NASOFARING WHO2 T4N3M0 STADIUM IV, ECOG II DENGAN CEPHALGIA
IDENTITAS
Nama : Tn KAUsia : 30 tahunTanggal lahir : 10 April 1985Jenis kelamin : PriaAgama : IslamAlamat : Semarang TengahPendidikan : Pegawai pabrikNo. CM : C521422
Masalah Aktif Masalah Inaktif
1. Benjolan di leher kanan sebesar kepalan tangan 5
2. Nyeri tekan(+) 5
3. Mimisan 6 bulan lalu 5
4. Tonsil T3-T3, kripte melebar 5
5. Karsinoma nasofaring
ANAMNESISAuto anamnesis di poli THT onkologi pada hari jumat, 27 Maret
2015
Keluhan utama: Sering mimisan
RPS:
Sejak ± Agustus 2014 (7 bulan yang lalu) pasien sering mimisan, baik dari hidung kiri maupun kanan. Mimisan terjadi > 2x/hari dengan volume darah yang keluar cukup banyak, bahkan hingga darah keluar dari rongga mulut. Mimisan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, pasien yang tadinya dapat bekerja selama 8 jam/hari menjadi hanya 6 jam/hari. Mimisan tidak berkurang dengan istirahat namun bertambah dengan adanya perubahan posisi kepala. Nyeri kepala (-), pasien merasa berat badannya turun (+) namun pasien tidak tahu berapa kilogram penurunannya, hidung tersumbat (-), penglihatan ganda (-), mata juling (-), kesulitan membuka mata (-), telinga gemrebeg (+) pada telinga kanan pasien, dan karena hal tersebut pasien merasa kurang dengar telinga kanan (+), sulit menelan (-), benjolan di leher (-).
Riwayat merokok (+) 6 batang/hari sejak SD (±20 tahun pasien merokok), riwayat sering konsumsi mie instan dan makanan ber-MSG (+), riwayat sering makan makanan yang dibakar/makan ikan asin (-). Pasien akhirnya berobat ke dokter umum, diedukasi untuk menyumbat hidung dengan daun sirih ketika mimisan. Hal tersebut berefek sementara, dan mimisan masih sering terjadi akhirnya pasien dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam RS. Panti Wilasa
Bulan Januari 2015, pasien merasa terdapat beberapa benjolan di leher kanan. Benjolan awalnya kecil seukuran biji jagung, tidak dapat digerakkan, permukaan berbenjol-benjol, warna sama dengan kulit sekitar, dan tidak terasa nyeri ketika ditekan. Mimisan (+) 2x/hari, telinga kanan gemrebeg (+), kurang dengar telinga kanan (+), aktivitas tergangggu karena mimisan (+), berat badan turun 4 kg dalam satu bulan, nyeri telan (-), nyeri kepala (-), penglihatan dobel (-), mata juling (-), hidung tersumbat (-).
Bulan Februari 2015, kaki kiri dan kanan pasien terasa berat. Hal tersebut terjadi secara tiba-tiba hingga membuat pasien tidak dapat berjalan dan beraktivitas seperti biasanya. Pasien juga mengeluh di bawah ketiak terasa kencang dan nyer, namun benjolan tidak ditemukan. Pasien berobat ke poli bedah RSDK dan kemudian disarankan ke poli THT. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dikatakan kemungkinan terdapat massa nasofaring dan disarankan untuk biopsi sebagai salah satu penegakkan diagnosis namun Hb pasien ngedrop dan pasien harus rawat inap untuk transfusi 3 kantong darah.
Saat ini pasien datang ke poli THT RSDK dengan keluhan nyeri kepala yang sangat hebat. Nyeri menurut pasien berada di angka 7-8. Nyeri kepala terjadi sepanjang hari. Nyeri membuat pasien tidak dapat berakitivitas sama sekali, pasien hanya mampu tiduran. Nyeri kepala tidak membaik dengan istirahat. Nyeri kepala tidak bertambah berat dengan perubahan posisi kepala. Pasien belum memberikan pengobatan apapun untuk nyeri kepala. Mual (-), muntah (-), masih mimisan (+) kadang-kadang, telinga gemrebeg (+) kanan, kurang dengar (+) kanan, hidung tersumbat (-), penglihatan dobel (-), mata juling (-), benjolan di leher (+). Benjolan di leher menjadi sebesar setengah bola tenis. Pasien merasa sangat lemas, tidak dapat berjalan, pasien datang ke poli dengan menggunakan bed pasien. Selain itu, tujuan pasien berobat ke poli THT Onkologi kali ini adalah untuk kemoterapi pertama.
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat keganasan (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat trauma wajah (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit keluarga: Riwayat keganasan (-) Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
seperti ini
Riwayat sosial ekonomi:Pasien bekerja sebagai pegawai pabrik, menanggung
satu orang istri dan satu orang anak. Biaya pengobatan ditanggung bpjs non PBI.
Kesan sosial ekonomi kurang
Lain - lainPasien merokok selama 20 tahun
± setengah bungkus per hari. Sudah berhenti merokok sejak 3 bulan lalu saat keluhan muncul.
Riwayat pasien sering mengkonsumsi mie instan dan makanan ber-MSG (+)
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalisKesadaran :
komposmentisAktivitas :
NormoaktifKooperatif :
kooperatifStatus gizi : BMI 20
(normoweight)Kulit : turgor cukupNadi : 80 x/menit
Tensi : 110/70 mmHgNafas : 20 x/menitSuhu : afebriso C Jantung : NormalParu : NormalHati : NormalLimpa : NormalLimfe : Pembesaran
nnll (-/-)Angg. gerak :
Edem (-)
B. Status lokalis (THT)1. Telinga Mastoid : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok
(-/-) Preaurikula : fistel (-/-), abses (-/-) Retroaurikula : fistel (-/-), abses (-/-) Aurikula : nyeri tekan tragus (-/-),
normotia, nyeri tarik (-/-) CAE / MAE : edema (-/-), hiperemis (-/-),
discharge (-/-) Membran timpani :
◦ Warna : kanan putih mengkilat
kiri putih mengkilat◦ Reflek cahaya : kanan (+) arah jam 5
kiri (+) arah jam 7◦ Perforasi : kanan (-)
kiri (-)
2. Hidung dan sinus paranasalPemeriksaan luarHidung : simetris, deformitas (-), benjolan
(-)Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok dahi (-),
nyeri ketok pangkal hidung (-), nyeri ketok pipi (-/-)
Rinoskopi anteriorDischarge : (-/-)Mukosa : edema (-/-), pucat (-/-)Konka : edema (-/-), hipertropi (-/-)Tumor : (-/-)Septum : deviasi (-)
3. TenggorokOrofaring Palatum : simetris, bombans (-)Arkus faring: simetris, uvula di tengah,
hipertropi (-)Mukosa : hiperemis (-), sekret (-)Tonsil :
◦ Ukuran : (T1/T1)◦ Warna: hiperemis (-/-)◦ Permukaan: rata◦ Kripte : tidak melebar◦ Detruitus : (-/-)◦ Membran : (-/-)
Peritonsil : abses (-)
Kepala dan leherKepala : mesosefalWajah : simetris, deformitas (-)Leher anterior : pembesaran nnll (-)Leher lateral : massa 1 buah, di level II –
IV kanan, warna sama dengn kulit sekitar, permukaan rata, konsistensi keras, berbenjol – benjol, ukuran 8x5x3 cm, terfixir, nyeri tekan (+)
Gigi dan mulutGigi geligi : karies (+) 4.7,
calculus (+), gigi goyang (-)Lidah : deviasi (-), normoglosiPalatum : simetris, bombans (-)Pipi : nyeri tekan (-/-), nyeri
ketok (-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan patologi klinik (darah rutin) (24 Maret 2014) Hb : 9,4 g/dL L Ht : 27,6 % L Eritrosit : 3,5 x 106 /µL L Leukosit : 7,4 x 103 /µL Trombosit : 448 x 103 /µL H
Kimia klinik
Ureum : 21 mg/dL
Creatinin : 0,9 mg/dL
Koagulasi
PPT : 10,4 detik
PTTK : 34,2 detik
Tes pendengarana. Tes garputalaRinne : kanan rinne (-)
kiri rinne (+)Schwabach : kanan memanjang
kiri sama dengan pemeriksa
Weber : lateralisasi ke kananKesan :
X Foto Thorax PA - Lateral Kesan: Cor tidak membesarTak tampak gambaran metastasis
maupun kelainan lain pada pulmo dan tulang yang tervisualisasi
USG Abdomen
Kesan: Tak tampak nodul pada hepar,
lien, maupun limfadenopati para aorta yang mencurigakan suatu metastasis.
Tak tampak kelainan pada sonografi organ – organ intraabdomen.
CT scanMassa solid pada pharyngeal mucosal space,
meluas ke arah parafaring kanan kiri, retrofaring, sinus sphenoidalis kanan, masticator space kanan kiri sulit dipisahkan dengan m.pterigoideus medialis kanan kiri, carotid space kanan kiri mengencase a. Carotis kanan kiri , ke orofaring sulit dipisahkan dengan tonsila palatina kanan, disertai infiltrasi ke parasela kanan, canalis spinalis setinggi level vertebra cervical 2, destruksi sela turcica, destruksi aspek anterior corpus vertebra cervical 2, dan multiple limfadenopati level 1, 2, 3, 4, dan 5 regio colli kanan kiri, yang sebagian saling berkonglomerasi pada level 2,3 ukuran 6,2 x 4,9 cm curiga massa nasofaringT4N3Mx
Pemeriksaan histopatologi
Kesimpulan: Karsinoma diferensiasi buruk (terdiferensiasi tanpa keratinisasi) WHO 2
RINGKASANNn. DM 22 tahun mengeluh keluar cairan jernih,
encer, dan berbau dari telinga kanan. Cairan keluar sedikit dan terjadi 2-3x dalam sehari. Nyeri kepala (+) terus menerus, suara gembrebeg (+) di kedua telinga, riwayat mengorek telinga (+) dengan batang korek api, riwayat operasi gendang telinga (+) kiri, riwayat keluar cairan dari telinga (+) berulang sejak 5 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik: membran timpani telinga kanan perforasi attic, tepi tebal, rata, refleks cahaya (-) telinga kanan.
Pemeriksaan penunjang: Hb : 12,6 g/dL; Ht : 36,2 %; Eritrosit : 4,08 x 106 /µL;Leukosit : 6,75 x 103 /µL; Trombosit : 175 x 103 /µL
DIAGNOSIS SEMENTARAKarsinoma Nasofaring WHO 2 T4N3M0
Stadium IV, ECOG II dengan Cephalgia
RENCANA PENGELOLAAN
Pro Kemoradiasi
Terapi:Meloxicam 7,5 mg / 24 jam p.o
PemantauanProgresivitas penyakitKeadaan umum pasien
PenyuluhanMenjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang hasil pemeriksaan, diagnosis, dan terapi yang diberikan.
PrognosisQuo ad sanam : dubiaQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia
TERIMA KASIH
Recommended