KOAH’da Mekanik Ventilasyon

KOAH’da KOAH’da Mekanik Mekanik

VentilasyonVentilasyon

FİZYOPATOLOJİK FİZYOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLERDEĞİŞİKLİKLER

BronkospazmBronkospazm SekresyonlarSekresyonlar Mukoza ÖdemiMukoza Ödemi Dinamik HiperinflasyonDinamik Hiperinflasyon Solunum Kasları Solunum Kasları

DisfonksiyonuDisfonksiyonu Solunum SayısıSolunum Sayısı

ENTÜBASYON İŞLEMİNE ENTÜBASYON İŞLEMİNE AİT KOMPLİKASYONLARAİT KOMPLİKASYONLAR

Gastrik içerik Gastrik içerik aspirasyonuaspirasyonu

TravmalarTravmalarDişlerDişlerNazofarinksNazofarinksÖzefagusÖzefagusLarinksLarinksTrakeaTrakea

SEDASYONA AİT SEDASYONA AİT KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

HipotansiyonHipotansiyonAritmilerAritmilerAllerjik Allerjik reaksiyonlarreaksiyonlar

ENFEKTİF ENFEKTİF KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Ventilatöre bağlı Ventilatöre bağlı pnömonilerpnömonilerİlk 3 gün % 30İlk 3 gün % 30Sonraki her gün % 1 Sonraki her gün % 1 ilaveilave

ENDOTRAKEAL TÜPE AİT ENDOTRAKEAL TÜPE AİT KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Trakea stenozuTrakea stenozuVokal kord Vokal kord

disfonksiyonudisfonksiyonuKalıcı ses kısıklıklarıKalıcı ses kısıklıkları

ÇALIŞMA PRENSİBİÇALIŞMA PRENSİBİ

“Pozitif Basınç” “0”

İNSPİRYUM İŞİNİ İNSPİRYUM İŞİNİ HASTANIN SOLUNUM HASTANIN SOLUNUM

KASLARI YERİNE KASLARI YERİNE VENTİLATÖR VENTİLATÖR

ÜSTLENMİŞTİRÜSTLENMİŞTİR

KOAH’da MV Uygulaması KOAH’da MV Uygulaması Hastaya Ne Hastaya Ne

Kazandırır?Kazandırır? TV ve Dakika Ventilasyonunu arttırır.TV ve Dakika Ventilasyonunu arttırır. Gaz alış – verişini arttırır.Gaz alış – verişini arttırır. Solunum kaslarının dinlenmesine fırsat Solunum kaslarının dinlenmesine fırsat

sağlar.sağlar. O2 tüketimini azaltır.O2 tüketimini azaltır. Dinamik Hiperinflasyonu (PEEP’i) Dinamik Hiperinflasyonu (PEEP’i)

azaltır.azaltır. Yüksek FiO2 ile O2 verilmesini sağlar.Yüksek FiO2 ile O2 verilmesini sağlar. Atelektazileri önler.Atelektazileri önler.

SONUÇ OLARAKSONUÇ OLARAK

Solunum sayısı azalır.Solunum sayısı azalır. Dispne hissi azalır.Dispne hissi azalır. Hipoksi düzelir.Hipoksi düzelir. Asidoz tablosu Asidoz tablosu

düzelir.düzelir. Kalp hızı azalır.Kalp hızı azalır.

ETKİNLİK KRİTERLERİETKİNLİK KRİTERLERİ

Entübasyon gereksiniminde Entübasyon gereksiniminde azalmaazalma

Mortalitede azalmaMortalitede azalma Fizyolojik düzelmeFizyolojik düzelme Nazo komiyal enfeksiyonlarda Nazo komiyal enfeksiyonlarda

azalmaazalma Hastanede kalış süresinde Hastanede kalış süresinde

azalmaazalma Maaliyetlerde azalmaMaaliyetlerde azalma

RANDOMİZE KONTROLLÜ RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMALARÇALIŞMALAR

Konu: Konu: KOAH akut atağına bağlı dekompanse KOAH akut atağına bağlı dekompanse

hiperkapnik solunum yetmezliği olan hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarhastalar

Çalışma Grubu: Çalışma Grubu: Standart medikal tedavi (SMT) + Non Standart medikal tedavi (SMT) + Non

invaziv mekanik ventilasyon (NİMV)invaziv mekanik ventilasyon (NİMV) Kontrol Grubu: Kontrol Grubu:

SMTSMT

BOTT ve Ark. (1993)BOTT ve Ark. (1993)

PaCO2’ de PaCO2’ de azalmaazalma

Mortalite Mortalite OranlarıOranları

Çalışma Çalışma GrubuGrubu

(n=30)(n=30)

65 mmHg65 mmHg

55 mmHg55 mmHg

% 10% 10

Kontrol Kontrol GrubuGrubu

(n=30)(n=30)Düşme YOKDüşme YOK % 30% 30

FARKLAR ANLAMLI

BROCHARD ve Ark. BROCHARD ve Ark. (1995)(1995)

EntübasyEntübasyonon MortaliteMortalite

HastanedHastanede Kalış e Kalış (gün)(gün)

Çalışma Çalışma GrubuGrubu % 26% 26 % 9% 9 23 23 ±± 27 27

Kontrol Kontrol GrubuGrubu % 74% 74 % 29% 29 35 35 ±± 33 33

FARKLAR ANLAMLI

ENTÜBASYON ENTÜBASYON ORANLARIORANLARI

% 16,3 % 40,5

MORTALİTE ORANLARIMORTALİTE ORANLARI

% 10,6 % 20,8

PaCO2 de DÜŞMEPaCO2 de DÜŞME

HASTANEDE KALIŞ HASTANEDE KALIŞ SÜRESİSÜRESİ

YBÜ’nde KALIŞ SÜRESİYBÜ’nde KALIŞ SÜRESİ

BAŞARISIZLIK BAŞARISIZLIK ORANLARIORANLARI

Ranj % 7 – 50 (Ortalama % 20)Ranj % 7 – 50 (Ortalama % 20)

NIMV ENTÜBASYON NIMV ENTÜBASYON GEREKSİNİMİNİ AZALTIR GEREKSİNİMİNİ AZALTIR

ANCAK ANCAK

ORTADAN KALDIRAMAZORTADAN KALDIRAMAZ

NIMV: IMV’NİN YERİNE NIMV: IMV’NİN YERİNE KULLANILABİLECEK BİR KULLANILABİLECEK BİR

TEDAVİ YÖNTEMİ TEDAVİ YÖNTEMİ DEĞİLDİRDEĞİLDİR

NIMV: IMV’YE BAŞVURMA NIMV: IMV’YE BAŞVURMA ZORUNLULUĞUNU AZALTAN ZORUNLULUĞUNU AZALTAN

BİR YÖNTEMDİRBİR YÖNTEMDİR

KOAH AKUT ATAĞINA BAĞLI KOAH AKUT ATAĞINA BAĞLI GELİŞEN SOLUNUM GELİŞEN SOLUNUM

YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE NIMVNIMV

UYGUN HASTALARDA UYGUN HASTALARDA BİRİNCİ TERCİHBİRİNCİ TERCİH

OLMALIDIR.OLMALIDIR.

TEDAVİ BAŞARISINI TEDAVİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLERETKİLEYEN FAKTÖRLER

1 1

DOĞRU HASTA DOĞRU HASTA SEÇİMİSEÇİMİ

BİRİNCİ BASAMAKBİRİNCİ BASAMAK

MV ihtiyacı olanlarMV ihtiyacı olanlar Akut Solunum sıkıntısına ait semptom Akut Solunum sıkıntısına ait semptom

ve bulgularve bulgular Orta – ağır dispneOrta – ağır dispne SiyanozSiyanoz Solunum sayısı > 24/dkSolunum sayısı > 24/dk Yardımcı solunum kasları kullanımıYardımcı solunum kasları kullanımı Paradoksal abdominal solunumParadoksal abdominal solunum

Gaz alış – verişi bozukluğuGaz alış – verişi bozukluğu pH < 7,35pH < 7,35

İKİNCİ BASAMAKİKİNCİ BASAMAK

İMV ihtiyacı olan hastalarİMV ihtiyacı olan hastalar Solunum arrestiSolunum arresti Hemodinamisi bozuk hastalarHemodinamisi bozuk hastalar Havayollarını koruyamayan hastalarHavayollarını koruyamayan hastalar Aşırı - yapışkan sekresyonu olan hastalarAşırı - yapışkan sekresyonu olan hastalar Bilinç problemi olan hastalar Bilinç problemi olan hastalar Ajite, koopere olmayan hastalarAjite, koopere olmayan hastalar Ciddi komorbid hastalıkların olmasıCiddi komorbid hastalıkların olması NIMV’a ait teknik problemlerNIMV’a ait teknik problemler pH < 7,25pH < 7,25

FIRSAT FIRSAT PENCERESİPENCERESİ

TEDAVİ BAŞARISINI TEDAVİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLERETKİLEYEN FAKTÖRLER

2 2

NIMV’A ERKEN NIMV’A ERKEN BAŞLAMAKBAŞLAMAK

TEDAVİ BAŞARISINI TEDAVİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLERETKİLEYEN FAKTÖRLER

3 3

TEDAVİYE ERKEN TEDAVİYE ERKEN YANITYANIT

Ambrusino ve Ark: Ambrusino ve Ark: Birinci saat sonunda anlamlı pH yanıtının Birinci saat sonunda anlamlı pH yanıtının

NIMV başarısı için:NIMV başarısı için: %93 sensitif %93 sensitif % 82 spesifik% 82 spesifik

Anton ve Ark: Anton ve Ark: Birinci saat sonunda AKG yanıtının Birinci saat sonunda AKG yanıtının

NIMV başarısı içinNIMV başarısı için % 95 pozitif prediktif değerini% 95 pozitif prediktif değerini

TEDAVİ BAŞARISINI TEDAVİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLERETKİLEYEN FAKTÖRLER

4 4 MASKE UYUMU MASKE UYUMU

ve ve HAVA KAÇAKLARIHAVA KAÇAKLARI

1.1. Nazal maskeNazal maske

2.2. Oro nazal maskeOro nazal maske

3.3. Tüm yüz maskesiTüm yüz maskesi

4.4. Nazal tıkaçNazal tıkaç

5.5. Ağız parçasıAğız parçası

6.6. HelmetHelmet

Yüz Maskesi

NAZAL NAZAL MASKEMASKE

YÜZ YÜZ MASKESİMASKESİ

KonforKonfor ++++ ++

KlostrofobiKlostrofobi -- ++++

Sekresyon Sekresyon atılımıatılımı

++++ --

KonuşmaKonuşma ++++ --

BeslenmeBeslenme ++++ --

EtkinlikEtkinlik ++ ++++

RebreathingRebreathing -- ++++

Gastrik Gastrik distansiyondistansiyon

-- ++

Akut dönemde yüz Akut dönemde yüz maskeleri tercih edilmelidir.maskeleri tercih edilmelidir.

Hastanın durumu düzelince Hastanın durumu düzelince nazal maskeye geçiş akıldan nazal maskeye geçiş akıldan çıkartılmamalıdır.çıkartılmamalıdır.

Başlangıçta ileri asidozu olmayan, Başlangıçta ileri asidozu olmayan, NIMV’a erken başlanan,NIMV’a erken başlanan, NIMV’a hızlı yanıt veren,NIMV’a hızlı yanıt veren, Maske uyumu iyi olan,Maske uyumu iyi olan,

hastalarda başarı oranı hastalarda başarı oranı

YÜKSEKTİR.YÜKSEKTİR.

UYGULAMA SÜRESİUYGULAMA SÜRESİ

Belirlenmiş bir süre YOKBelirlenmiş bir süre YOK Genellikle 2-3 günlük uygulama Genellikle 2-3 günlük uygulama

yeterliyeterli İlk 24 saat zorunlu durumlar dışında İlk 24 saat zorunlu durumlar dışında

DEVAMLIDEVAMLI Klinik düzeldikçe giderek azaltmaKlinik düzeldikçe giderek azaltma

SONLANDIRMA SONLANDIRMA KRİTERLERİKRİTERLERİ

Solunum sayısı < 24/dkSolunum sayısı < 24/dkKalp hızı < 110/dkKalp hızı < 110/dkpH > 7,35pH > 7,353-4 L/dk O2 ile SaO2 > 3-4 L/dk O2 ile SaO2 >

%90%90

IMV’a GEÇİŞ IMV’a GEÇİŞ KRİTERLERİKRİTERLERİ

Dispnenin düzelmemesiDispnenin düzelmemesi Mental durumun kötüleşmesiMental durumun kötüleşmesi Hemodinamik stabilitenin bozulmasıHemodinamik stabilitenin bozulması Taşikardinin düzelmemesiTaşikardinin düzelmemesi Ventilatör-hasta uyumunun bozulmasıVentilatör-hasta uyumunun bozulması

AKG bulgularının AKG bulgularının düzelmemesidüzelmemesi

NIMV: IMV’NİN YERİNE NIMV: IMV’NİN YERİNE KULLANILABİLECEK BİR KULLANILABİLECEK BİR

TEDAVİ YÖNTEMİ TEDAVİ YÖNTEMİ DEĞİLDİRDEĞİLDİR

NIMV: IMV’YE BAŞVURMA NIMV: IMV’YE BAŞVURMA ZORUNLULUĞUNU AZALTAN ZORUNLULUĞUNU AZALTAN

BİR YÖNTEMDİRBİR YÖNTEMDİR

YOĞUN BAKIM YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRLERİNİN VENTİLATÖRLERİNİN

ÜSTÜNLÜKLERİÜSTÜNLÜKLERİ

Daha ileri alarm sistemleri vardır.Daha ileri alarm sistemleri vardır. Daha iyi monitörizasyon sağlarlar.Daha iyi monitörizasyon sağlarlar. İnspiryum ve ekspiryum için ayrı İnspiryum ve ekspiryum için ayrı

devrelere sahip olduklarından devrelere sahip olduklarından rebreathinge izin vermez.rebreathinge izin vermez.

Daha yüksek inspiratuar basınç üretirler.Daha yüksek inspiratuar basınç üretirler. Daha yüksek ve daha hassas FiO2 Daha yüksek ve daha hassas FiO2

sağlarlar.sağlarlar. Daha fazla mod içerirler.Daha fazla mod içerirler.

YB YB VentilatörVentilatör

lerileri

NIMV NIMV VentilatöVentilatö

rlerrler

İnspiratuar basınçİnspiratuar basınç ++++++ ++++

Değişik ModlarDeğişik Modlar ++++ ++

AlarmlarAlarmlar ++++ ++

Monitörizasyon Monitörizasyon kapasitesikapasitesi ++++ ++

O2 blenderiO2 blenderi ++++ --

PratiklikPratiklik ++ ++++++

NIMV VENTİLATÖRLERİNIMV VENTİLATÖRLERİ

1.1. Volüm kontrollü Volüm kontrollü ventilatörlerventilatörler

2.2. Basınç kontrollü Basınç kontrollü ventilatörlerventilatörler

VOLÜM KONTROLLÜ VOLÜM KONTROLLÜ VENTİLATÖRLERVENTİLATÖRLER

Sabit tidal volüm verme olanağı Sabit tidal volüm verme olanağı sağlarlar sağlarlar

Hava yolu basınçlarını kontrol Hava yolu basınçlarını kontrol edemezleredemezler

Oluşacak hava yolu basıncını Oluşacak hava yolu basıncını hastanın akciğer mekanikleri hastanın akciğer mekanikleri belirlerbelirler

BASINÇ KONTROLLÜ BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLATÖRLERVENTİLATÖRLER

Sabit hava yolu basıncı Sabit hava yolu basıncı sağlarlarsağlarlar

Ayarlanan basınç asla Ayarlanan basınç asla aşılmazaşılmaz

Tidal volümü hastanın Tidal volümü hastanın akciğer mekanikleri belirlerakciğer mekanikleri belirler

BASINÇ DESTEKLİ BASINÇ DESTEKLİ SOLUNUM (PSV)SOLUNUM (PSV)

Basit, portabl ventilatörler yeterliBasit, portabl ventilatörler yeterli Hastanın spontan solunumu esasdır.Hastanın spontan solunumu esasdır. IPAP IPAP 12-15 cmH2O12-15 cmH2O EPAP EPAP 4-6 cmH2O4-6 cmH2O IPAP inspiratuar kasların işini azaltırIPAP inspiratuar kasların işini azaltır EPAP otoPEEP’in iş yükünü azaltır.EPAP otoPEEP’in iş yükünü azaltır.

NIMV’a BAŞLAMANIMV’a BAŞLAMA Tedaviyi açıklaTedaviyi açıkla Entübasyon olasılığından bahsetEntübasyon olasılığından bahset Uygulama yerini seçUygulama yerini seç Yatak başını 30 derece kaldırYatak başını 30 derece kaldır Uygun maske seçUygun maske seç Ventilatör tipi ve modunu seçVentilatör tipi ve modunu seç Maskeyi elle sabitleMaskeyi elle sabitle Düşük basınçlarla başlaDüşük basınçlarla başla Basınçları hastanın toleransına göre kademeli Basınçları hastanın toleransına göre kademeli

olarak yükseltolarak yükselt O2 ver (SaO2 > 90)O2 ver (SaO2 > 90) Maskeyi sabitleMaskeyi sabitle

MONİTÖRİZASYONMONİTÖRİZASYON

Klinik Klinik değerlendirmedeğerlendirme

SaO2 takibiSaO2 takibiAKG takibiAKG takibi

KLİNİK KLİNİK DEĞERLENDİRMEDEĞERLENDİRME Hastanın konforuHastanın konforu Mental durumMental durum Hasta ventilatör uyumuHasta ventilatör uyumu Hava kaçağı takibiHava kaçağı takibi Yardımcı solunum kaslarının Yardımcı solunum kaslarının

faaliyetifaaliyeti Solunum sayısıSolunum sayısı Kalp hızıKalp hızı

MONİTÖRİZASYONMONİTÖRİZASYON

Klinik Klinik değerlendirmedeğerlendirme

SaO2 takibiSaO2 takibiAKG takibiAKG takibi

NIMV’U NIMV’U NERELERDE NERELERDE

UYGULAYABİLİRİZ?UYGULAYABİLİRİZ?

Plant ve Ark. (2000)Plant ve Ark. (2000)

Entübasyon Entübasyon OranıOranı MortaliteMortalite

Çalışma Çalışma GrubuGrubu

(n=118)(n=118)% 15% 15 % 10% 10

Kontrol Kontrol GrubuGrubu

(n=118)(n=118) % 37% 37 % 20% 20

FARKLAR ANLAMLI

Plant ve Ark. (2000)Plant ve Ark. (2000)

MortaliteMortalite OranıOranı

pH > 7,30pH > 7,30 % 9% 9

pH < 7,30pH < 7,30 % 22% 22

Dikensoy ve Ark. (2002)Dikensoy ve Ark. (2002)

Entübasyon Entübasyon OranıOranı MortaliteMortalite

Çalışma Çalışma GrubuGrubu

(n=17)(n=17)% 11,7% 11,7 % 5,8% 5,8

Kontrol Kontrol GrubuGrubu

(n=17)(n=17) % 41% 41 % 11,7% 11,7

FARKLAR ANLAMLI

SONUÇSONUÇ

pH > 7,30pH > 7,30 Entübasyon olasılığı düşükEntübasyon olasılığı düşük Ciddi komorbiditesi olmayanCiddi komorbiditesi olmayan

KOAH’lı hastalara göğüs KOAH’lı hastalara göğüs hastalıkları kliniklerinde de hastalıkları kliniklerinde de NIMV uygulanabilirNIMV uygulanabilir..

NIMV NIMV KOMPLİKASYONLARIKOMPLİKASYONLARI

Maskeye bağlı Maskeye bağlı Hava kaçağına Hava kaçağına bağlıbağlı

Uygulanan basınca Uygulanan basınca bağlıbağlı

MASKEYE BAĞLI MASKEYE BAĞLI KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Rahatsızlık hissiRahatsızlık hissi % 30-50% 30-50 Yüzde eritemYüzde eritem % 20-25% 20-25 KlostrofobiKlostrofobi % 5-10% 5-10 Burun kökünde ülserasyonBurun kökünde ülserasyon % 5-% 5-

1010 Akneiform döküntülerAkneiform döküntüler % 5-10% 5-10

HAVA KAÇAĞI ve HAVA KAÇAĞI ve UYGULANAN BASINCA UYGULANAN BASINCA

BAĞLI BAĞLI KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Nazal konjesyonNazal konjesyon % 20-50% 20-50 Sinüs ve kulak ağrısıSinüs ve kulak ağrısı % 10-30% 10-30 Nazal ve oral kurulukNazal ve oral kuruluk % 10-20% 10-20 Göz irritasyonuGöz irritasyonu % 10-20% 10-20 Gastrik dilatasyonGastrik dilatasyon % 5-10% 5-10

NIMV MAJÖR NIMV MAJÖR KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Aspirasyon pnömonisiAspirasyon pnömonisi < % < % 55

HipotansiyonHipotansiyon < % < % 55

PnxPnx < % 5< % 5

NIMV NIMV KONTRENDİKASYONLARIKONTRENDİKASYONLARI

Kardiyopulmoner arrestKardiyopulmoner arrest İleri bilinç bozukluklarıİleri bilinç bozuklukları İleri hemodinamik bozukluklarİleri hemodinamik bozukluklar Ciddi hipoksiCiddi hipoksi Aşırı ve yapışkan sekresyon varlığıAşırı ve yapışkan sekresyon varlığı Yüz travmaları, yanıkları ve Yüz travmaları, yanıkları ve

cerrahilericerrahileri Ciddi GIS hastalıklarıCiddi GIS hastalıkları Ajite ve koopere olmayan hastalarAjite ve koopere olmayan hastalar

En sık kullandığımız mod SIMV+PSVEn sık kullandığımız mod SIMV+PSV Weaningi hızlandırmak için seçilmiş Weaningi hızlandırmak için seçilmiş

hastalarda NIMV uygulamasıhastalarda NIMV uygulaması Mortalite oranlarımız % 20Mortalite oranlarımız % 20 En önemli mortalite nedenimiz = En önemli mortalite nedenimiz =

ventilatöre bağlı pnömoniventilatöre bağlı pnömoni Ciddi ilaç direnciCiddi ilaç direnci