ARDS’DE MEKANİK VENTİLASYON

Dr Gül Gürsel

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

İnsidans 1.3-89/100000/yıl

Mortalite %40-50

ALI-ARDS ETYOLOJİSİPULMONER(PRİMER) Pnömoni Aspirasyon Akciğer kontüzyonu Toksik gaz inhalasyonu Boğulma

Konsolidasyon

EKSTRAPULMONER(SEKONDER) Sepsis Travma

Multiple kırık, Hipovolemik şok

Kan Transfüzyonu,TRALI

Akut pankreatit İlaç intoksikasyonuİnterstisyel ödemKollaps

ALIALIARDSARDS

ALIALI Ani başlangıç PaO2/FiO2300

mmHg Bilateral infiltratlar PAWB 18 mmHg

ARDSARDS Ani başlangıç PaO2/FiO2200

mmHg Bilateral infiltratlar PAWB 18 mmHg

Tedavi Planı

• Etyoloji? Direk, indirek

• NIMV? Entübasyon?

• Kontrollü mod asiste mod?

• Hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi

Entübasyon Endikasyonları

• SS>40/dk

• Solunum kas güçsüzlüğü aksesuvar kas kullanımı

• Yüksek düzeylerde FİO2 dirençli hipoksemi

• Kardiak performans düşüklüğü

• Yaşamı tehdit eden metabolik asidoz

• Mental durum bozulması

HEDEF• Amaç ventilatör ilişkili akciğer hasarından

korunmak (akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon

stratejileri)• PaO2 58-60 mmHg• Oksijen saturasyonu %88-90 civarında• FiO2<%70• Hastanın normokapnik olması şart değil

Onaylanmış hiperkapni • Maksimum plato basıncı 30-35 cmH2O

Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı

• Volüm travma• Atelektotravma

İnflamatuvar mediatör ve sitokin salınımı

Lokal akciğer hasarıSistemik inflamasyon

MODS

NIMV

CPAP

10

PSV/PEEP

10/10

PSV/PEEP

15/5

Gaz değişimi

yeterli Oksijenizasyon cevabı en iyi

NM dürtü azaldı

Solunum kas yükü

azaldı

Dispne azaldı en az

L’Her E Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1112-1118

Geliş kan gazları

Oksijensiz• pH.7.44• PaO2:35• pCO2:30 mmHg• HCO3:22• Sat%69

• BiPAP öncesi (15L/dkO2)

• pH:7.48• PaO2:49• PaCO2:24• HCO3:19• Sat%:88

NIMV sırasında 1. saat

• Oronazal maske ile, FiO2:%65, PS:7 cmH2O, PEEP: 8 cmH2O

• pH:7.44

• PaO2:75

• PaCO2:29

• HCO3:20

• %Sat:96

MEKANİK VENTİLASYON• Düşük tidal volüm 6mL/kg

– Aşırı gerilmelerin ve mediatör salınımının önlenmesi

• PEEP– Akciğer volümleri ve surfaktan fonksiyonunu

korumak için– Havayolları ve alveollerin her solunum

siklusunda tekrar tekrar açılıp kapanmasını önlemek için

VILI mortaliteyi %8.8 arttırır

Kontrollü Mekanik Ventilasyon

• Hastada sedasyon ve paralizi ile spontan solunumun tamamen ortadan kaldırılması ve solunum işinin tamamen ventilatör tarafından yapılması

Volüm Kontrollü Mekanik Ventilasyon

• Tidal volüm, flow ve flow paterni sabit basınç değişkendir

• Tidal volüm veya inspiryum akımı

• Solunum sayısı

• İnspiryum zamanı

Basınç Kontrollü Mekanik Ventilasyon

• Maksimum basınç

• Ti

• Solunum sayısı

• PEEP

• Akım değişkendir ve deseleredir.

Volüm kontrollü MV Basınç kontrollü MV

Basınç ve volüm kontrollü modların avantaj ve dezavantajları

VOLÜM KONTROLLÜAvantajlarıR ve C değişse de VT

sabitKlinisyenler modu tanıyorDezavantajlarıC azalınca Pplat artar

overdistansiyon olurFix inspiryum akımı

senkronizasyonu bozar

BASINÇ KONTROLLÜAvantajlarC değişince overdist

olmazFlowun değişken olması

senkronizasyonu düzeltir

DezavantajlarR ve C değişince VT

değişirKlinisyenler pek bilmiyor

ARDS ye neden olan patoloji ve akciğerlerin durumutedavi seçeneğini ve cevabını etkileyebilir

Optimum PEEP düzeyinin saptanması

• Akciğer morfolojisi

• Basınç-volüm eğrileri

• Komplians

• Oksijenizasyon

• Düşükten yükseğe? Yüksekten düşüğe

• ARDSNET algoritma

Mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması

• PaO2/FiO2• VE/PaCO2• Radyoloji• Kompliansın düzelmesi ile

Sedasyon azaltılıp spontan solunuma geçilmeli

Önce FiO2 sonra PEEP azaltılmalı

FiO2<%40 iken PaO2>80 mmHg ise PEEP’in azaltılması

Koruyucu MV Yöntemleri Yetersiz Kalırsa

Recruitment manevrası

Atelektatik akciğer dokusunu açmak amacıyla zaman zaman devamlı yüksek havayolu basıncı uygulamasıdır.

Crit Care Med 2004; 32:2378-84

RM nın yan etkileri

• Hemodinamik kötüleşme, barotravma• Kan basıncı• Nabız, ritm• SpO2 monitörize edilemeli• OAB< 60 mmHg veya 20 mmHg’dan fazla

düşme olursa• SpO2<%85• Nabız>140/dk veya 60/dk’dan fazla artarsa• Yeni aritmi ortaya çıkarsa RM bırakılmalı

Yüzüstü Pozisyon(Prone)

FiO2 ve Plato basıncı riskli düzeylere ulaştı ise deneyimli ellerde ve kontrendike olmayan durumlarda uygulanması yararlı olabilir.

Lenfatik drenajı düzeltir

Sekresyonların drenajını kolaylaştırır

Alt lobları kalbin ağırlığından kurtarır

HFO

Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri başarısız olursa denenmelidir.

Spontan Solunum

• PSV?• BİPAP/APRV?

– Total VE’nin %10-30 u APRV la spontan solunum olmak üzere MV uygulandığında

– V/Q oranı– Fizyolojik şant ve – Arteriyel oksijenizasyonda düzelme saptanmış

• MV ve YBU süre kısalabilir

Putensen C. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1241-1248

İnhale Nitrik Oksit

• Koruyucu mekanik ventilasyon tedavisine cevap vermeyen hastalarda denenmesi oksijenizasyonu düzeltebilir. Mortaliteyi değiştirmez.

Sürfaktan?

N Eng J Med 2004; 351:884-892

Primer ARDSPrimer ARDS• Yüksek düzeylerde Yüksek düzeylerde

PEEPPEEP• Prone pozisyon Prone pozisyon • RMRM

??

Sekonder ARDSSekonder ARDS• Yüksek düzeylerde Yüksek düzeylerde

PEEPPEEP• Prone pozisyonProne pozisyon• RMRM

FiO2:%100, pH:7.35, paO2:48 mmHg, PaCO2:32 mmHg, Sat%:82VT:7mL/kg, PEEP:10 cmH2O

FiO2%70, PEEP:30 cmH2O, pH:7.36, PaO2:73 mmHg, PaCO2:29 mmHg, Sat%94Hemodinami hiç değişmedi

pH: 7.49, PaO2:43 mmHg,PaCO2:40 mmHg, Sat%82 NIMV

FiO2:%60, PEEP:10 mmHg, P:25 mmHgpH: 7.49, PaO2:43 mmHg,PaCO2:40 mmHg, Sat%82

FiO2: %60, P:38 cmH2O, PEEP:10 cmH2O 2dk, saatte 4 kezpH:7.5, PaO2:75 mmHg, PaCO2:34 mmHg, %Sat:96Kan basıncı ve nabız hafif düştü