Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque...

Kystes de l’ovaire après la

ménopause Quelle prise en charge?

M. GHAZLI - F. MIKOU ghazligyneco@gmail.com

Introduction

• Pathologie fréquente

• Plusieurs questions : Organique?

• Existence d’un test diagnostic idéal de présomption?

• Simple surveillance? chirurgie coelioscopique?, ou laparotomie?.

• Actes à proposer?

• Hantise d’un cancer!!

But et méthodologie

• Management d’une masse kystique

ovarienne chez une femme ménopausée:

La force des examens complémentaires

/ présomption d’un cancer

La meilleur conduite à tenir

Epidémiologie

• Incidence : 14 à 18% des femmes

ménopausées (in RGOG guidelines 2003 et Aubert in Maturitas 1998, Modesitt

2003)

Chiffres en augmentation suite aux

progrès de l’échographie

Cohorte de 15735 dépistées > 55 ans

Epidémiologie Histoire naturelle des kystes après la ménopause

Régression spontanée jusqu’à 78% à 6 mois

Epidémiologie Histoire naturelle des kystes après la ménopause

Les kystes fonctionnels peuvent aussi se voir après la ménopause où ils

représentent 13 à 31% des KO opérés (NP3) RPC CNGOF 2001

Hantise d’un cancer de l’ovaire

Diagnostic souvent à un stade avancé avec

survie < 20% à 5 ans

Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce

1 à 4% des kystes supposés bénins se révéleront malins RPC CNGOF 2001

3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge .

(Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001)

Registre du cancer de Casablanca 2004

Facteurs de risque cancer de l’ovaire

• Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale)

• Facteurs génétiques :

– Mutation BRCA 1 = risque x 60 – Mutation BRCA 2 = risque x 30 – Syndrome de Lynch = risque x13

• Nulliparité • Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes) • Rôle protecteur d’une contraception orale

(ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)

Circonstances de découverte KO

• Découverte fortuite : – Au décours de l’examen clinique

– Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif

• Complications

– Torsion

– Hémorragie intra kystique

– Rupture de kyste

– Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum

vaisseaux pelviens…)

– Infection secondaire

– Ascite

Circonstances de découverte

Données de la littérature

But: évolution naturelle d’un kyste simple asymptomatique

Cohorte: 8794 femmes ménopausées asymptomatiques

215 cas KO/2,5%

2 groupes

comparables

Un cas de cancer st IA (2%): chirurgie (82 ans, KO 3cm, CA 125: 45)

Résolution spontanée dans le groupe : surveillance

KO simple asymptomatique < 10 cm/post ménopause

Rassurer les femmes

Le risque de malignité après une torsion d’annexe sur KO

est plus évident chez la femme ménopausée

A prendre en considération dans la décision thérapeutique

Echographie

• Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubien

sensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale

• Masse liquidienne :

– Masse arrondie ou ovalaire – Anéchogène – Absence de végétations d’excroissances – Parois fines

• Critères de malignité: – Masse à contenu solide, hétérogène – Nodules muraux – Excroissances papillaires, Végétations – Epanchement pelvien

Echographie

Evaluation de l’imagerie Données de la littérature

Taille de kyste

Cohorte 15106 femmes dépistées

1987-2002

18%

Interventions: 133 cas (< 10cm)

Cancers: 27 (1,8 pour mille de la

population de référence)

dont: 10 kystes simples durant

l’étude puis modification (7 cas),

ou disparition avant KC (2 cas)

ou KC controlatéral (1 cas)

KO simple moins de 10 cm

Le risque de malignité < 0,1 % / 95 % intervalle de confiance

Taille de kyste

Evaluation de l’imagerie Données de la littérature

Monitorage (6 mois-6ans): 3000 cas de KO uniloculaire

/femmes ménopausées

Aucun cas de cancer si KO moins de 5 cm uniloculaire

Aspect de kyste

Monitorage à 6 mois de 250 cas de KO complexe:

Persistance 115 cas : 40%

8 cas de cancer (3,2 %tous les KO complexes)

(7% des kystes qui persistent)

Evaluation de l’imagerie

Etude des cloisons

La présence de cloisons sans zones solides, ni papilles intraK

N’augmentent pas le risque de malignité !!

Population: 29829 cas

2870 KO/cloisons. 79,7%<2mm. 79,6%<5cm

Résolution spontanée: 38,8%

128 opérées (46% > 5cm. 52% multicloisonnés)

un cas Borderline (0,035%)

Echographie

Evaluation de l’imagerie

Index morphologique

DePriest (1993) a developpé l’index morphologique (MI): volume, structure, et cloisons.

Ueland (2003) a proposé MI modifié

Sensibilité 98,1%

Spécificité 80,8%

VPN 99,7%

Mais VPP 40,9%

(ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)

Evaluation de l’imagerie

Place du doppler

• Les résultats d’études: variables/apport du doppler

• Mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation

( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5)

-> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnostic

Aubert , Maturitas, 1998

• Chez la femme ménopausée:

Sensibilité: 93%

Spécificité: 85 %

Intérêt : orientation diagnostique

Aucun intérêt si taille sup 10cm

(car présemption de malignité est plus grande)

Evaluation de l’imagerie

TDM-IRM Données de la littérature

• Echographie seule sensible si kyste simple

• TDM ou IRM: si kyste complexe ou >7cm

• La TDM et l’IRM ne sont pas recommandées dans la prise en charge des kystes de l’ovaire supposés bénins (NP5)

RPC CNGOF 2001

Les marqueurs tumoraux

Le CA125 est le plus étudié et le plus utilisé

Marqueurs tumoraux

CA125

• Dosage systématique: CA 125

-> quelle que soit la taille de la masse liquidienne

-> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée)

Etude prospective multicentrique « IOTA study »

1066 patientes/masse annexielle

Une bonne échographie est plus sensible et plus spécifique/ CA125

Addition CA125 n’améliore pas les performances de l’échographie seule

Etude Jacobs: Jacobs IJ and Al. BMJ. 1996

Augmentation de 36 fois le risque de cancer si augmentation de CA125

Quelle stratégie?

•Taille du kyste

•Aspect

•Signes associés

•Persistance/temps

•CA125

Stratégie

Valeur de RMI dans la présomption diagnostique

L’utilisation de scores particuliers, compte tenu de leur diversité et

de leur manque de reproductibilité, ne peut être recommandée (NP4) RPC CNGOG 2001

PERSPECTIVES

• CA125 : Se 43-81%, Sp médiocre

• =>en cas de TOPB non recommandé

• Intérêt HE 4, Score ROMA?

HE4 = UN NOUVEAU MARQUEUR

• Le HE4 (Human Epididymal Protein 4) = marqueur du cancer de l’ovaire, (exp.minimale / tissu ovarien sain).

• Taux élevés de HE4 en cas d’adénocarcinomes ovariens (90 % des cancers de l’ovaire), même aux stades précoces I et II.

• Expression indépendante de celle du CA125

• Identifié dans la moitié des cancers qui n’expriment pas le CA125.

• HE4 plus sensible, et plus spécifique que le CA125 notamment dans les formes précoces et chez les femmes non ménopausées.

• Permet d’identifier précocement les récidives de Kc ovaire.

Magazine d’information biomédicale Roche diagnostic n° 92 - novembre 2014

Le score ROMA (Risk of

Malignancy Algorithm),

• L’algorithme ROMA™ évalue un risque de

malignité, en associant le statut

ménopausal de la patiente et les

marqueurs sériques de HE4 et CA125.

• Permet de classer les patientes selon leur

niveau de risque de malignité, faible ou

élevé

Magazine d’information biomédicale Roche diagnostic n° 92 - novembre 2014

Score ROMA

• Intérêt diagnostic Sandri et al , 2013

• =>sensibilité : 89,3%

• =>spécificité : 81,7% !!NON augmenté dans les lésions mucineuses!!

• L’algorithme ROMA : meilleure sensibilité que le CA125 et l’HE4 seuls pour le diagnostic de malignité (NP1).

• Prometteur dans le diagnostic différentiel des tumeurs bénignes et malignes de l’ovaire.

RPC CNGOF 2013

Prise en charge chirurgicale Voie d’abord

La coelioscopie est le standard

dans le traitement

des KO présumés bénins

Coelioscopie • Gestes à réaliser :

Exploration +++

Cytologies + biopsies

Annexectomie bilatérale

RPC CNGOG 2013

Extemporanné +++

+/- CBE en fin d’intervention! (Raiga. Prise en charge des kystes ovariens. J Chir. 2006)

• Au moindre doute sur malignité :

Laparoconversion

(inutile dans ~ 4%: faussement suspecte/Canis)

Coelioscopie

• Précautions: (Canis M. Cancer and laparoscopy, experimental studies: a review. Eur

J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000).

Endobag

Eviter le traumatisme des orifices

de T

Enlever les T après exsuflation….

Laparotomie • Avantages :

– Voie d’abord en cas de masse maligne

– Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire

– Limite le risque de rupture kystique

• Inconvénients :

- Morbidité supérieure à la coelioscopie

• Indications:

- Masse kystique maligne ou probablement maligne

- Volume de kyste +++

- Conditions de sécurité insuffisantes

- Contre indication au pneumopéritoine

- Inexpérience de l’opérateur

• Gestes: Annexectomie + extemporané + Hystérectomie

+/- omentectomie et un staging si malignité

A la coelioscopie

Examen clinique

Echographie + FCV

CA125

- Anéchogéne, paroi fine

- < 5 cm

- CA125 < 35 -Complexe

- > 5 cm

- CA125 > 35

- Symptôme

- Ascite Surveillance écho, CA125

Bi ou tri annuelle

+/- TDM ou IRM

Chirurgie

Persistance ou modification

Voie d’abord?: intérêt des scores

Forte présomption de bénignité Forte présomption de malignité

Coelioscopie

Exploration

Annexectomie bilatérale

Laparotomie

Extemporanée

HTSCA et staging

Place de la ponction écho guidée

• CI si suspicion de TO maligne ou Border line, de KO mucineux ou dermoide (NP5)

• Alternative : KO liquide pure + haut risque opératoire(NP5)

• Voie EV +CA125, E2 et cytologie du liquide

• Si liquide mucoide, huileux, sanglant ou goudron cœlioscopie rapidement

• Récidives fréquentes chirurgie

conclusion

• KO en post ménopause

• Fréquent

• Bonne démarche diagnostique

• Examen paracliniques et leurs valeurs

respectives

• Bonne stratégie thérapeutique

• Il y a des kystes et des kystes …et des

cancers!

Conflits d’intérêt

• AMEM = SŒUR JUMELLE DE LA

SAERM

• J’adore l’ALGERIE

16è CONGRES NATIONAL DE

MENOPAUSE

24 OCTOBRE 2015 CASABLANCA

ghazligyneco@gmail.com

Roman et al in gynecologic oncology (1998) auteur taille en cm n n cancer

Goswany et al < 5 1 0

Hall and Mc carty <5 8 1

Hurtwitz et al <5 5 0

Goldstein et al <5 42 0

Luxman et al <5 18 2

Levine et al <5 52 0

Kroon et al <5 83 0

Bailey et al <5 231 0

Goswany et al 5 à 10 2 0

Hall and Mc carty 5 à 10 2 0

Luxman et al 5 à 10 12 0

Roman et al 5 à 10 5 1

Bailey et al 5 à 10 25 0

Granberg et al 13 0

Valentin et al 13 0

Shalev et al >1 43 0

Stringini 14 0

TOTAL 569 4 ( 0,7 %)

Taille de kyste

Evaluation de l’imagerie Données de la littérature

Taille de kyste

Evaluation de l’imagerie Données de la littérature

• Etude de Nardo Luciano G. Nardo and Al. Obst and Gynecol. 2003.

226 femmes suivies/ 5 ans

Kyste ovaire uniloculaire et CA 125

G1:172 cas: KO et CA 125 inchangés

G2: 54 cas: Ko modifé dont 6 cas augmentation CA125

Opération: G2 + 84 du G1 (au hasard)

Les 84 cas du G1: cancer 0 cas

G2: cancer 2 cas/54 (3,7%) (avec augmentation CA125)

• Etude Jacobs: Jacobs IJ and Al. BMJ. 1996

Augmentation de 36 fois le risque de cancer si augmentation de CA125

Marqueurs tumoraux

CA125

Prise en charge chirurgicale Voie d’abord

Classiquement le standard est la laparotomie

devant toute masse annexielle chez la femme

ménopausée

Statistiques 2002-2008

Service de gynécologie B

44

35

9,6

6 50,4

0

20

40

60

sein col vulve endomètre ovaire vagin

Fréquence des cancers gynéco

mammaires/ménopauseFréqeunce

Echographie

Evaluation du RMI

Etude prospective d’observation

2005-2008

548 cas KO opérés/scorés RMI

415 KO bénins (76%)

80 cancers (14%)

53 Borderline (10%)

RMI:

Se: 81%, sp: 85 %

Pré ménopause

Se: 55 % Post ménopause

Se: 90%

A partir d’un RMI 200

KO/ménopause

Examen clinique

Echographie

CA125

- Anéchogéne, paroi fine

- < 5 cm

- CA125 < 35

-Complexe

ou

- > 5 cm

ou

- CA125 > 35

- Symptomatique

- Ascite

Surveillance écho, CA125

Bi ou tri annuelle

+/- TDM ou IRM

Chirurgie

Persiste, modifié

Coelioscopie

• Avantages : – Temps opératoire court

– Faible morbidité

– Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale

– Moins d’adhérences post opératoires

• Inconvénients : – Nécessite un opérateur expérimenté

– Risque de rupture intra péritonéale du kyste, de dissémination et de contamination des orifices de trocarts sans impact sur la survie (laparo vs Coelio)

• Indications : Opérateur entraîné

Toute masse kystique supposée bénigne

ou probablement bénigne

Rosch R and Al. Short and longterm results after laparoscopic and open colon resection in a tumour bearing

small animal model. Chir Endosc 1998; 2 : 25-6.

Narducci Fand Al. No difference found in survival using carbin dioxide laparoscopy, helium laparoscopy or

laparotomy in an adenocarcinoma-nude mouse model. Gynaecol Endosc 2000; 9 : 409-15

Echographie Apport de 3D

Etude multicentrique prospective

2003-2005

Série 181 cas KO

Echographie 3D est plus sensible dans la prédiction du caractère bénin ou malin

vs

Echographie 2D

Evaluation diagnostique de l’imagerie