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Kystes de l’ovaire après la
ménopause Quelle prise en charge?
M. GHAZLI - F. MIKOU [email protected]
Introduction
• Pathologie fréquente
• Plusieurs questions : Organique?
• Existence d’un test diagnostic idéal de présomption?
• Simple surveillance? chirurgie coelioscopique?, ou laparotomie?.
• Actes à proposer?
• Hantise d’un cancer!!
But et méthodologie
• Management d’une masse kystique
ovarienne chez une femme ménopausée:
La force des examens complémentaires
/ présomption d’un cancer
La meilleur conduite à tenir
Epidémiologie
• Incidence : 14 à 18% des femmes
ménopausées (in RGOG guidelines 2003 et Aubert in Maturitas 1998, Modesitt
2003)
Chiffres en augmentation suite aux
progrès de l’échographie
Cohorte de 15735 dépistées > 55 ans
Epidémiologie Histoire naturelle des kystes après la ménopause
Régression spontanée jusqu’à 78% à 6 mois
Epidémiologie Histoire naturelle des kystes après la ménopause
Les kystes fonctionnels peuvent aussi se voir après la ménopause où ils
représentent 13 à 31% des KO opérés (NP3) RPC CNGOF 2001
Hantise d’un cancer de l’ovaire
Diagnostic souvent à un stade avancé avec
survie < 20% à 5 ans
Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce
1 à 4% des kystes supposés bénins se révéleront malins RPC CNGOF 2001
3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge .
(Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001)
Registre du cancer de Casablanca 2004
Facteurs de risque cancer de l’ovaire
• Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale)
• Facteurs génétiques :
– Mutation BRCA 1 = risque x 60 – Mutation BRCA 2 = risque x 30 – Syndrome de Lynch = risque x13
• Nulliparité • Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes) • Rôle protecteur d’une contraception orale
(ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)
Circonstances de découverte KO
• Découverte fortuite : – Au décours de l’examen clinique
– Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif
• Complications
– Torsion
– Hémorragie intra kystique
– Rupture de kyste
– Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum
vaisseaux pelviens…)
– Infection secondaire
– Ascite
Circonstances de découverte
Données de la littérature
But: évolution naturelle d’un kyste simple asymptomatique
Cohorte: 8794 femmes ménopausées asymptomatiques
215 cas KO/2,5%
2 groupes
comparables
Un cas de cancer st IA (2%): chirurgie (82 ans, KO 3cm, CA 125: 45)
Résolution spontanée dans le groupe : surveillance
KO simple asymptomatique < 10 cm/post ménopause
Rassurer les femmes
Le risque de malignité après une torsion d’annexe sur KO
est plus évident chez la femme ménopausée
A prendre en considération dans la décision thérapeutique
Echographie
• Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubien
sensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale
• Masse liquidienne :
– Masse arrondie ou ovalaire – Anéchogène – Absence de végétations d’excroissances – Parois fines
• Critères de malignité: – Masse à contenu solide, hétérogène – Nodules muraux – Excroissances papillaires, Végétations – Epanchement pelvien
Echographie
Evaluation de l’imagerie Données de la littérature
Taille de kyste
Cohorte 15106 femmes dépistées
1987-2002
18%
Interventions: 133 cas (< 10cm)
Cancers: 27 (1,8 pour mille de la
population de référence)
dont: 10 kystes simples durant
l’étude puis modification (7 cas),
ou disparition avant KC (2 cas)
ou KC controlatéral (1 cas)
KO simple moins de 10 cm
Le risque de malignité < 0,1 % / 95 % intervalle de confiance
Taille de kyste
Evaluation de l’imagerie Données de la littérature
Monitorage (6 mois-6ans): 3000 cas de KO uniloculaire
/femmes ménopausées
Aucun cas de cancer si KO moins de 5 cm uniloculaire
Aspect de kyste
Monitorage à 6 mois de 250 cas de KO complexe:
Persistance 115 cas : 40%
8 cas de cancer (3,2 %tous les KO complexes)
(7% des kystes qui persistent)
Evaluation de l’imagerie
Etude des cloisons
La présence de cloisons sans zones solides, ni papilles intraK
N’augmentent pas le risque de malignité !!
Population: 29829 cas
2870 KO/cloisons. 79,7%<2mm. 79,6%<5cm
Résolution spontanée: 38,8%
128 opérées (46% > 5cm. 52% multicloisonnés)
un cas Borderline (0,035%)
Echographie
Evaluation de l’imagerie
Index morphologique
DePriest (1993) a developpé l’index morphologique (MI): volume, structure, et cloisons.
Ueland (2003) a proposé MI modifié
Sensibilité 98,1%
Spécificité 80,8%
VPN 99,7%
Mais VPP 40,9%
(ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)
Evaluation de l’imagerie
Place du doppler
• Les résultats d’études: variables/apport du doppler
• Mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation
( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5)
-> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnostic
Aubert , Maturitas, 1998
• Chez la femme ménopausée:
Sensibilité: 93%
Spécificité: 85 %
Intérêt : orientation diagnostique
Aucun intérêt si taille sup 10cm
(car présemption de malignité est plus grande)
Evaluation de l’imagerie
TDM-IRM Données de la littérature
• Echographie seule sensible si kyste simple
• TDM ou IRM: si kyste complexe ou >7cm
• La TDM et l’IRM ne sont pas recommandées dans la prise en charge des kystes de l’ovaire supposés bénins (NP5)
RPC CNGOF 2001
Les marqueurs tumoraux
Le CA125 est le plus étudié et le plus utilisé
Marqueurs tumoraux
CA125
• Dosage systématique: CA 125
-> quelle que soit la taille de la masse liquidienne
-> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée)
Etude prospective multicentrique « IOTA study »
1066 patientes/masse annexielle
Une bonne échographie est plus sensible et plus spécifique/ CA125
Addition CA125 n’améliore pas les performances de l’échographie seule
Etude Jacobs: Jacobs IJ and Al. BMJ. 1996
Augmentation de 36 fois le risque de cancer si augmentation de CA125
Quelle stratégie?
•Taille du kyste
•Aspect
•Signes associés
•Persistance/temps
•CA125
Stratégie
Valeur de RMI dans la présomption diagnostique
L’utilisation de scores particuliers, compte tenu de leur diversité et
de leur manque de reproductibilité, ne peut être recommandée (NP4) RPC CNGOG 2001
PERSPECTIVES
• CA125 : Se 43-81%, Sp médiocre
• =>en cas de TOPB non recommandé
• Intérêt HE 4, Score ROMA?
HE4 = UN NOUVEAU MARQUEUR
• Le HE4 (Human Epididymal Protein 4) = marqueur du cancer de l’ovaire, (exp.minimale / tissu ovarien sain).
• Taux élevés de HE4 en cas d’adénocarcinomes ovariens (90 % des cancers de l’ovaire), même aux stades précoces I et II.
• Expression indépendante de celle du CA125
• Identifié dans la moitié des cancers qui n’expriment pas le CA125.
• HE4 plus sensible, et plus spécifique que le CA125 notamment dans les formes précoces et chez les femmes non ménopausées.
• Permet d’identifier précocement les récidives de Kc ovaire.
Magazine d’information biomédicale Roche diagnostic n° 92 - novembre 2014
Le score ROMA (Risk of
Malignancy Algorithm),
• L’algorithme ROMA™ évalue un risque de
malignité, en associant le statut
ménopausal de la patiente et les
marqueurs sériques de HE4 et CA125.
• Permet de classer les patientes selon leur
niveau de risque de malignité, faible ou
élevé
Magazine d’information biomédicale Roche diagnostic n° 92 - novembre 2014
Score ROMA
• Intérêt diagnostic Sandri et al , 2013
• =>sensibilité : 89,3%
• =>spécificité : 81,7% !!NON augmenté dans les lésions mucineuses!!
• L’algorithme ROMA : meilleure sensibilité que le CA125 et l’HE4 seuls pour le diagnostic de malignité (NP1).
• Prometteur dans le diagnostic différentiel des tumeurs bénignes et malignes de l’ovaire.
RPC CNGOF 2013
Prise en charge chirurgicale Voie d’abord
La coelioscopie est le standard
dans le traitement
des KO présumés bénins
Coelioscopie • Gestes à réaliser :
Exploration +++
Cytologies + biopsies
Annexectomie bilatérale
RPC CNGOG 2013
Extemporanné +++
+/- CBE en fin d’intervention! (Raiga. Prise en charge des kystes ovariens. J Chir. 2006)
• Au moindre doute sur malignité :
Laparoconversion
(inutile dans ~ 4%: faussement suspecte/Canis)
Coelioscopie
• Précautions: (Canis M. Cancer and laparoscopy, experimental studies: a review. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000).
Endobag
Eviter le traumatisme des orifices
de T
Enlever les T après exsuflation….
Laparotomie • Avantages :
– Voie d’abord en cas de masse maligne
– Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire
– Limite le risque de rupture kystique
• Inconvénients :
- Morbidité supérieure à la coelioscopie
• Indications:
- Masse kystique maligne ou probablement maligne
- Volume de kyste +++
- Conditions de sécurité insuffisantes
- Contre indication au pneumopéritoine
- Inexpérience de l’opérateur
• Gestes: Annexectomie + extemporané + Hystérectomie
+/- omentectomie et un staging si malignité
A la coelioscopie
Examen clinique
Echographie + FCV
CA125
- Anéchogéne, paroi fine
- < 5 cm
- CA125 < 35 -Complexe
- > 5 cm
- CA125 > 35
- Symptôme
- Ascite Surveillance écho, CA125
Bi ou tri annuelle
+/- TDM ou IRM
Chirurgie
Persistance ou modification
Voie d’abord?: intérêt des scores
Forte présomption de bénignité Forte présomption de malignité
Coelioscopie
Exploration
Annexectomie bilatérale
Laparotomie
Extemporanée
HTSCA et staging
Place de la ponction écho guidée
• CI si suspicion de TO maligne ou Border line, de KO mucineux ou dermoide (NP5)
• Alternative : KO liquide pure + haut risque opératoire(NP5)
• Voie EV +CA125, E2 et cytologie du liquide
• Si liquide mucoide, huileux, sanglant ou goudron cœlioscopie rapidement
• Récidives fréquentes chirurgie
conclusion
• KO en post ménopause
• Fréquent
• Bonne démarche diagnostique
• Examen paracliniques et leurs valeurs
respectives
• Bonne stratégie thérapeutique
• Il y a des kystes et des kystes …et des
cancers!
Conflits d’intérêt
• AMEM = SŒUR JUMELLE DE LA
SAERM
• J’adore l’ALGERIE
Roman et al in gynecologic oncology (1998) auteur taille en cm n n cancer
Goswany et al < 5 1 0
Hall and Mc carty <5 8 1
Hurtwitz et al <5 5 0
Goldstein et al <5 42 0
Luxman et al <5 18 2
Levine et al <5 52 0
Kroon et al <5 83 0
Bailey et al <5 231 0
Goswany et al 5 à 10 2 0
Hall and Mc carty 5 à 10 2 0
Luxman et al 5 à 10 12 0
Roman et al 5 à 10 5 1
Bailey et al 5 à 10 25 0
Granberg et al 13 0
Valentin et al 13 0
Shalev et al >1 43 0
Stringini 14 0
TOTAL 569 4 ( 0,7 %)
Taille de kyste
Evaluation de l’imagerie Données de la littérature
Taille de kyste
Evaluation de l’imagerie Données de la littérature
• Etude de Nardo Luciano G. Nardo and Al. Obst and Gynecol. 2003.
226 femmes suivies/ 5 ans
Kyste ovaire uniloculaire et CA 125
G1:172 cas: KO et CA 125 inchangés
G2: 54 cas: Ko modifé dont 6 cas augmentation CA125
Opération: G2 + 84 du G1 (au hasard)
Les 84 cas du G1: cancer 0 cas
G2: cancer 2 cas/54 (3,7%) (avec augmentation CA125)
• Etude Jacobs: Jacobs IJ and Al. BMJ. 1996
Augmentation de 36 fois le risque de cancer si augmentation de CA125
Marqueurs tumoraux
CA125
Prise en charge chirurgicale Voie d’abord
Classiquement le standard est la laparotomie
devant toute masse annexielle chez la femme
ménopausée
Statistiques 2002-2008
Service de gynécologie B
44
35
9,6
6 50,4
0
20
40
60
sein col vulve endomètre ovaire vagin
Fréquence des cancers gynéco
mammaires/ménopauseFréqeunce
Echographie
Evaluation du RMI
Etude prospective d’observation
2005-2008
548 cas KO opérés/scorés RMI
415 KO bénins (76%)
80 cancers (14%)
53 Borderline (10%)
RMI:
Se: 81%, sp: 85 %
Pré ménopause
Se: 55 % Post ménopause
Se: 90%
A partir d’un RMI 200
KO/ménopause
Examen clinique
Echographie
CA125
- Anéchogéne, paroi fine
- < 5 cm
- CA125 < 35
-Complexe
ou
- > 5 cm
ou
- CA125 > 35
- Symptomatique
- Ascite
Surveillance écho, CA125
Bi ou tri annuelle
+/- TDM ou IRM
Chirurgie
Persiste, modifié
Coelioscopie
• Avantages : – Temps opératoire court
– Faible morbidité
– Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale
– Moins d’adhérences post opératoires
• Inconvénients : – Nécessite un opérateur expérimenté
– Risque de rupture intra péritonéale du kyste, de dissémination et de contamination des orifices de trocarts sans impact sur la survie (laparo vs Coelio)
• Indications : Opérateur entraîné
Toute masse kystique supposée bénigne
ou probablement bénigne
Rosch R and Al. Short and longterm results after laparoscopic and open colon resection in a tumour bearing
small animal model. Chir Endosc 1998; 2 : 25-6.
Narducci Fand Al. No difference found in survival using carbin dioxide laparoscopy, helium laparoscopy or
laparotomy in an adenocarcinoma-nude mouse model. Gynaecol Endosc 2000; 9 : 409-15
Echographie Apport de 3D
Etude multicentrique prospective
2003-2005
Série 181 cas KO
Echographie 3D est plus sensible dans la prédiction du caractère bénin ou malin
vs
Echographie 2D
Evaluation diagnostique de l’imagerie
