L insuffisance antã©_hypophysaire

L’insuffisance antéhypophysairehypophysaire

Dr M.Bensalah-Hammoutène

Service d’endocrinologie

Hôpital central de l’armée. Alger

Rappel anatomique

Rappel physiologique

Hypothalamus

Hypophyse

Stress +

-DopamineTRH +

VIP

Oestrogènes

+ Grossesse

+

Sein

Autres

Prolactine

+ Grossesse

Voie

spinale

afférente

Développement/différenciation

et migration

KAL1

FGF8

FGFR1

PROK2

PROKR2

CHD7

Sécrétion de la GHRH

LEP/LEPR

KISS1/KISS1-R

TAC3/TACR3

PCSK1

Hypothalamus

hypophyse

Placode

olfactive

GNRH actions

GNRHR

Gonade

hypophyse

Hypothalamus

Hypophyse

AVP

Endorphines

Catécholamines

Neurotensine

TNFα,Ilβ

TRH +

Somatostatine

Dopamine

Sérotonine

-

-

+

+

TNFα,Ilβ

Corticoïdes

Androgènes

Œstrogènes

Prostaglandines

T 3-T4

Thyroïde

+

TSH+

GH

GHRH

Neuropeptide

Y

Somatostatine

Acides

aminés

TRH

Ghreline

corticoïdes

-

-

++

+

+

+

leptine

Foie IGF1

+

Hypothalamus

Hypophyse

Stress +

AVP

CRH

LIF

IL1β

IL-6

TNF α

Catecolamines

IL1β

IL-6

TNFα

+

+

+

-

+

-

CRH

IL1β

IL-6

TNFα

+

Surrénale

Les signes cliniques de l’IAHL’insuffisance corticotrope

• Les signes sont frustes.• Asthénie physique ,psychique et sexuelle

s’aggravant dans la journée.• Un amaigrissement modéré.• Une dépilation axilopubienne peut se voire.• Une dépilation axilopubienne peut se voire.• L’examen clinique retrouve une hypotension

artérielle, une dépigmentation cutanée surtout aréolaire.

• Il est à souligner que le déficit corticotropepeut être bien toléré et découvert lors d’une évaluation systématique de cet axe.

Les signes cliniques de l’IAHLe déficit thyréotrope

• La symptomatologie comprend une constipation, une frilosité, une lenteur idéomotrice .

• L’examen clinique retrouve une • L’examen clinique retrouve une sécheresse cutanée, rarement de myxoedème, plutôt une bouffissure du visage, les reflexes sont lents et une bradycardie.

Signes cliniques d’IAHInsuffisance gonadotrope

• Chez la femme :se manifeste par des troubles du cycle, une aménorrhée secondaire ou une infertilité avec dépilation axilopubienne.

• Chez l’homme: une baisse de la libido, une infertilité ,une gynécomastie, une ostéoporose est fréquemment retrouvée .

Signes cliniques d’IAHDéficit somatotrope

Chez l’adulte: risque cardio-métabolique Répartition androïde des graisses(TT)

Risque d’HTA.Diminution de la qualité de vie et du bien Diminution de la qualité de vie et du bien être et apparition de troubles cognitifs.

• Le déficit somatotrope est à l’origine d’une diminution de la masse maigre et de la densité osseuse, d’une baisse de la capacité à l’exercice.

Nouveau né

• Poids et taille à la naissance sont normales.

• micro pénis :<2.5cm,cryptorchidie.

• Hypoglycémie NN(hypotonie, somnolence, hypothermie, somnolence, hypothermie, difficultés de succion, BAC, Pauses respiratoires)

• Anomalies de la ligne médiane:

Incisive centrale, fente labiale ou palatine, hernie ombilicale, malvoyance,nystagmus,colobome irien)

• NRS+Enfant :taille<-2DS, Retard AO:++(AO<AS<AC).

• Ensellure nasale

• Aspect poupin

• Petit menton

• Front bombé,

• Acromicrie

GHD acquis: ralentissement de

la vitesse de croissance

:cassure de la courbe franche

• Acromicrie

• Adiposité abdominale

GHD congénital

:ralentissement de la

croissance 6-12 mois

Ne pas méconnaitre les signes cliniques en

faveur d’une faveur d’une pathologie grave ++++

• Cassure de la courbe

• Troubles visuels

• Syndrome tumoral

• Examen ophtalmologique

• IRM HPT-HPP+++

• Syndrome tumoral crânien

• Syndrome polyuropolydypsique

Signes biologiques non spécifiques

• Anémie NC NChémodilution

• Hyponatrémie de dilution• Hyponatrémie de dilution

• Hypoglycémie(déficit cortico)

Comment confirmer l’IAH

• Suspicion clinique

• Taux de stimulines HPP Non élevés (normaux ou bas)+taux d’hormones périphériques baspériphériques bas

=

Insuffisance hypothalamo hypophysaire

• Sauf fonction somatotrope=tests dynamiques

Comment confirmer une IAH?

1-Fonction corticotrope:

ACTH :non élevé :Nl ou bas+Cortisol<83nmol/l=Icebas+Cortisol<83nmol/l=Icecorticotrope

Si cortisol83-525nmol/l=test dynamique

• Tests de stimulation:• Gold standard =Test à

l’insuline/Cortisol+GH• Prélever au tps 0 puis

injecter l’insuline rapide à ,la dose de 0.1-0,15UI/Kg en IVL

• S’assurer que l’on dispose de

• Glucosé hypertonique (20ml:30%),glucagon recombinant pour injection(glucagen)

• Contre indications:Convulsions,épilepsie<12 moisCI.<12 moisCI.

Cardiopathie ischémique

Milieu Hospitalier+++Centre spécialisé++Surveillance médicale++

Glycémies

g/l

Cortisol nmol/l

GH

mUI/ml

15 0,9 233 0,1

30 0,6 267 0,14

45 0,32 345 1

0,67 567 2,3

• Si Hypoglycémie importante injection du glucosé +glucagon continuer les 60 0,67 567 2,3

90 1 590 4

continuer les prélèvements aux temps prévus

Pic cortisol>550 nmol/l=test +

Pas d’insuffisance corticotrope

Milieu Hospitalier+++Centre spécialisé++Surveillance médicale++

Glycémies

g/l

cortisol GH

mUI/ml

15 0,9 0,1

30 0,6 0,14

45 0,32 1

• Test à l’insuline /GH

Déficit somatotrope

Adulte

P GH <3µg/l 45

60 0,67 2,3

90 1 4

Pic GH>20mUI/mlTest +

GHD éliminé

Pic GH<20mUI/ml

Test-

Faire 2° test

Milieu Hospitalier+++Centre spécialisé++Surveillance médicale++

ENFANT

P GH <3µg/l (9mUI/ml):

Déficit complet

Test au glucagon bétaxolol

• Principe• Prélever le sang à -

30mn et faire prendre le cp ou les gel de bétaxolol(Kerlone20mg ou gel 2.5mg)par voie orale à la dose de

• Contre indications-collagénose de type I-Phéochromocytome-Asthme-Bradycardie<45-Enfant de moins de 1 voie orale à la dose de

0.25mg/Kg• Prélever au temps 0

puis injecter le glucagon en IM à la dose de 0.25mg/Kg

-Enfant de moins de 1 an-poids <10Kgla glycémie doit diminuer d’au – 50% entre le Pic après glucagon et le nadir glycémique

Milieu Hospitalier+++Centre spécialisé++Surveillance médicale++

glycémie Gh mUI/ml

30 0,96 1,2

60 0,88 1,3

120 0,45 1,3

150 0,60 2

180 1,1 2,4

• Risques:

BAC

Hypotension

Bronchospasme180 1,1 2,4

Milieu Hospitalier+++Centre spécialisé++Surveillance médicale++

Pic GH>20mUI/mlTest +

GHD éliminé

Pic GH<20mUI/mlTest -

GHD confirmé

Comment confirmer l’IAH?

3-Fonction thyréotrope:FT4 basse +TSH non élevée (nl ou basse)=insuffisance thyréotrope

4-Fonction gonadotrope:FSH,LH non 4-Fonction gonadotrope:FSH,LH non élevés +E2ou Testosterone bas= insuffisance gonadotrope

5-Taux de prolactine de base

Etiologies de l’IAHCauses acquises

Causes tumorales :Adénomes HPPAstrocytomes

GliomesCraniopharyngiome

Causes auto immunes

Hypophysite auto-immune

Maladies infiltratives:

HistiocytoseXSarcoidose

Causes vasculaires:Syndrome de

sheehanHémorragies

massives

Causes traumatiques :Chirurgie

Traumatisme crânienRadiothérapie

Selle turcique vide

Etiologies de l’insuffisance hypophysaireCauses congénitales/Déficits combinés

Cas pratiqueRSP +++TrT pour hypothyroidiecentrale dés 5ans Consulte à 20 ans pour RS et pubertaire:137cmExploration :déficit somatotrope complet ,thyréotrope,gonadotrope , coorticotrope partiel et lactotropecoorticotrope partiel et lactotropeIRM:hypoplasie de l’antéhypophyse Cause génétique :PROP13ans de trt GH:160cm.Retest :persistance du déficitDMO: ostéopénieObésité androïde Maintien du trt

Le traitement

• Déficit corticotrope :

• 15-20 mg/j(10mg matin,5mg midi,5mg après midi)

• 10mg à 08h et 5-10mg à 16H• 10mg à 08h et 5-10mg à 16H

• Surveillance Clinique++++

• Pas intérêt à doser cortisol pour apprécier l’équilibre thérapeutique.

Traitement Education++++

• Carte d’insuffisant corticotrope• Doubler la dose si infection ,stress,• Ne jamais arrêter son traitement• Pas de laxatifs ni de diurétiques• Ne pas jeuner• Ne pas jeuner• Passer à la voie IV si vomissement.• En cas de décompensation HHC en IV

100mg• Se rendre au centre hospitalier le plus

proche avec carte

Déficit thyréotrope

• Lévothyroxine (LEVOTHYROX)

• Cp 25-50-75-100-125-150

• 1,5+/-0,3µg/Kg/j, le matin à jeun

• Demi vie :7j• Demi vie :7j

• Evaluation de l’équilibre Trt/ FT4,TSH

Déficit gonadotrope

• Homme:• Testostérone retard (Androtardyl)

250mg/21-30j.• Amélioration :• Amélioration :

LibidoMasse musculaireMasse osseuseSd métabolique

Déficit gonadotrope

• Femme jeune :THS jusqu’à l’age de la ménopause

Progestatif /voie orale ou vaginale

Œstrogène :percutané+++Voie orale

Eviter l’ostéoporose++

Traitement/Déficit somatotropeEnfant

• Hormone de croissance

• S/cut:0,025-0,035mg/Kg/J

• Surveillance:

• Tolérance :boiterie, S/cut:0,025-0,035mg/Kg/J

• 7j/7• Durée : âge 14-15 ans • Puis réévaluation

• Tolérance :boiterie, céphalées

• IGF1:Valeurs normales • NFS• Glycémie

Traitement/Déficit somatotropeAdulte

• TrT /GH

• Améliore la distribution des graisse

• Augmente la masse maigre

• Améliore le profil lipidique• Améliore le profil lipidique

• Améliore la qualité de vie et le bien etreglobal

• Dose:0,1-0,3mg/j en s/cut

Cas clinique 1

• Mademoiselle MJ agée de 22 ans consulte pour un syndrome aménorrhéégalactorrhée évoluant depuis six mois .

• Quelle est votre conduite?

Interrogatoire:Prise

médicamenteuse+++Grossesse

Examen clinique:Signes H sécrétion

STCTbles visuels Signes IAH

BHCG:-Pas de prise

médiccamenteuse

Pas de tbles visuels Constipation,BACTA:9/06,Asthénie

Céphalées.

Biologie:PRLTSH FT4Cortisol

Signes IAH

IRM HPP

Céphalées.

Prl:250ng/mlFT4:8pmol/l(12-22)TSHus:1,44mUI/mlCortisol:65nmol/lACTH:45pg/ml

n<60°

MacroadénomeHPP de 15 mm ne comprimant pas le chiasma optiuqe

Quelle sera votre conduite thérapeutique?

• Agonistes dopaminergiques:

Bromocriptine(PARLODEL)

Cabergoline(Dostinex)

Quinagoulide(Norprolac)Quinagoulide(Norprolac)

• Levothyroxine

• Hydrocortisone+ education

• Surveillance